Кишечный иерсиниоз. Лечение иерсиниоза. Псевдотуберкулез и иерсиниоз

Кишечный иерсиниоз – острая инфекционная болезнь зоонозной природы, характеризующаяся энтероколитом, экзантемой, септицемией и склонностью к рецидивирующему течению.

Этиология. Возбудителем являетсяYersinia enterocolitica , входящая в родYersinia семействаEnterobacteriaceae . Имеет вид палочки размерами 0,8-1,5 мкм в длину и 0,5-1,0 мкм в ширину. По биохимическим признакамY . enterocolitica подразделяется на 5 биоваров(I - Y ). По различиям вО- антигене выделяют 34 серовара, из которых наибольшую эпидемическую значимость имеют сероварыО3, О9, реже заболевания у людей вызывают сероварыО5В, О8 и крайне редко – другие серовары. Во внешней среде при достаточном количестве влагиY . enterocolitica характеризуются относительно высокой устойчивостью, особенно при температуре 15-20С. При этой температуре они хорошо размножаются на пищевых продуктах, размножение также возможно и при температуре 4-10С. При нагревании до 60-80С выживают в течение 15-20 мин, кипячение уничтожает возбудителя за 30-40 секунд. Иерсинии быстро погибают под влиянием солнечных лучей, а также при высыхании. Растворы дезинфицирующих средств в обычных рабочих концентрациях вызывают гибель возбудителя в течение нескольких минут.

Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней, в среднем – 3-7 дней.

Механизм заражения – пероральный.

Пути и факторы передачи. В качестве факторов передачиY . enterocolitica выступают молоко и молочные продукты, а также блюда, приготовленные из овощей, не подвергавшихся термической обработке (капуста, морковь, редис и др.). Обсеменение иерсиниями овощей может происходить на полях их произрастания прямо из почвы, при транспортировке и в овощехранилищах, где определенная роль в этом отношении принадлежит грызунам. Широкий диапазон температурных условий, в пределах которых возможно размножение иерсиний, а также длительное хранение овощей, способствует накоплению возбудителей в этих пищевых продуктах. Важным фактором передачи является свиное мясо, которое может обсеменяться иерсиниями при убое и разделке животных, а хранение его в холодильнике способствует накоплению этих микроорганизмов в больших количествах. Заражение человекаY . enterocolitica возможно при разделке туш диких и домашних животных, а также посредством воды, загрязненной выделениями больных иерсиниозом животных.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к кишечному иерсиниозу определяется как высокая, что подтверждается развитием вспышек с высоким удельным весом пострадавших среди употреблявших пищевые продукты, обсемененные иерсиниями. После перенесенного заболевания антитела выявляются не более, чем в течение 2-3 месяцев. Среди здоровых лиц антитела кY . enterocolitica определяются в 2-50% случаев. Находки антител чаще отмечаются среди сельских жителей, чем среди городских. Иммунитет изучен недостаточно. Возможно возникновение повторных случаев кишечного иерсиниоза.

Проявления эпидемического процесса. Кишечный иерсиниоз имеет повсеместное распространение. Показатели заболеваемости кишечным иерсиниозом населения Беларуси составляют 1,74-3,82 на 100000 населения. Заболеваемость представлена преимущественно спорадическими случаями, но возможно развитие мелких семейных вспышек, а также вспышек, связанных с пищеблоками организованных коллективов. Отмечаются внутрибольничные вспышки, имеющие ограниченные размеры и характеризующиеся распространением возбудителей посредством предметов бытовой обстановки.Группы риска – чаще болеют дети в возрасте 1-3 лет, при вспышках контингенты заболевших зависят от их связи с общим фактором передачи.Время риска – отмечается повышение заболеваемости в осенне-зимний период.Территории риска – в эпидемический процесс вовлекаются преимущественно жители городов.

Факторы риска. Отсутствие условий для соблюдения гигиенических требований, нарушение правил приготовления и хранения пищи, недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков.

Профилактика. В системе профилактических мероприятий следует предусматривать ветеринарно-санитарные меры, направленные на поддержание эпизоотического благополучия в животноводческих хозяйствах и на охрану внешней среды от загрязнения сточными жидкостями, содержащими возбудителей кишечного иерсиниоза. Важными являются дератизационные мероприятия, которые должны проводиться в первую очередь на эпидемически значимых объектах – овощехранилищах, пищеблоках, предприятиях общественного питания, животноводческих хозяйствах и др. Постоянного внимания требуют овощехранилища, которые перед приемом овощей нового урожая должны быть подвергнуты дератизации, дезинфекции и очистке. При закладке овощей на длительное хранение следует отбраковывать клубни с повреждениями, а в процессе хранения удалять гниющие овощи, так как именно на поврежденных овощахY . enterocolitica находят наиболее благоприятные условия для размножения. В системе предприятий общественного питания и пищеблоков необходимо выполнение санитарных норм и правил технологии приготовления, хранения и реализации пищи из пищевых продуктов, представляющих потенциальную угрозу как факторы передачи иерсиний (сырые овощи и фрукты, молоко и молочные продукты, свиное мясо и др.).

Противоэпидемические мероприятия – таблица 28.

Таблица 28

Противоэпидемические мероприятия в очагах кишечного иерсиниоза

Иерсиниоз – острая антропозоонозная кишечная инфекция, сопровождающаяся токсико-аллергической реакцией, отличающаяся мультиочаговостью.

Характеристика возбудителя

Иерсиниоз вызывается бактерией Yersinia enterocolitica – подвижной грамотрицательной факультативно-анаэробной палочкой. Иерсинии отлично переносят пониженные температуры, в холодильнике при 4-6 °С способны не только сохраняться, но и размножаться на продуктах.

(Нередко иерсиниоз называют «болезнью холодильников»). Бактерии легко переносят замораживание и последующее оттаивание, продолжительно сохраняются в воде, почве, но при этом чувствительны к солнечному свету, высушиванию, кипячению и химическим дезинфектантам.

Иерсинии выделяют энтеротоксин, цитотоксины и эндотоксин.

Резервуаром и источником иерсиниоза являются преимущественно животные: различные грызуны, домашний скот (в основном свиньи), собаки. Люди могут распространять инфекцию, но заражение от человека происходит довольно редко. В городах инфекцию в основном разносят грызуны, именно их скопления формируют эпидемические очаги инфекции в периоды вспышек.

Иерсиниоз передается по фекально-оральному механизму пищевым и водным путем. Продукты питания животного происхождения, недостаточно обработанные термически, водные источники, загрязненные испражнениями больных животных, способствуют реализации путей заражения.

В редких случаях реализуется контактно-бытовой путь передачи (как правило, связан с низкой гигиенической культурой).

Естественная восприимчивость человека к иерсиниозу – низкая. Здоровые люди практически не заболевают клиническими формами инфекции.

Тяжелое и манифестное течение характерно для детей, лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями, хроническими заболеваниями, способствующими выраженному ослаблению защитных свойств организма.

Эпидемические вспышки иерсиниоза довольно редки и чаще всего происходят при массовом употреблении овощей, загрязненных микробами.

Иерсиниоз подразделяется на гастроинтестинальную, генерализованную и вторично-очаговую форму. К гастроинтестинальной форме относятся гастроэнтерит, термальный илеит и острый иерсиниозный аппендицит. Генерализованная форма может протекать в виде сепсиса, гепатита, менингита, пиелонефрита, пневмонии, а также в смешанной форме.

Вторично-очаговая форма подразделяется на иерсиниозный артрит, миокардит, энтероколит, узловую эритему и синдром Рейтера. Иерсиниоз может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, приобретать острое циклическое, хроническое и рецидивирующее течение.

Симптомы иерсиниоза

Инкубационный период кишечного иерсиниоза составляет 1-6 дней, клиническая картина обычно представлена несколькими синдромами. Чаще всего отмечается общетоксический синдром, проявляющийся в виде лихорадки, достигающей 38-40 °С, озноба, головных болей, общей слабости, ломоты в мышцах и суставах.

Аппетит снижен, при тяжелом течении могут отмечаться расстройства центральной нервной деятельности. Лихорадочный период обычно длиться 7-10 дней (значительно удлиняясь в случае генерализованного иерсиниоза).

При гастроинтестинальной форме общей интоксикации обычно сопутствует диспепсия (тошнота, рвота, диарея, боль в животе).

В редких случаях при иерсиниозе появляется экзантема. Высыпания пятнисто-папулезные, мелкоточечные либо крупнопятнистые (иногда кольцевидные), появляются на различных участках кожи, чаще всего в нижней части конечностей (симптом «носков» и «перчаток»).

Сыпь может сопровождаться жжением в ладонях, после себя оставляет участки шелушения. При некоторых формах иерсиниоза отмечается артропатический синдром (артралгии). Суставы конечностей (кистей, стоп, локтевые и коленные) болезненны, отечны, движения в пораженных суставах ограничены.

При генерализованном иерсиниозе может отмечаться гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки).

В клинической практике чаще всего встречается гастроинтестинальная форма иерсиниоза. Заболевание протекает наподобие других инфекционно-токсических поражений кишечника, характеризуется преимущественно проявлениями интоксикации и (в половине случаев) диспепсическими расстройствами.

Интоксикация обычно предшествует, но может развиться и одновременно с диспепсией. Иногда эта форма инфекции сопровождается высыпаниями, катаральным или артропатическим синдромом.

Выраженная интоксикация может способствовать развитию гепатоспленомегалии, а также иногда отмечается умеренная полилимфоаденопатия (лимфоузлы увеличены, но безболезненны и не утрачивают подвижность).

В зависимости от тяжести течения, продолжительность заболевания колеблется от 2-3 дней до двух и более недель. Длительно протекающий кишечный иерсиниоз приобретает волнообразный характер, появляются признаки дегидратации.

Острый аппендицит или терминальный илеит при поражении иерсиниями не отличаются по течению от таковых патологиях, вызванных неспецифической флорой.

Эти состояния могут как развиться самостоятельно, так и иметь вторичный характер, являясь результатом прогрессирования гастроинтестинальной или иной формы инфекции.

При генерализованной форме отмечается разнообразие симптоматики. Общетоксический синдром интенсивный, лихорадка достигает критических цифр.

В подавляющем большинстве случаев (80%) выражен артралгический синдром, отмечаются катаральные явления (боль в горле, ринит, кашель), на 2-3 день может отмечаться сыпь на ладонях и подошвах (реже в другой локализации).

Диспепсические явления могут возникать на начальном этапе и редко сохраняются в разгар заболевания. Половина больных отмечает боль в животе (преимущественно внизу с права), четверть – тошноту, рвоту и диарею.

С прогрессированием инфекции увеличиваются печень и селезенка, течение может становиться волнообразным и рецидивирующим. Подобная симптоматика может сопровождать смешанную форму иерсиниоза.

В случае продолжительной бактериемии и обсеменения микроорганизмами различных органов и систем могут появляться признаки вторичного гепатита, пневмонии, пиелонефрита, серозного менингита и (крайне редко) сепсиса.

При этом первоначальная симптоматика может стихать, либо сохраняться и прогрессировать.

Вторично-очаговая форма может стать следствием любой из вышеописанных форм инфекции, обычно она развивается через 2-3 недели после начала заболевания либо в более поздние сроки. Эта форма связана с формированием патологической реактивности и аутоиммунным поражением органов и тканей. В редких случаев протекает без выраженной клиники.

Чаще всего встречается иерсиниозный реактивный полиартрит. Поражаются обычно суставы конечностей (стоп, кистей), чаще несимметрично. Моноартриты редки (не более четверти случаев). Суставы отечны, гиперемия кожи над ними отсутствует. Течение полиартрита может стать затяжным или хроническим, в среднем продолжительность его 2-3 месяца.

В 10-20% случаев иерсиниоз протекает в виде узловатой эритемы. Подкожные узелки формируются на голенях, бедрах и ягодицах, болезненные, крупные. Количество может варьироваться от нескольких штук до двух и более десятков.

Спустя 2-3 недели узелки рассасываются. Синдром Рейтера – это сочетанные конъюнктивит, уретрит и артрит.

Иерсиниозный миокардит нередко длиться по нескольку месяцев, но обычно в нетяжелой доброкачественной форме, сердечно-сосудистая недостаточность не развивается.

Вторично-очаговая форма может протекать в виде энтероколита (обычно развивается у лиц с кишечными инфекциями в анамнезе).

Поражение локализуется преимущественно в верхних отделах кишечника, нередко сочетается с другими вариантами инфекции (артриты, экзантема, катаральный синдром), может сопровождаться астенической симптоматикой (астенией) и повышением температуры тела до субфебрильных цифр.

К редким симптомам при иерсиниозе можно отнести разнообразные лимфоаденопатии, пиодермии, остеомиелит. Общей чертой реактивных полиорганных патологий при иерсиниозе является волнообразное течение и склонность к вегетососудистым расстройствам.

Осложнения иерсиниоза ввиду полиморфности проявлений и склонности к формированию аутоиммунных реакций довольно многообразны.

Это могут быть воспалительные заболевания органов (миокардит, гепатит, холецистит, панкреатит), хирургические патологии (спаечная болезнь, кишечная непроходимость, аппендицит, перфорация стенки кишечника и перитонит), заболевания нервной системы (менингоэнцефалит), мочевыделительного (гломерулонефрит) и опорно-двигательного (артриты, остеомиелиты) аппарата.

Диагностика иерсиниоза

Выделение возбудителя возможно из фекалий, крови, желчи, мочи, ликвора больных, кроме того, может быть осуществлен бакпосев смывов со слизистой зева, мокроты.

Возбудитель выявляется в смывах с объектов окружающей среды, предметов, из пищевых продуктов. Однако бактериологическая диагностика требует значительного времени (нередко до 30 дней).

В качестве экспресс-анализа применяют реакции для определения антигенов возбудителя в биологических жидкостях (с помощью РКА, РЛА, РНИФ, ИФА).

Чувствительность РКА повышается при тяжелом течении и хронизации процесса. С 6-7 дня заболевания становятся положительными РА и РИГА, спустя 5-7 дней производят повторный замер титра антител. Пациенту с иерсиниозом может потребоваться консультация гастроэнтеролога, кардиолога, нефролога или невролога. При развитии осложнении показано проведение ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости и др.

Лечение иерсиниоза

В современной клинической практике иерсиниоз лечат стационарно, назначая пролонгированные этиотропные средства даже при легких формах заболевания. Такая тактика обуславливается частотой хронизации инфекции и развитию рецидивирующего характера течения.

Этиотропная терапия включает курс антибиотиков и фторхинолонов, продолжительностью на весь лихорадочный период и 10-12 дней после. Позднее назначение препаратов (после 3 дней клинической симптоматики) не гарантирует предупреждения осложнений и хронизации инфекции.

Генерализованную форму лечат комплексно (назначают препараты различных групп антибактериальных средств парентерально), для профилактики рецидивов производят смену антибиотиков на протяжении курса.

Прогноз и профилактика иерсиниоза

Несмотря на разнообразие осложнений и форм заболевания, течение иерсиниозов обычно доброкачественное, летальные исходы крайне редки. Неблагоприятным прогнозом отличается иерсиниозный сепсис, заканчивающийся смертью в половине случаев.

Профилактика иерсиниоза подразумевает соблюдение личной гигиены, в том числе и гигиены питания, а также санитарно-эпидемический контроль лечебно-профилактических учреждений и предприятий общественного питания и пищевой промышленности. Значимой мерой является контроль над состоянием водных источников. Одной из профилактических мер является дератизация населенных пунктов и сельскохозяйственных угодий.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/infectious/yersiniosis

Иерсиниоз: что это такое, симптомы и лечение, фото сыпи

Иерсиниоз - это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Yersinia enterocolitica и протекающее преимущественно с поражением кишечного тракта. Иерсиниозом болеют люди в любом возрасте, но наиболее уязвимы дети. Подъем заболеваемости этой инфекцией отмечается в осенне-зимний период.

Пути передачи инфекции Симптомы иерсиниоза – Гастроинтестинальная форма – Генерализованная форма – Вторично-очаговая форма 3. Диагностика 4. Лечение иерсиниоза

Иерсиниоз вызывается бактерией Yersinia enterocolitica, которая относится к семейству Enterobacteriaceae роду Yersinia. К этому же роду относится и возбудитель псевдотуберкулеза - Yersinia pseudotuberculosis. Поэтому иерсиниоз и псевдотуберкулез имеют много общего, в частности, клиническая картина этих инфекций очень похожая.

Источником иерсиниоза являются грызуны, домашний скот, собаки. Главную роль играют именно грызуны . Больные крысы и мыши бегают в погребах, на складах и испражняются на овощи и другие продукты питания.

Испражнения могут попадать и в резервуары с водой. Механизм передачи иерсиниоза фекально-оральный. То есть человек заражается недугом при употреблении зараженной пищи, воды.

Бактерии, попадая в организм, обосновываются в кишечнике, после чего уже разворачивается клиническая картина заболевания.

Симптомы иерсиниоза

Иерсиниоз - это инфекция, которая может принимать разные обличия. Практически всегда иерсиниоз протекает с поражением кишечника. Но предположить, как дальше будет развиваться инфекция очень сложно. В зависимости от клинической картины инфекционисты различают такие формы иерсиниоза:

1. Гастроинтестинальная (протекает с поражением кишечника);
2. Генерализованная (протекает по типу сепсиса);
3. Вторично-очаговая (протекает с поражением различных органов).

Обратите внимание

Стоит отметить, что разделение иерсиниоза на формы очень условно. Инфекция, начинаясь в виде энтерита, может переходить в генерализованную форму с дальнейшим развитием вторично-очаговой формы (к примеру, иерсиниозный артрит).

Начинается болезнь внезапно. У человека повышается температура, он начинает чувствовать слабость, разбитость, неопределенную боль в мышцах и суставах. Это проявления общей интоксикации. Вскоре человека начинает беспокоить расстройство желудочно-кишечного тракта.

Гастроинтестинальная форма

Иерсиниоз на начальном этапе всегда проявляется симптомами поражения пищеварительного тракта . Так, на фоне слабости и повышенной температуры тела человек начинает ощущать тошноту.

Может также возникать рвота. Затем присоединяется боль в животе. Боль может быть неопределенной, по всему животу.

Но в большинстве случаев болезненные ощущения сосредотачиваются около пупка и справа внизу живота.

Затем появляется диарея. Частота стула может варьировать от 1-3 до 15 раз за сутки . Стул жидкий, при этом в кале иногда определяются слизь и кровь. Обильная диарея может привести к обезвоживанию.

В большинстве случаев иерсиниоз протекает именно в гастроинтестинальной форме. Однако у ослабленных людей, страдающих хроническими заболеваниями, иерсиниоз может протекать в генерализованной форме.

Генерализованная форма

Для этой формы заболевания характерно острое начало и тяжелая интоксикация с высокой температурой тела и ознобом. Общее состояние больного тяжелое. Кроме того, отмечается поражения различных органов (а не только пищеварительного тракта), из-за чего клиническая картина становится очень яркой. Генерализованная форма может проявляться такими симптомами как:

• Увеличение периферических лимфоузлов;
• Увеличение в размерах печени;
• Желтуха;
• Появление геморрагической сыпи.

Вторично-очаговая форма

Вторично-очаговая форма иерсиниоза развивается после гастроинтестинальной или генерализованной формы спустя две-три недели болезни. Эта форма может протекать в виде артрита, менингита, миокардита, гепатита, пневмонии, узловатой эритемы, синдрома Рейтера. Таким образом, вторично-очаговая форма иерсиниоза может проявляться такими симптомами как:

• Точечная или же мелкопятнистая сыпь на туловище и конечностях. Сыпь особенно выражена на кистях и стопах (симптом «перчаток и носков»).
• Поражение суставов - артрит. Проявляется болью в суставах, их отечностью, ограничением подвижности.
• Появление болезненных подкожных узелков на ногах, что является признаком узловатой эритемы. Узелков может быть от нескольких штук до нескольких десятков.
• Синдром Рейтера проявляется сочетанием признаков конъюнктивита, уретрита и артрита.
• Развитие миокардита, который проявляется болью в области сердца, нарушением сердечного ритма.

Диагностика

Для подтверждения или же опровержения иерсиниоза прежде всего проводят бактериологическое исследование .

Для этого у больного отбирают материал (моча, кал, мокрота, мазок из зева) и высевают его на специальные питательные среды. Рост колоний происходит в течение нескольких дней и само исследование занимает более недели.

Поэтому больным параллельно назначают другие методы исследования, например, иммунодиагностические.

С помощью иммунодиагностических методов исследования (иммуноферментный анализ, реакция иммунофлуоресценции, реакция агглютинации) лаборантам удается обнаружить в отобранном материале антигены Y.Enterocolitica. Эти методы исследования позволяют в более короткие сроки подтвердить диагноз иерсиниоза.

Лечение иерсниоза

Лечение иерсниоза в первую очередь направлено на борьбу с возбудителем. Для этого больному врач приписывает антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, тетрациклинов. Длительность лечения антибиотиками обычно составляет семь-десять дней.

Как уже было отмечено выше, на фоне диареи у больного может развиться обезвоживание. Чтобы не допустить подобного сценария пациенту назначают регидратационную терапию.

При умеренном обезвоживании больному приписывают пероральные глюкозо-солевые растворы (Регидрон, Оралит).

При значительных потерях жидкости пациенту проводят регидратацию путем внутривенного введения солевых растворов (Дисоль, Ацесоль, Лактосоль).

Схема лечения расширяется в зависимости от клинической картины заболевания. Так, при развитии иерсиниозного артрита больному приписывают нестероидные противовоспалительные средства, а при развитии дисбактериоза - пробиотики.

Григорова Валерия, врач, медицинский обозреватель

Иерсиниоз - что это такое? Симптомы и способы лечения

Иерсиниоз – это патология инфекционной природы, которая провоцируется поступлением в восприимчивый организм специфического возбудителя, провоцирующего развитие патогномоничной клинической картины, свидетельствующей о поражении того или иного органа.

Инфекционистами в ходе многочисленных лабораторных исследований удалось идентифицировать семь видов иерсиний, однако, не все они являются патологически опасными для людей.

Возбудитель иерсиниоза по морфологическим свойствам сходен с возбудителями чумы и псевдотуберкулеза.

Что это такое?

Иерсиниоз - острая антропозоонозная кишечная инфекция, сопровождающаяся токсико-аллергической реакцией, отличающаяся мультиочаговостью.

Возбудитель иерсиниоза

Возбудитель и его факторы патогенности (способности вызывать заболеваемость):

1. Грамм отрицательная палочка (при окраске по грамму окаршивается в розовый цвет), цвет которой говорит о наличии капсулы;
2. Также есть жгутики, которые обуславливают активное передвижение после внедрения в организм;
3. Так же есть адгезин, связывющийся с коллагеном, в результате чего возникает артрит;
4. Способность к синтезу сериновой протеазы, которая обеспечивает разрушение секреторного IgA слизистых и облегчает проникновение через защитный барьер, т.к именно IgA является линией первой защиты на слизистых оболочках (и не только кишечника).
5. Как и у псевдотуберкулёза, у возбудителя кишечного иерсиниоза есть белки наружной мембраны, обеспечивающие проникновение через слизистую оболочку кишки неинвазивным путём (т.е без нарушения целостности кишечной стенки).

Два последних фактора объясняют беспрепятственное проникновение чрез слизистый барьер и далее в глублежащие ткани.

Эпидемиология

Естественный резервуар для иерсиний - почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них - грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).

Основной механизм передачи заболевания - фекально-оральный. Человек инфицируется при употреблении воды и продуктов, контаминированных иерсиниями (овощи, молоко, молочные продукты).

На территориях с жарким климатом около 80% всех вспышек связано с питьём заражённой воды. Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови. Восприимчивость высокая.

К группам риска относят лиц, работающих в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках. ИИП среди населения в разных регионах составляет 10–20%.

Постинфекционный иммунитет внутривидовой.

Иерсиниоз регистрируют повсеместно. Наиболее часто - в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже - в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе. Фактическая заболеваемость в России значительно выше, чем официально регистрируемая. Подъём начинается в марте и продолжается 4–5 мес, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года.

Виды

Исходя из ведущих проявлений инфекции, иерсиниоз можно разделить на несколько форм:

По степени тяжести можно выделить легкие формы иерсиниоза, средней тяжести и тяжелые, септические формы. По течению болезнь может быть острой, хронической или с рецидивами (периодами затухания и обострения).

Псевдотуберкулез и иерсиниоз

Псевдотуберкулезом называют патологию, которая также как иерсиниоз, вызывается микроорганизмами той же разновидности.

Клиническая симптоматика у этих болезней похожая, особенно, когда пациент страдает тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта и суставов. При развитии данных патологий одинаково наблюдается сыпь на руках и на ногах.

Нередко врачам очень сложно внешне отличить иерсиниоз от псевдотуберкулеза, поэтому назначаются лабораторные исследования.

Псевдотуберкулез имеет свой период инкубации, который продолжается примерно 1-2 недели. В первую очередь пациентов с таким диагнозом начинает мучить симптомы общей интоксикации, выраженные в виде головной боли, покраснения и отечности горла, боли в суставах и мышечных тканях. Больной замечает на языке покрытие грязно-серого цвета. Таким язык бывает у людей, страдающих скарлатиной.

Когда болезнь переступает 2-4 недельный рубеж, появляется сыпь на теле, которая представляет собой мелкие красные точки. В большинстве случаев такие высыпания проходят спустя 7 дней, а после своего исчезновения оставляют следы в виде чешуйчатого шелушения.

Терапия псевдотуберкулеза заключается также в приеме антибиотиков, препаратов, устраняющих симптомы интоксикации, а также гормональные средства. Таким образом, данные инфекционные заболевания имеют сходства, поэтому правильный диагноз ставится только после проведения всех необходимых диагностических мероприятий.

Симптомы иерсиниоза

Инкубационный период – это время от начала внедрения возбудителя в организм до первых клинических проявлений, при иерсиниозе может длиться от 15 часов до 6 суток, но чаще 2-3 дня. В этот период через желудочно-кишечный тракт возбудитель проникает в кишечник, где фиксируется и размножается.

Там он захватывается тканевыми макровагами, часть его погибает, выделяя эндотоксин, а часть разносится этими же макрофагами (из-за незавершённого фагоцитоза) по лимфоидной системе, а потом и по кровеносной – вызывая диссеминацию, что я вляется пусковым механизмом для возникновения периода клинических проявлений. Длительность инкубационного периода и течение всех остальных процессов будет зависеть от следующих факторов: иммунологической реактивности организма, от штамма и инфицирующей дозы возбудителя, от пути проникновения.

Симптомы иерсиниоза у взрослых во многом напоминают гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, терминальный илеит.

Для кишечного иерсиниоза характерны боль в животе, которая может иметь постоянный или схваткообразный характер, рвота, тошнота, зловонный понос. Стул во время болезни может быть от 2 до 15 раз в сутки, с примесью гноя, слизи, а иногда и крови.

Симптомы иерсиниоза, помимо поражения кишечника, свидетельствуют еще и об общей интоксикации организма – повышение или понижение температуры, обезвоживание, токсикоз. Для начала болезни в некоторых случаях характерно появление мелкопятнистой или точечной сыпи на конечностях и туловище, также в этот период иерсиниоза может наблюдаться менингеальный синдром и поражение печени.

Для более позднего периода данной инфекции характерно развитие таких заболеваний, как узловатая эритема, моно- или полиартрит, ирит, конъюнктивит, миокардит, синдром Рейтера.

Кишечный иерсиниоз может длиться от одной недели до нескольких месяцев.

Диагностика

Заподозрить иерсиниоз может врач-терапевт или врач скорой помощи, но окончательный диагноз устанавливает инфекционист.

Для подтверждения диагноза необходимо обнаружить микроб в фекалиях, крови, желчи, моче или спинномозговой жидкости. Можно провести бакпосев мокроты или смывов с ротоглотки.

Выделение возбудителя сложное и требует до 30 суток. С целью экспресс-диагностики применяют определение антигенов возбудителя в биологических секретах.

При иерсиниозе необходимы консультации специалистов:

• гастроэнтеролога,
• кардиолога,
• невролога,
• нефролога.

Необходимо проведение ЭКГ, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости.

Осложнения

При данном заболевании осложнения могут носить самый разнообразный характер. Сюда могут относиться различного типа воспалительные органные заболевания (гепатит, миокардит, панкреатит, холецистит), патологии хирургического характера (кишечная непроходимость, спаечная болезнь, перитонит и т.д.).

Не исключаются и заболевания ЦНС (к примеру, менингоэнцефалит), опорно-двигательного аппарата (остеомиелиты, артриты и т.п.), заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит).

Лечение иерсиниоза

В современной клинической практике иерсиниоз лечат стационарно, назначая пролонгированные этиотропные средства даже при легких формах заболевания. Такая тактика обуславливается частотой хронизации инфекции и развитию рецидивирующего характера течения. Этиотропная терапия включает курс антибиотиков и фторхинолонов, продолжительностью на весь лихорадочный период и 10-12 дней после.

Позднее назначение препаратов (после 3 дней клинической симптоматики) не гарантирует предупреждения осложнений и хронизации инфекции. Генерализованную форму лечат комплексно (назначают препараты различных групп антибактериальных средств парентерально), для профилактики рецидивов производят смену антибиотиков на протяжении курса.

Комплекс неспецифических терапевтических мер выбирается в зависимости от состояния больного и течения заболевания.

По показаниям назначают дезинтоксикационные растворы (декстран, коллоидные и кристаллоидные смеси), антигистаминные препараты, противовоспалительные группы нестероидных средств, а при необходимости – преднизолон (нередко используют гормональные противовоспалительные средства для местного применения).

Больным может быть показана витаминотерапия, пищеварительные ферменты, пробиотики для коррекции кишечного биоценоза, а также средства для повышения иммунной защиты (иммуномодуляторы, человеческий иммуноглобулин).

Профилактика иерсиниоза

В каждом государстве существуют и активно работают органы, которые уполномочены осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением санитарных норм, которые направлены на распространение иерсиниоза. Постоянно должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможности контаминации иерсиний на продуктах питания, которые подлежат длительному хранению, например, овощах.

Овощи должны храниться на специальных овощехранилищах, оборудованных таким образом, что не допускается попадание в них грызунов, являющихся главными переносчиками иерсиний. Все стеллажи и полки в овощехранилищах подлежат обязательной регулярной дезинфекции с последующим проветриванием помещения.

Эффективность дезинфицирующих мероприятий оценивается только путем забора лабораторных проб с поверхностей овощехранилища, в которых должны полностью отсутствовать иерсинии даже непатогенного серотипа.

Немаловажным значением обладает поддержание определенного микроклимата в овощехранилищах (температура воздуха 4о°С и относительная влажность до 70%).

Больные, перенесшие иерсиниоз, подлежат выписке из стационара не только после устранения клинических проявлений заболевания, но и полной нормализации лабораторных маркеров иерсиниоза, особенно это касается кишечной формы.

Бактерионосители иерсиний подлежат амбулаторному лечению.

С целью предотвращения распространения инфекции, бактерионосители и больные иерсиниозом лица, работающие на пищеблоках, отстраняются от работы на период медикаментозного лечение.

Дети, которые перенесли иерсиниоз, после выписки из инфекционного стационара, обязательно подлежат диспансеризации у участкового педиатра, так как данная патология склонна к развитию хронизации процесса и появлению рецидивов. Лица, относящиеся к декретированным группам по иерсиниозу, обязаны пройти полное лабораторное обследование перед выпиской из стационара, включающее не только биохимические показатели, но и анализ кала на наличие иерсиний.

Прогноз

В абсолютном большинстве случаев болезнь заканчивается выздоровлением. У лиц со сниженной резистентностью развиваются септические состояния, у отдельных больных заболевание принимает затяжное или хроническое течение.

(1 5,00 из 5)

Иерсиниоз заболевание не ограничивается только пищеварительным каналом и генерализованно поражает суставы, кожу, другие органы

Иерсиниозом называют болезнь желудочно-кишечного тракта, которая вызывается редкими бактериями Yersinia enterocolitica. Между тем, заболевание не ограничивается только пищеварительным каналом и генерализованно поражает суставы, кожу, другие органы.

Кишечный иерсиниоз

Возбудители иерсиниоза без проблем переносят воздействие низких температур, а при 4-6 тепла еще и сохраняют возможность к размножению. На протяжении нескольких месяцев и даже лет иерсинии могут сохраняться в земле и водоемах. Единственное, чего они действительно боятся – солнечный свет вместе с теплом.

Основным источником чаще всего выступают животные: свиньи, собаки любых пород, грызуны. От человека инфекция передается крайне редко. Заразиться можно и через продукты питания, которые прошли слабую термическую обработку.

Наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается среди детей и взрослых с иммунодефицитным состоянием. Болезнь почти не носит характер эпидемии (в отличие от той же холеры или дизентерии) – серьезный всплеск может возникнуть разве что при употреблении зараженных овощей.

Классификация иерсиниоза

У иерсиниоза своя классификация, включающая несколько форм. Рассмотрим каждую более детально.

Гастроинтестинальная – это прежде всего, гастроэнтерит, а также вызванный иерсиниями аппендицит. Генерализованная форма более «богатая» и вполне может сопровождаться пневмонией и гепатитом, даже заражением крови (сепсис). Бывает и смешанная форма, однако ее мы рассматривать не будем в силу достаточно редкого течения.

Вторично-очаговая – это почти всегда синдром Рейтера и артрит. Сюда же можно отнести вызванную иерсиниями узловую эритему.

Иерсиниоз нельзя назвать очень простым или, наоборот, слишком сложным в лечении заболеванием. Дело в том, что болезнь может протекать в простой форме, в среднетяжелой и тяжелой. Рецидивы вполне вероятны.

Иерсиниоз: характерные симптомы

Патогенез болезни выглядит следующим образом. Возбудитель Yersinia enterocolitica попадает в человеческий организм через ротовую полость, после чего прикрепляется к эпителию тонкого кишечника. Происходит внедрение иерсиний в клетки, запускается воспалительный процесс. Иногда в него может быть вовлечен и аппендикс.

Инкубационный период как правило длится 1-6 дней и сопровождается достаточно бурными, очень разнообразными симптомами.

Во-первых, это общетоксический синдром с лихорадкой и повышением температуры до 40 градусов. Во-вторых, это сильный озноб, жуткая головная боль и слабость. Иногда больной чувствует ломоту, как это обычно бывает при гриппе. При тяжелом течении нередки серьезные расстройства нервной системы.

Характерным признаком гастроинтестинальной формы является общая интоксикация и диспепсия, боль в животе, диарея. В редких случаях возможны высыпания мелкоточечного или пятнисто-папулезного характера. Локализуются они в нижней части тела. Болезненность суставов и их общая отечность – еще один симптом иерсиниоза. При генерализованном течении также встречается гепатолиенальный синдром, когда селезенка с печенью увеличиваются в размерах).

Гастроинтестинальный иерсиниоз встречается в медицинской практике чаще остальных. Интоксикация организма обычно возникает раньше диспепсических расстройств, хотя может протекать одновременно.

Как определяется тяжесть течения болезни?

В первую очередь, ее длительностью. Например, если легкая форма проходит уже через несколько дней, то тяжелая может тянуться и 2-3 недели. В таком случае кишечный иерсиниоз приобретает волнообразный характер – сегодня пациент чувствует себя отменно, а уже завтра ему снова становится плохо.

Обширная симптоматика наблюдается при генерализованной форме и варьируется от катаральных проявлений в виде кашля и артралгического синдрома, до появления сыпи на ладонях.

Из-за длительной бактериемии возникают признаки, позволяющие лечащему врачу диагностировать серозный менингит, вторичный гепатит. Полиартрит как следствие иерсиниоза может растянуться до 2-3 месяцев.

Еще один характерный симптом данного кишечного заболевания – синдром Рейтера. Это опасное заболевание, поражающее суставы (артрит), глаза (конъюнктивит) и выделительную систему (уретрит). Иерсиниозный миокардит, о котором говорилось выше, также может проявлять себя в течение нескольких месяцев.

Вторично-очаговая протекает в форме энтероколита, который в основном поражает верхние кишечные отделы. Кишечная инфекция сопровождается астенической симптоматикой.

Наиболее редкими симптомами этого инфекционного заболевания являются пиодермия, лимфоаденопатия и остеомиелит.

Какие последствия и осложнения возможны при иерсиниозе?

Осложнения при кишечном иерсиниозе достаточно разнообразны. Это и воспаления внутренних органов (гепатит, панкреатит), и кишечные патологии вроде спаечной болезни и непроходимости, нарушения работы выделительной системы (гломерулонефрит). Не стоит исключать и неврологические заболевания – к примеру, менингоэнцефалит.

Как лечат иерсиниоз?

Основной метод выявления данного кишечного заболевания – микробиологический. При этом материалом для лабораторного исследования служат моча, кровь и даже жидкость спинного мозга, испражнения. Бактериологическая диагностика позволяет идентифицировать возбудителя и провести качественную идентификацию. Вспомогательным методом является серологический или РИГА.

Стандартная методология лечения предусматривает назначение этиотропных препаратов. Это касается как легких, так и более тяжелых форм. Основное средство – антибиотики и фторхинолоны. Внутрь обычно назначается тетрациклин, левомицетин, а внутримышечно – стрептомицин.

Иногда врач назначает прием лекарств в течение 10-12 дней даже после выздоровления пациента.

Генерализованную форму иерсиниоза лечат в комплексном порядке. Опять-таки, это антибиотики различных категорий. Чтобы избежать рецидива, в течение всего курса антибиотики меняются. Кроме того, назначаются антигистамины, дезинтоксикационные растворы. В особо тяжелых случаях может быть предписана витаминотерапия и прием пищеварительных ферментов. Не исключается прием пробиотиков, ориентированных на качественную коррекцию биоценоза желудочно-кишечного тракта.

В большинстве случае, прогноз врачей благоприятный. Исключение составляет только септическая форма, при которой не исключены летальные исходы. Рецидивы случаются достаточно редко – не более 1,3%.

В случае возникновения характерной для иерсиниоза симптоматики мы настоятельно рекомендуем обратиться к врачу-инфекционисту. Случаи заболевания регистрировались на всей территории РФ. Похожую симптоматику имеют дизентерия и сальмонеллез, трихинеллез и туляремия.

В качестве профилактических методов иерсиниоза можно назвать соблюдение строгих правил санитарии на предприятиях общепита. Крайне важно следить за технологией приготовления и сроками хранения продуктов (овощи, фрукты), своевременно выявлять и лечить больных иерсиниозом, проводить дезинфекцию помещений.

Иерсиниоз широко распространен на территории РФ, а стабильно низкий уровень официально регистрируемой заболеваемости не отражает истинного состояния проблемы. Иерсиниоз в настоящее время вышел за рамки чисто инфекционной патологии, став терапевтической проблемой из-за «слабой» лабораторной базы, используемой в практическом здравоохранении, проблем в выборе тактики лечения и реабилитации больных. Особую тревогу клиницистов вызывают неблагоприятные последствия перенесенного иерсиниоза, в частности, хронизация инфекционного процесса и формирование системных аутоиммунных заболеваний в исходе болезни .

Хотя в последние годы достаточно детально были описаны клинические проявления болезни, в том числе хроническое течение, и внесены значительные коррективы в понимание звеньев иммунопатогенеза, практикующие врачи знают, насколько трудно поставить диагноз, а главное, подобрать адекватное стадии болезни лечение больным.

Как показывает наш опыт, больные с иерсиниозом из-за полиморфизма клинических проявлений разных периодов болезни часто направляются не к инфекционисту, а к врачам других специальностей (гастроэнтерологам, ревматологам, эндокринологам, гематологам и др.), каждый из которых ставит диагноз, по сути, являющийся синдромальным, и, как следствие, назначает лишь симптоматическое лечение. Это утверждение основывается на данных многолетнего мониторинга за переболевшими иерсиниозом, согласно которым рецидивирующее течение среди госпитализированных регистрируется крайне редко (1,3%) и не соответствует реальным данным об истинной частоте развития рецидивов (от 15,8% до 44% в разные годы).

По-видимому, столь редкая госпитализация этих больных связана с отсутствием длительного амбулаторного наблюдения пациентов, перенесших иерсиниоз, в результате чего после выписки из стационара они выпадают из поля зрения инфекциониста, а развивающиеся рецидивы ошибочно трактуются другими специалистами. Однако же именно ранней диагностике и своевременно начатому лечению отводится ведущая роль в профилактике постиерсиниозных иммунопатологических заболеваний, приводящих к длительному снижению работоспособности и инвалидности больных.

Широко применяемые в практической медицине диагностические препараты и тест-системы обладают достаточно низкой чувствительностью и эффективностью . Многолетний мониторинг диагноза «иерсиниоз» у пациентов, госпитализированных в ИКБ № 2 г. Москвы, показал, что на протяжении последних десяти лет неуклонно растет число ошибочных диагнозов «иерсиниоз», что приводит к необоснованной антибиотикотерапии и длительной нетрудоспособности пациентов. Так, на догоспитальном этапе у 57,6% (колеблется от 50,9% до 66,3% в разные годы) пациентов ошибочно диагностируется иерсиниоз, и больные не получают адекватного лечения в специализированных отделениях клинических больниц общего профиля.

В инфекционном стационаре у 42% этих больных в качестве заключительного диагноза фигурировали другие инфекционные болезни (острые кишечные инфекции, ОРВИ, энтеровирусные заболевания, инфекционный мононуклеоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вирусные гепатиты, генерализованный хламидиоз, лептоспироз, ВИЧ, бруцеллез, туляремия и др.) и у 58% — неинфекционная патология. Особую тревогу вызывает ошибочно диагностируемый на догоспитальном этапе иерсиниоз у 5,7-15,2% пациентов с острой хирургической патологией, требующей экстренного хирургического вмешательства .

Нельзя не согласиться с мнением В. А. Орлова и соавт. (1991), что «большая часть диагностических ошибок обусловлена неправильным подходом к диагностическому процессу». По-видимому, только этим можно объяснить тот факт, что на протяжении десяти лет у 2,9-9,1% больных с подозрением на иерсиниоз в итоге диагностируются заболевания сердца и сосудов, у 2,8-6,4% — опухоли кишечника, легких и органов малого таза, у 2,9-7,1% — ходжкинская лимфома, лимфо- и миелолейкоз, у 2,8-6,1% — заболевания эндокринной системы (токсический зоб, тиреотоксикоз, аутоиммунный тиреоидит), у 2,1-12,1% — воспалительные заболевания половых органов.

По нашему мнению одной из главных причин диагностических ошибок, приводящих как к гипо-, так и к гипердиагностике иерсиниоза, является низкая информативность недостаточно специфичных методик и диагностических средств, а также несоблюдение имеющихся рекомендаций по диагностике иерсиниоза. В РФ имеются современные диагностические препараты, методы и питательные среды для индикации и идентификации Yersinia enterocolitica и антител к ним, но система их применения не унифицирована, а оценка специфичности несовершенна.

Лабораторная диагностика иерсиниоза должна включать бактериологические, иммунодиагностические и серологические методы. Основным методом является бактериологический — посев биологического материала больного (фекалий, мочи, смыва с задней стенки глотки, сгустка крови, мокроты, желчи, ликвора, операционного материала и др.), материала из внешней среды и от животных на питательные среды для выявления роста Y. enterocolitica с последующей идентификацией культуры. Исследованию должно подвергаться не менее четырех материалов (например, фекалии, моча, кровь, смыв с задней стенки глотки). Оптимальные сроки забора материала — первые 7-10 дней болезни. Крайне редко удается получить культуру Y. enterocolitica из материала больных с затяжным течением и вторично-очаговыми формами иерсиниоза.

Основными недостатками бактериологического метода являются низкая частота получения роста культуры — в среднем по РФ Y. enterocolitica выделяют в 2-3% проб 0,81%, и ретроспективность (окончательный результат на 21-28 день постановки) . На протяжении более десяти лет в бактериологической лаборатории ИКБ № 2 г. Москвы удалось выделить Y. enterocolitica лишь в 0,2% взятых проб (только при генерализованной форме иерсиниоза), что согласуется с данными центра ГСЭН г. Москвы и в четыре раза хуже, чем в целом по РФ .

Иммунодиагностические методы позволяют обнаружить антигены Y. enterocolitica в клиническом материале до 10-го дня от начала болезни (иммуноферментный анализ (ИФА), реакция коагглютинации (РКА), реакция иммунофлуоресценции (РИФ), реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ), реакция агглютинации и лизиса (РАЛ)). По данным производителей чувствительность тест-систем достигает 104-105 м. кл./мл, а эффективность исследования копрофильтрата и сыворотки в первые пять дней болезни составляет 83-85%. Перспективные методы — методы индикации и идентификации патогенных Y. enterocolitica по комплексу фенотипических признаков, связанных с ее детерминантами патогенности (тест-системы типа API (чувствительность 79%) и генетические методы диагностики и типирования иерсиний (полимеразная цепная реакция (ПЦР), мультипраймеровая ПЦР). К достоинствам ПЦР следует отнести быстроту выполнения анализа (до 6 ч), информативность, высокую чувствительность и специфичность. Однако в практической медицине самой уязвимой оказалась специфичность этой реакции. Метод иммуноблоттинга, позволяющий выявлять и идентифицировать белки (антигены) иерсиний с помощью антисывороток, в РФ используется неоправданно редко.

Для определения специфических антител к антигенам Y. enterocolitica используют серологические методы. Исследование необходимо проводить со 2-й недели болезни в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней. Желательна 2-4-кратная динамика титра антител в парных сыворотках, что, однако, не всегда наблюдается на практике. В начале болезни наиболее информативна реакция ИФА с определением IgA, IgM и IgG, ELISA, на 3-4 неделях — ИФА, ELISA, реакция агглютинации (РА), РСК, А-БНМ. Для качественного определения антител класса IgA и IgG к факторам вирулентности патогенных штаммов Y. enterocolitica можно использовать метод иммуноблоттинга, используемый для дифференциальной и ретроспективной диагностики иерсиниоза. При хроническом течении иерсиниоза информативны ИФА с определением IgA и IgG и иммуноблоттинг.

Несмотря на большое число предлагаемых тест-систем и гарантирование различными фирмами высокой частоты обнаружения антигенов иерсиний или антител к ним (до 85%), в практическом здравоохранении чаще используются реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и РА, реально позволяющая диагностировать иерсиниоз лишь у каждого четвертого больного (25,3%): при абдоминальной форме — у 41,7% больных, при генерализованной форме — у 21,1% больных, при вторично-очаговой форме — у 30,8% больных. Крайне редко серологическими методами подтверждается гастроинтестинальная форма иерсиниоза (4,5%). Достоверной зависимости уровня антител к иерсиниям от тяжести течения иерсиниоза нет.

Достаточно часто (21,1% случаев) лечащие врачи трактуют однократное обнаружение в крови больных специ-фических антител к Y. enterocolitica как лабораторное подтверждение иерсиниоза. Однако у большинства пациентов (54,1%) титр не превышает 1:200, а значит, не может считаться лабораторным подтверждением клинического диагноза. Объяснение этого кроется в интенсивной циркуляции иерсиний в окружающей среде и среди населения. По материалам центров ГСЭН в РФ при обследовании здоровых лиц специфические антитела к Y. enterocolitica обнаруживаются в 0,4-4,4% проб . Однако иммунная прослойка среди населения значительно выше — 18,2-19,6% .

Титры антител к Y. enterocolitica в реакции прямой гемагглютинации (РПГА) и РА выше 1:200 регистрируются лишь у 45,9% больных. Однако однократность исследования крови упомянутыми методиками даже при высоком титре нельзя однозначно трактовать как иерсиниоз. Так, в нашей практике была пациентка с выраженным суставным синдромом, при динамическом исследовании крови которой антитела к Y. enterocolitica методом РА находились на постоянном уровне — 1:102 400, что свидетельствовало лишь о перенесенном иерсиниозе и не являлось показанием для назначения антибактериальной терапии.

Анализируя в целом рекомендации по лабораторной диагностике иерсиниоза и складывающуюся на практике ситуацию, можно констатировать, что лабораторная диагностика болезни остается на уровне начала 90-х годов. Причины кроются не только в использовании недостаточно эффективных методик, но и в несоблюдении имеющихся рекомендаций по диагностике иерсиниоза. Так, в большинстве случаев практические врачи в постановке диагноза опираются на однократное исследование материала, взятого от больного, и величину титра антител к Y. enterocolitica. Однако серологическим критерием диагноза «иерсиниоз» следует считать не столько достижение величины «диагностического» титра специфических антител, сколько его динамику при исследовании парных сывороток с интервалом 10-14 дней. Для повышения эффективности диагностики иерсиниоза мы рекомендуем исследовать сыворотки крови больных иерсиниозом минимум тремя методиками (например, РНГА, РСК и ИФА и др.).

Патогенез иерсиниоза. Выбор тактики ведения и медикаментозного лечения больных иерсиниозом напрямую зависит от патогенеза разных стадий болезни. Известно, что характер взаимодействия Y. enterocolitica с макроорганизмом зависит от набора факторов патогенности штамма, дозы инфекта, пути введения и иммунологической реактивности макроорганизма. С учетом имеющихся экспериментальных данных патогенез иерсиниоза у человека может быть представлен следующим образом. Y. enterocolitica проникают в организм человека перорально, и заболевание развивается после довольно короткого инкубационного периода — от 15 часов до 6 суток (в среднем 2-3 дня). Основная масса иерсиний преодолевает защитный барьер желудка. В желудке и двенадцатиперстной кишке развивается катарально-эрозивный, реже — катарально-язвенный гастродуоденит. Затем развитие патологического процесса может пойти в двух направлениях: либо возникнут местные воспалительные изменения в кишечнике, либо разовьется генерализованный процесс при лимфо- и гематогенной диссеминации Y. enterocolitica.

Если заболевание вызвано серотипами Y. enterocolitica, обладающими выраженной энтеротоксигенностью и низкой инвазивностью, то, как правило, развиваются локализованные в кишечнике процессы, проявлениями которых будут поражение желудочно-кишечного тракта (катарально-десквамативный, катарально-язвенный энтерит и энтероколит) и интоксикация.

Если Y. enterocolitica проникают в мезентеральные узлы, то развивается абдоминальная форма. Патоморфология иерсиниозного лимфаденита представляет собой сочетание инфекционно-воспалительных и иммунологических процессов. В аппендиксе воспалительный процесс чаще носит катаральный характер, но возможно развитие флегмонозного процесса с последующей деструкцией отростка и развитием перитонита. Гастроинтестинальная и абдоминальная формы иерсиниоза могут быть как самостоятельными, так и одной из фаз генерализованной формы.

Известны два пути генерализации иерсиниозного процесса — инвазивный и неинвазивный. Инвазивный путь проникновения Y. enterocolitica через эпителий кишки является классическим и наиболее изученным. Если заражение вызвано высоковирулентным штаммом Y. enterocolitica, то возможен неинвазивный путь проникновения через слизистую кишки внутри фагоцита.

В период реконвалесценции должно происходить освобождение организма от иерсиний и восстановление нарушенных функций органов и систем с исходом в клинико-лабораторное выздоровление. Однако такое благоприятное развитие событий возможно только при адекватном иммунном ответе и отсутствии иммуногенетических и эпигенетических маркеров неблагоприятного исхода. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов в течение пяти лет после острого иерсиниоза показало, что исходами иерсиниоза могут быть:

1) клинико-лабораторное выздоровление (55,2%);

2) неблагоприятные исходы (29,2%):

а) с формированием хронического течения (57%);

б) с формированием патологических состояний и заболеваний, имеющих аутоиммунную природу (43%);

3) относительно неблагоприятные исходы с преобладанием инфекционно-воспалительного компонента (10,5%):

а) с обострением хронических воспалительных заболеваний (35,5%);

б) с формированием новых заболеваний с преобладанием инфекционно-воспалительного компонента (64,5%);

4) остаточные явления (непродолжительная субфебрильная лихорадка, периодические миалгии и артралгии, неврологические симптомы с вовлечением нервных сплетений и корешков, вегетативные реакции, астенический и ипохондрический синдромы, феномен интероцепции и др.) (5,1%).

Наилучший прогноз у больных в возрасте 19-25 лет. Среди них 71% выздоравливают. В то же время у 45% переболевших в возрасте 26-45 лет формируются различные по генезу патологические состояния, входящие в категорию неблагоприятных исходов иерсиниоза.

По нашим данным врачи диагностируют вторично-очаговые формы иерсиниоза чаще, чем они реально формируются. Это связано с отсутствием пато-гномоничных клинических проявлений вторично-очаговых форм иерсиниоза и их системностью. Группа больных с так называемой вторично-очаговой формой иерсиниоза не является однородной. К этой группе часто необоснованно относят как больных с патологическим процессом иерсиниозной этиологии (например, хроническим течением иерсиниоза), так и больных с хроническим течением постиерсиниозной инфекции, с формирующимися новыми острыми процессами неиерсиниозной этиологии и пациентов с аутоиммунной патологией. Такое положение дел требует от практикующего врача особого внимания и анализа клинико-лабораторных показателей, т. к. от их понимания зависит дальнейшая тактика лечения, а значит, исход всего патологического процесса.

У пациентов с хроническим течением иерсиниоза Y. enterocolitica продолжает длительно циркулировать в организме. По нашим данным хроническое течение иерсиниоза развивается у 16,6% пациентов и чаще наблюдается у лиц старше 25 лет. «Убежищем» возбудителей являются лимфатические узлы, тонкая кишка и клетки макрофагально-моноцитарного ряда. Активация очагов инфекции клинически может проявиться в виде уретрита, нефрита, энтерита, менингита и др. Из очагов антигены иерсиний выходят в кровь в составе иммунных комплексов, вызывая реактивные артриты, поражение почек, кишечника, органов зрения и др. Замедление скорости кровотока в тканях-мишенях создает благоприятные условия для депонирования антигенов Y. enterocolitica. Критерием персистенции возбудителя можно считать длительную (более 6 месяцев) циркуляцию специфического IgA к липополисахариду иерсинии.

Среди заболеваний, имеющих аутоиммунную природу и являющихся исходом иерсиниоза, преобладают серонегативная спондилоартропатия (чаще реактивные артриты и синдром Рейтера), ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит и болезнь Крона.

Лечение больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и проводиться с учетом клинической формы и тяжести заболевания (табл. 1), (табл 1. окончание). Важнейшей задачей является купирование симптомов острого периода и предупреждение неблагоприятных исходов болезни. Госпитализация больных иерсиниозом осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При легком и неосложненном среднетяжелом течении допускается лечение дома. По эпидпоказаниям госпитализируют больных, относящихся к декретированной группе (военнослужащие, работники водоканалов, пищеблоков и др.).

Для диетического питания используются столы № 4, 2 и 13. Антибактериальную терапию назначают на 10-14 дней (при гастроинтестинальной форме может быть ограничена семью днями) всем больным независимо от формы болезни в максимально ранние сроки (желательно до третьего дня болезни) .

Выбор препарата зависит от антибиотикочувствительности штаммов иерсиний, циркулирующих на данной территории (определяется два раза в год). В настоящее время предпочтение отдается фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения .

Основным направлением патогенетической терапии гастроинтестинальной формы иерсиниозной инфекции является пероральная (парентеральная) регидратация и дезинтоксикация полиионными растворами.

Тактика лечения больных абдоминальной формой согласуется с хирургом. Хирург решает вопрос о необходимости оперативного вмешательства. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропное и патогенетическое лечение.

При генерализованной форме этиотропные препараты, в большинстве случаев, назначаются парентерально. При генерализованных формах с явлениями пиелонефрита хорошо зарекомендовал себя пефлоксацин — 0,8 г/сутки. Левомицетина сукцинат используют при развитии менингита иерсиниозной этиологии (7-100 мг/кг в сутки). При тяжелом течении генерализованной формы проводят несколько курсов парентеральной антибиотикотерапии. Начинают с гентамицина — в течение 2-3 дней по 2,4-3,2 мг/кг в сутки, затем 0,8-1,2 мг/кг в сутки. При отсутствии терапевтического эффекта или непереносимости препаратов применяется стрептомицина сульфат в дозе 1 г/сутки. При развитии гепатита следует избегать назначения лекарств, обладающих гепатотропным действием. Больным с септической формой заболевания целесообразно в/в введение двух-трех антибиотиков разных групп (фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины). При неэффективности антибактериальной терапии Л. А. Галкина, Л. В. Феклисова (2000) рекомендуют использовать поливалентный иерсиниозный бактериофаг (50,0-60,0 мл 3 раза в день, № 5-7) в качестве моноэтиотерапии или в сочетании с антибиотиками .

Кроме этиотропного лечения показана патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие препараты, стимулирующие средства). В комплексной терапии обязательно должны использоваться средства для лечения дисбиотических нарушений.

Большинству больных с выраженными астеническими, вегетативными и невротическими проявлениями требуется прием ноотропных препаратов, транквилизаторов, бромидов, настоя пиона, настойки пустырника, отвара валерианового корня и др. Подбор терапии в таких случаях согласовывают с психоневрологом и вегетологом.

Лечение больных с вторично-очаговой формой иерсиниоза проводится по индивидуальной для каждого больного схеме. Антибактериальные препараты не имеют самостоятельного значения, однако должны назначаться при появлении клинико-лабораторных признаков активизации инфекционного процесса и отсутствии в анамнезе сведений о приеме антибиотиков. Лечение пациентов согласовывается с ревматологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, психоневрологом и др. специалистами (по показаниям). Иммунокорректоры должны назначаться больным строго по показаниям при отсутствии лабораторных признаков аутоиммунного процесса по результатам исследования иммунного статуса и аутоантител в крови больного.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов. До сих пор нет единого мнения о длительности и тактике диспансерного наблюдения реконвалесцентов иерсиниоза и псевдотуберкулеза. В соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава (Приказ № 408 от 1989 г.; Приложение 6 к Приказу Минздрава РФ от 17.09.1993 № 220 «Положение о кабинете (отделении) инфекционных заболеваний» и др.) наблюдение за реконвалесцентами иерсиниозной инфекции проводится в зависимости от нозологии и тяжести болезни в течение 1-6 месяцев после выписки из стационара (при легких формах — один месяц, при среднетяжелых — три месяца, при тяжелых — шесть месяцев).

Некоторые исследователи для прогноза неблагоприятных исходов иерсиниоза рекомендуют использовать следующие показатели: неблагоприятный преморбидный фон (хронические заболевания, дисбактериоз 3-4 ст., отягощенный аллергологический анамнез и др.), длительно сохраняющееся снижение альбумина, альфа-протеинов, мочевиноаммиачного коэффициента, диспротеинемия, повышение концентрации аммиака крови, фибриногена, нейтрофилез, моноцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, низкая активность системы комплемента, снижение показателей Т- и В-лимфоцитов в периоде реконвалесценции и факторов неспецифической резистентности, высокие показатели циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), наличие HLA B7, B18 и B27, О (I) группа крови.

Однако динамическое наблюдение за больными, перенесшими иерсиниоз, и использование современных методов статистической обработки клинических и лабораторных параметров позволяют нам высказать мнение, что клинические проявления иерсиниоза и псевдотуберкулеза, их выраженность и длительность не являются объективными критериями прогноза, а значит, не могут быть использованы для прогноза течения и исходов болезни. Созданный нами алгоритм иммунопрогностического обследования (табл. 2) больных в острый период болезни и разработанная совокупность критериев оценки иммунограмм при иерсиниозе дают возможность врачам прогнозировать неблагоприятное течение и исход уже в первые 2-4 недели от начала болезни .

По нашему мнению при отсутствии у больного критериев неблагоприятных исходов иерсиниоза инфекции рекомендуется диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение одного года после выписки из стационара. При наличии показателей возможного формирования неблагоприятных исходов иерсиниоза диспансерное наблюдение должно проводиться в течение пяти лет после выписки из стационара — первый год каждые 2-3 месяца, затем один раз в шесть месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия — более часто, по мере необходимости. По показаниям больные должны проходить клинико-лабораторное и инструментальное обследование у ревматолога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога и др.

Тактика диспансеризации больных иерсиниозами вообще не регламентирована приказами Минздрава РФ. Основываясь на собственных результатах длительного наблюдения больных иерсиниозом, мы рекомендуем следующую тактику их диспансеризации. После выписки из стационара продолжительность диспансерного наблюдения за перенесшими иерсиниоз, псевдотуберкулез при отсутствии генетических и иммунологических прогностических критериев неблагоприятных исходов должна составлять один год, при их наличии — не менее трех лет. Для контроля полноты выздоровления рекомендуется использовать следующую схему: в течение первого года после острого периода пациентов необходимо обследовать комплексно (клиническими, лабораторными, иммунологическими методами) каждые 2-3 месяца, затем один раз в шесть месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия — более часто, по мере необходимости. По показаниям во время диспансеризации пациентов необходимо консультировать у других специалистов (ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога, гинеколога и гинеколога-эндокринолога) с проведением необходимых лабораторно-инструментальных исследований.

Литература

1. Шестакова И. В., Ющук Н. Д., Андреев И. В., Шепелева Г. К., Попова Т. И. К вопросу о формировании иммунопатологии у больных иерсиниозом // Тер. архив. 2005; 11: 7-10.
2. Опочинский Э. Ф., Мохов Ю. В., Лукина З. А., Ясинский А. А. Анализ деятельности центров ГосСанЭпиднадзора РФ по лабораторной диагностике иерсиниозов. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 42-43.
3. Филатов Н. Н., Салова Н. Я., Голованова В. П., Шестеперова Т. И. Современное состояние лабораторной диагностики иерсиниозов в Москве. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 59-60.
4. Шестакова И. В., Ющук Н. Д., Попова Т. И. Иерсиниоз: диагностические ошибки // Врач. 2007; № 7: 71-74.
5. Ющук Н. Д., Шестакова И. В. Проблемы лабораторной диагностики иерсиниозов и пути их решения // ЖМЭИ. 2007; № 3: 61-66.
6. Гукасян Г. Б., Хачатрян Т. С., Алексанян Ю. Т., Ханджян Г. Ж. Эпидемиологические закономерности иерсиниозов в Армении. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 13.
7. Белая Ю. А. Иерсинии у «здоровых» людей. Результаты многолетних проспективных исследований. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 5.
8. Кареткина Г. Н. Иерсиниозы. В кн.: Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. (ред.) Лекции по инфекционным болезням. М.: ВУНМЦ; 1999: 339-354.
9. Лучшев В. И., Андреевская С. Г., Михайлова Л. М. и др. Лечение больных иерсиниозами препаратами фторхинолонового ряда // Эпидем. и инфекц. Болезни. 1997; 3: 41-44.
10. Дмитровский А. М., Карабеков А. Ж., Меркер В. А. и др. Клинические аспекты иерсиниозов в Алматы. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 17-18.
11. Галкина Л. А., Феклисова Л. В. Результаты применения поливалентного иерсиниозного бактериофага в лечении иерсиниоза у детей. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 11.
12. Шестакова И. В., Ющук Н. Д., Балмасова И. П. Клинико-прогностические критерии различных форм и вариантов течения иерсиниозной инфекции // Тер. архив. 2009, т. 81,11: 24-32.
13. Шестакова И. В., Ющук Н. Д. Хронический иерсиниоз как терапевтическая проблема // Тер. архив. 2010, т. 82, 3: 71-77.

И. В. Шестакова , доктор медицинских наук, доцент
Н. Д. Ющук , доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

МГМСУ , Москва

Иерсиниозом называют острую кишечную инфекцию, передающуюся от животных к человеку, которая сопровождается токсическими и аллергическими проявлениями, проявляется поражением многих внутренних органов. Болезнь чаще всего встречается в регионах с умеренным климатом.

Причины

Заболевание вызывается особой бактерией - иерсинией, которая очень устойчива к внешним воздействиям.

Иногда иерсиниоз называют «болезнью холодильников», так как микроб выживает и размножается в условиях холода в 4-5 градусов, легко переносит замораживание и оттаивание, длительно может сохраняться в воде или земле.

Однако, микробы очень чувствительны к солнечному свету, кипячению и химическим средствам дезинфекции. Опасность микроба в том, что при своей жизнедеятельности он выделяет три вида токсинов, поражающих внутренние органы человека.

Носителями микроба являются грызуны, домашний скот и собаки, в городах основными разносчиками инфекции являются домовые мыши и крысы. Люди могут заразиться через продукты животного происхождения или зерно, зараженное испражнениями грызунов, через воду, загрязненную иерсиниями. Реже при несоблюдении элементарных мер гигиены возможен контактный путь - от человека к человеку через общую посуду.

Взрослые здоровые люди мало восприимчивы к иерсиниозу, в основном тяжело и выраженно болеют дети или люди с иммунодефицитами, хронической патологией, ослабленные болезнями. Вспышки заболевания бывают редко, в основном при употреблении обсемененных продуктов.

Виды иерсиниоза

Исходя из ведущих проявлений инфекции, иерсиниоз можно разделить на несколько форм:

• гастроинтестинальная форма, при которой поражаются желудок с развитием гастрита , толстая кишка и аппендикс,
• генерализованная форма, при которой поражается весь организм с развитием сепсиса , поражением печени, почек, оболочек головного мозга и легких,
• смешанная форма, с поражением двух и более органов, например - печени и почек,
• вторично-очаговая форма, это поражение суставов, мышцы сердца, кишечника, кожи на фоне ранее протекавшей инфекции.

По степени тяжести можно выделить легкие формы иерсиниоза, средней тяжести и тяжелые, септические формы.

По течению болезнь может быть острой, хронической или с рецидивами (периодами затухания и обострения).

Симптомы иерсиниоза

Период от момента попадания микроба до развития клинических проявлений иерсиниоза длится от 1 до 6 суток, проявления представлены в виде нескольких синдромов.

Общетоксический синдром:

• лихорадкой до 40°С с ознобом, сроком до 7-10 суток,
• сильной головной болью,
• общей слабостью с ломотой в мышцах и суставах,
• снижением аппетита,
• расстройствами работы нервной системы.

При преимущественном поражении пищеварения на форме общей интоксикации появляются:

• тошнота,
• рвота,
• боли в животе,

При иерсиниозе в редких случаях на коже могут проявляться элементы сыпи в виде пятен или бугорков, мелких точек, кольцевидных пятен на стопах и кистях - симптом «носков и перчаток».

Сыпь может сопровождаться жжением и шелушением кожи.

В некоторых случаях наступает поражение суставов с болезненностью, отечностью и ограничением движений.

При тяжелых формах иерсиниоза проявляются:

• общетоксический синдром,
• сыпь,
• увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром),
• увеличение лимфоузлов, с их неподвижностью и безболезненностью,
• боль в горле,
• нарушение пищеварения,
• симптомы острого аппендицита .

При легком течении болезнь длится два-три дня, при тяжелом - затягивается до 2 недель. При длительном течении к клинике болезни присоединяются симптомы обезвоживания.

Иногда практически бессимптомные формы иерсиниоза дают развитие вторичных (на фоне имеющегося поражения) гепатитов, пиелонефритов, пневмонии или менингита , в редких случаях формируется сепсис.

Отдельно выделяется вторично-очаговая форма. Она возникает как последствие любой из предыдущих форм, развивается через две-три недели после начала болезни.

Болезнь возникает из-за формирования аутоиммунных реакций (организм начинает воспринимать собственные ткани, как аллергены).

Чаще всего вторичный иерсиниоз проявляется в виде:

• полартритов - множественного поражения суставов стоп и кистей. Суставы отекают, но кожа над ним не краснеет,
• моноартрита - поражения одного крупного сустава (коленного, тазоберенного),
• узловатой эритемы - образования крупных и болезненных узелков на коже голени, бедра или ягодиц, в количестве от 2-3 до нескольких десятков, рассасываются они медленно,
• синдрома Рейтера - проявления сочетанных артрита, уретрита (поражения мочеиспускательного канала) и конъюнктивита,
• миокардита без развития сердечной недостаточности ,
• энтероколита с болями в животе и расстройствами стула.

На фоне иерсиниоза резко выраженными становятся вегетативные нарушения - потливость, колебания давления, мраморность кожи.

Диагностика

Заподозрить иерсиниоз может врач-терапевт или врач скорой помощи, но окончательный диагноз устанавливает инфекционист.

Для подтверждения диагноза необходимо обнаружить микроб в фекалиях, крови, желчи, моче или спинномозговой жидкости. Можно провести бакпосев мокроты или смывов с ротоглотки.

Выделение возбудителя сложное и требует до 30 суток. С целью экспресс-диагностики применяют определение антигенов возбудителя в биологических секретах.

При иерсиниозе необходимы консультации специалистов:

• гастроэнтеролога,
• кардиолога,
• невролога,
• нефролога.

Необходимо проведение ЭКГ, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости.

Лечение иерсиниоза

Иерсиниоз даже при легком течении требует лечения в инфекционном стационаре. Из-за высокой вероятности перехода в хроническое течение, проводят длительное воздействие на возбудителя даже при легких формах инфекции.

Назначаются:

• курс антибиотиков и противомикробных средств на весь период температуры и далее на 10-15 дней (антибиотики меняют с целью предотвращения привыкания и хронизации инфекции),
• назначают детоксикацию введением гемодеза, реополиглюкина,
• применяют антигистаминные средства для уменьшения вероятности вторичных форм,
• противовоспалительные негормональные средства,
• витамины и ферменты для улучшения обменных процессов,
• препараты для коррекции микрофлоры,
• иммунотерапию.

Осложнения и прогнозы

Особую опасность при иерсиниозе представляет развитие аутоиммунных поражений и формирование воспаления внутренних органов - гепатита, миокрадита и пиелонефрита . Сложен в лечении аппендицит при иерсиниозе. Наиболее опасны развитие менингита и остеомиелита .

Однако, в большинстве случаев течение болезни доброкачественное и пациенты выздоравливают полностью, летальность редка. Самым неблагоприятным из всех осложнений является сепсис (тяжелое состояние, вызванное попаданием микроорганизмов в кровь).

Для предотвращения иерсиниоза необходима личная гигиена и санитарный контроль за продуктами питания, местами их продажи и хранения, уничтожение грызунов в частных подворьях и подвалах жилых домов, контроль за качеством питьевой воды.