Какой звук слышен при работе сердца. Всегда ли шумы в сердце означают болезнь? Почему возникают шумы в сердце

Главная мысль: звук сердца нам не привычен. Очень.

Человеческий голос

Нажав на кнопку ниже Вы услышите мой голос. Я читаю биографию изобретателя стетоскопа и аускультации Рене Лаэннека из Большой Медицинской Энциклопедии под редакцией Н.А. Семашко 1930 года. Лаэннек умер примерно за сто лет до написания этой статьи, так что не думаю, что приведенные сведения устарели.

Ниже представлен спектральный анализ моего голоса, вернее аудиозаписи, которую Вы прослушали только что. На горизонтальной плоскости две оси. На одной разворачивается время в секундах, на другой отображается частота звукова в Герцах. Третье измерение — вертикаль. Она отображает громкость. Чем выше пик, тем громче звук. Хорошо видно, что большая часть звукового потока приходится на диапазон 100-1500 Гц. Хотя и в диапазоне менее 100 Гц звук есть. И прослеживается он отчетливо до частоты 3,5 тысяч Гц.

Замечу сразу, что следует постараться выработать в себе навык анализировать звук именно в этой системе координат: хронологически, по частоте и по громкости.

Музыка

Музыку мы слышем ежедневно. На публикацию этой композиции я брал специальное разрешение у ее автора . Звучит она так же загадочно, как и сердцебиение. Послушайте:

Посмотрите теперь на график. Он создан по тому же принципу, что и предыдущий. Отметим, что большая часть звука находится между 50 и 3000 Гц.

Кстати, когда Вы слушали музыку, сколько Вы насчитали инструментов? Считайте это упражнением, которое развивает навык аускультации сердца. Ответ ниже…

Ответ

Я насчитал девять инструментов. При этом не считая каждый барабан в отдельности. Ударные я объединил в один инструмент.

Это упражнение дает понять один из главных принципов аускультации: мы должны всячески препарировать, разложить звук сердца на составляющие. А потом классифицировать каждый выделенный нами компонент. И сложить все части снова.

Об этом еще поговорим. Вернемся к нашим звукам…

Звук сердца

Послушаем пациентку с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией:

Громкий грубый систолический шум сразу «бросается в глаза». Он настолько резкий, что на его фоне практически не слышны прилегающие первый и второй тон. Драматичная аускультативная картина. А вот ее спектральный график:

Большая часть всего спектра уложилось всего в узкую полосу ниже 100 Гц! И совсем небольшая часть звукового потока дотягивает до примерно 1000 Гц.
Это, конечно, частный пример, но результат будет один и тот же, какое бы сердце мы бы не слушали. Узкий, бедно узкий частотный спектр, в котором доминируют низкочастотные колебания.

Значит:

1. Спектр звука сердца узкий. Жаль. Был бы шире, было бы еще интереснее.
2. Большую часть этого спектра составляют низкочастотные колебания. Почти все.
3. Но ведь мы очень плохо слышим низкочастотные звуки, и невероятно хорошо высокочастотные.
4. Поэтому при выслушивании сердца существенную часть звукового потока, который состоит из низкочастотных колебаний, мы не воспринимаем вообще или слышим очень плохо. Слона не видим.
5. А вот меньшинство высокочастотных колебаний мы слышим настолько хорошо, что это создает ложное впечатление об их доминировании и значимости.

Стоит ли бояться, если после прослушивания сердцебиения с помощью фонендоскопа врач вдруг заявляет, что у вас наблюдаются шумы в сердце? Почему наш «мотор» может менять ритм и тональность своей работы? Чего ожидать, если сердце зазвучало «по-новому»? Читайте нашу статью и узнавайте.

Шумы в сердце — общее представление

Чтобы понять, откуда берутся посторонние шумы при работе сердца, нужно иметь представление о его строении. Наш главный кровяной насос состоит из 4-х камер: двух верхних, называемых предсердиями, и двух нижних, известных под названием желудочков. Все камеры соединены между собой клапанами. Они открываются и пропускают кровь только в одном направлении.

В норме при закрытии и открытии клапанов слышатся ритмичные звуки одинаковой тональности. Если же клапан полностью не закрывается или, наоборот, до конца не открывается, чем затрудняет ток крови, в звучании сердца появляются отклонения, которые получили название «шумы в сердце ».

Медики подразделяют данную аномалию на 2 вида:

• систолический шум — издаваемый, когда давление крови в желудочке достигает своего максимума. Одновременно в сонной артерии мы ощущаем толчок;

• диастолический шум - появляющийся при падении давления в желудочке.

Бывают случаи, когда эти две патологии наблюдаются одновременно, тогда медики говорят о наличии у человека систоло-диастолического шума.

Однако звуковая аномалия не всегда свидетельствует о болезни. Почему, вы поймете, когда разберетесь в причинах возникновения шумов.

Почему возникают шумы в сердце?

Традиционная медицина выделяет две группы звуковых феноменов сердечной деятельности:

• физиологические — обусловленные определенным периодом развития или индивидуальными особенностями строения организма. Такие шумы, как правило, не опасны и носят временный характер;

• патологические — вызванные болезнями и пороками сердца . Этот вид нарушений требует тщательной диагностики и правильного лечения, иначе может стать причиной инвалидности и смертельного исхода.

Давайте разберемся, какие случаи физиологических шумов, по мнению докторов, не вызывают опасений.

Безопасные шумы в сердце

1. Изменение тонуса блуждающего нерва, наблюдающееся у детей во время их интенсивного роста. Поэтому, услышав от врача, что он слышит шумы в сердце у ребенка , не пугайтесь: данное явление безвредно и со временем пройдет.
2. Малые аномалии, не представляющие угрозы здоровью и рассматриваемые докторами как анатомические особенности. Например, овальное окно между предсердиями, с которым появляются на свет все малыши, может провоцировать шумы в сердце новорожденного. С возрастом оно должно зарасти, но примерно у 30% взрослых этого не происходит. Несмотря на это, они живут полноценной жизнью, поскольку не до конца затянувшееся отверстие не представляет угрозы, хотя и меняет звук работы сердца.
3. Анатомические особенности бронхов, которые из-за увеличенного размера давят на аорту и легочную артерию, меняя звук работы «кровяного насоса». Это тоже не является заболеванием.
4. Беременность, которая увеличивает нагрузку на кровеносную систему женщины, тоже нередко проявляется в виде подобного звукового феномена. Стоит малютке появиться на свет, и все придет в норму.

Опасные шумы в сердце

Теперь перейдем к случаям, когда шумы сигнализируют о наличии в организме заболеваний:

1. Нарушения обменных процессов. В качестве примера приведем анемию. В результате этого заболевания в крови снижается количество гемоглобина, ответственного за доставку кислорода ко всем органам тела. Поскольку красных телец становится меньше, организм начинает ощущать нехватку О₂. Пытаясь компенсировать дефицит кислорода, мозг дает команду сердцу усиленно качать кровь, что приводит к появлению дополнительных шумов. Вылечив малокровие, вы избавитесь и от звуковых аномалий.
2. Изменение вязкости крови, которое может быть следствием избытка гормонов щитовидной железы. Поход к эндокринологу позволит выяснить и устранить причину дисфункции щитовидки, после чего пропадут и шумы.
3. Пороки сердца, в том числе стеноз аорты, митральная недостаточность, инфаркт миокарда и пр. Определить, какое заболевание стало причиной изменения звучания работы клапанов, можно лишь с помощью обследования, о котором мы расскажем ниже.
4. Кардиомиопатия — увеличение сердечных камер, которое происходит из-за влияния щитовидной железы, воспаления мышечной ткани или постоянно повышенного артериального давления (гипертонии).
5. Эндокардит — воспаление эндокарда (внутренней оболочки сердца), в результате которого клапаны подверглись атаке бактерий.

Шумы в сердце — лишь один из симптомов, который может свидетельствовать о возможной патологии. Заметив его, терапевт направит вас на обследование.

Диагностика сердечных шумов

В ходе обследования вам предстоит аускультация - прослушивание кардиологом с помощью стетоскопа или фонендоскопа, как работает ваш моторчик. По звуку врач может предварительно диагностировать, с каким нарушением сердечной деятельности ему пришлось столкнуться. В зависимости от этого может отправить вас на:

• УЗИ, позволяющее выяснить, в каком состоянии находятся камеры и сосуды сердца ;

• фонокардиографию, помогающую услышать шумы уже без стетоскопа;

• электрокардиограмму, выявляющую нарушения в работе сердца.

Вас также ожидает общий и биохимический анализы крови, которые покажут, нет ли у вас анемии и застоя крови, а также гормональный анализ, позволяющий дать оценку работе щитовидной железы и надпочечников.

Способы лечения сердечных шумов

Тактика лечения выбирается доктором в зависимости от причины появления шума. При малокровии больному пропишут препараты железа, повышающие гемоглобин, с увеличением которого исчезнут и ненужные звуки.

Если причиной сбоя станет щитовидка или надпочечники, эндокринолог может попытаться стабилизировать их работу с помощью медпрепаратов либо назначить хирургическое лечение.

Когда звучание работы сердца меняется из-за его пороков, тоже нужно готовиться к операции.

Запомните: как бы хорошо вы себя ни чувствовали, лишь только у вас обнаружится сердечный шум, нужно сразу пройти обследование. Это поможет выявить заболевание на ранней стадии или, наоборот, исключить наличие такового.

Какой сердечный звук считается нормальным, а какой нет, смотрите в предложенном видео:

Это большой протяженности звуки, которые отличаются от тонов по продолжительности, тембру, громкости. Механизм образования – возникают вследствие турбулентного движения крови. В норме ток крови в сердце и по полостях имеет ламинарный характер. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров: диаметра клапанных отверстий или просвета сосудов, скорости кровотока, вязкости крови.

Причины:

1. морфологические (анатомические изменения в строении сердца, клапанного аппарата, сосудов). Могут быть в виде:

Стенозов (сужений)

Недостаточность створчатых клапанов

Врожденные дефекты в строении сердца

2. гемодинамические факторы (наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом).

3. реологические – понижение вязкости крови – анемии, полицитемии.

Классификация шумов:

по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.

по причине образования интракардиальные – органические и функциональные.

по отношению к фазам сердечного цикла – систолические и диастолические.

по причине возникновения – стенотические, регургитационные.

Выделяют прото-, пре-, мезосистолические (-диастолические), пансистолические (-диастолические).

по форме - убывающие, нарастающие, ромбовидные (нарастающе-убывающие) и убывающее-нарастающие.

Органические интракардиальные шумы.

Обусловлены поражением клапанного аппарата сердца, то есть сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок. При этом неполное смыкание может быть вызвано анатомическим поражением или функциональным нарушением, поэтому их делят на органические и функциональные.

Органические шумы являются наиболее важными, так как являются признаком анатомического поражения клапанного аппарата сердца, то есть являются признаком порока сердца.

При выслушивании шума его анализ проводится в последовательности:

Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Эпицентр шума

Связь с тонами сердца

Зона иррадиации

Интенсивность, продолжительность, высота, тембр.

Органические систолические шумы выслушиваются в том случае, когда изгоняясь из желудочка, кровь встречает узкое отверстие, проходя через которое, образует шум. Систолические органические шумы делятся на регургитационные и стенотические.

Регургитационные возникают при:

недостаточности митрального клапана – выслушиваются на верхушке сердца, сопровождается ослаблением I тона и акцентацией II тона на ЛА. Хорошо проводится в акзиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий, тесно связан с I тоном. Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.

недостаточность трехстворчатого клапана. Такая же картина выслушивается на основании мечевидного отростка.

дефект межжелудочковой перегородки – грубый, пилящий шум. Лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.

Стенотический систолический шум.

аортальный стеноз.

Выслушивается по 2 межреберье у левого края грудины. На аорте образуются вихревые турбулентные токи. Иррадиирует с током крови на все крупные артерии (сонные, грудные, брюшную аорту). Выслушивается в положении лежа на правом боку. Грубый, пилящий, нарастающе-убывающий шум.

стеноз легочной артерии – во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.

Органические диастолические шумы.

Выслушивается в тех случаях, когда во время диастолы кровь, поступающая в желудочки, на своем пути встречает суженное отверстие. Наиболее выражены в начале ив отличие от систолических не иррадиируют.

Протодиастолический шум выслушивается над верхушкой сердца, является признаком митрального стеноза, сопровождается усилением I тона, акцентуацией, расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Тон открытия митрального клапана. При митральном стенозе выслушивается диастолический шум в конце диастолы, перед I тоном. Механизм образования связан с поступлением крови в полость левого желудочка через суженное митральное отверстие в фазе систолы предсердий.

Если диастола короткая, то промежуток укорачивается и шум убывающее-нарастающий.

Диастолический шум на основании мечевидного отростка – признак стеноза трехстворчатого клапана.

На основании сердца диастолический шум можно выслушать при недостаточности аортального или пульмонального клапана. При недостаточности аортального клапана I тон ослаблен, II тон на аорте ослаблен.

Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в точке Боткина, при более выраженном порке – во 2 межреберье справа от края грудины. Диастолический шум во 2 межреберье слева является признаком недостаточности клапана ЛА. Органический порок бывает крайне редко, чаще это признак относительно недостаточности клапанов ЛА, которая развивается при дилятации устья ЛА при повышении давления в большом круге кровообращения – функциональный диастоличсекий шум Грехема-Стилла.

При наличии на первой точке аускультации одновременно систолического и диастолического шума следует думать о сочетанном пороке сердца (сочетание стеноза и недостаточности).

При аускультации шумов нельзя проводить ее только в одном положении. Необходимо выслушать больного в вертикальном положении, горизонтальном и в определенный отдельных положениях, в которых увеличивается скорость кровотока и, следовательно, лучше определяется шум. Усиление шума при аортальной недостаточности с запрокинутыми за голову руками – Sp Сиротинина-Куковерова.

При аускультации шума обращается внимание на тембр, оттенки шума - мягкий, нежный, скребущий, пилящий, хондральный писк – на верхушке сердца при наличии аномалий хорд или отрыве сухожильных нитей.

Функциональные шумы.

Выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме. Причины :

нарушение гемодинамики, что ведет к увеличении скорости кровотока (физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадки. Шумы, которые выслушиваются у подростков - физиологические юношеские шумы, результат несоответствия роста сосудов в длину и ширину).

нарушение реологических свойств крови – анемии (понижение вязкости крови, сцепление элементов в крови между собой, появление турбулентных токов).

ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц – при понижении тонуса сосочковых мышц, сухожилий хорды и створки митрального клапана и трехстворчатого клапана. Провисает в предсердие, неполностью закрывает АВ отверстие. Так что во время систолы предсердия из желудочка кровь поступает в предсердие, поэтому выслушиваются функциональные шумы. Циркулярная мышца охватывает АВ кольцо, при растяжении – относительная недостаточность клапана.

растяжение клапанного отверстия при дилятации полостей сердца или сосудов (аорты, ЛА). Причина – миокардиты, миокардиодистрофии, дилятационные миокардиопатии.

Функциональные шумы делятся на миокардиальные и сосудистые, физиологические (юношеские) и патологические. Подавляющее большинство функциональных шумов являются систолическими. Известно только 2 функциональный диастолических шума – диастолический шум Грехемма-Стилла (относительная недостаточность клапанов ЛА), шум Флинта – на верхушке. Механизм его образования связан с развитием функционального стеноза митрального овтерстия при недостаточности клапана аорты. Не сопровождается появлением тона открытия митрального клапана, не выслушивается ритм перепела..

Отличия функциональных шумов от органических.

функциональные выслушиваются чаще в систолу

они выслушиваются над верхушкой и ЛА

непостоянны: исчезают и появляются, возникают в одном положении и исчезают в другом.

никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются середине, не связаны с тонами сердца.

не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.

не имеют характерной иррадиации

по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.

не сопровождаются кошачьим мурлыканием

физиологические усиливаются при физической нагрузке, органические шумы не изменяются

Экстракардиальные шумы.

Шумы, которые возникают независимо от работы клапанного аппарата и в основном обусловлены деятельностью сердца. К ним относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмонарные шумы.

Шум трения перикарда возникает при:

наличии неровностей, шероховатостей на поверхности листков перикарда: при перикардитах, туберкулезе, лейкозной инфильтрации, кровоизлиянии в толщу листков перикарда, уремии – похоронный звон уремика.

повышенная сухость листков перикарда – обезвоживание при упорной рвоте, поносе.

Признаки:

выслушивается над зоной абсолютной сердечной тупости

выслушивается и в систоле, и в диастоле

не обязательно соответствует с (..) фазой цикла.

не проводится в других местах, выслушивается только в месте образования.

усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.

Плевроперикардиальный шум выслушивается при воспалении левой плевры, прикрывающей сверху и слева. При сокращении сердца в связи с уменьшением его объема, легкие в месте соприкосновения с сердцем расправляются, поэтому слышен шум трения о плевру. Он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. Усиливается при глубоком дыхании, сопровождается наличием шума трения плевры в других местах, удаленных от сердца.

Кардиопульмонарный шум возникает вблизи левой границы сердца, определяется в виде слабых звуков, слышимых во время систолы. Этот шум связан с тем, что во время систолы сердце уменьшается в объеме и дает возможность расправиться прилегающему к нему участку легкого. Расправление альвеол в связи с вдыханием воздуха и образует этот шум. Выслушивается чаще до левой границы относительной сердечной тупости при гипертрофии сердца или увеличении скорости сокращения миокарда.

Сосудистые шумы. После пальпации артерий проводят их аускультацию, стенку артерий стараются не сдавливать, так как в норме без надавливания стетоскопом I тон выслушивается над сонной, подключичной, бедренной артерией. На плечевой артерии в норме никакие тоны не выслушиваются. При патологических состояниях тоны начинают выслушиваться и над менее крупными сосудами. При недостаточности аортального клапана над крупными артериями (бедренная) вместо I тона выслушивается II тон, что носит название двойного тона Траубе . При выслушивании бедренной артерии при надавливании стетоскопом вместо I тона может выслушиваться II – двойной шум Виноградова-Дюразье. Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум, - это признак резкого сужения артерии – атеросклероз, врожденная аномалия или сдавление снаружи, либо аневризмы.

Аускультация артерий.

Почечные артерии – при сужении развивается вазоадренальная (реноваскулярная) почечная артериальная гипертензия. Выслушивается около пупка, отсутствует на 2 см от него и по краю прямой мышцы живота на уровне пупка.

Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка.

Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами выслушивается шум волчка.

Аускультация щитовидной железы.

В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.

Что мы слышим через стетоскоп? Это важно сразу понять и держать в поле зрения (вернее в "поле слуха") весь спектр звука, который производит работающее сердце. Он отличается от того частотного спектра, который мы воспринимаем в повседневности.

Функционирующее сердце генерирует механические вибрации, часть из которых улавливается человеческим слухом.

Подавляющая часть этих звуковых волн имеет низкую частоту. Удельный вес высокочастотных колебаний невелик.

Чувствительность человеческого слуха к низкочастотным колебаниям очень низкая, а к высокочастотным звукам - высокая. Поэтому человек не слышит большую часть звуковых волн, которых генерирует сердце, потому что они имеют низкую частоту.

А вот чувствительность фонокардиографов к звуку не такая селективная. Поэтому получаемый график (фонокардиограмма) при неизбирательной записи звука сердца отображает, главным образом, низкочастотные колебания, которые мы не слышим. В этом случае фонокардиограмма, столь правдиво отображающая то, что "говорит" сердце, будет иметь мало общего с тем, что мы слышим при аускультации.

Для иллюстрации приведем два примера.

Первый пример. Это запись сердца пациента около двадцати лет, сделанная на верхушке сердца. Положение пациента - лежа на левом боку. После второго тона идет низкочастотный третий тон (Т3). Т3 - чисто низкочастотный звук. На рисунке осцилляционная и спектральная фонокардиограммы одного и того же сердечного цикла, совмещенные во времени. На осцилляционной фонокардиограмме видно, что Т3 имеет самую большую амплитуду из всех записаных тонов, а на спектральной - что он состоит только из низкочастотных колебаний.

А теперь давайте послушаем эту запись.

Действительно ли Т3 воспринимается настолько громким? Кстати, если Вы внимательно вслушаетесь, то непосредственно перед первым тоном услышите тихий низкочастотный четвертый тон. Он виден на фонокардиограмме непосредственно перед Т1. Если не услышали, не расстраивайтесь, об этом подробнее будет сказано в свое время, а сейчас мы немного забегаем вперед.

Теперь пример высокочастотного звука. Это запись пациентки возрастом за пятьдесят лет с пролапсом митрального клапана. Это один из классических вариантов аускультативного проявления этого порока: короткий конечносистолический шум.

На спектральной фонокардиограмме видно, что шум высокочастотный. Он очень хорошо слышен. Но вот на осцилляционной фонокардиограмме хорошо видно, что колебания, относящиеся к шуму, имеют очень малую амплитуду и почти не видны.

Высокочастотные и низкочастотные колебания при аускультации практически невозможно выслушивать одновременно. В каждом случае стетоскоп нужно использовать особым образом, о чем будет сказано в разделе, посвященному стетоскопам.

Высокочастотные колебания при аускультации определяются легче, чем низкочастотные. Низкочастотные новичками часто либо не замечаются, либо воспринимаются как помеха ("какой-то гул").

Большая часть аускультативных симптомов содержат высокочастотные колебания. Высокочастотные звуки имеют хорошо различимые хронологические границы и звучат дискретно. Их анализ может дать большую информацию. Например, можно хорошо различить впритык расположенные компоненты Т2 в виде отдельно звучащих коротких тонов.

Низкочастотные звуки воспринимаются размыто, их хронологические границы смазаны не только на слух, но, нередко, и на фонокардиограммах. В большинстве случаев имеет значение сам факт их обнаружения. Примеры низкочастотных симптомов: третий и четвертый сердечные тоны (Т3 и Т4), шумы, связанные с диастолическим кровотоком через атриовентрикулярные клапаны.

P.S. То, о чем я сейчас напишу, возможно, не железное правило, но часто работает. Дело в том, что в аускультативной картине за низкочастотными звуками стоят как правило достаточно масштабные в рамках сердечного цикла события, а за высокочастотными - события нередко малозначимые. Например, трансмитральный диастолический кровоток при митральном стенозе - событие значимое, поскольку объем этого кровотока за один сердечный цикл равен ударному объему левого желудочка. Шум в этом случае будет низкочастотный и часто малозаметный, в результате столь важный симптом может быть упущен (что нередко бывает на практике). С другой стороны, незначительная с клинической точки зрения митральная регургитация в примере выше вызвала явный громкий шум. Громкость этого шума может привести к ложному выводу о том, что митральная регургитация гемодинамически значимая.
Представим два музыкальных инструмента: гитару и большой барабан. Незначительное касание пальцем к самой тонкой струне спровоцирует явный заметный звук. А вот из барабана таким касанием мизинцем звук никак на получиш. Потребуется приложить значительно большее усилие.
Итак, не следует недооценивать глухие низкие звуки и переоценивать высокие.

О том же, но с другой стороны

Звуковые явления при работе сердца

Вопрос 23. Аускультация сердца

Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. При работе сердца регистрируется две разновидности звуковых феноменов: отрывистые и короткие звуки - тоны; продленные звуки - шумы. Выслушивание сердца является наиболее важным из физикальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра, трехстворчатый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины, клапан аорты - посередине грудины на уровне III грудных хрящей).

Однако выслушивание звуков сердца зависит не только от места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой каждого клапана.

Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца, проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения. Сердечные звуковые феномены закономерно связаны с сердечными циклами. Они повторяются вместе с ними. Сердце следует выслушивать при положении больного и стоя, и лежа. Врач располагается стоя или сидя, спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть непременно удобным.

У здоровых лиц всегда выслушиваются 2 тона сердца. В образовании I тона участвуют 3 фактора. Начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор). Главный (клапанный) фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор). II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор). У здоровых лиц на верхушке сердца слышны громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации. При определении тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствием периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных их створок;

2) повышением диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов;

3) ослаблением сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе) за счет ослабления мышечного компонента I тона;

4) выраженной гипертрофией желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемой при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".

Различные физиологические и патологические причины способны приводить к неодновременному закрытию атриовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться как расщепление или даже раздвоение I или II тона. II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во II межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I тону или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение артериального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легочной артерии в свою очередь может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального клапана и снижение давления в большом круге.

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе.