Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Рентген почек – один из методов диагностики, который позволяет оценить строение и структуру данного органа, патологические образования в нем. Рентгенологическое исследование, проводимое с введением контрастного вещества, помогает уточнить функциональную способность почек, а также получить точные данные об их строении.
Сразу оговорюсь, что рентген почек несет в себе определенную лучевую нагрузку, требует уделения внимания подготовке. Он не такой безопасный для организма как УЗИ, поэтому делается по строгим показаниям. При этом метод не является альтернативой сонологическому исследованию: различные виды рентгена и УЗИ дополняют друг друга в деле уточнения характера . Это значит, что для уточнения диагноза часто УЗИ бывает не достаточно, и требуется дополнительная диагностика.
В статье я постараюсь затронуть все вопросы, касающиеся этого вида обследования, включая:
- его методы и подвиды
- как готовиться к исследованию
- как процедура проводится
- какой результат можно получить
- расшифровка результатов
- особенности рентгена при наличии
- что такое анэхогенное образование в почке
- рентген детям
- ориентировочные цены на рентген
Если у вас возникнут какие-то дополнения, милости прошу в комментарии. Давайте начнем.
Каким бывает рентген почек
Выделяют несколько видов данного исследования. Выбор конкретного метода осуществляется врачом в зависимости от характера патологии органа, .
- Обзорный снимок. Это рентген живота, который позволяет рассмотреть почки без введения контрастного вещества. Выполняется исследование после подготовки (очищения кишечника).
- (КТ). Это метод исследования, который проводится на специальных аппаратах, имеющих в основе рентгеновские лучи. В этом случае диагноз ставится на основании изучения послойного строения органа. Подготовки такое исследование не требует, является оптимальным методом выявления опухолей почки и определения стадии их развития. В отличие от других рентгеновских методов, КТ – дорогостоящая диагностика.
- Рентген почек с контрастным веществом используется для точной визуализации почечных структур или сосудов. Выполняется различными способами, описанными ниже. Требует проведения тщательной подготовки, проводится детям и взрослым по строгим показаниям только в условиях специализированных клиник.
Контрастное исследование почек
Выделяют несколько видов такого исследования в зависимости от того, каким способом и с какой целью вводят контраст. Так, контрастный рентген почек может иметь следующие названия.
1. Внутривенная урография
Исследование осуществляется так: в вену вводится йодсодержащее вещество (контраст), оно захватывается почками и выводится с мочой. На снимках, сделанных в течение первой минуты, еще ничего не видно – йод только дошел до почек.
Но уже через 5 минут йодом полностью заполнены почечные лоханки и мочеточники – их хорошо видно на урограмме (так называется снимок). Если нужно, снимки повторяют еще через время, чтобы увидеть, как будет выглядеть мочевой пузырь. Далее наблюдают за тем, как контраст выводится.
Если после введения контраста в вену наблюдают за тем, как он будет выходить во время мочеиспускания, это исследование называется микционной цистографией.
2. Прямая пиелография
Это исследование намного лучше, чем урография, помогает визуализировать почечные чашки и лоханки. Имеются 2 подвида этого метода:
- Ретроградная пиелография. Контраст вводится через катетер, поступает против тока мочи, окрашивая уретру, мочевой пузырь, мочеточники, лоханки и чашки почки. Поскольку есть опасность инфицирования, то такой метод не применяется для диагностики при наличии крови в моче, воспалительных процессах мочевыделительной системы.
- Антеградный рентген почек с контрастом, который вводится с помощью укола или катетера в почку. Метод имеет такое название, так как контраст будет выходить по току мочи.
Ангиографическое исследование почек
Это тоже рентген с контрастом, только последний вводится в сосуды и окрашивает их. Такое рентгенологическое исследование почек нужно для того, чтобы рассмотреть не структуры почек, а кровоснабжающие их сосуды. Данный метод нужен и для того, чтобы визуализировать сосуды почечных опухолей.
Существует несколько подвидов метода:
- Общая ангиография. В этом случае катетер, через который будет вводиться контраст, подводится через бедренную артерию в аорту, его конец устанавливается прямо над местом отхождения от аорты почечных артерий.
- Селективная ангиография: катетер вводится в почечную артерию.
- Селективная венография. Для того, чтобы получить изображение почечных вен, катетер подводится прямо к ним через нижнюю полую вену.
Итак, рентген почек – высокоинформативный метод диагностики большого количества заболеваний этого парного органа. Существует несколько модификаций данного исследования, каждая из которых имеет свои показания и особенности выполнения. Метод несет лучевую нагрузку, поэтому у него есть некоторые ограничения и ряд противопоказаний.
Посмотрите видео к статье
Действие рентгена основано на умении излучения проходить через вещества. При этом в зависимости от поглощающей способности материала на рентгеновском снимке сильней либо слабей отображается исследуемый орган. Общеизвестна способность костей хорошо поглощать излучение. Соответственно на пленке костные ткани и их патологии видны достаточно хорошо.
Ситуация с мягкими тканями и внутренними органами совершенно другая, поскольку у них коэффициент поглощения значительно ниже, нежели у костей. При этом плотность органов и тканей примерно одинакова, их границы на снимках практически не заметны. Чтобы иметь возможность оценки состояния, и деятельности внутренних органов используют рентген с контрастом.
Когда необходимо использование контраста
Использование контрастного вещества необходимо, когда проводится обследование органов, расположенных в брюшной полости:
почек;Печени;
Кишечника;
Желудка;
Мочевого пузыря и других.
Контрастные вещества, широко применяемые в рентгенологии, используются для создания визуальной разницы между объектами обследований и окружающими органами и тканями. При этом в зависимости от объекта исследования контрастные вещества могут быть разными:
Исследование ЖКТ предполагает применение сернокислого бария, данный препарат безвреден и достаточно легко выводится из организма. Для исследования ЖКТ может быть применен рентген с контрастом двойным, когда за введением бария следует вдувание определенного объема воздуха.Ранее при обследовании мочеполовой системы, слизистой сумки, органов брюшной полости и прочего в качестве контраста применяли газ углекислый, а также кислород. На сегодняшний день предпочитают воздух атмосферный.
Йодированные контрастные вещества применяются при рентгене с контрастом сердца и сосудов, лимфоузлов, мочевыводящих путей и прочего.
В современной медицине при рентгенологических обследованиях может применяться органически связанное йодное вещество двух групп:
соли бензойнокислые трийодированные – эта группа включает различные препараты зарубежного производства совместно с отечественным аналогом трийодрастом;Соли дийодированные пиридиновые растворимые – в группу входят зарубежные препараты никотраст, диодон. Сюда же относится их отечественный аналог кардиотраст.
При этом для большей точности исследований предпочтительней использование трийодированных контрастов, поскольку концентрация йодного вещества в них выше, соответственно на снимках четче просматриваются внутренние органы. Современная медицина предпочитает использование неионизированных контрастов. Подразумевается йогексол и подобные ему вещества, его применение помогает снизить уровень возможных осложнений, периодически возникающих при использовании контрастирования в медицине.
Способы введения контрастных препаратов
Большое значение имеет, какой конкретно орган необходимо подвергнуть рентгенологическому обследованию, это определяет способ введения в организм контрастного препарата:
инвазивный – при данном способе контрастный препарат попадает в организм путем внутримышечного, внутривенного или внутриартериального вкапывания, при этом происходит повреждение кожных покровов, слизистых слоев;Не инвазивный – контрастные препараты вводятся, избегая травм, пациент либо глотает специальное вещество, либо оно попадает в организм другим естественным путем.
Если рассматривать рентгенологию ЖКТ, то может использоваться:
«контрастный завтрак» – взвесь бария принимается внутрь, при этом происходит окрашивание пищеварительной системы;Ирригоскопия – при этом способе контрастные препараты попадают в кишку посредством анального отверстия при применении клизмы;
Пневмография – в этом случае происходит раздувание пищеварительной системы газом, для чего применяют специальный зонд;
Контрастирование двойное – в этом случае рентген с контрастом проводится после введения определенного объема взвеси бария в прямую кишку через сфинктер и последующего раздувания взвеси путем использования зонда.
При рентгенологии почек, мочеполовой системы применяют урографию – препарат подается внутривенно, попадает в почки и выводится с мочой. Ретроградная уропиелография предполагает введение контраста посредством катетера в мочеиспускательный канал, затем в мочевой пузырь.
А — головка над входом в малый таз
Б — головка малым сегментом во входе в таз
В — головка большим сегментом во входе в таз
Г — головка в широкой части полости таза
Д — головка в узкой части полости таза
Е — головка в выходе таза
Головка подвижна над входом.
Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования. При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев. При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз.
Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца. При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза.
При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже. Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза.
При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутренняя поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза.
При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый.^ Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера.
Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.
^ 3.6. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Возникновение и развитие беременности связано со становлением новой функциональной системы мать-плод. Создание концепции функциональной системы мать-плод дало возможность с новых позиций оценить все многообразие изменений, которые совершаются в организме матери и плода при физиологически протекающей беременности.
В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований установлено, что изменения состояния матери во время беременности активно влияют на развитие плода. В свою очередь состояние плода небезразлично для материнского организма. В разные периоды внутриутробного развития от плода исходят многочисленные сигналы, которые воспринимаются соответствующими органами и системами организма матери и под влиянием которых изменяется их деятельность. Следовательно, под названием "функциональная система мать-плод" понимают совокупность двух самостоятельных организмов, объединенных общей целью обеспечения правильного, физиологического развития плода. Поэтому вся деятельность материнского организма во время беременности должна быть направлена на максимальное обеспечение нормального роста плода и поддержание необходимых условий, обеспечивающих его развитие по генетически закодированному плану.
Основным звеном, связывающим организмы матери и плода, является
Плацента. Однако этот орган, имеющий как материнское, так и плодовое происхождение, нельзя рассматривать как самостоятельную функциональную систему. На определенной стадии развития мать и плод могут существовать независимо от плаценты, однако сама плацента не может существовать вне системы мать-плод. Тем не менее в литературе до настоящего времени существует понятие "фетоплацентарная система".
Для более наглядного и детального представления о том, как во время физиологически протекающей беременности функционирует система мать-плод или мать-плацента-плод, следует прежде всего отдельно рассмотреть важнейшие процессы, которые совершаются в организме матери, плаценте и организме плода, а затем проследить, каким образом происходит их взаимодействие.
Во время физиологически протекающей беременности в связи с развитием плода и плаценты в материнском организме наблюдаются значительные изменения функции всех важнейших органов и систем. Эти изменения носят выраженный адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода.
^ Эндокринная система. Возникновение и развитие беременности сопровождаются эндокринными изменениями материнского организма. Сложность изменений определяется тем, что на деятельность желез внутренней секреции матери очень большое влияние оказывают гормоны плаценты, а также плода.
Передняя доля гипофиза увеличивается при беременности в 2-3 раза, при этом масса аденогипофиза к концу беременности достигает 100 мг. При гистологическом исследовании в передней доле гипофиза выявляются крупные ацидофильные клетки, получившие название "клетки беременности". Характер базофильных клеток существенно не изменяется. Полагают, что появление "клеток беременности" обусловлено стимулирующим влиянием половых стероидных гормонов плаценты.
Морфологические изменения передней доли гипофиза отражаются на функции этого органа. Прежде всего это выражается в резком угнетении продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Продукция пролактина (Прл) во время беременности, наоборот, возрастает и увеличивается к ее окончанию в 5-10 раз по сравнению с показателями, характерными для небеременных женщин. В послеродовом периоде содержание в сыворотке крови ФСГ и ЛГ повышается параллельно снижению продукции Прл.
Во время физиологически протекающей беременности содержание в крови соматотропного гормона (СТГ) практически не изменено, лишь в конце беременности отмечается небольшое его повышение.
Наблюдаются значительные изменения продукции тиреотропного гормона (ТТГ). Уже вскоре после наступления беременности в крови матери отмечается повышение его содержания. В дальнейшем по мере прогресси-рования беременности оно значительно увеличивается и достигает своего максимума перед родами.
Во время беременности наблюдается повышенная секреция адренокор-тикотропного гормона (АКТГ), что, по-видимому, связано с гиперпродукцией кортикостероидов надпочечниками.
Задняя доля гипофиза, в отличие от передней доли, во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин
Накапливается в задней доле гипофиза. Синтез окситоцина особенно возрастает в конце беременности и в родах. Полагают, что его выброс в конце доношенной беременности является пусковым механизмом начала родовой деятельности.
Возникновение и развитие беременности связаны с функцией новой железы внутренней секреции - желтого тела беременности. В желтом теле продуцируются половые гормоны (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит огромная роль в имплантации и дальнейшем развитии беременности. С 3-4-го месяца беременности желтое тело подвергается инволюции и его функцию целиком берет на себя плацента. Стимуляция желтого тела осуществляется хорионическим гонадотропином.
Блокада секреции ФСГ и ЛГ аденогипофиза сопровождается естественным торможением созревания фолликулов в яичниках; процесс овуляции также прекращается.
У большинства женщин во время беременности наблюдается увеличение размеров щитовидной железы. Это обусловлено ее гиперплазией и активной гиперемией. Количество фолликулов увеличивается, содержание коллоида в них возрастает. Эти морфологические изменения отражаются на функции щитовидной железы: повышаются концентрации в крови связанных с белками тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т 3). Повышение тирок-синсвязывающей способности сывороточных глобулинов, по-видимому, обусловлено влиянием гормонов фетоплацентарной системы. "
Функция околощитовидных желез нередко несколько снижена, что сопровождается нарушениями обмена кальция. Это в свою очередь может сопровождаться возникновением у некоторых беременных судорожных явлений в икроножных и других мышцах.
Значительные изменения во время беременности претерпевают надпочечники. Наблюдаются гиперплазия коры надпочечников и усиление в них кровотока. Это находит свое выражение в усиленной продукции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Характерно, что во время беременности возрастает не только продукция глюкокортикоидов, но и усиливается синтез специфического глобулина - транскортина. Транскортин, связывая свободный гормон, существенно удлиняет его период полувыведения. Повышенное содержание в сыворотке крови беременной кортикостероидов, по-видимому, связано не только с активацией функции коры надпочечников, но и с переходом кортикостероидов плода в материнский кровоток. Морфологических изменений в мозговом веществе надпочечников во время беременности не обнаружено.
^ Нервная система. Эта система матери играет ведущую роль в восприятии многочисленных импульсов, поступающих от плода. При беременности рецепторы матки первыми начинают реагировать на импульсы, поступающие от растущего плодного яйца. Матка содержит большое количество разнообразных нервных рецепторов: сенсорных, хемо-, баро-, механо-, осморецеп-торов и др. Воздействие на эти рецепторы приводит к изменению деятельности центральной и автономной (вегетативной) нервной системы матери, направленных на обеспечение правильного развития будущего ребенка.
Значительные изменения во время беременности претерпевает функция центральной нервной системы (ЦНС). С момента возникновения беременности в ЦНС матери начинает поступать возрастающий поток импул.ьсации, что вызывает появление в коре большого мозга местного очага повышенной
Возбудимости - гестационной доминанты. Вокруг гестационной доминанты по физиологическим законам индукции создается поле торможения нервных процессов. Клинически этот процесс проявляется в некотором заторможенном состоянии беременной, преобладании у нее интересов, непосредственно связанных с рождением и здоровьем будущего ребенка. В то же время другие интересы как бы отходят на второй план. При возникновении различных стрессовых ситуаций (испуг, страх, сильные эмоциональные переживания и др.) в ЦНС беременной могут наряду с гестационной доминантой возникать и другие очаги стойких возбуждений. Это в значительной степени ослабляет действие гестационной доминанты и нередко сопровождается патологическим течением беременности. Именно исходя из этого всем беременным необходимо по возможности создать условия психического покоя как на работе, так и в домашних условиях.
На протяжении беременности состояние ЦНС изменяется. До 3-4-го месяца беременности возбудимость коры большого мозга в целом снижена, а затем постепенно повышается. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности.
Во время физиологически протекающей беременности изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие вегетативные расстройства. Эти нарушения обычно характерны для раннего периода беременности, а затем постепенно исчезают.
^ Сердечно-сосудистая система. Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы матери. Эти изменения позволяют обеспечить необходимую для плода интенсивность доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаления продуктов метаболизма.
Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточ-но-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внут-рибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин возникает нерезко выраженный функциональный систолический шум.
Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30-50 % от исходного уровня (до беременности).
Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35-47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11-30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая фи-
зиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гемато-критного числа (до 30 %) и концентрации гемоглобина со 135-140 до 110-120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокрит-ного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки.
При нормально протекающей беременности систолическое и диастоли-ческое артериальное давление снижается во II триместре на 5-15 мм рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы гемоциркуляции.
Венозное давление, измеренное на руках у здоровых беременных, существенно не изменяется.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре беременности, когда этот показатель на 15-20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80-95 в минуту.
Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30-40 % его величины до беременности. Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 20-24-й неделе. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловлено нарастанием ударного объема сердца, позже - некоторым повышением частоты сердечных сокращений. Минутный объем сердца возрастает частично вследствие воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), частично в результате образования маточно-плацентарного круга кровообращения.
Электрокардиография, проведенная в динамике беременности, позволяет обнаружить стойкое отклонение электрической оси сердца влево, что отражает смещение сердца в эту сторону. По данным эхокардиографии, отмечается увеличение массы миокарда и размеров отдельных отделов сердца. При рентгенологическом исследовании находят изменения контуров сердца, напоминающие митральную конфигурацию.
На процессы гемодинамики во время беременности большое влияние, как уже было отмечено, оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Хотя кровь матери и плода между собой не смешивается, изменения гемодинамики в матке тотчас отражаются на кровообращении в плаценте и в организме плода и наоборот. В отличие от почек, ЦНС, миокарда и скелетной мускулатуры, матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при изменениях системного артериального давления. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением и кровоток в них регулируется пассивно в основном за счет колебаний системного артериального давления. В поздние сроки беремен-
Ности сосуды матки максимально расширены. Механизм нейрогенной регуляции маточного кровотока в основном связан с адренергическими влияниями. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Сокращение объема полости матки (дородовое излитие околоплодных вод, появление схваток) сопровождается снижением маточного кровотока.
Несмотря на существование раздельных кругов кровообращения в матке и плаценте (на пути двух кровотоков находится плацентарная мембрана), гемодинамика матки теснейшим образом связана с системой кровообращения плода и плаценты. Участие капиллярного русла плаценты в кровообращении плода заключается в ритмичном активном пульсировании капилляров хориона, находящихся в постоянном перистальтическом движении. Эти сосуды с меняющимся объемом крови вызывают попеременное удлинение и сокращение ворсин и их ветвей. Такое движение ворсин оказывает существенное влияние не только на кровообращение плода, но и на циркуляцию материнской крови через межворсинчатое пространство. Поэтому капиллярное русло плаценты совершенно справедливо можно рассматривать как "периферическое сердце" плода. Все эти особенности гемодинамики матки и плаценты принято объединять под названием "маточно-плацентарное кровообращен ие ".
^ Дыхательная система. Существенные изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, происходят во время беременности и с органами дыхания. Наряду с системой кровообращения органы дыхания обеспечивают непрерывное снабжение плода кислородом, которое во время беременности возрастает более чем на 30-40 %.
При увеличении размеров матки органы брюшной полости постепенно смещаются, вертикальный размер грудной клетки уменьшается, что, однако, компенсируется увеличением ее окружности и усилением экскурсии диафрагмы. Однако ограничение экскурсии диафрагмы во время беременности несколько затрудняет вентиляцию легких. Это выражается в некотором учащении дыхания (на 10 %) и в постепенном увеличении к концу беременности дыхательного объема легких (на 30-40 %). В результате этого минутный объем дыхания возрастает с 8 л/мин в начале беременности до 11 л/мин в конце ее.
Увеличение дыхательного объема легких происходит за счет снижения резервного объема, при этом жизненная емкость легких остается неизменной и даже несколько возрастает. Во время беременности увеличивается работа дыхательных мышц, хотя сопротивление дыхательных путей к концу беременности становится меньше. Все эти изменения функции дыхания обеспечивают создание оптимальных условий газообмена между организмами матери и плода.
^ Пищеварительная система. У многих женщин в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, рвота по утрам, изменяются вкусовые ощущения, появляется непереносимость отдельных пищевых продуктов. По мере увеличения срока беременности эти явления постепенно исчезают.
Беременность оказывает тормозящее воздействие на секрецию желудочного сока и его кислотность. Все отделы желудочно-кишечного тракта находятся в состоянии гипотонии, обусловленной изменениями топографо-анатомических отношений в брюшной полости вследствие увеличения беременной матки, а также нейрогормональных изменений, присущих бере-
Менности. Здесь особенно важное значение принадлежит воздействию прогестерона плаценты на гладкую мускулатуру желудка и кишечника. Этим объясняются частые жалобы беременных на запоры.
Значительным изменениям подвергается функция печени. Отмечается значительное снижение запасов гликогена в этом органе, что зависит от интенсивного перехода глюкозы от организма матери к плоду. Усиление процессов гликолиза не сопровождается гипергликемией, поэтому у здоровых беременных характер гликемических кривых существенно не изменяется. Изменяется интенсивность липидного обмена. Это выражается развитием липемии, более высоким содержанием в крови холестерина. Значительно возрастает и содержание в крови эфиров холестерина, что указывает на повышение синтетической функции печени.
При физиологическом течении беременности изменяется и белковооб-разовательная функция печени, что направлено прежде всего на обеспечение растущего плода необходимым количеством аминокислот, из которых он синтезирует собственные белки. В начале беременности содержание общего белка в крови беременных находится в пределах нормальных величин, характерных для небеременных женщин. Однако начиная со второй половины беременности концентрация общего белка в плазме крови начинает несколько снижаться. Выраженные сдвиги наблюдаются и в белковых фракциях крови (снижение концентрации альбуминов и повышение уровня глобулинов). Это, по-видимому, обусловлено повышенным выходом мелкодисперсных альбуминов через стенки капилляров в ткани матери, а также с их усиленным расходованием растущим организмом плода.
Важным показателем функции печени у беременных является ферментный спектр сыворотки крови. Установлено, что в процессе физиологически протекающей беременности происходит увеличение активности аспартата-минотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), особенно ее термостабильной фракции. Несколько меньшие изменения претерпевают другие ферменты печени.
Во время беременности в печени усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Дез-интоксикационная функция печени во время беременности несколько снижена. Пигментный обмен при беременности существенно не изменяется. Лишь в конце беременности содержание билирубина в сыворотке крови несколько повышается, что указывает на повышение процесса гемолиза в организме беременных.
^ Мочевыделительная система. Во время беременности почки матери функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из ее организма не только продукты его обмена, но и продукты метаболизма плода.
Существенные изменения претерпевают процессы кровоснабжения почек. Особенностью почечного кровотока является его увеличение в I триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Такое снижение почечного кровотока может рассматриваться как своеобразная приспособительная реакция, которая дает возможность другим органам в конце беременности получать дополнительное количество крови. Снижение почечного кровотока может лежать в основе активации юкстагломерулярного аппарата почек с гиперсекрецией ренина и ангиотензина. Параллельно изменениям кровоснабжения почек меняется и клубочковая фильтрация, которая значительно возрастает в I триместре беременности (на 30-50 %), а затем
Постепенно снижается. Фильтрационная способность почек во время беременности возрастает, в то время как канальцевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается без существенных изменений.
Такое уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизменной канальцевой реабсорбции воды и электролитов способствует задержке жидкости в организме беременной, что проявляется пастозностью тканей на нижних конечностях в конце беременности.
Изменения функции почек оказывают выраженное влияние на весь водно-солевой обмен при беременности. Происходит увеличение общего содержания жидкости в организме, главным образом за счет ее внеклеточной части. В целом к концу беременности количество жидкости в организме беременной может увеличиться на 7 л.
При физиологически протекающей беременности концентрация натрия и калия в крови и выделение этих электролитов с мочой находятся в пределах нормы. В конце беременности происходит задержка натрия во внеклеточной жидкости, что повышает ее осмолярность. Однако поскольку содержание натрия в плазме крови беременных равно таковому у небеременных, осмотическое давление остается без существенных колебаний. Калий в противоположность натрию в основном находится внутри клеток. Увеличенное содержание калия способствует пролиферации тканей, что особенно важно для таких органов, как матка.
У некоторых женщин во время неосложненной беременности наблюдается ортостатическая протеинурия. Это может быть обусловлено сдавлением печенью нижней полой вены и маткой вен почек. Иногда во время беременности возникает глюкозурия. Глюкозурия беременных не является признаком сахарного диабета, поскольку у таких женщин нарушения углеводного обмена отсутствуют и содержание глюкозы в крови находится на нормальном уровне. Скорее всего, причиной глюкозурии беременных является увеличение клубочковой фильтрации глюкозы. Наряду с глюкозурией может наблюдаться и лактозурия, обусловленная повышением концентрации лактозы в крови матери. Необходимо отметить, что лактоза, в отличие от глюкозы, не поглощается канальцами почек.
Беременность оказывает выраженное влияние на топографию и функцию смежных с маткой органов. В первую очередь это касается мочевого пузыря и мочеточников. По мере увеличения размеров матки происходит сдавление мочевого пузыря. К концу беременности основание мочевого пузыря перемещается кверху за пределы малого таза. Стенки мочевого пузыря гипертрофируются и находятся в состоянии повышенной гиперемии. Мочеточники гипертрофируются и несколько удлиняются. Иногда наблюдается развитие гидроуретера, который чаще возникает справа. Причиной более частого правостороннего гидроуретера является то обстоятельство, что беременная матка несколько поворачивается вправо, сдавливая при этом правый мочеточник и прижимая его к безымянной линии.
Дилатация мочевых путей начинается в I триместре и достигает максимума к 5-8-му месяцу беременности. В основе этих изменений лежат гормональные факторы (продукция прогестерона плацентой); в меньшей степени это связано с механическим сдавлением мочевыводящих путей беременной маткой. Необходимо отметить, что эти физиологические изменения мочевыводящей системы являются фактором, способствующим развитию инфекции во время беременности (пиелонефрит).