Esame del sangue di screening per l'HIV in ginecologia. Test e screening HIV in un contesto che rispetti l’autonomia del paziente. Fasi della diagnostica

Raccomandazioni: Esame per la presenza virus dell'immunodeficienza umana (HIV) dovrebbe essere effettuata periodicamente nei soggetti in cura per malattie sessualmente trasmissibili, nei tossicodipendenti, negli omosessuali, nei bisessuali e in altre persone appartenenti a gruppi a rischio. Il test dell’HIV dovrebbe essere offerto anche alle donne incinte e incinte che sono a rischio di HIV.

Test per l'infezione da HIV non dovrebbe essere effettuato senza consenso e senza un'adeguata consultazione prima e dopo il test, i medici dovrebbero prestare attenzione nell'uso di test e laboratori appropriati. Gli individui con un risultato sierologico positivo necessitano di un'adeguata consulenza post-test. È necessaria l'identificazione immediata dei partner sessuali. Quelli con un risultato del test negativo richiedono anche una consulenza post-test e un nuovo test come prescritto.

Si stima che 1-1,5 milioni di persone negli Stati Uniti infetto da HIV. Nel corso di 10 anni di sviluppo dell’HIV, circa il 50% delle persone infette ha sviluppato la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e il resto ha sviluppato altre malattie cliniche associate all’infezione da HIV. Attualmente non esiste alcun trattamento che possa prevenire la morte dei pazienti affetti da AIDS. In uno studio pre-autorizzazione sull'AZT (azidotimidina, zidovudina), solo la metà dei pazienti viveva più di un anno dopo la diagnosi; Solo il 15% ha vissuto più di 5 anni. Degli 82.764 casi segnalati al CDC entro la fine del 1988, il 56% (più di 46.000 pazienti) era deceduto, compreso oltre l’80% di quelli diagnosticati prima del 1985.

AIDSè l’unica malattia grave negli Stati Uniti con un tasso di mortalità in aumento. L'incidenza è più alta tra i giovani (25-44 anni) e l'AIDS è una delle principali ragioni della riduzione della potenziale aspettativa di vita. Tra il 1984 e il 1987, l’AIDS è passato dalla 130esima alla settima causa principale di aspettativa di vita al di sotto dei 65 anni. L'AIDS è la principale causa di morte tra i tossicodipendenti (IV) e gli emofiliaci. Tra la scoperta dell'AIDS nel 1981 e la fine del 1988 si sono verificati 82.764 casi di AIDS. Si prevede che entro la fine del 1992 verranno denunciate più di 365.000 malattie e 260.000 persone moriranno di AIDS. Attualmente negli Stati Uniti vengono spesi 2,2 miliardi di dollari per combattere l’AIDS. Si prevede che questi costi saliranno a 12 miliardi nel 1992.

Infezione da HIV Si osserva principalmente negli omosessuali e nei bisessuali, nei tossicodipendenti e nelle persone che hanno contatti eterosessuali con persone infette. Altri gruppi a rischio includono i destinatari di trasfusioni di sangue, i pazienti affetti da emofelia e i bambini nati da madri infette. La sieropositività varia dal 20% al 50% tra gli omosessuali e i bisessuali, a seconda della località, e dal 5% al ​​50% al 65% tra i tossicodipendenti che vivono in aree metropolitane come New York. I neri costituiscono il 36% di tutti i casi di AIDS segnalati e il 16% sono ispanici.

A seconda della zona geografica, del numero di donne che partoriscono, infetto da HIV, varia dallo 0,02 al 3%. Esistono informazioni che suggeriscono che le donne incinte infette dall'HIV hanno un tasso di mortalità più elevato dovuto a malattie virali e un rischio più elevato di sviluppare l'AIDS. Circa il 30-35% trasmette il virus ai propri figli. Tre quarti dei casi di AIDS nei bambini sotto i 13 anni sono associati a infezioni perinatali.

L'efficacia dei test di screening per l'infezione da HIV.

Il principale test di screening per determinare gli anticorpi contro L'HIV lo è test immunoenzimatico (ELISA o EIA). ELISA ha un'efficienza e una sensibilità di circa il 99% quando il set di componenti fornito viene utilizzato in condizioni di laboratorio ottimali. Nella pratica normale, le reazioni false positive e false negative si verificano più frequentemente. Le reazioni false negative si verificano solitamente per ragioni biologiche nelle prime 6-12 settimane dopo l'infezione, quando il corpo delle persone infette dall'HIV non ha ancora avuto il tempo di produrre un numero rilevabile di anticorpi. Le reazioni false positive possono essere causate da reazioni sierologiche specifiche di individui con malattie immunologiche o più malattie. Per ridurre la probabilità di reazioni false positive, il test ELISA in una serie di test sequenziali può avere una specificità fino al 99,8%. Tuttavia, anche questa eccellente sensibilità porta a bassi tassi di rilevamento precoce della positività all’HIV quando il test viene eseguito in un gruppo a basso rischio.

È stato dimostrato che tre individui su quattro che hanno avuto una reazione positiva durante l'esperimento si sono ripetuti Test ELISA per l'infezione da HIV, hanno una reazione falsa positiva quando la prevalenza della malattia è 30 su 100.000 (si presume che il test ELISA abbia una sensibilità del 98% e una specificità del 99,8%).

È inoltre necessario confermare i risultati dell'ELISA eseguendo test indipendenti ad alto livello specificità per l’infezione da HIV(ad esempio, "Western spot", test radioimmunologici e metodi di immunofluorescenza indiretta). Il Western Spot è il più comune di questi test negli Stati Uniti.

Test ELISA sequenziali standardizzati per l’infezione da HIV con il test Western Spot finale, hanno un tasso di falsi positivi inferiore allo 0,001%. Un problema importante è che molti laboratori non utilizzano metodi standardizzati per lavorare con il test Western Spot, poiché l'accuratezza del test dipende fortemente dalla scelta dei reagenti chimici, dalle qualifiche del personale tecnico e dai metodi di analisi dei risultati, dai laboratori che non dispongono di un controllo di qualità adeguato emettono più falsi positivi e falsi negativi di quelli osservati in condizioni ottimali.

Inoltre, possono causare alcune sottili combinazioni di gruppi proteici specifici del virus positivo all'infezione da HIV quando si utilizza il test Western Spot. Potrebbe anche essere necessario correggere i risultati ELISA falsi positivi nei casi in cui il Western Spot non fornisce un risultato definitivo. Ciò accade nel 15-20% dei test eseguiti in gruppi a basso rischio. Se la persona non è infetta, Western Spot potrebbe non produrre risultati per diversi mesi. Il futuro utilizzo di colture virali potrebbe creare una terza fase di test diagnostici per ridurre il rischio di errori diagnostici.

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Un metodo diagnostico comune oggi è lo screening. L'HIV può essere facilmente rilevato utilizzando questo metodo anche nelle fasi iniziali. Con l'aiuto di tale studio è possibile determinare la presenza di anticorpi contro questa pericolosa malattia nel sangue del paziente. Quali strumenti diagnostici per lo screening dell'HIV vengono utilizzati nella medicina moderna e cosa è necessario sapere a riguardo?

Metodo di screening per la diagnosi dell'infezione da HIV: descrizione

Oggi per gli studi di screening vengono utilizzati diversi reagenti, con l'aiuto dei quali è possibile diagnosticare il virus dell'immunodeficienza. Alcuni anni fa a questo scopo venivano utilizzati enzimi di terza generazione. La loro efficacia e sensibilità non erano sufficientemente elevate. I reagenti di quarta generazione attualmente utilizzati mostrano risultati migliori. Con il loro aiuto, è possibile rilevare anticorpi e anticorpi contro l'HIV 1, 2 (lo screening viene effettuato in condizioni di laboratorio). Il vantaggio principale di questo tipo di studio è la capacità di rilevare non solo gli anticorpi, ma anche gli antigeni. Ciò consente ai professionisti medici di determinare da quale tipo di virus dell’immunodeficienza è infettata una persona. Con l'aiuto di tale screening per l'infezione da HIV, è anche possibile identificare i portatori del virus in cui non si manifesta, ma può essere trasmesso ad altre persone.

Il test più comune utilizzato per identificare questa malattia nelle istituzioni pubbliche e private è il test ELISA. Si consiglia di eseguirlo tre o quattro settimane dopo l'infezione. Stiamo parlando di contatti non protetti con un nuovo partner, trasfusioni di sangue e così via.

Cos’altro dovresti sapere sui test di screening per l’HIV?

È importante sapere che tale studio viene eseguito aggiungendo il sangue del paziente a un indicatore con reagenti speciali. Il prelievo di sangue viene effettuato a stomaco vuoto. Dall'ultimo pasto al test devono trascorrere almeno otto ore.

Un test di screening svolge un ruolo importante nella diagnosi dell’infezione da HIV. Può essere utilizzato per determinare la presenza o l'assenza del virus dell'immunodeficienza nelle fasi iniziali.

I risultati di tale studio possono essere positivi, negativi o discutibili. Questi ultimi sono estremamente rari. Un risultato dubbio indica che la procedura è stata eseguita in modo errato o che i reagenti erano di scarsa qualità. Se il risultato è positivo, vengono effettuate ulteriori ricerche. Stiamo parlando dell’immunoblotting. Un risultato negativo non necessita di conferma.

La diagnosi precoce dell’infezione da HIV è essenziale. Da ciò dipende la complessità della terapia e lo sviluppo di complicanze patologiche. Oggi esistono molti metodi di ricerca innovativi per identificare una diagnosi così terribile. Questo è esattamente ciò di cui parleremo in seguito.

Quali metodi esistono per diagnosticare l’infezione da HIV?

In effetti, esistono molti metodi per diagnosticare l’HIV. In media, sono divisi in sottogruppi: ricerca di laboratorio, esame differenziale e hardware. Inoltre, è necessario tenere conto delle fasi delle misure diagnostiche. Di tutto questo e di altri aspetti parleremo più approfonditamente in seguito.

Diagnostica di laboratorio

Il metodo diagnostico in esame richiede un laboratorio altamente specializzato. In tali condizioni, si possono identificare le seguenti indicazioni:

• Vengono determinati anticorpi, antigeni patogeni e complessi immunitari.
• Quando viene rilevato un virus, viene coltivato e vengono rilevati materiale genomico ed enzimi.
• Viene valutata la funzionalità del sistema immunitario.
• Viene effettuata la sorveglianza epidemiologica e il monitoraggio della prevalenza del virus dell'immunodeficienza umana.
• Si studia la dinamica della distribuzione e si determina la popolazione.
• È possibile determinare la sicurezza del trapianto e della trasfusione di sangue.

Se viene rilevato il corrispondente agente patogeno dell'HIV, il paziente viene inviato per un ulteriore esame. Successivamente, la persona viene registrata per un ulteriore monitoraggio della progressione della malattia.

Diagnosi differenziale

La malattia si differenzia per vari motivi:

• Ai primi sintomi dell'infezione da HIV, che è nella fase acuta, soprattutto se è presente una sindrome simile alla mononucleosi. La diagnosi si basa su patologie come la mononucleosi infettiva, la sifilide, la rosolia, l'adenovirus, la leucemia acuta, la yersiniosi, l'ipercheratosi.
• Se l'HIV entra nello stadio di linfoadenopatia generalizzata di natura persistente, vengono differenziate le malattie in cui i linfonodi si ingrossano. Ad esempio, leucemia linfocitica, sifilide, toxoplasmosi, linfogranulomatosi. In questa fase i sintomi del paziente diventano più pronunciati.
• Se vengono rilevate patologie secondarie, l'immunodeficienza che si è verificata durante l'assunzione di determinati gruppi di farmaci viene differenziata: radioterapia, uso di glucocorticosteroidi e farmaci citostatici. L’immunità è significativamente ridotta anche in malattie come il mieloma, la leucemia linfoide, il cancro, ecc.
• Se l'HIV è localizzato nella cavità orale, le malattie della mucosa orale vengono differenziate.

Diagnostica espressa

Oggi sono stati sviluppati anche test rapidi, grazie ai quali è possibile determinare la presenza dell'infezione da HIV entro 15 minuti. Ce ne sono molti specie:

• Il test più accurato è immunocromatografico. Il test consiste in strisce speciali su cui viene applicato sangue capillare, urina o saliva. Se vengono rilevati anticorpi anti-HIV, la striscia presenta una linea colorata e una linea di controllo. Se la risposta è no, si nota solo la linea.
• Kit per uso domestico "OraSure Technologies1". Sviluppatore - America. Questo test è stato approvato dalla FDA.
• Esistono altri test rapidi, ma non hanno l'approvazione degli specialisti e quindi non sono consigliati per i test.

Se viene rilevata una reazione positiva al virus dell'immunodeficienza umana, è necessario condurre inoltre un esame appropriato in ambito clinico.

Diagnosi precoce

La diagnosi precoce dell'HIV esiste per determinare tempestivamente i rischi di danno immunitario. Grazie a ciò, la malattia viene fermata nelle fasi iniziali, riducendo al minimo l'infezione di altri organi interni.

Per diagnosticare autonomamente la patologia nelle fasi iniziali, prestare attenzione ai sintomi esistenti:

Reazione a catena della polimerasi

La PCR o reazione a catena della polimerasi viene utilizzata per determinare qualsiasi agente patogeno infettivo, compreso il virus HIV. In questo caso viene rilevato il suo RNA e l'agente patogeno può essere rilevato in fasi molto precoci (dopo l'infezione devono trascorrere almeno 10 giorni).

Questa è una diagnosi piuttosto costosa, ma in alcuni casi può dare un risultato falso. Pertanto, quando si esegue il test per l'HIV, vengono utilizzati anche altri metodi.

L'espressione quantitativa della reazione a catena della polimerasi è necessaria per determinare il tasso di sviluppo dell'HIV e delle complicanze come l'AIDS. Ciò consente di determinare tempestivamente la prognosi dell'aspettativa di vita di un paziente con infezione da HIV.

Macchiazione immunitaria

L'immunoblotting è l'ultimo metodo per esaminare un paziente prima di fare una diagnosi accurata. La tecnica si basa sull'uso di una striscia specializzata (nitrocellulosa) con proteine ​​virali. Il medico raccoglie il sangue venoso e poi lo invia all'elaborazione. Dopo questo processo, le proteine ​​del siero di latte vengono separate in una sostanza gelatinosa in base al peso molecolare e alla carica. A tale scopo vengono utilizzate apparecchiature con un campo elettrico attivo. Quindi la suddetta striscia viene posta in questo gel e tamponata, cioè sottoposta a tamponamento. Questo viene fatto in una camera specializzata.

Il risultato è determinato dal legame delle proteine ​​del sangue alle proteine ​​applicate su una striscia di nitrocellulosa. Se l'HIV è presente nel corpo del paziente, appaiono delle linee singole. Esistono alcuni indicatori per identificare le linee che segnalano la presenza dell'HIV. Ma ci sono anche cifre sottostimate. In questo caso, esiste il rischio di sviluppare lo stadio iniziale del virus dell'immunodeficienza umana, la formazione di tumori oncologici, la tubercolosi e la trasfusione di sangue.

Prova ELISA

Il test ELISA è un metodo di screening per sospetta infezione da HIV. La ricerca viene effettuata in condizioni di laboratorio. È lì che vengono create proteine ​​specifiche della malattia in grado di catturare le proteine ​​prodotte dal corpo umano. Quando si interagisce con i reagenti, il colore dell'indicatore cambia. Pertanto, non viene rilevato l’agente patogeno stesso, ma gli anticorpi contro il virus. Questo test può rilevare il virus dell’immunodeficienza umana nelle prime fasi di sviluppo.

Esistono diversi tipi di test ELISA, ma vengono utilizzati solo gli ultimi sviluppi: 3a e 4a generazione. La tecnica si basa sulla raccolta del fluido sanguigno da una vena. C'è una certa preparazione: il paziente non deve mangiare cibo per 8 ore prima del test. Pertanto, il sangue viene raccolto a stomaco vuoto al mattino.

Come viene effettuata la diagnosi durante il periodo di incubazione?

Il periodo di incubazione del virus HIV è di 90 giorni. Durante questo periodo è difficile rilevare la presenza di patologia, ma ciò può essere fatto utilizzando la PCR.

Successivamente, per un anno, la persona è sotto stretta sorveglianza medica e viene sottoposta a numerosi esami. Solo dopo questo periodo si potrà stabilire con certezza la diagnosi di HIV.

Caratteristiche della diagnosi nei bambini

Se un bambino nasce da una donna con diagnosi di virus dell'immunodeficienza umana, il bambino viene esaminato durante i primi 3 anni di vita. Il fatto è che durante questo periodo gli anticorpi della madre possono essere presenti nel fluido sanguigno del bambino. Ma anche gli esami del sangue non confermano l’infezione. Naturalmente, ci sono molti casi in cui la malattia viene diagnosticata immediatamente dopo la nascita. Ulteriori informazioni sulla gravidanza con infezione da HIV.

I primi test per l'HIV vengono eseguiti da un bambino il secondo giorno dopo la nascita. Poi dopo aver raggiunto i 2 mesi, poi ogni 4 mesi.

Per rilevare la patologia durante l'infanzia, vengono utilizzati metodi di esame sierologico e PCR. È quest’ultimo tipo di diagnosi della malattia che permette di identificare il DNA e l’RNA del virus nei primi mesi di vita del bambino. Per fare ciò, viene raccolto il sangue del bambino, che viene successivamente posto in una provetta contenente il conservante EDTA. Il materiale viene poi conservato per 2 giorni ad una temperatura non superiore a 8 gradi. Ma non è consentito nemmeno congelare il sangue. Può essere utilizzato anche il fluido sanguigno essiccato, ottenuto da sangue intero ed essiccato.

Fasi della diagnostica

Le misure diagnostiche per identificare il virus dell'immunodeficienza umana vengono eseguite in tre fasi principali:

• Smistamento preliminare, noto anche come screening.
• Diagnostica di riferimento.
• Fase di conferma o diagnosi specialistica.

Vagliatura - preselezione

La fase preliminare dell'esame consente di determinare gli anticorpi totali utilizzando un test immunoassorbente legato a un enzima, ovvero ELISA. È possibile ottenere informazioni sulla presenza del virus entro 3 mesi dal contagio. Ma ci sono stati casi di rilevamento dell'agente patogeno nelle fasi precedenti, dopo 3 settimane.

Devi sapere che l'ELISA può, in alcune condizioni, dare un risultato falso positivo. Ciò può verificarsi durante la gravidanza, in caso di malattie autoimmuni (psoriasi, reumatismi, lupus, ecc.), della malattia di Epstein-Bar e di altre patologie.

Diagnostica di riferimento

In questa fase vengono utilizzati vari test almeno due volte, massimo tre volte. Se in due casi il risultato è positivo, è necessaria una fase di conferma.

Fase di conferma - esperto

In questa fase, la diagnosi viene effettuata mediante immunoblotting. Gli anticorpi vengono determinati in base a determinate proteine ​​dell'agente patogeno. Il risultato è solitamente accurato, ma ci sono anche casi di falsi positivi. Ciò è possibile nella fase terminale dello sviluppo dell’AIDS e durante la pausa della malattia da HIV. Pertanto, è importante sottoporsi alla procedura anche dopo un certo tempo.

Errori durante la diagnostica

Per quanto paradossale possa sembrare, esiste la possibilità di ottenere un risultato falso positivo. Questo di solito accade con i test domiciliari, soprattutto quando si utilizzano test rapidi. In ambito clinico, questo è possibile solo per alcune malattie o condizioni:

• periodo di gravidanza;
• reazione crociata del corpo;
• disturbi patologici autoimmuni;
• raffreddore nella fase acuta;
• neoplasie oncologiche;
• tubercolosi;
• sclerosi.

La particolarità è che se una persona è infetta da virus e funghi, anche il risultato del test potrebbe essere falso. Ciò è particolarmente vero per le condizioni allergiche.

Preparazione per i test

È molto importante seguire le regole per la preparazione ai test HIV, perché l'accuratezza del risultato dipende da questo:

• Innanzitutto è necessario rivolgersi allo specialista competente affinché possa darvi indicazioni precise sulle attività di preparazione.
• Gli esami del sangue vengono sempre raccolti a stomaco vuoto. Pertanto, non dovresti mangiare nulla prima di andare in clinica. Il tuo ultimo pasto dovrebbe essere consumato entro e non oltre le 21:00.
• È vietato fumare il giorno del test.
• Non dovresti bere alcolici la sera prima.
• Se stai assumendo farmaci, assicurati di consultare il medico in anticipo. Perché è vietato l'uso di molti farmaci prima di fare un test HIV.
• Non è consigliabile condurre un esame ecografico alcuni giorni prima di raccogliere l'analisi.
• Non è consigliabile mangiare cibi eccessivamente grassi o consumare molti dolci uno o due giorni prima della procedura.

Diagnosi dell'infezione da HIV (video)

Potete saperne di più sui diversi metodi diagnostici dell'HIV da specialisti qualificati. Per fare ciò, dovresti guardare il seguente video.

La diagnosi di infezione da HIV può essere effettuata in laboratorio rilevando anticorpi specifici contro il virus. In molte altre malattie virali, la presenza di anticorpi indica una precedente infezione. Tuttavia, poiché l'infezione da HIV provoca un'infezione cronica, gli individui sieropositivi non solo sono attivamente infetti, ma sono anche contagiosi.

Un test sierologico per determinare la presenza di anticorpi HIV è diventato ampiamente disponibile nel 1985. Il metodo più comunemente utilizzato è il test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA), ma si stanno sviluppando altri tipi di test anticorpali, come test basati sull'agglutinazione di particelle e ELISA "punto". I test possono essere eseguiti rapidamente e facilmente e non richiedono apparecchiature complesse.

Sebbene i test sopra menzionati siano altamente sensibili, possono anche dare risultati falsi e un risultato positivo deve essere ulteriormente confermato utilizzando un test aggiuntivo come l'immunoblotting (Western blot) o l'immunofluorescenza indiretta.

È anche possibile rilevare direttamente gli antigeni dell'HIV (virus o proteina virale) nel liquido seminale; l'industria produce i set necessari di reagenti. Questi test sono stati originariamente sviluppati nel tentativo di fornire un indicatore di laboratorio della presenza di infezione durante l’intervallo tra l’infezione e la produzione di anticorpi, che in genere dura dalle 4 alle 16 settimane. I test di rilevamento dell'antigene vengono ora utilizzati più ampiamente per monitorare i risultati del trattamento antivirale nei pazienti affetti da AIDS.

I programmi di screening per l’infezione da HIV (ovvero, testare l’intera popolazione, o gruppi specifici della popolazione, per determinare se sono infetti o hanno la malattia) possono aiutare a:

• prevenire la trasmissione del virus attraverso sangue ed emoderivati, sperma, tessuti o trapianti di organi;
• ottenere informazioni epidemiologiche sulla prevalenza e sull’incidenza dell’HIV.

Ogni volta che si discute di un programma di screening, tutte le questioni identificate nella dichiarazione dell’OMS (Appendice 4) dovrebbero essere chiaramente indicate e affrontate. Programmi mal progettati e mal implementati possono danneggiare la salute pubblica e sprecare risorse. Il modo migliore per soddisfare le esigenze di salute pubblica e rispettare i diritti umani è garantire un’attenta considerazione di una serie di questioni tecnologiche, logistiche, sociali, legali ed etiche prima che venga presa la decisione di procedere con un programma di screening.

Lo screening obbligatorio dell’HIV ha un ruolo molto limitato nei programmi di prevenzione e controllo dell’AIDS.

Lo screening di routine dei donatori aiuta a prevenire la trasmissione dell’HIV attraverso sangue, sperma o altre cellule, tessuti e organi. Parte di tale screening comprende il consenso informato dell'individuo e consultazioni in cui deve essere garantita la riservatezza.

L'identificazione degli individui sieropositivi attraverso lo screening può determinare il tipo epidemiologico dell'HIV, necessario per valutare aree e popolazioni che necessitano di programmi educativi speciali o altri servizi di prevenzione. Tali indagini dovrebbero essere condotte utilizzando metodi che non compromettano i diritti umani. Dovrebbero essere effettuati durante una consultazione, con il consenso di un individuo informato, pur mantenendo la riservatezza, o in modo anonimo e gratuito (senza registrare altre informazioni di identificazione personale).

I test volontari per l’AIDS possono far parte dell’assistenza sanitaria per sospette malattie legate all’HIV e possono essere implementati insieme a informazioni, istruzione, consulenza e altri servizi di supporto per promuovere un cambiamento comportamentale sostenibile. Nel test HIV volontario, è molto importante ottenere il consenso di una persona informata e la possibilità di ricevere consulenza mantenendo la riservatezza. I servizi volontari di test HIV dovrebbero essere ampiamente disponibili come parte dei programmi di prevenzione e controllo dell’AIDS, e l’accesso a tali servizi dovrebbe essere facilitato.