Segmento ampio di traduzione russo-inglese. Esame ostetrico interno Ampio segmento della testa

Il segmento grande della testa è la circonferenza più grande della testa, che attraversa vari piani della piccola pelvi durante il processo di nascita. Il concetto stesso di “ampio segmento” è condizionale e relativo. La sua convenzione è dovuta al fatto che la circonferenza maggiore della testa, in senso stretto, non è un segmento, ma la circonferenza di un piano che taglia condizionatamente la testa in due segmenti (grande e piccolo). La relatività del concetto sta nel fatto che, a seconda della presentazione del feto, la circonferenza maggiore della testa che passa attraverso i piani della piccola pelvi è diversa. Pertanto, quando la testa è in posizione piegata (presentazione occipitale), il suo segmento grande è un cerchio che passa nel piano di piccola dimensione obliqua. Con estensione moderata (presentazione cefalica anteriore), la circonferenza della testa passa nel piano della dimensione diritta, con estensione massima (presentazione facciale) - nel piano della dimensione verticale.

Episiotomia o perineotomia

Le incisioni perineali possono essere di due tipi: perineotomia - un'incisione diretta direttamente verso il retto, ed episiotomia, in cui l'incisione è diretta lateralmente (se immagini il perineo come un quadrante, allora possiamo dire che la perineotomia viene eseguita a 5 o alle 8).

Il metodo di dissezione del perineo durante il parto viene scelto tenendo conto delle caratteristiche e dei cambiamenti patologici del perineo, della situazione ostetrica e delle dimensioni del feto.

Perineotomia effettuato durante il normale meccanismo del travaglio in caso di minaccia di rottura del perineo “alto” (aumento rispetto alla norma della distanza tra la commissura posteriore delle grandi labbra e l'ano), nonché in caso di parto prematuro .

Indicazioni per episiotomia sono la minaccia di rottura del perineo “basso” (quando la distanza tra il retto e l'ingresso della vagina è piccola), l'angolo subpubico acuto (l'angolo in cui si incontrano le ossa della sinfisi pubica), la presentazione podalica del feto , cambiamenti cicatriziali nel perineo, operazioni ostetriche (applicazione di pinze ostetriche, aspiratore).

L'episiotomia laterale - un'incisione rigorosamente di lato - viene eseguita solo in caso di cambiamenti patologici nel perineo che non consentono l'uso di un altro metodo di dissezione (ad esempio per i tumori) - tali incisioni guariscono peggio.

La perineotomia e l'episiotomia vengono eseguite nella seconda fase del travaglio, quando la parte presentata del feto è affondata nel pavimento pelvico e appare la tensione nel perineo, prima che si verifichi la sua rottura. L'intervento viene eseguito da un medico; in casi di emergenza, in sua assenza, da un'ostetrica.

L'operazione di perineotomia non richiede sollievo dal dolore, poiché l'ischemia (mancanza di afflusso di sangue) del tessuto perineale porta alla perdita della sensibilità al dolore. Prima della dissezione, la pelle del perineo viene trattata con tintura di iodio. L'incisione viene solitamente eseguita con le forbici nel momento in cui erompe la testa del feto. La sua lunghezza è in media di 2-3 cm La perdita di sangue, di regola, è piccola. Il ripristino del perineo tagliato viene effettuato dopo la nascita della placenta.

Il programma di screening di massa prevede esami ecografici obbligatori nelle donne in gravidanza tre volte: a 10-12, 20-22 e 30-32 settimane

4.3.13. Studio del profilo ormonale

Metodi biologici per la diagnosi di gravidanza. Tra le reazioni biologiche più comuni alla gravidanza ci sono la reazione ormonale di Friedman, Aschheim-Tsondek e la reazione ormonale nelle rane (reazione Galli-Mainini).

La reazione di Friedman. L'urina di una donna viene iniettata nella vena dell'orecchio del coniglio. Se l'urina contiene hCG, 12 ore dopo l'introduzione dell'urina il coniglio ovula.

La reazione Galli-Mainini si basa sulla capacità delle rane maschi di secernere lo sperma nei dotti eiaculatori sotto l'influenza dell'hCG contenuto nelle urine delle donne incinte.

Test di Aschheim-Tsondeka. Dopo l'iniezione dell'urina di una donna incinta, che contiene hCG, in topi femmine infantili del peso di 6-8 g, nelle loro ovaie si osservano emorragie nei follicoli e la formazione del corpo luteo.

Attualmente, i metodi biologici per diagnosticare la gravidanza hanno perso il loro ruolo di primo piano e viene data preferenza ai metodi immunologici.

Metodi immunologici per la diagnosi di gravidanza. I metodi immunologici comprendono vari metodi per determinare la gonadotropina corionica umana (CG) o la sua subunità β (β-CG) nel siero e nelle urine. Per la determinazione quantitativa dell'r-CG nel siero del sangue viene data preferenza al metodo radioimmunologico poiché presenta elevata specificità e sensibilità. I metodi di dosaggio immunoenzimatico per rilevare l'hCG nelle urine, così come altre varianti di test immunologici (capillare, piastra) hanno ricevuto una valutazione positiva. Avere il diritto di

l'esistenza di metodi sierologici ampiamente conosciuti per la determinazione dell'hCG nelle urine, come la reazione di inibizione dell'agglutinazione degli eritrociti o la sedimentazione delle particelle di lattice.

Tutti i metodi di laboratorio per diagnosticare la gravidanza sono altamente specifici: le risposte corrette si osservano nel 92-100% dei casi già dal 9-12esimo giorno dopo la fecondazione dell'ovulo. Tuttavia, questi metodi consentono di stabilire solo il fatto dell'esistenza della gravidanza senza specificarne la posizione e quindi non possono essere utilizzati per la diagnosi differenziale della gravidanza uterina ed ectopica.

L'agglutinazione, o test di fissazione delle particelle di lattice, è un metodo per determinare il livello di hCG nelle urine. L'HCG viene escreto nelle urine già 8 giorni dopo la fecondazione. Alcune gocce dell'urina del paziente vengono mescolate con AT e hCG, quindi a questa miscela vengono aggiunte particelle di lattice rivestite con hCG. Se l'hCG è presente nelle urine, si lega all'AT; se CG è assente, AT si lega alle particelle di lattice. Questo test rapido risulta positivo nel 95% dei casi, a partire dal 28° giorno dopo la fecondazione.

Esame radiologico e immunologico. Il materiale da testare è il sangue. Viene determinato il contenuto quantitativo delle subunità |3-hCG nel plasma sanguigno.

Metodo radiologico. Il sangue viene esaminato. Viene determinata la quantità di subunità β dell'hCG che competono con l'hCG marcato per il legame con i recettori hCG delle cellule del corpo luteo della mucca. Questo test rapido è abbastanza sensibile, ma non così specifico come un test radioimmunologico.

Metodi per valutare le condizioni della placenta e del feto. Durante la gravidanza, per valutare la funzione della placenta e le condizioni del feto, vengono determinati i seguenti ormoni: gonadotropina corionica umana (HCG), lattogeno placentare (PL), progesterone, estrogeni, prolattina, deidroepiandrosterone solfato (DHEAS), ormoni tiroidei e corticosteroidi.

I seguenti metodi vengono utilizzati per determinare i livelli ormonali:

Test delle urine una tantum;

Analisi giornaliera delle urine (compensazione delle fluttuazioni giornaliere nella secrezione ormonale);

Analisi del sangue di una donna incinta;

Determinazione del contenuto ormonale nel liquido amniotico.

Attualmente, il contenuto della maggior parte degli ormoni nei fluidi biologici è determinato con il metodo radioimmunologico. Il contenuto di hCG nel sangue e nelle urine può essere determinato con metodi biologici, immunologici e radiologici. I test immunologici (inclusi quelli radioimmunologici) hanno specificità e sensibilità più elevate rispetto ai metodi biologici.

La conoscenza dei normali livelli ormonali (vedi Fisiologia della gravidanza) è necessaria per identificare la patologia della gravidanza e il grado di rischio di complicanze per il feto. In questo caso, è necessario tenere conto delle fluttuazioni giornaliere dei livelli ormonali. La carenza di un numero di ormoni necessari per il normale corso della gravidanza può essere corretta mediante la loro somministrazione esogena.

n La mortalità materna è definita (OMS, 1976) come la morte di una donna causata dalla gravidanza, indipendentemente dalla sua durata e sede, avvenuta durante la gravidanza o entro 42 giorni dalla sua fine per qualsiasi causa associata alla gravidanza, aggravata da essa, ma non da un incidente o da una causa casuale.

N Mortalità perinatale- un indicatore statistico che riflette tutti i casi di morte di un feto o di un neonato durante il periodo compreso tra 22 settimane di gravidanza e 7 giorni dopo la nascita (periodo perinatale). Calcolato per 1000 nascite. La mortalità perinatale comprende i casi di nati morti, nonché la mortalità infantile precoce, cioè fino a 7 giorni compiuti dalla nascita.

La pelvi ossea, che costituisce la base del canale del parto, è di grande importanza per il passaggio del feto durante il parto.

Il bacino di una donna adulta è costituito da quattro ossa: due pelviche (o innominate), l'osso sacro e il coccige (Fig. 5.1).

Riso. 5.1. Pelvi femminile A - vista dall'alto; B - vista dal basso; 1 - ossa pelviche; 2 - sacro; 3 - coccige; 4 - dimensione diretta del piano di ingresso nel bacino (vero coniugato); 5 - dimensione trasversale del piano di ingresso nel bacino; 6 - dimensioni oblique del piano di ingresso nel bacino

Bacino (OSsohae) è costituito da tre ossa collegate da cartilagine: iliaca, pubica e ischiatica.

Ilio(OS ilio) è costituito da un corpo e da un'ala. Il corpo (parte corta e ispessita dell'osso) partecipa alla formazione dell'acetabolo. L'ala è un piatto largo con una superficie interna concava e una esterna convessa. Il bordo libero ispessito dell'ala forma la cresta iliaca ( crista Ocome un). Di fronte, la cresta inizia con la spina iliaca anteriore superiore ( spina Ocome ainterno superiore), di seguito è riportata la colonna vertebrale anteriore inferiore ( SRin un Ocome ainterno inferiore).

Posteriormente, la cresta iliaca termina sulla spina iliaca posteriore superiore ( spina Oasa roesteriore superiore), sotto c'è la spina iliaca posteriore inferiore ( SRin un Oasa roesteriore inferiore). Nella zona in cui l'ala incontra il corpo, sulla superficie interna dell'ileo è presente una sporgenza crestale che forma una linea arcuata, o innominata ( linea arcuata, S. innominata), che va dal sacro attraverso l'intero ileo, passa davanti al bordo superiore dell'osso pubico.

Ischio(OS ischii) è rappresentato dal corpo coinvolto nella formazione dell'acetabolo e dai rami superiore ed inferiore. Il ramo superiore, che va dal corpo verso il basso, termina con la tuberosità ischiatica ( tubero ischiadico). Il ramo inferiore è diretto anteriormente e verso l'alto e si collega con il ramo inferiore dell'osso pubico. Sulla sua superficie posteriore c'è una sporgenza: la colonna vertebrale ischiatica ( SRin un ischiadica).

osso pubico(OS pube) forma la parete anteriore del bacino ed è costituito dal corpo e dai rami superiore (orizzontale) e inferiore (discendente), che sono collegati tra loro davanti attraverso un'articolazione pubica sedentaria - la sinfisi ( sinfisi). I rami inferiori delle ossa pubiche formano il cosiddetto arco pubico.

Sacro (OS sacro) è costituito da cinque vertebre fuse, la cui dimensione diminuisce verso il basso, e quindi l'osso sacro assume la forma di un tronco di cono. La base del sacro (la sua parte larga) è rivolta verso l'alto, l'apice del sacro (la sua parte stretta) è rivolta verso il basso. La superficie concava anteriore del sacro forma la cavità sacrale. Base del sacro

(I vertebra sacrale) si articola con V vertebra lombare; nel mezzo della superficie anteriore della base del sacro si forma una sporgenza: il promontorio sacrale ( Rromontorio).

Coccige (OS coccige) è un piccolo osso, che si assottiglia verso il basso, ed è costituito da 4-5 vertebre rudimentali fuse.

Tutte le ossa del bacino sono collegate dalla sinfisi, dalle articolazioni sacroiliache e sacrococcigee, in cui si trovano gli strati cartilaginei.

Ci sono due sezioni del bacino: grande e piccola. La grande pelvi è delimitata lateralmente dalle ali dell'ileo e posteriormente dalle ultime vertebre lombari. Davanti, il grande bacino non ha pareti ossee.

Sebbene la grande pelvi non sia essenziale per il passaggio del feto, le sue dimensioni possono essere utilizzate per giudicare indirettamente la forma e le dimensioni della piccola pelvi, che costituisce la base ossea del canale del parto.

Il sistema classico dei piani pelvici, sviluppato dai fondatori dell'ostetricia domestica, consente di ottenere un'idea corretta del movimento della parte presentata del feto lungo il canale del parto.

Cavità pelvica- lo spazio racchiuso tra le pareti del bacino e limitato superiormente e inferiormente dai piani di ingresso e di uscita del bacino. La parete anteriore del bacino è rappresentata dalle ossa pubiche con la sinfisi, la parete posteriore è costituita dal sacro e dal coccige, le pareti laterali sono

Piano d'ingresso- il confine tra il bacino grande e quello piccolo. I confini del piano d'ingresso della piccola pelvi sono il bordo interno superiore dell'arco pubico, le linee innominate e l'apice del promontorio sacrale. Il piano d'ingresso ha forma ovale trasversale. Si distinguono le seguenti dimensioni del piano di ingresso.

Taglia dritta- la distanza più piccola tra la metà del bordo interno superiore dell'arco pubico e il punto più prominente del promontorio sacrale. Questa dimensione è chiamata vero coniugato ( coniugata vera) ed è 11 cm.Il coniugato anatomico, che è la distanza dalla metà del bordo superiore della sinfisi pubica allo stesso punto del promontorio, è 0,2-0,3 cm più lungo del vero coniugato.

Dimensione trasversale- la distanza tra i punti più distanti delle linee senza nome su entrambi i lati è di 13,5 cm L'intersezione della dimensione trasversale e del vero coniugato si trova eccentricamente, più vicino al mantello.

Ci sono anche dimensioni oblique- destra e sinistra. La dimensione obliqua destra va dall'articolazione sacroiliaca destra al tubercolo ileopubico sinistro, la dimensione obliqua sinistra va dall'articolazione sacroiliaca sinistra al tubercolo ileopubico destro. Ciascuna delle dimensioni oblique è di 12 cm.

Piano della parte larga La cavità pelvica è limitata anteriormente dal centro della superficie interna dell'arco pubico, lateralmente dal centro delle placche lisce che ricoprono l'acetabolo e posteriormente dall'articolazione tra la II e la III vertebra sacrale. Il piano della parte larga ha la forma di un cerchio.

Taglia dritta la parte larga della cavità pelvica è la distanza dal centro della superficie interna dell'arco pubico all'articolazione tra la II e la III vertebra sacrale; è di 12,5 cm.

Dimensione trasversale collega i punti più distanti dell'acetabolo dei lati opposti ed è anch'esso lungo 12,5 cm.

Piano della parte stretta La cavità pelvica passa davanti attraverso il bordo inferiore dell'articolazione pubica, dai lati - attraverso le spine ischiatiche e da dietro - attraverso l'articolazione sacrococcigea. Il piano della parte stretta ha una forma ovale longitudinale.

Si distinguono le seguenti dimensioni del piano della parte stretta della piccola pelvi.

Taglia dritta- la distanza dal bordo inferiore dell'arco pubico all'articolazione sacrococcigea è di 11,5 cm.

Dimensione trasversale- la distanza tra le superfici interne delle spine ischiatiche è di 10,5 cm.

Esci dall'aereo Il bacino è costituito da due piani che convergono ad angolo lungo una linea che collega le tuberosità ischiatiche. Questo piano passa davanti attraverso il bordo inferiore dell'arco pubico, lateralmente attraverso le superfici interne delle tuberosità ischiatiche e dietro attraverso l'apice del coccige.

Taglia dritta piano di uscita - la distanza dal centro del bordo inferiore della sinfisi pubica all'apice del coccige - è di 9,5 cm A causa della mobilità del coccige, la dimensione diretta dell'uscita può aumentare durante il parto quando passa la testa del feto di 1-2 cm e raggiungere 11,5 cm.

Dimensione trasversale Il piano di uscita è la distanza tra i punti più distanti delle superfici interne delle tuberosità ischiatiche ed è pari a 11 cm.

Le dimensioni dirette dei piani della piccola pelvi convergono nell'area della sinfisi pubica e divergono nell'area del sacro. Viene chiamata la linea che collega i punti medi delle dimensioni dirette dei piani pelvici asse pelvico cablato ed è una linea arcuata, concava davanti e curva dietro (forma ad amo da pesca) (Fig. 5.2). In posizione eretta, l'asse del filo del bacino nell'ingresso e nella parte larga è diretto obliquamente posteriormente, nella parte stretta - verso il basso, nell'uscita del bacino - anteriormente. Il feto passa attraverso il canale del parto lungo l'asse del filo della piccola pelvi.

Riso. 5.2. Asse del filo della piccola pelvi.1 - sinfisi; 2 - sacro; 3 - vero coniugato

Di non piccola importanza è il passaggio del feto attraverso il canale del parto angolo di inclinazione pelvica-intersezione del piano d'ingresso del bacino con il piano dell'orizzonte (Fig. 5.3). A seconda del corpo della donna incinta, l'angolo di inclinazione del bacino in posizione eretta può variare da 45 a 50°. L'angolo di inclinazione del bacino diminuisce quando la donna è posizionata supina con i fianchi fortemente tirati verso lo stomaco o semiseduta, così come quando è accovacciata. L'angolo di inclinazione del bacino può essere aumentato posizionando un cuscino sotto la parte bassa della schiena, il che porta ad una deviazione dell'utero verso il basso.

Riso. 5.3. Angolo pelvico

Esistono forme ginecoidi, androidi, antropoidi e platipeloidi della pelvi femminile (classificazione di Caldwell e Moloy, 1934) (Fig. 5.4).

Riso. 5.4. Tipi di piccola pelvi A - ginecoide; B - androide; B - antropoide; G - platipeloide

A forma ginecoide bacino, che si verifica in quasi il 50% delle donne, la dimensione trasversale del piano di ingresso della piccola pelvi è uguale alla dimensione diretta o leggermente superiore. L'ingresso al bacino ha una forma ovale o rotonda trasversale. Le pareti del bacino sono leggermente curve, le vertebre non sporgono e l'angolo pubico è ottuso. La dimensione trasversale del piano della parte stretta della cavità pelvica è di 10 cm o più. L'incisura sacrosciatica ha una forma chiaramente arrotondata.

A modulo Android(si verifica in quasi il 30% delle donne) il piano di ingresso nella piccola pelvi è a forma di “cuore”, la cavità pelvica è a forma di imbuto, con piano di uscita ristretto. Con questa forma, le pareti del bacino sono “angolari”, le spine delle ossa ischiatiche sporgono in modo significativo e l'angolo pubico è acuto. Le ossa sono ispessite, la tacca sacrosciatica è ristretta, ovale. La curvatura della cavità sacrale è solitamente piccola o assente.

A forma antropoide bacino (circa il 20%) la dimensione diretta del piano d'ingresso è significativamente maggiore di quella trasversale. Di conseguenza, la forma del piano di ingresso della piccola pelvi è longitudinale-ovale, la cavità pelvica è allungata e stretta. L'incisura sacrosciatica è grande, le spine iliache sporgono e l'angolo pubico è acuto.

Forma platipoloide bacino molto raro (meno del 3% delle donne). Il bacino platipoloide è poco profondo (appiattito dall'alto verso il basso), ha una forma ovale trasversale dell'ingresso della piccola pelvi con una diminuzione delle dimensioni dirette e un aumento di quelle trasversali. La cavità sacrale è solitamente molto pronunciata, l'osso sacro è deviato posteriormente. L'angolo pubico è ottuso.

Oltre a queste forme “pure” del bacino femminile, esistono le forme cosiddette “miste” (intermedie), che sono molto più comuni.

IL FETO COME OGGETTO DI NASCITA

Oltre alle dimensioni dei piani pelvici, per una corretta comprensione del meccanismo del travaglio e della proporzionalità tra bacino e feto, è necessario conoscere le dimensioni della testa e del busto di un feto a termine, nonché le dimensioni dei piani pelvici. caratteristiche topografiche della testa del feto. Durante un esame vaginale durante il parto, il medico deve concentrarsi su alcuni punti identificativi (suture e fontanelle).

Il cranio fetale è costituito da due ossa frontali, due parietali, due temporali, occipitale, sfenoide ed etmoide.

Nella pratica ostetrica sono importanti le seguenti suture:

Sagittale (sagittale); collega le ossa parietali destra e sinistra, davanti passa nella grande fontanella (anteriore), dietro nella piccola (posteriore);

Sutura frontale; collega le ossa frontali (nel feto e nel neonato le ossa frontali non si sono ancora fuse insieme);

Sutura coronarica; collega le ossa frontali con le ossa parietali, situate perpendicolari alle suture sagittale e frontale;

Sutura occipitale (lambdoidea); collega l'osso occipitale con le ossa parietali.

All'incrocio delle suture si trovano le fontanelle, di cui la grande e la piccola sono di importanza pratica.

Grande (anteriore) fontanella situato alla giunzione delle suture sagittale, frontale e coronale. La fontanella ha una forma a diamante.

Fontanella piccola (posteriore). rappresenta una piccola depressione alla giunzione delle suture sagittale e occipitale. La fontanella ha una forma triangolare. A differenza della fontanella grande, la fontanella piccola è ricoperta da una placca fibrosa, nel feto maturo è già piena di osso.

Da un punto di vista ostetrico, durante la palpazione è molto importante distinguere tra fontanelle grandi (anteriori) e piccole (posteriori). Nella fontanella grande si incontrano quattro suture, nella fontanella piccola ci sono tre suture e la sutura sagittale termina nella fontanella più piccola.

Grazie alle suture e alle fontanelle, le ossa del cranio fetale possono spostarsi e sovrapporsi. La plasticità della testa del feto gioca un ruolo importante in varie difficoltà spaziali per il movimento del bacino.

Le dimensioni della testa del feto sono della massima importanza nella pratica ostetrica: ogni variante di presentazione e momento del meccanismo del travaglio corrisponde a una certa dimensione della testa del feto con la quale attraversa il canale del parto (Fig. 5.5).

Riso. 5.5. Cranio di un neonato.1 - sutura lambdoidea; 2 - sutura coronale; 3 - sutura sagittale; 4 - fontanella più grande; 5 - fontanella piccola; 6 - taglia dritta; 7 - grande dimensione obliqua; 8 - piccola dimensione obliqua; 9 - dimensione verticale; 10 - grande dimensione trasversale; 11 - piccola dimensione trasversale

Piccole dimensioni oblique- dalla fossa suboccipitale all'angolo anteriore della fontanella grande; pari a 9,5 cm.La circonferenza della testa corrispondente a questa taglia è la più piccola ed è di 32 cm.

Di media dimensione obliqua- dalla fossa suboccipitale al cuoio capelluto della fronte; pari a cm 10,5.La circonferenza della testa secondo questa taglia è di cm 33.

Grandi dimensioni oblique- dal mento al punto più distante della nuca; pari a cm 13,5 Circonferenza della testa lungo la grande dimensione obliqua -

il più grande di tutti i cerchi ed è 40 cm.

Taglia dritta- dal ponte del naso alla protuberanza occipitale; pari a cm 12. La circonferenza della testa in taglia liscia è di cm 34.

Dimensione verticale- dalla sommità della corona (corona) all'osso ioide; pari a cm 9,5.La circonferenza corrispondente a questa taglia è di cm 32.

Grande dimensione trasversale- la distanza massima tra i tubercoli parietali è di 9,5 cm.

Piccola dimensione trasversale- la distanza tra i punti più distanti della sutura coronale è di 8 cm.

In ostetricia è anche comune dividere convenzionalmente la testa in segmenti grandi e piccoli.

Segmento ampio La testa del feto è chiamata la sua circonferenza maggiore, con la quale passa attraverso il piano del bacino. A seconda del tipo di presentazione cefalica del feto, la circonferenza maggiore della testa, con la quale il feto passa attraverso i piani della piccola pelvi, è diversa. Con una presentazione occipitale (posizione piegata della testa), il suo segmento grande è un cerchio nel piano di piccola dimensione obliqua; con presentazione cefalica anteriore (moderata estensione della testa) - un cerchio nel piano di dimensioni diritte; con presentazione frontale (estensione pronunciata della testa) - nel piano di grande dimensione obliqua; con presentazione facciale (massima estensione della testa) - nel piano della dimensione verticale.

Piccolo segmento una testa è qualsiasi diametro inferiore a quello grande.

Sul corpo fetale si distinguono le seguenti dimensioni:

- dimensione trasversale del gancio; pari a 12 cm, circonferenza 35 cm;

- dimensione trasversale dei glutei; pari a 9-9,5 cm, circonferenza 27-28 cm.

Di grande importanza per l'ostetricia pratica è la conoscenza accurata della posizione del feto, della posizione del feto nell'utero, della sua posizione, tipo e presentazione.

Articolazione del feto (abitudini) - il rapporto dei suoi arti e della testa con il corpo. Con l'articolazione normale, il busto è piegato, la testa è inclinata verso il petto, le gambe sono piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio e premute sullo stomaco, le braccia sono incrociate sul petto. Il feto ha la forma di un ovoide, la cui lunghezza durante la gravidanza a termine è in media di 25-26 cm La parte larga dell'ovoide (estremità pelvica del feto) si trova nel fondo dell'utero, quella stretta parte (occipite) è rivolta verso l'ingresso del bacino. I movimenti fetali portano ad un cambiamento a breve termine nella posizione degli arti, ma non interrompono la posizione tipica degli arti. La violazione dell'articolazione tipica (estensione della testa) si verifica in 1-2 % parto e ne complica il decorso.

Posizione fetale (sito) - il rapporto tra l'asse longitudinale del feto e l'asse longitudinale (lunghezza) dell'utero.

Si distinguono le seguenti posizioni fetali:

Longitudinale ( sito longitudinale; riso. 5.6) - l'asse longitudinale del feto (una linea che va dalla parte posteriore della testa ai glutei) e l'asse longitudinale dell'utero coincidono;

Trasversale ( sito trasverso; riso. 5.7, a) - l'asse longitudinale del feto interseca l'asse longitudinale dell'utero con un angolo vicino ad una linea retta;

Obliquo ( sito obliquo) (Fig. 5.7, b) - l'asse longitudinale del feto forma un angolo acuto con l'asse longitudinale dell'utero.

Riso. 5.6. Posizione longitudinale del feto A - testa longitudinale; B - pelvico longitudinale

Riso. 5.7. Posizione fetale. Posizione trasversale e obliqua del feto A - posizione trasversale del feto, seconda posizione, vista anteriore; B - posizione obliqua del feto, prima posizione, vista posteriore

La differenza tra la posizione obliqua e la posizione trasversale è la posizione di una delle parti più grandi del feto (bacino o testa) rispetto alle creste delle ossa iliache. Con una posizione obliqua del feto, una delle sue parti grandi si trova sotto la cresta iliaca.

La posizione longitudinale normale del feto è osservata a 99,5 % di tutti i generi. Le posizioni trasversali e oblique sono considerate patologiche e si verificano nello 0,5% delle nascite.

Posizione fetale (posizione) - il rapporto tra la parte posteriore del feto e il lato destro o sinistro dell'utero. Ci sono la prima e la seconda posizione. A prima posizione la parte posteriore del feto è rivolta verso il lato sinistro dell'utero, con secondo- a destra (Fig. 5.8). La prima posizione è più comune della seconda, il che si spiega con la rotazione dell'utero con il lato sinistro anteriore. La parte posteriore del feto non solo è rivolta a destra o a sinistra, ma è anche leggermente ruotata anteriormente o posteriormente, a seconda del tipo di posizione.

Riso. 5.8. Posizione fetale. A - prima posizione, vista frontale; B - prima posizione, vista posteriore

Tipo di posizione (visus) - il rapporto tra la parte posteriore del feto e la parete anteriore o posteriore dell'utero. Se la schiena è rivolta in avanti, dicono posizione di vista frontale, se all'indietro - o retrovisore(vedi Fig. 5.8) .

Presentazione fetale (RRUNesentatio) - il rapporto tra la maggior parte del feto (testa o glutei) e l'ingresso nel bacino. Se la testa del feto si trova sopra l'ingresso del bacino materno: presentazione cefalica (vedi Fig. 5.6, a), se l'estremità pelvica, allora presentazione podalica (vedi Fig. 5.6, b).

Nelle posizioni trasversali e oblique del feto, la posizione non è determinata dalla schiena, ma dalla testa: la testa a sinistra è la prima posizione, a destra è la seconda posizione.

Parte di presentazione(par praevia) è la parte più bassa del feto che attraversa per prima il canale del parto.

La presentazione della testa può essere occipitale, cefalica anteriore, frontale o facciale. Tipica è la posizione occipitale (tipo flessione). Nelle presentazioni anterocefaliche, frontali e facciali, la testa ha vari gradi di estensione.

Sto programmando un progetto per un microprocessore con memoria molto limitata e devo utilizzare "molta" memoria in diverse funzioni. Non posso avere un segmento di stack grande, un segmento di heap, un segmento di dati, devo scegliere cosa rendere grande e cosa rendere piccolo. Ho circa 32 KB,

Utilizzo circa 20 KB per il segmento di testo, il che mi dà 12 KB per il resto. E ho bisogno di un buffer da 4 KB per accedere a varie funzioni (dimensione del settore Flash SPI). Dove dovrebbe essere inizializzato questo buffer di grandi dimensioni?

Pertanto le mie scelte:

1) Se dichiaro un buffer all'inizio di una funzione, lo stack deve essere ingrandito

Spiflash_read(...) ( buffer u8; // allocato sullo stack syscall_read_spi(buffer,...) )

2) Assegna dinamicamente, l'heap dovrebbe essere ingrandito

Spiflash_read(...) ( u8 *buffer = (u8*) malloc(4096); // allocato nell'heap syscall_read_spi(buffer,...) )

3) Selezionare staticamente, un enorme lato negativo che non può essere utilizzato al di fuori della "Libreria SPI".

Buffer statico u8; // allocato nella sezione dati. spiflash_read(...) ( syscall_read_spi(buffer,...) )

La mia domanda è: qual è il modo migliore per implementare questo progetto? Qualcuno può spiegare le spiegazioni?

4 risposte

L'allocazione statica è sempre sicura in fase di esecuzione, poiché se esaurisci la memoria, il tuo linker ti dirà il tempo di compilazione anziché bloccare il codice in fase di esecuzione. Tuttavia, se la memoria non è costantemente necessaria in fase di esecuzione, può essere uno spreco poiché la memoria allocata non può essere riutilizzata per più scopi a meno che non venga codificata esplicitamente in questo modo.

L'allocazione dinamica della memoria viene controllata dal runtime: se esaurisci l'heap, malloc() restituisce un puntatore null. Tuttavia, è necessario controllare il valore restituito e liberare la memoria secondo necessità. I blocchi di memoria dinamica sono in genere allineati a 4 o 8 byte e comportano un sovraccarico dei dati di gestione dell'heap che li rende inefficienti per allocazioni molto piccole. Inoltre, l'allocazione e la deallocazione frequente di dimensioni di blocchi molto variabili possono portare alla frammentazione dell'heap e allo spreco di memoria: ciò può essere disastroso per le applicazioni "sempre attive". Se non rilascerai mai memoria e verrà sempre allocata e sai quanta ne hai bisogno, allora potresti stare meglio con l'allocazione statica. Se si dispone dell'origine della libreria, è possibile modificare malloc per interrompere immediatamente gli errori di allocazione della memoria ed evitare di dover controllare ciascuna allocazione. Se le dimensioni delle allocazioni tendono ad avere diverse dimensioni comuni, può essere preferibile un allocatore di blocchi fisso piuttosto che lo standard malloc(). Questo sarebbe più deterministico e potresti implementare il monitoraggio dell'utilizzo per ottimizzare le dimensioni dei blocchi e il numero di ciascuna dimensione.

L'allocazione dello stack è la più efficiente perché acquisisce e recupera automaticamente la memoria secondo necessità. Tuttavia, ha anche poco o nessun supporto per il controllo del runtime. In genere, quando si verifica un overflow dello stack, il codice non sarà deterministico e non necessariamente vicino alla causa principale. Alcuni linker possono generare risultati di analisi dello stack che calcoleranno l'utilizzo dello stack nel caso peggiore nell'albero delle chiamate; dovresti usarlo se disponi di questa funzionalità, ma ricorda che se hai un sistema multi-thread, ci saranno molti stack e dovrai controllare il caso peggiore per ciascun punto di ingresso. Inoltre, lonker non analizzerà l'utilizzo dello stack di interruzioni e il tuo sistema potrebbe avere uno stack di interruzioni separato o condividere lo stack di sistema.

Il modo in cui lo farei ovviamente non è posizionare array o oggetti di grandi dimensioni sullo stack, ma seguendo il processo:

Utilizza l'analisi dello stack del linker per calcolare l'utilizzo dello stack nel caso peggiore, aggiungendo ulteriore stack per ISR, se necessario. Assegna così tanto stack.

Seleziona tutti gli oggetti che devono essere statici.

1. Usa una mappa dei collegamenti per determinare quanta memoria è rimasta, allocala quasi tutta nell'heap (il tuo linker o script del linker potrebbe farlo automaticamente, ma se devi specificare esplicitamente la dimensione dell'heap, lasciane un po' inutilizzato, altrimenti ogni volta aggiungi un nuovo oggetto statico o estendi lo stack, dovrai modificare la dimensione dell'heap). Allocare tutti gli oggetti temporanei di grandi dimensioni dall'heap e prestare attenzione nel liberare la memoria allocata.

Se la tua libreria include funzioni di diagnostica dell'heap, puoi utilizzarle nel tuo codice per monitorare l'utilizzo dell'heap e verificare quanto sei vicino all'esaurimento.

Un'analisi del linker "caso peggiore" significa che sarà più grande di quello che vedi in pratica: percorsi nel caso peggiore che non verranno mai eseguiti. È possibile precompilare lo stack con un byte o un pattern specifico (ad esempio 0xEE) o un pattern e quindi, dopo un attento test e lavoro, controllare il segno di marea e ottimizzare lo stack in questo modo. Utilizzare questo metodo con cautela; i tuoi test potrebbero non coprire tutte le contingenze.

dipende se è necessario bufferizzare costantemente. Se il 90% del tuo lavoro verrà impiegato lavorando con questo buffer, lo inserirei nel segmento dati

Se è necessario solo temporaneamente per una determinata funzione, mettilo in pila. Costa poco e puoi riutilizzare lo spazio. Ciò significa che devi avere uno stack grande

Altrimenti mettilo in una pila.

Infatti, se sei limitato da questa memoria, dovresti analizzare in dettaglio qual è il consumo di memoria. Una volta che lo diventi così piccolo, non puoi trattarlo come "normale", gettarlo nel sistema operativo/runtime, nello sviluppo. Ho visto negozi di sviluppo integrati a cui non è consentito eseguire l'allocazione dinamica della memoria; tutte le cose sono precalcolate e allocate staticamente. Sebbene possano avere aree di memoria multiuso (ad esempio, un normale buffer I/O). Ai tempi del COBOL, era l'unico modo in cui potevi lavorare (i giovani di oggi..., brontolano, brontolano...)

La prima fase del travaglio è il periodo di dilatazione- il periodo di travaglio più lungo. Durante questo periodo, la donna di solito entra nell'ospedale di maternità.

La donna in travaglio viene accolta nel filtro di ammissione, dove viene decisa la questione del ricovero della donna in travaglio nel reparto fisiologico o di osservazione.
Per una persona ricoverata in un ospedale di maternità:

1. Richiedere un rinvio per ricovero ospedaliero, carta di scambio (numero di conto n. 113/U), passaporto, polizza assicurativa.
2. Inserire i dati della donna in travaglio nel registro per la registrazione dell'accoglienza delle donne incinte, delle donne in travaglio e delle donne dopo il parto (numero di conto n. 002/U).
3. Compilare la parte dell'anamnesi di nascita del passaporto (modulo di registrazione n. 096/U), una borsa per gli indumenti e un libro dell'alfabeto.
4. Raccogli l'anamnesi.
5. Conta il tuo polso e misura la pressione sanguigna in entrambe le braccia.
6. Misurare la temperatura corporea (immergere il termometro in una soluzione di cloramina al 2% dopo l'uso).
7. Ispezionare: per i pidocchi (sopracciglia, testa, pube); per malattie pustolose (pelle); Utilizzare una spatola monouso per esaminare la cavità orale e la faringe per le malattie infiammatorie; per malattie fungine (unghie delle mani e dei piedi).
8. Eseguire l'antropometria: altezza, peso.
9. Determinare e valutare la natura del travaglio.
10. Utilizzando le tecniche di Leopold Levitsky, determinare il VDM, posizione, tipo di posizione del feto, parte presentata, relazione della parte presentata con l'ingresso del bacino.
11. Ascolta il battito cardiaco del feto.
12. Eseguire la pelviometria esterna.
13. Determinare la circonferenza dell'addome e l'altezza del fondo dell'utero (con un nastro centimetrico).
14. Dopo l'uso, pulire due volte lo stetoscopio, il tazometro e il metro a nastro con uno straccio inumidito con una soluzione allo 0,5% di cloramina B. Trattare anche la tela cerata.

Nell'aula d'esame.

1. Prelevare il sangue da una vena in una provetta (5 ml).
2. Preparare il medico con tutto il necessario per condurre un esame vaginale al fine di determinare la situazione ostetrica.
3. Se prescritto da un medico, determinare le proteine ​​nelle urine utilizzando l'acido sulfasalicilico.

   Determinazione delle proteine ​​nelle urine mediante acido solfosalicilico.

   • Versare 4-5 ml di urina nelle provette.
   • Aggiungere 6-8 gocce di una soluzione di acido solfosalicilico al 20% in una delle provette con una pipetta.
   • Confrontare il contenuto delle provette per verificare la limpidezza delle urine su uno sfondo scuro.

   Nota: un test positivo è l'urina torbida in una provetta con acido solfosalicilico.

Nella sala di sanificazione.

1. Effettuare il trattamento sanitario e igienico della donna in travaglio.
2. Fai un clistere purificante.
3. Fai una doccia per la donna in travaglio.
4. Fornire alla donna in travaglio biancheria intima sterile e pantofole di pelle disinfettate.

Successivamente, la donna in travaglio viene trasferita al reparto maternità.

Quando una donna in travaglio viene ricoverata nel reparto maternità, vengono determinati nuovamente il suo gruppo sanguigno e il fattore Rh.
L'errore deve essere completamente eliminato nella determinazione di questi indicatori.

In quegli istituti di maternità dove non è presente un medico in servizio 24 ore su 24, 7 giorni su 7, un'ostetrica monitora la donna in travaglio durante il travaglio normale. Negli istituti in cui è presente un medico in servizio 24 ore su 24, il monitoraggio della donna in travaglio è duplicato. L'ostetrica è costantemente nella sala parto e conduce un'osservazione continua, compresa la preparazione psicoprofilattica durante il parto. Registrazione nell'anamnesi delle nascite ogni 2–3 ore.

Nella dinamica del monitoraggio di una donna incinta, è necessario:

1. valutare le condizioni generali della donna in travaglio
   • chiarire i reclami, informarsi sulla salute: affaticamento, mal di testa, vertigini, disturbi visivi, dolore epigastrico
   • valutare le condizioni della pelle e delle mucose visibili
   • misurare la pressione sanguigna e il polso
2. monitorare l'adesione della madre al regime raccomandato.

   Nella prima fase del travaglio, prima che si rompano le acque, la partoriente può assumere una posizione arbitraria, a meno che non vi siano indicazioni particolari per creare una posizione forzata.

   Con la testa in movimento (posizione obliqua del feto, presentazione dell'estensione), la donna in travaglio dovrebbe giacere sul lato posteriore della testa del feto: nella prima posizione - sul lato sinistro, nella seconda - a destra. Con questa posizione della donna in travaglio, il busto del feto si sposta verso la posizione e l'estremità della testa nella direzione opposta, il che facilita l'inserimento dell'occipite.

   Dopo aver inserito la testa, la posizione della donna in travaglio può essere arbitraria. Dopo lo scarico del liquido amniotico, la donna in travaglio dovrebbe giacere in posizione supina. Non deve camminare, stare in piedi o assumere altre posizioni forzate che, se la parte presentata non è fissata saldamente al bacino, possono portare al prolasso del cordone ombelicale o di piccole parti del feto e complicare il decorso del travaglio.

   La posizione sulla schiena con il busto sollevato è la posizione più fisiologica per la donna in travaglio, facilitando un movimento più rapido del feto attraverso il canale del parto. La pressione creata dalla contrazione del muscolo uterino, e successivamente dalla contrazione dei muscoli scheletrici, si riassume lungo l'asse longitudinale del feto e crea le condizioni necessarie per il suo movimento lungo il canale del parto. In questo caso l'asse longitudinale del feto e il canale del parto coincidono. Se coincidono, la perdita di energia della contrazione uterina dovuta alla resistenza all'avanzamento del feto sarà minima.

   Quando l'asse fetale si sposta lateralmente, si verifica una significativa perdita di energia. Lo stesso accade quando il feto è in posizione orizzontale.

3. la palpazione valuta la natura del travaglio (frequenza, forza, durata delle contrazioni e delle pause)
4. prestare attenzione alla forma dell'utero durante, al di fuori delle contrazioni, monitorare l'altezza dell'anello di contrazione, che è determinato sotto forma di un solco trasversale, che sale verso l'alto quando la cervice si apre. All'altezza dell'anello di contrazione si può presumibilmente giudicare il grado di dilatazione della cervice.
5. valutare la velocità della dilatazione cervicale:

   Se il tasso di dilatazione cervicale è inferiore al tasso di controllo, viene elaborato un piano per l'ulteriore gestione del travaglio.

6. eseguire l'anestesia farmacologica per il travaglio (inizia quando la cervice viene dilatata di 3-4 cm, si interrompe 2-3 ore prima della nascita - per prevenire la nascita di un bambino in uno stato di depressione dell'anestesia)
7. eseguire ripetutamente esami ostetrici esterni ed interni per determinare la presentazione e il grado di inserimento della testa con confronto obbligatorio di questi studi, che consente di valutare correttamente il grado di inserimento della parte presentata

   
   1 - ingresso
   2 - parte ampia della cavità pelvica
   3 - parte stretta della cavità pelvica
   4 - uscita
   Asse pelvico a 5 fili
   

   Inserimento della testa - la posizione della testa al momento di attraversare il piano di entrata nel bacino. L'inserzione è considerata normale se l'asse verticale della testa è perpendicolare al piano di ingresso del bacino e la sutura sagittale è all'incirca alla stessa distanza dal promontorio e dal pube.

   L'inserzione normale è detta assiale o sinclitica. Per qualsiasi deviazione l'inserimento è considerato asinclitico. Nell'asinclitismo anteriore (asinclitismo di Nägele), la sutura sagittale si trova più vicino al promontorio. Nell'asinclitismo posteriore (asinclitismo di Litzmann), la sutura sagittale è vicina alla sinfisi.

   Il grado di inserimento della testa è determinato dalla dimensione del segmento della testa, che si trova sotto la cavità dell'ingresso del bacino.

   Immagina una parte di una palla delimitata da un'altra parte da un piano. Questo sarà un segmento. Quando applicato alla testa, un “segmento” è la parte della testa delimitata dal piano di ingresso del bacino. Perché la testa è di forma ovoidale, quindi se viene tagliata convenzionalmente lungo il suo diametro maggiore, l'area centrale dell'ovoide sarà la più grande. Se disegniamo piani di taglio lungo la metà delle due metà risultanti dell'ovoide, le loro aree saranno significativamente più piccole.

   L'area più grande del piano medio della testa, e allo stesso tempo la sua circonferenza più grande, ha ricevuto il nome convenzionale di un grande segmento. I piani situati sopra e sotto il segmento grande sono chiamati segmento piccolo. Non è difficile immaginare che con diversi stati di estensione della testa, il grosso segmento si troverà a diversi livelli della parte presentata.

   La determinazione del segmento di inserzione della testa all'ingresso del bacino è uno degli indicatori più importanti della dinamica dell'avanzamento fetale lungo il canale del parto; permette di giudicare l'andamento del travaglio in base al movimento in avanti della testa attraverso la parte più stretta e ostinata del canale del parto: l'anello osseo del bacino, cioè il suo ingresso. L'attenzione dell'ostetrico a questa fase del travaglio consente di fornire assistenza tempestiva alla donna in travaglio ed evitare gravi complicazioni.

   La determinazione del segmento di inserzione della testa nella piccola pelvi deve essere effettuata mediante esame esterno e, se necessario, interno (vaginale). Durante un esame vaginale, viene determinata la posizione del polo inferiore della testa rispetto alle spine ischiatiche del bacino (il piano della parte stretta del bacino).

   Si distinguono le seguenti fasi di inserimento della testa:

   

   La relazione della testa del feto con i piani pelvici
   A - testa sopra l'ingresso del bacino
   B - testa come un piccolo segmento all'ingresso del bacino
   B - testa con un ampio segmento all'ingresso del bacino
   G - testa nella parte ampia della cavità pelvica
   D - testa nella parte stretta della cavità pelvica
   E - testa all'uscita pelvica
   [da: V.I. Bodyazhina e altri. Ostetricia. M.: Lettera, 1995]

   La testa è mobile sopra l'ingresso. Nella quarta fase dell'esame ostetrico, viene determinato nella sua interezza (tra la testa e il bordo superiore dei rami orizzontali delle ossa pubiche si possono avvicinare liberamente le dita di entrambe le mani), compreso il polo inferiore. La testa si muove, cioè si sposta facilmente ai lati quando viene allontanata durante l'esame esterno.

   Durante l'esame vaginale non viene raggiunto, la cavità pelvica è libera (si possono palpare le linee di confine del bacino, del promontorio, della superficie interna del sacro e della sinfisi), è difficile raggiungere il polo inferiore della testa se è fissato o spostato verso il basso con una mano posizionata esternamente. Di norma la sutura sagittale corrisponde alla dimensione trasversale del bacino; le distanze dal promontorio alla sutura e dalla sinfisi alla sutura sono approssimativamente le stesse. Le fontanelle grandi e piccole si trovano allo stesso livello.

   Se la testa si trova al di sopra del piano di ingresso del bacino, la sua inserzione è assente.

   La testa è un piccolo segmento all'ingresso della piccola pelvi (premuto contro l'ingresso della piccola pelvi). Nella quarta fase si palpa tutto l'ingresso del bacino, ad eccezione del polo inferiore, che ha oltrepassato il piano dell'ingresso del bacino e che le dita dell'esaminatore non possono coprire. La testa è fissa. Può essere spostato verso l'alto e lateralmente quando si applica una certa forza (è meglio non provare a farlo). Durante un esame esterno della testa (sia con inserimenti in flessione che in estensione), i palmi delle mani fissate sulla testa divergono, la loro proiezione nella cavità pelvica rappresenta la punta di un angolo acuto o cuneo. Con l'inserimento occipitale, l'area della parte posteriore della testa accessibile alla palpazione è di 2,5-3,5 dita trasversali sopra la linea dell'anello e dalla parte anteriore - 4-5 dita trasversali.

   Durante l'esame vaginale, la cavità pelvica è libera, si palpa la superficie interna della sinfisi, il promontorio è difficilmente raggiungibile con un dito piegato o irraggiungibile. La cavità sacrale è libera. Il polo inferiore della testa può essere accessibile alla palpazione; premendo sulla testa si muove verso l'alto fuori dalla contrazione. La fontanella grande si trova sopra quella piccola (a causa della flessione della testa). La sutura sagittale si trova trasversalmente (può formare con essa un piccolo angolo).

   La testa è un grande segmento all'ingresso della piccola pelvi. La quarta tecnica ne determina solo una piccola parte sopra l'ingresso del bacino. Durante l'esame esterno, i palmi, strettamente applicati alla superficie della testa, convergono verso l'alto, formando con la loro proiezione un angolo acuto all'esterno della grande pelvi. La parte posteriore della testa è determinata da 1-2 dita trasversali e la parte anteriore da 2,5-3,5 dita trasversali.

   Durante l'esame vaginale, la parte superiore della cavità sacrale viene riempita con la testa (alla palpazione è inaccessibile il promontorio, il terzo superiore della sinfisi e l'osso sacro). La sutura sagittale si trova nella dimensione trasversale, ma talvolta con piccole dimensioni della testa si può notare anche il suo inizio di rotazione. Il promontorio è irraggiungibile.

   La testa si trova nella parte ampia della cavità pelvica. Durante l'esame esterno, la testa non viene determinata (la parte occipitale della testa non è determinata), la parte anteriore è determinata da 1-2 dita trasversali. Durante l'esame vaginale, la cavità sacrale viene riempita per la maggior parte (si palpano il terzo inferiore della superficie interna dell'articolazione pubica, la metà inferiore della cavità sacrale, le vertebre sacrali IV e V e le spine ischiatiche). La zona di contatto della testa è formata a livello della metà superiore della sinfisi pubica e del corpo della prima vertebra sacrale. Il polo inferiore della testa (cranio) può trovarsi all'altezza dell'apice dell'osso sacro o leggermente più in basso, la sutura sagittale può essere di una delle dimensioni oblique.

   La testa si trova nella parte stretta della cavità pelvica. Durante l'esame vaginale la testa è facilmente raggiungibile, la sutura sagittale è obliqua o diritta. La superficie interna dell'articolazione pubica non è raggiungibile. È iniziata l'attività di spinta.

   La testa si trova sul pavimento pelvico o all'uscita pelvica. L'esame esterno non riesce a identificare la testa. La cavità sacrale è completamente riempita. Il polo inferiore di contatto della testa passa a livello dell'apice del sacro e della metà inferiore della sinfisi pubica. La testa si trova immediatamente dietro la fessura genitale. Cucitura a forma di freccia in misura diritta. Quando si spinge, l'ano inizia ad aprirsi e il perineo sporge. La testa, situata nella parte stretta della cavità e allo sbocco del bacino, può essere palpata anche palpandola attraverso il tessuto del perineo.

   Secondo studi esterni ed interni, si osserva una coincidenza nel 75-80% delle donne in travaglio esaminate. Diversi gradi di flessione della testa e spostamento delle ossa del cranio (configurazione) possono modificare i dati dell'esame esterno e servire come errore nella determinazione del segmento di inserzione. Maggiore è l'esperienza dell'ostetrico, minori saranno gli errori commessi nella determinazione dei segmenti di inserimento della testa. Il metodo dell'esame vaginale è più accurato.

   Nell'anamnesi della nascita è necessario annotare i dati specifici dell'esame esterno e vaginale e non limitarsi ad indicare la presenza di un segmento di inserzione, la cui definizione può essere soggettiva.

8. valutare l’attività cardiaca fetale. Nella presentazione cefalica, il battito cardiaco fetale si sente meglio sotto l'ombelico, più vicino all'estremità cefalica, sul lato della schiena (posizione fetale). Ogni volta che ascolti il ​​battito cardiaco, è necessario contare il numero di battiti, determinare la chiarezza dei toni e del ritmo. La valutazione è possibile utilizzando cardiotocografia, fonografia, elettrocardiografia dei battiti cardiaci fetali.

   Nella prima metà del periodo di dilatazione (quando la cervice è aperta fino a 5-6 cm), l'esame della donna in travaglio e l'ascolto del battito cardiaco fetale dovrebbero essere effettuati almeno una volta ogni 2-3 ore (possibilmente dopo 15-20 minuti), dopo il rilascio del liquido amniotico dopo 5-10 minuti.

   Tutti i dati ottenuti a seguito dello studio dovrebbero essere inclusi nella storia della nascita, indicando le condizioni generali della donna in travaglio. I dati sull'avanzamento della parte di presentazione dovrebbero essere registrati in modo particolarmente chiaro.

9. Come prescritto dal medico, prevenire l'ipossia fetale
10. Quando l'acqua viene scaricata nel primo periodo, annotarne la natura (leggera, mista a meconio o sangue) e la quantità. Quando si forma un denso anello di zona di contatto dopo che le acque anteriori si sono drenate, le acque posteriori fuoriescono in quantità insignificante. In assenza di un anello di contatto stretto della parte presentante, le acque posteriori possono defluire completamente. La quantità di deflusso dell'acqua è solitamente determinata dal grado di bagnatura dei pannolini di rivestimento. Dopo la rottura delle acque, è necessario eseguire un esame vaginale.

    Nella prima fase del travaglio, alcune donne in travaglio sperimentano perdite muco-sierose o sanguinolente dal canale del parto. La presenza di piccole macchie di solito indica un'apertura intensiva della cervice e una violazione della sua integrità. Al momento della nascita, la cervice è una sorta di corpo cavernoso; nel suo spessore è presente un'ampia rete di vasi sanguigni dilatati. Un trauma ai tessuti da parte della parte presentante che avanza può portare a sanguinamento. Se c'è un sanguinamento abbondante, è necessario determinarne la causa (placenta previa).

11. Se entro la fine del periodo di dilatazione non si verifica alcuna fuoriuscita di acqua, è necessario eseguire un esame vaginale e aprire il sacco amniotico. Per fare questo, prendi uno o entrambi i rami delle siringhe a proiettile e, sotto il controllo delle dita, rompi il sacco amniotico nel momento della sua massima tensione. Il flusso dell'acqua deve essere graduale, regolabile con le dita della mano esaminante, che riducono leggermente il foro nella vescica. Dopo la scadenza delle acque anteriori, viene chiarita la condizione del canale del parto e della parte presentante ed è esclusa la possibilità di prolasso di piccole parti del feto.

    La rottura delle membrane quando la parte presentata non è inserita o il grado iniziale di inserimento possono creare condizioni favorevoli per la perdita di piccole parti del feto. In questi casi, l'acqua deve essere rilasciata molto lentamente, sotto il controllo di una mano inserita nel canale cervicale.

    Esame vaginale durante il parto. Tratta le tue mani in uno dei seguenti modi. Indossare guanti sterili. Secondo la procedura generalmente accettata, trattare i genitali esterni con una soluzione disinfettante. Usando le dita 1 e 2 della mano sinistra, allarga le grandi e le piccole labbra. Esaminare l'apertura genitale, l'apertura vaginale, il clitoride, l'apertura uretrale esterna, il perineo. Inserire il terzo e il secondo dito della mano destra nella vagina (1 dito è puntato verso l'alto, 4 e 5 sono premuti sul palmo). Determinare la larghezza del lume e l'estensibilità delle pareti vaginali. Scopri se ci sono cicatrici, tumori, setti o altri cambiamenti patologici. Determinare la posizione, la forma, la dimensione, la consistenza, il grado di maturità, la dilatazione della cervice. Esaminare le condizioni del sistema operativo esterno della cervice (forma rotonda o a fessura, grado di dilatazione). Determinare la condizione dei bordi della faringe (morbidi o rigidi, spessi o sottili) e il grado della sua apertura. Scopri le condizioni del sacco amniotico (intatto, grado di tensione, rotto). Determinare la parte presentata (testa, glutei, gambe): dove si trova (sopra l'ingresso della piccola pelvi, all'ingresso con un segmento piccolo o grande, nella cavità della parte larga o stretta, allo sbocco del bacino); punti di identificazione su di esso (sulla testa - suture, fontanelle; sull'estremità pelvica - tuberosità ischiatiche, osso sacro, spazio tra i glutei, ano, genitali del feto). Esaminare la superficie interna del sacro, della sinfisi e delle pareti laterali del bacino. Identificare la deformazione delle ossa pelviche (protrusioni ossee, ispessimento dell'osso sacro, immobilità dell'articolazione sacrococcigea, ecc.). Determinare la capacità del bacino. Misura il coniugato diagonale. Valutare la natura delle secrezioni dal tratto genitale (acqua, sangue, secrezioni purulente). Nota: Per determinare il grado di apertura della faringe uterina, inserire la punta di una o entrambe le dita nella faringe e scoprire il grado di apertura (il grado di apertura è determinato più accuratamente in cm; il calcolo è approssimativo, tenendo conto del spessore del dito esaminato - un dito è 1,5-2 cm). La dilatazione è considerata completa a 10-12 cm. Se il sacco amniotico è intatto, stabiliamo il grado della sua tensione durante una contrazione o una pausa. Se il sacco amniotico è piatto, ciò indica oligoidramnios. Se il sacco amniotico è flaccido, ciò indica debolezza delle forze lavorative. Se è eccessivamente teso anche durante una pausa, soffre di polidramnios.

12. Ricorda la nutrizione razionale della donna in travaglio. Dovrebbe assumere regolarmente piccole quantità di cibo sufficientemente ricco di calorie e facilmente digeribile. Alcune donne in travaglio sperimentano il vomito alla fine della prima e all'inizio della seconda fase del travaglio. In questo caso, 15-20 minuti prima di un pasto, deve essere somministrata un'iniezione di clorpromazina (25 mg) e una soluzione allo 0,25% di novocaina (50-100 ml) deve essere prescritta per via orale.
13. Monitorare i rifiuti fisiologici (feci, minzione). Entro la fine della prima fase del travaglio è necessario svuotare il basso intestino e la vescica: una vescica piena può causare l'inibizione delle contrazioni uterine.
14. Trattare i genitali esterni con un disinfettante una volta ogni 5-6 ore, dopo ogni minzione e prima dell'esame vaginale.

E ricorda sempre di prevenire il dolore e di ridurlo quando si verifica. Un forte stimolo doloroso può essere uno dei principali fattori nel decorso patologico del travaglio (debolezza del travaglio, disfunzione degli organi endocrini, aumento dell'eccitabilità neuropsichica, ecc.). La preparazione psicoprofilattica dovrebbe essere continuata nella sala maternità e, se necessario (per le donne con aumentata eccitabilità neuropsichica) - in caso di fallimento della preparazione fisiopsicoprofilattica, integrata con antidolorifici farmacologici, perché i forti dolori del travaglio spesso disorganizzano il travaglio; la loro eliminazione serve a prevenire le anomalie della contrazione uterina.

100. Segmenti della testa fetale Al primo grado di estensione della testa (inserimento anterocefalico), la circonferenza della quale la testa passerà attraverso la cavità pelvica corrisponde alla sua dimensione diretta. Questo cerchio è un grande segmento con inserzione cefalica anteriore.Con il secondo grado di estensione (inserzione frontale), la circonferenza maggiore della testa corrisponde ad una grande dimensione obliqua. Questo cerchio è un grande segmento della testa con inserimento frontale.Con il terzo grado di estensione della testa (inserimento facciale), il cerchio più grande è quello corrispondente alla dimensione “verticale”. Questo cerchio corrisponde a un ampio segmento della testa durante il suo inserimento facciale Determinazione del grado di inserimento della testa del feto durante il parto La base per determinare l'altezza della testa durante l'esame vaginale è la capacità di determinare il rapporto del polo inferiore del la testa alla linea interspinale. La testa si trova sopra l'ingresso del bacino: quando si preme delicatamente verso l'alto con il dito, la testa si allontana e ritorna nella posizione originale. L'intera superficie anteriore del sacro e la superficie posteriore della sinfisi pubica sono accessibili alla palpazione. La testa è un piccolo segmento all'ingresso della piccola pelvi: il polo inferiore della testa è determinato 3-4 cm sopra la linea interspinale o al suo livello, la cavità sacrale è libera per 2/3. La superficie posteriore della sinfisi pubica si palpa nelle sezioni inferiore e media.La testa è nella cavità pelvica: il polo inferiore della testa è 4-6 cm al di sotto della linea interspinale, le spine ischiatiche non sono definite, quasi tutte la cavità sacrale è riempita dalla testa. La superficie posteriore della sinfisi pubica non è accessibile alla palpazione.La testa sul pavimento pelvico: la testa riempie l'intera cavità sacrale, compresa la zona del coccige, si possono palpare solo i tessuti molli; le superfici interne dei punti di identificazione ossea sono di difficile accesso per la ricerca e le misure terapeutiche.

101 Gestione della gravidanza e del parto con cicatrice uterina difettosa Le cause più comuni di cicatrici uterine sono gli interventi chirurgici e le lesioni traumatiche. Le cicatrici nel segmento inferiore dell'utero si formano dopo il taglio cesareo effettuato per interrompere la gravidanza nel secondo trimestre e per il parto per indicazioni ostetriche e somatiche in un secondo momento. Le cicatrici nel fondo e nel corpo dell’utero possono derivare da un danno (perforazione) dell’utero durante un aborto. Le cicatrici sull'utero rimangono dopo la rimozione dei nodi intermuscolari dei fibromi, l'asportazione dei nodi sottomucosi sul gambo o dopo un intervento di chirurgia plastica per difetti nello sviluppo dell'utero. Spesso tra le donne incinte ci sono pazienti che presentano due o anche tre cicatrici sull'utero dopo un taglio cesareo o, ad esempio, un taglio cesareo e miomectomia, oppure un taglio cesareo e perforazione dell'utero. In alcune donne, la completa rigenerazione dell'utero l'incisione avviene con lo sviluppo del tessuto muscolare, altri - il tessuto connettivo predomina con elementi di tessuto muscolare cresciuti al suo interno. Con l'aumentare del periodo di tempo dal momento dell'intervento chirurgico, nell'area della cicatrice e anche a distanza da essa iniziano a svilupparsi processi distrofici pronunciati e fibrosi secondaria di una parte significativa del miometrio, a seguito dei quali la sua funzione contrattile viene ridotta interrotto e il rischio di rottura aumenta. Questo processo richiede molto tempo: i segni morfologici del cedimento della cicatrice diventano più pronunciati 5 o più anni dopo l'intervento. Nel 2-4° anno, la condizione della cicatrice è la più favorevole. Oltre al fattore tempo, la vitalità morfologica e funzionale della cicatrice dipende dalla natura della guarigione. L'infezione del tessuto uterino interferisce con il processo di guarigione e contribuisce alla formazione di una cicatrice inferiore.Decorso della gravidanza. Se c'è una cicatrice sull'utero, la gravidanza può procedere senza intoppi. A causa della ridotta motilità e del tono plastico dei muscoli dell'utero operato, si formano più spesso posizioni errate e presentazioni podaliche del feto. Tuttavia, in qualsiasi momento (soprattutto nelle ultime 2-3 settimane), il decorso della gravidanza può essere complicato dalla rottura dell'utero.Quadro clinico. La rottura uterina lungo la cicatrice ha un quadro clinico atipico, poiché non presenta sintomi pronunciati di minaccia di rottura uterina. Per molto tempo, le condizioni generali della donna incinta rimangono soddisfacenti. La rottura uterina avviene lentamente, simile al cedimento della cicatrice, alla sua “diffusione”. È particolarmente difficile determinare i segni di cedimento della cicatrice della parete posteriore dell'utero: una donna incinta può avvertire dolore nella regione epigastrica, in qualsiasi parte dell'addome o nell'area della cicatrice. Il dolore può manifestarsi sotto forma di sensazioni spiacevoli, formicolio, "pelle d'oca" strisciante; a volte si verificano quando il feto si muove, cambia la posizione del corpo, durante l'attività fisica, la minzione o la defecazione. Le sensazioni dolorose possono essere confuse con una minaccia di aborto spontaneo o un parto prematuro. A causa dell'interruzione della circolazione uteroplacentare, i sintomi dell'ipossia fetale intrauterina compaiono quando la cicatrice "si allarga". La disfunzione cardiaca fetale è un sintomo estremamente importante che può verificarsi per primo e segnalare l'inizio della rottura. Se la placenta si trova sulla parete anteriore dell'utero e copre l'area dell'incisione precedente, i sintomi dell'imminente rottura uterina sono ancora meno evidenti.In alcune donne, la rottura uterina può verificarsi improvvisamente, rapidamente ed essere accompagnata da un quadro clinico violento. Molto spesso questo si riferisce a rotture nella cicatrice dopo un taglio cesareo corporale o la rimozione di un grande nodo fibroma con apertura della cavità uterina. L'inferiorità delle cicatrici dopo tali operazioni può essere rilevata molto prima della nascita. In questi casi si sviluppano rapidamente sintomi di shock traumatico ed emorragico. Il feto muore Gestione della gravidanza. Il medico a cui si rivolge una donna con una cicatrice sull'utero durante la prima visita in clinica prenatale deve risolvere diverse domande: è possibile portare avanti la gravidanza con una cicatrice sull'utero, quali sono le tattiche per gestire la gravidanza e il parto, le possibile esito per la madre e il feto La prima cosa da fare è - stabilire la causa della comparsa di una cicatrice sull'utero: se era correlata alla gravidanza o meno; dove, quando e da chi è stata fornita l'assistenza; che tipo di intervento è stato eseguito? Se una donna incinta ha un estratto della sua storia medica, le risposte alle domande possono essere trovate nei documenti. In alcuni casi è necessario richiedere dati aggiuntivi ad altre istituzioni mediche, estratti dai registri operativi. Le voci nella tabella della gravidanza come "cicatrice sull'utero" non danno un'idea reale della natura del danno all'utero e quindi rendono difficile prevedere la gravidanza imminente. è necessario conoscere le indicazioni per il precedente taglio cesareo, eseguito su base programmata o di emergenza, la natura delle possibili complicanze postpartum (postoperatorio): caratteristiche della guarigione della ferita, presenza di temperatura, subinvoluzione dell'utero, endometrite. Specificare la durata della degenza in ospedale dopo l'intervento chirurgico, la natura del trattamento: somministrazione di antibiotici, terapia infusionale. È necessario conoscere la situazione di vita nella famiglia della donna incinta: la presenza di bambini vivi, il desiderio o la riluttanza a continuare l'intervento gravidanza. Se le risposte a tutte queste domande sono favorevoli, la gravidanza può proseguire sotto l'attento controllo del medico e il monitoraggio ecografico dello stato della cicatrice: dopo 32 settimane viene effettuata ogni 7-10 giorni.Per la caratterizzazione ecografica dello stato dell'area della rottura precedente, criteri ecografici come la forma del segmento inferiore, il suo spessore, la continuità del contorno, la presenza di difetti in esso, caratteristiche della struttura ecografica. Il segmento inferiore si considera completo se lo spessore delle sue pareti è superiore a 3-4 mm e le componenti muscolari prevalgono su quelle connettivali. Un assottigliamento dell'area della precedente incisione sull'utero a 3 mm o meno, una struttura eterogenea del miometrio con molte compattazioni o un forte assottigliamento locale, la discontinuità del contorno sono segni di un segmento inferiore inferiore solo nel 70% dei casi esaminato; altri hanno sia falsi positivi che falsi negativi. Pertanto, l'ecografia del segmento inferiore è un metodo ausiliario. Se compaiono i minimi disturbi o cambiamenti nelle condizioni del segmento inferiore (secondo i risultati degli ultrasuoni), è indicato il ricovero urgente in un ospedale ostetrico altamente qualificato. Il ricovero programmato nel reparto prenatale avviene a 36-37 settimane. gravidanza, dove la donna incinta rimane fino al parto. Dopo un esame approfondito, vengono selezionati il ​​metodo e i tempi di consegna. Fino a poco tempo fa la convinzione prevalente era: “un taglio cesareo, sempre un taglio cesareo”. Attualmente, in tutto il mondo è stata accumulata una significativa esperienza nella gestione del travaglio con cicatrice uterina attraverso il canale del parto naturale. Il parto attraverso il canale del parto è possibile se sono presenti le seguenti condizioni: un decorso senza complicazioni del periodo postoperatorio in passato, l'assenza di complicazioni di questa gravidanza, dimensioni pelviche sufficienti, canale del parto preparato, feto di medie dimensioni, nessun segno di interruzione delle sue funzioni vitali. Ciò che conta è da quanto tempo esiste la cicatrice sull'utero. Il momento più favorevole per la gravidanza successiva dopo un precedente intervento è considerato un intervallo da 2 a 4 anni, in tutte le altre situazioni è indicato un taglio cesareo programmato, che viene eseguito alla 38a settimana di gravidanza. Se nel corpo della donna incinta compaiono i più piccoli disturbi e cambiamenti che possono essere interpretati come segni di rottura uterina, è indicato un taglio cesareo d'urgenza. L'operazione deve essere eseguita da un medico esperto, poiché potrebbero sorgere difficoltà a causa di aderenze nella cavità addominale.Se vengono rilevate deviazioni dal normale corso del travaglio, si procede al parto chirurgico. In caso di esito favorevole del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario eseguire un esame manuale della cavità uterina per escludere danni alle sue pareti. Se viene stabilita una rottura uterina, è indicata un'operazione urgente: rimozione dell'utero. Al fine di evitare rotture uterine lungo la cicatrice, la prevenzione dovrebbe iniziare durante l'operazione precedente durante il ripristino dell'integrità della parete uterina. A questo scopo, i metodi per suturare un'incisione sull'utero vengono costantemente migliorati, viene utilizzato materiale di sutura biologicamente inerte.Il corso e la gestione del travaglio. Il parto vaginale viene effettuato in una struttura ostetrica qualificata. Le condizioni della madre e del feto e la natura del travaglio vengono monitorate (mediante cardiotocografia). Monitorare le condizioni del segmento inferiore dell'utero.

102 Metodi di rianimazione di un neonato. Asfissia del neonato può verificarsi a seguito di varie complicazioni perinatali ed è caratterizzata da ipossiemia e ipercapnia. In molti neonati si osservano anomalie cardiache e respiratorie (in particolare frequenza cardiaca inferiore a 100 min–1, ipotensione arteriosa, ipoventilazione o apnea). Tuttavia, la vera asfissia neonatale si verifica solo nell'1,0-1,5% delle nascite. Tra i neonati prematuri, il rischio di asfissia aumenta al 9%, tra i neonati a termine non supera lo 0,5%. L’asfissia è responsabile del 20% dei decessi neonatali. I. Lo scopo della RCP è eliminare l'ipossiemia, l'ipercapnia e normalizzare la microcircolazione il prima possibile. Questo aiuta a prevenire danni ipossici al cervello e ad altri organi. Le misure di rianimazione vengono eseguite nel seguente ordine: 1) per ridurre la necessità di ossigeno, il bambino viene rapidamente asciugato e posto su un tavolo riscaldato; 2) ripristinare la pervietà delle vie aeree - aspirarne il contenuto (muco, meconio); 3) fornire supporto respiratorio; 4) fornire supporto alla circolazione sanguigna.

Eziologia. Le cause di asfissia in un neonato possono includere gli effetti di farmaci e farmaci, traumi, emorragie, malformazioni, infezioni e interventi diagnostici (vedere Tabella 32.1). B. La patogenesi dell'asfissia neonatale è stata studiata sperimentalmente inducendo asfissia nei mammiferi (vedi Fig. 32.1). Con una mancanza di ossigeno si verifica inizialmente un aumento a breve termine della pressione sanguigna e mancanza di respiro. Se l'ipossia aumenta, si sviluppa l'apnea primaria con singoli respiri agonali. Quindi, se la mancanza di ossigeno non viene compensata, si sviluppa l'apnea secondaria. Un'ulteriore diminuzione della frequenza cardiaca con un calo della pressione sanguigna è accompagnata da danni ipossici al cervello e ad altri organi. Se le misure di rianimazione non vengono avviate in questa fase, il bambino morirà. La diminuzione del flusso sanguigno cerebrale e l'ipossiemia portano all'edema cerebrale e all'encefalopatia ipossica. Può svilupparsi un'infiltrazione emorragica del tessuto cerebrale ischemico. III. RCP. Questa sezione riassume le linee guida per la RCP neonatale sviluppate dall'American Heart Association e dall'American Academy of Pediatrics. A. Principi di base 1. Preparazione. Sono importanti la valutazione preliminare della situazione clinica e la preparazione anticipata del personale medico. 2. Nel reparto maternità dovrebbe sempre essere presente un neonatologo con competenze in RCP per i neonati. 3. Le attrezzature e i farmaci necessari per la rianimazione devono essere sempre pronti (vedere Tabella 32.2). 4. Le misure di rianimazione vengono eseguite in un ordine rigorosamente definito. UN. Garantire la pervietà delle vie aeree. Il bambino viene posizionato in modo da facilitare il movimento dell'aria durante la respirazione e viene aspirato il contenuto del rinofaringe e dell'orofaringe. In alcuni casi possono essere necessari l’intubazione e lo sbrigliamento tracheale. B. La respirazione viene stimolata mediante stimolazione tattile. In assenza di respirazione, la ventilazione meccanica viene avviata con un pallone respiratorio attraverso una maschera o un tubo endotracheale. V. Il massaggio cardiaco indiretto viene utilizzato per mantenere la circolazione sanguigna. Si inizia la terapia infusionale. B. Prima di iniziare la RCP, il bambino viene posto su un tavolo riscaldato e asciugato. 1. Le condizioni del bambino vengono valutate durante i primi secondi della sua vita. Nel determinare le indicazioni per la RCP, vengono presi in considerazione principalmente la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca e il colore della pelle. Se, utilizzando questi parametri, viene diagnosticata l’asfissia entro il primo minuto di vita del bambino, si inizia immediatamente la RCP, prima di valutare le condizioni del bambino sulla scala di Apgar (vedi Tabella 32. 3). Se il punteggio Apgar del bambino è inferiore a 7 minuti a 5 minuti, la valutazione viene ripetuta ogni 5 minuti per 20 minuti o fino a quando il punteggio Apgar del bambino è pari o superiore a 7. Valutare le condizioni del bambino utilizzando la scala di Apgar al 5° e 10° minuto di vita aiuta a giudicare il rischio di insufficienza acuta multiorgano. 2. Le prime attività non dovrebbero durare più di qualche secondo. UN. Il bambino viene posto su un tavolo riscaldato e asciugato con pannolini preriscaldati. Non è consigliabile posizionare il bambino nella posizione Trendelenburg. B. Il bambino viene posizionato sulla schiena o su un fianco. La testa è leggermente inclinata all'indietro. Il contenuto del rinofaringe e dell'orofaringe viene aspirato. Per evitare che il contenuto delle vie respiratorie superiori penetri nelle vie respiratorie inferiori, pulire prima la bocca con un bulbo di gomma. Per facilitare il movimento dell’aria attraverso le vie respiratorie, posizionare un asciugamano piegato più volte sotto le spalle del bambino. V. Se è presente una grande quantità di contenuto nell'orofaringe, la testa del bambino viene girata di lato per evitare l'aspirazione. d. Strofinare il corpo e disinfettare le vie respiratorie stimola di riflesso la respirazione. Se dopo queste manipolazioni il bambino non inizia a respirare, tamponagli leggermente i piedi e massaggiagli la schiena con un asciugamano caldo. Non devono essere utilizzati altri metodi di stimolazione respiratoria a causa del rischio di complicanze. Se la respirazione non appare entro 10-15 secondi, viene avviata la ventilazione meccanica. B. Ulteriori fasi della RCP 1. Valutare la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca e il colore della pelle. Viene effettuata la registrazione costante della frequenza cardiaca e del ritmo cardiaco. 2. Se la frequenza e il ritmo della respirazione sono disturbati, viene avviata la ventilazione meccanica con ossigeno al 100% utilizzando un pallone respiratorio e una maschera. Durante la normale escursione del torace, viene valutata la frequenza cardiaca. 3. Se la frequenza cardiaca del bambino è superiore a 100 min–1, valutare il colore della pelle. Se la frequenza cardiaca è inferiore a 100 min–1, viene avviata la ventilazione meccanica. 4. La cianosi centrale con una frequenza cardiaca superiore a 100 min–1 è un'indicazione per un aumento del contenuto di ossigeno (oltre l'80%) nella miscela inalata. 5. Se la frequenza respiratoria diminuisce, si verificano atti respiratori agonali individuali e vi è una completa assenza di respirazione, oppure se la frequenza cardiaca scende al di sotto di 100 min–1, viene avviata la ventilazione meccanica. Utilizzando l'inalazione di ossigeno e sperando di stimolare la respirazione spontanea, si potrebbe perdere tempo per una rianimazione efficace (vedere Fig. 32.2), con conseguenti danni ipossici al cervello e ad altri organi. D. Ventilazione con pallone respiratorio attraverso una maschera. La sala parto dovrebbe essere dotata di tutta l'attrezzatura per la RCP neonatale (vedere Tabella 32.2). Un pallone respiratorio con una maschera di dimensioni adeguate collegata a una fonte di ossigeno dovrebbe essere sempre disponibile e in buone condizioni. Se la frequenza respiratoria diminuisce, si verificano respiri agonici isolati, vi è una completa assenza di respirazione o se la frequenza cardiaca è inferiore a 100 min–1, viene avviata la ventilazione meccanica utilizzando un pallone respiratorio e una maschera. Prima che inizi la ventilazione, la testa del bambino viene leggermente inclinata all'indietro. La maschera dovrebbe coprire il naso e la bocca del bambino. Premendo più volte il pallone di respirazione, verificare la tenuta della maschera. L'efficacia della ventilazione viene valutata mediante l'escursione del torace. Se l'ampiezza di movimento del torace è insufficiente è necessario: 1) modificare la posizione della maschera; 2) cambiare la posizione della testa del bambino; 3) verificare la pervietà delle vie aeree, eventualmente provvedere alla loro igienizzazione; 4) assicurarsi che la bocca del bambino sia leggermente aperta; 5) aumentare la pressione inspiratoria. Se non si osserva l'escursione del torace, è indicata l'immediata intubazione tracheale. La frequenza cardiaca viene determinata dopo la ventilazione con ossigeno al 100% per 15-30 s. La frequenza cardiaca viene registrata per 6 s e il numero risultante viene moltiplicato per 10. Se la frequenza cardiaca è superiore a 100 min–1, vengono eseguite le misure descritte nella tabella. 32.4. D. Il massaggio cardiaco indiretto inizia quando, dopo 15-30 minuti con ventilazione meccanica con ossigeno al 100%, la frequenza cardiaca rimane al di sotto di 60 min–1 o rimane costantemente entro 60-80 min–1. Il massaggio cardiaco viene eseguito contemporaneamente alla ventilazione meccanica con ossigeno al 100%. Il bambino viene adagiato su un lettino riscaldato su una superficie dura e viene effettuato un massaggio, premendo sullo sterno con una frequenza di almeno 90 min–1, spostandolo ad una profondità di 1-2 cm.Se si effettua la ventilazione meccanica da uno dei rianimatori, poi si continua con una frequenza di 30 min–1. Il rapporto tra la frequenza della pressione e quella del soffiaggio dovrebbe essere 3:1. Il rianimatore che esegue il massaggio cardiaco deve contare le pressioni ad alta voce in modo che il rianimatore che esegue la ventilazione meccanica sappia in quali momenti inspirare. Si consiglia il seguente ritmo: “e - uno, e - due, e - tre, e - inspira...”. Se dopo 30 s la frequenza cardiaca diventa superiore a 80 min–1, il massaggio cardiaco indiretto viene interrotto e si continua solo la ventilazione meccanica; se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 min–1, vengono continuati entrambi. Nella fig. La Figura 32.3 mostra diversi metodi di compressioni toraciche. E. Intubazione tracheale 1. Indicazioni. L'intubazione tracheale può essere necessaria se la ventilazione meccanica con pallone respiratorio è inefficace (nessun aumento della frequenza cardiaca o escursione toracica insufficiente), se è necessario lo sbrigliamento tracheale, le compressioni toraciche, l'ostruzione delle vie aeree con lingua allargata (ad esempio, nella sindrome di Beckwith-Wiedemann ), così come con l'ernia di Bochdalek. 2. Preparazione a. La dimensione del tubo endotracheale viene scelta in base all'età gestazionale o al peso del bambino (vedere Tabella 32.5). Il tubo viene tagliato a 13 cm e su di esso viene inserito un adattatore. Per facilitare l'intubazione viene utilizzata una guida per tubo endotracheale. B. Il bambino viene adagiato sulla schiena su un tavolo riscaldato, con la testa leggermente inclinata all'indietro. V. Il laringoscopio si tiene con la mano sinistra e la testa con la destra. La lama del laringoscopio viene fatta passare dietro la radice della lingua e posizionata sotto l'epiglottide, spostandola verso l'alto in modo che la glottide sia visibile. d. Il tubo endotracheale viene fatto avanzare lungo la lama e inserito tra le corde vocali. La profondità di inserimento del tubo (dalla sua estremità distale alle labbra del bambino) si calcola come segue: al peso del bambino in chilogrammi si aggiunge 6. Il risultato viene espresso in centimetri. d. L'estremità prossimale del tubo inserito viene trattenuta e il laringoscopio e il filo guida vengono rimossi. e. Un pallone respiratorio viene collegato al tubo endotracheale e viene avviata la ventilazione meccanica. E. Assicurarsi che la respirazione sia ben effettuata e che l'escursione del torace sia sufficiente. H. Il tubo è fissato con nastro adesivo. E. La posizione del tubo viene controllata mediante radiografia. G. Il trattamento farmacologico comprende sostituti del sangue e inotropi. Migliorano l'attività cardiaca e l'afflusso di sangue ai tessuti, ripristinano l'equilibrio acido-base. Il trattamento farmacologico è prescritto nei casi in cui l'effetto della ventilazione meccanica con ossigeno al 100% e delle compressioni toraciche non si osserva entro 30 s (non si notano battiti cardiaci o la frequenza cardiaca rimane inferiore a 80 min–1). 1. È più conveniente somministrare farmaci nella vena ombelicale, poiché è più facile installarvi un catetere. L’adrenalina può essere somministrata attraverso un tubo endotracheale. Particolare attenzione, soprattutto nei neonati prematuri, viene posta alla velocità di somministrazione del farmaco, poiché improvvisi cambiamenti della pressione arteriosa e dell'osmolalità del sangue possono causare in essi accidenti cerebrovascolari. Nella tabella 32.6 fornisce le caratteristiche dei singoli farmaci utilizzati per la RCP nei neonati. 2. Le misure primarie mirano a migliorare la funzione miocardica, l'afflusso di sangue ai tessuti e l'eliminazione dell'acidosi. Se dopo 30 secondi di compressioni toraciche e ventilazione meccanica con ossigeno al 100% la frequenza cardiaca rimane al di sotto di 80 min–1 si prescrive adrenalina, 0,1-0,3 ml di soluzione 1:10.000, se necessario ripetere la somministrazione ogni 3- 5 minuti. In alcuni casi, la dose specificata di adrenalina viene somministrata per via endotracheale. A causa del fatto che l'assorbimento del farmaco dalla mucosa della trachea e dei bronchi avviene in modo non uniforme, viene installato un catetere venoso il prima possibile (soprattutto se le misure di rianimazione sono inefficaci). Gli integratori di atropina e calcio sono controindicati in questa fase della rianimazione neonatale. 3. L'introduzione di sostituti del sangue aiuta ad eliminare l'ipovolemia e a migliorare l'apporto di ossigeno ai tessuti. La perdita acuta di sangue può svilupparsi a causa della trasfusione feto-materna prima della nascita. L'ipovolemia deve essere sospettata nei casi in cui le misure di rianimazione sono inefficaci o si osserva ipotensione arteriosa. In genere vengono utilizzate soluzione salina, soluzione di Ringer lattato, soluzione di albumina al 5% o un altro sostituto del sangue. Somministrare 10 ml/kg IV in 5-10 minuti. 4. Disturbi dell'equilibrio acido-base. L'acidosi metabolica deve essere sospettata se la RCP, l'epinefrina e gli emoderivati ​​sono inefficaci. Se si sospetta un'acidosi metabolica, viene somministrato bicarbonato di sodio (vedere Tabella 32.6). Questo farmaco viene utilizzato solo in assenza di acidosi respiratoria. Con una ventilazione polmonare insufficiente, l'anidride carbonica non viene completamente rimossa e si sviluppa un'acidosi mista. L’aggiunta di bicarbonato di sodio in questa situazione può aumentare l’acidosi mista nel sangue venoso ed esacerbare la diminuzione del pH tissutale.