Fistole intestinali. Fistole intestinali: sintomi, diagnosi e trattamento

Le fistole intestinali sono una malattia in cui si forma un foro per la comunicazione tra un organo e l'altro o la superficie della pelle. Il processo è caratterizzato dalla rimozione del contenuto intestinale verso l'esterno o in un altro organo, il che è pericoloso a causa delle complicazioni. A volte sono consentiti metodi conservativi, ma nella maggior parte dei casi è indicato l’intervento chirurgico. La prognosi dipende da molti fattori, ma è generalmente favorevole.

Qual è la malattia

Rappresentazione schematica di una fistola intestinale tubolare (in sezione): 1 - apertura della fistola; 2 - parete addominale; 3 - lume intestinale.

Una fistola intestinale è un foro nella parete di un organo che si collega a un altro organo cavo o alla sua superficie. La malattia progredisce rapidamente a causa dell'aumento del numero di processi infiammatori nell'intestino.

La classificazione principale comprende le fistole interne ed esterne. Nel primo caso, non sempre si manifestano con determinati sintomi. Quelli esterni vengono diagnosticati se sulla pelle è presente un canale attraverso il quale fuoriescono gas e feci.

Durante la malattia, il paziente spesso perde peso e si osserva la sindrome da insufficienza multiorgano. La diagnosi viene effettuata sulla base di esami di laboratorio, radiografie e diagnosi endoscopica.

Le fistole esclusivamente tubulari possono essere trattate con metodi conservativi; tutte le altre richiedono un intervento chirurgico.

Classificazione: tipi e tipologie

Esistono diversi metodi per separare i tipi di malattia.

Classificazione delle fistole intestinali: tabella

Le fistole congenite sono rare. La malattia è causata da una formazione insufficiente del tubo intestinale o da una fessura del dotto enterovescicale.

La forma acquisita nella maggior parte dei casi è una conseguenza dell'intervento chirurgico. Tra le fistole acquisite rientrano anche quelle create artificialmente. I fori sono realizzati a scopo di nutrizione, scarico dell'organo durante l'ostruzione intestinale.

In base al tipo di connessione, le fistole esterne ed interne sono divise. Questi ultimi collegano la cavità intestinale con gli organi vicini (utero, vescica, stomaco). Possono anche essere attaccati ad altre parti dell'intestino. Il tipo esterno si apre sulla pelle.

I tratti di fistole miste hanno accesso agli organi e si aprono sulla pelle.

Si distinguono anche le fistole intestinali formate e non formate. I primi includono quelli che hanno un buco nella parete addominale o una cavità purulenta, così come quelli che sono attaccati alla mucosa intestinale o alla pelle.

Quelli obesi differiscono in quanto il contenuto dell'intestino fuoriesce. Se incompleta, la parte passa nel circuito di uscita. Le fistole localizzate sul duodeno sono classificate come alte, mentre quelle localizzate sull'ileo e sul colon sono classificate come basse. Altri sottotipi si distinguono in base alla posizione:

• il vescicointestinale si forma tra l'intestino e la vescica;
• gastrointestinale: tra lo stomaco e l'intestino.

I fori di tipo formato sono caratterizzati dalla presenza di un tratto di fistola rivestito di tessuto sulla superficie dell'organo. Tale fistola ha ingressi diversi, diversi per dimensioni e forma. Quelli formati sono divisi in labiformi, tubolari e transitori:

• Lomboide. È caratterizzato dal fatto che si fonde con la membrana cutanea. Lo sperone gioca un ruolo significativo nella progressione delle fistole labiformi (prolasso della parete posteriore attraverso l'apertura della fistola). Impedisce al contenuto intestinale di entrare nella parte di sbocco e ne favorisce il rilascio verso l'esterno. Quindi la fistola diventa completa. A causa del fatto che il contenuto dell'intestino non entra nelle parti abducenti dell'organo, in quest'ultimo iniziano processi atrofici e cambiamenti fibrotici. Quelli labiali non guariscono da soli; devono essere rimossi.
• Tubolare. Si verificano quando c'è un canale tra il difetto della parete intestinale e la pelle. Con quelli tubolari si distinguono il canale della fistola, le aperture esterne ed interne.
• Transitorio. In essi, l'apertura della fistola dell'intestino in una parte è rivestita da una membrana mucosa fusa con la pelle e nell'altra è un tessuto di granulazione.

Cause

La malattia può formarsi da qualsiasi processo infiammatorio o dopo un intervento chirurgico. Le fistole si formano indipendentemente a causa di processi distruttivi, lesioni e assottigliamento dei tessuti. Quelli chirurgici sono appositamente formati dal chirurgo per disfunzioni d'organo parziali o complete.

A volte è necessario creare una fistola chirurgica in modo permanente. Ciò accade se è necessaria una comunicazione aggiuntiva tra le autorità. A volte viene creata chirurgicamente una fistola esterna dello stomaco e dell'intestino per introdurre e drenare il cibo.

Le cause interne sono spesso difetti congeniti.

Sintomi

I sintomi dipendono dalla posizione della fistola, dalle caratteristiche e dal momento in cui si manifesta. Il decorso della malattia del tipo formato è più lieve. Questo tipo non è praticamente accompagnato da sintomi gravi.

Le fistole non formate sono caratterizzate da intossicazione causata dall'infiammazione all'ingresso. In caso di tale malattia è necessario consultare un medico. Con le fistole interintestinali interne, il paziente potrebbe non rendersene conto per molto tempo.

Sullo sfondo dei tipi intestinale-uterino e della vescica, si osserva la penetrazione delle feci nella vagina o nella vescica; può apparire nelle perdite vaginali o durante lo svuotamento della vescica.

Con una fistola nell'intestino crasso sono presenti sintomi come grave perdita di peso e diarrea.

Le fistole esterne manifestano sintomi a seconda della posizione. Con le fistole alte, si verifica un difetto nella pelle attraverso il quale passa una corrente di contenuto intestinale giallastro (componenti - bile, hummus alimentare, contenuto gastrointestinale). Le lesioni cutanee si formano spesso attorno alla cavità. La perdita di liquidi attraverso tali fistole può portare a un grave peggioramento della condizione. Il paziente può perdere il 50% del peso e sviluppare depressione nel tempo.

Nei tipi bassi, che hanno origine nell'intestino crasso, la perdita di liquidi è minore. Poiché in questo caso è già formato, la violazione dell'integrità della pelle e la dermatite sono rare.

Diagnostica

La posizione della fistola può essere preliminarmente giudicata da alcuni segni:

• Durante un clistere purificante, l'acqua viene versata attraverso un'apertura se si trova nell'intestino crasso.
• In assenza di tali sintomi, si può presumere che sia nell'intestino tenue.
• Se nell'ora successiva al pasto viene rilasciata una massa di cibo leggermente modificata dall'apertura della fistola, ciò indica una posizione alta della fistola.
• In casi dubbi, al paziente vengono prescritti coloranti blu di metilene e carbolene, che aiutano a determinare la composizione dello scarico.

Per confermare la diagnosi, vengono utilizzati ulteriori metodi diagnostici:

• Esame radiografico. Per le fistole alte viene eseguito nella zona dell'intestino e dello stomaco. Permette di stabilire la direzione del tratto e determinare l'organo con cui comunica.
• Irrigoscopia. Prescritto per le fistole del colon, consente di determinare con precisione la posizione del foro.
• Fistolografia. Viene eseguito per tipi esterni. Determina più precisamente la localizzazione e la condizione delle sezioni afferenti ed efferenti dell'intestino. È obbligatorio in presenza di una fistola di tipo completo per possibile atrofia della regione abducente.

Per le fistole interne vengono utilizzati ulteriori metodi di ricerca endoscopica: gastroscopia, duodenoscopia, intestinoscopia, colonscopia.

Metodi di trattamento

È necessario un trattamento ospedaliero. In presenza di fistole alte localizzate nell'intestino tenue, il paziente viene ricoverato nel reparto di chirurgia. Se c'è una malattia nel colon che non è accompagnata da sintomi caratteristici, viene indirizzata alla gastroenterologia o inviata per cure ambulatoriali.

Innanzitutto vengono applicate misure conservative. La mancanza di liquidi nel corpo viene reintegrata, l'equilibrio idrico-elettrolitico viene normalizzato. Quando si riscontra pus, dermatite o un ascesso nell'area della fistola, vengono eseguite procedure volte ad eliminare l'intossicazione.

La terapia locale consiste nell'utilizzare medicazioni con una soluzione enzimatica e creme con effetto antisettico. La pelle è protetta dal fluido rilasciato dall'intestino. Utilizzando pellicole polimeriche, viene posta una barriera tra la superficie della pelle e la secrezione.

La protezione biochimica prevede l'applicazione sulla fistola di salviette imbevute di acido lattico o albume. Per effettuare il blocco viene utilizzato un dispositivo a forma di otturatore e aspiratore che impedisce la fuoriuscita del contenuto intestinale.

Per neutralizzare sia il succo gastrico che le secrezioni delle ghiandole, vengono utilizzati i bloccanti dei recettori dell'istamina. La terapia conservativa richiede una dieta aggiuntiva.

Le tecniche conservative, se eseguite correttamente, possono portare a risultati positivi entro 12 mesi.

Operazione

L'intervento chirurgico per la fistola intestinale è indicato se la terapia conservativa è inefficace. Un intervento simile può essere utilizzato per le fistole del ramo discendente del duodeno, che sono associate a insufficienza anastomotica o trauma, caratterizzate da significativa perdita di bile e contenuto intestinale.

L'intervento chirurgico è indicato anche in presenza di fistole labiformi se queste non guariscono per un lungo periodo.

Per le fistole tubolari o labiformi incomplete, sono appropriati metodi di eliminazione extraperitoneali. Per altri tipi di chiusura viene utilizzata la laparotomia. Se viene diagnosticata una fistola labiforme, può essere eseguita un'operazione, il cui tipo dipende dalla natura della malattia.

Per le fistole esterne incomplete di piccole dimensioni, viene scelta un'opzione di chiusura extraperitoneale. Il metodo prevede la rimozione della parete intestinale attorno alla formazione e la sutura del foro.

Per le grandi fistole incomplete e complete, vengono prescritti metodi di resezione intra-addominale. Per fare questo, gli intestini vengono portati nella ferita lungo il perimetro del foro e suturati in caso di fistola incompleta. Se la fistola è completa, viene eseguita un'anastomosi.

Metodi tradizionali

I metodi tradizionali possono essere inclusi nella terapia complessa, ma non utilizzati separatamente. Hanno un effetto curativo e aiutano ad eliminare l'infiammazione. Le ricette più efficaci:

• Mescola la vodka e l'olio vegetale in proporzioni uguali. Pulisci l'area danneggiata con la miscela 2 volte al giorno. Successivamente è efficace l'applicazione di una foglia di cavolo.
• Mescola mumiyo e succo di aloe in un rapporto di 1 a 1. Inumidire la benda e applicarla sulla fistola.
• Metti 2 cucchiai in una casseruola. l. Erba di San Giovanni, preparare 400 ml di acqua bollente, far bollire e raffreddare il brodo, dopo averlo filtrato, applicare sulla zona una garza imbevuta di soluzione.
• Prendi quantità uguali di corteccia di quercia, erba di pepe e semi di lino. Versare lo strutto nel composto (scioglierlo prima), applicare un tampone inumidito con la soluzione sulla zona danneggiata dopo che il prodotto si è raffreddato.

Dieta

Durante la malattia e nel periodo successivo all'intervento chirurgico, la nutrizione deve essere approvata dal medico per prevenire complicazioni e ricadute della malattia. Per il completo recupero viene prescritta una dieta speciale che elimina lo squilibrio dei nutrienti. Ci sono raccomandazioni generali:

• Dividere il volume giornaliero in 5 dosi in piccole porzioni.
• Nei primi giorni dopo l'intervento viene seguita una dieta liquida per ridurre le feci (sono ammessi acqua, riso bollito e kefir).
• La frutta secca e le arachidi sono utili, aiutano a saturare le cellule con microelementi.
• Si consigliano prodotti ad alto contenuto proteico.
• I pazienti dovrebbero consumare circa 3000 chilocalorie di cibo sano al giorno: carne magra, pesce, uova, ricotta a basso contenuto di grassi.
• Sono ammessi salsicce dietetiche, formaggio, patè di fegato, porridge e cracker. Tali prodotti normalizzano la motilità intestinale.
• È utile mangiare fegato (pollo e manzo), alcuni tipi di noci e orzo. Contengono una maggiore quantità di vitamina B9 (acido folico), che ha un effetto positivo sul corpo.

Anche la vitamina B15, presente nel riso selvatico, nel grano, nell’orzo, nelle mandorle, nei semi di zucca e nell’anguria, è benefica. È importante mantenere una quantità normale di vitamina C. Può essere iniettata oppure puoi mangiare cibi ad alto contenuto di vitamina C: cavoletti di Bruxelles, ribes, peperoni e altri.

È indesiderabile un consumo eccessivo di verdure crude, che contengono grandi quantità di fibre vegetali. Per le fistole biliari puoi mangiare fegato, burro, panna acida, formaggio feta e ricotta. Sono ricchi di vitamina A.

È utile anche per reintegrare la vitamina D3 attraverso panna, panna acida, burro e uova. È necessario per regolare il metabolismo del fosforo-calcio. Come bevande si consigliano kefir di tre giorni, panna, tè leggero, cacao, decotto di uva passa e succhi di frutta che non provocano fermentazione.

Prevenzione e prognosi

La mortalità dopo il trattamento chirurgico è del 2-10%, a seconda del tipo di fistola e delle condizioni del paziente. La morte nella maggior parte dei casi avviene a causa di sepsi o insufficienza renale. Se il tratto della fistola viene rilevato tempestivamente, potrebbe chiudersi autonomamente durante la terapia.

L'essenza della prevenzione è la diagnosi precoce e il trattamento adeguato delle malattie di base che portano alla formazione di tratti di fistola.

Possibili complicazioni

Le complicazioni dipendono dalla posizione della fistola. La sua presenza nel retto può essere complicata dal deterioramento delle condizioni generali, dall'insufficienza dello sfintere anale e da altri cambiamenti.

Se persiste per molto tempo, può diventare maligno.

Nel trattamento dei pazienti con fistole intestinali, vengono messi in primo piano i problemi della lotta alle infezioni e della creazione delle condizioni per un migliore deflusso del contenuto intestinale e della secrezione purulenta dalla ferita. Tutti gli sforzi dovrebbero essere mirati a prevenire il gonfiore e a delimitare la fonte dell'infiammazione dalla cavità addominale libera. Insieme a questo sorgono problemi nel compensare la perdita di liquidi, elettroliti, enzimi e altri componenti preziosi da parte dell'organismo, nonché problemi nutrizionali. È inoltre importante proteggere la pelle dagli effetti digestivi del contenuto intestinale che fuoriesce dalla fistola.

Si è radicata l'opinione che la dermatite ulcerosa e la digestione profonda del tegumento attorno alla lesione siano caratteristiche delle fistole ad alta localizzazione (digiuno e metà superiore dell'ileo), ma non è sempre possibile tracciare un parallelo tra il grado di macerazione e il livello della fistola. Una volta dovetti osservare un paziente che aveva una fistola labiforme del cieco con un'ulcerazione profonda del tegumento circostante, fino allo strato muscolare.

Con l'aumento della motilità intestinale, le parti inferiori del tratto intestinale possono contenere elevate quantità di enzimi, in particolare di trypsin. Ciò è sottolineato da molti esperti nazionali e stranieri.

Per proteggere la pelle dagli influssi enzimatici, ci sono molti mezzi: applicazioni di paraffina, caolino, pasta acidofila, gesso calcinato, gesso calcinato, colla, polvere di amido secco, linfa dell'albero della gomma, soluzione al 10% o acquosa di tannino, paste di polvere metallica, zinco ossido, medicazioni con acido lattico al 5% sulla pelle.

Per l'aspirazione continua del fluido che scorre attraverso la fistola, vengono utilizzati dispositivi di aspirazione e dispositivi di varia concezione.

L'introduzione di tamponi nella fistola e l'uso di bende strette con unguento non sempre riducono la quantità di secrezione intestinale dalla fistola, soprattutto con fistole di grande diametro. Inoltre, le medicazioni di grandi dimensioni accumulano una quantità significativa di contenuto intestinale nella ferita, il che aggrava il processo locale.

È pericoloso chiudere il lume della fistola duodenale con un tampone, poiché un tamponamento stretto con una fistola non formata nel periodo iniziale può portare alla “corrosione” del tratto della fistola, sanguinamento arrosivo o diffusione del contenuto duodenale in tutta la cavità addominale. .

Per le fistole intestinali non formate, vengono spesso utilizzati bagni caldi. Ciò aiuta a migliorare la circolazione sanguigna nella pelle, pulisce la pelle attorno alla fistola, migliora il tono del corpo e migliora il benessere del paziente. A seconda della quantità di secrezioni intestinali e di contaminazioni, il bagno viene effettuato 1 o 2 volte al giorno per 20-30 minuti, la temperatura dell'acqua è di 35-37°C. Dopo il bagno e il trattamento della ferita, il paziente viene posto sotto il telaio di una lampada elettrica e l'area della fistola viene ricoperta con cerotto calcinato (spessore dello strato 1,5-2 cm). Con lieve macerazione e una piccola quantità di secrezione intestinale dopo il bagno, la pelle viene asciugata e trattata attorno alla fistola con una soluzione al 3% di permanganato di potassio e lubrificata con pasta di Lassara. In questi casi non è necessario posizionare il paziente sotto il telaio, la ferita viene coperta con una benda.

Per limitare ed eliminare il processo infiammatorio attorno alla fistola, utilizziamo irradiazione ultravioletta, UHF, soluzioni e unguenti antisettici ed enzimi proteolitici. In caso di processo infiammatorio diffuso, i farmaci antibatterici vengono prescritti per via intramuscolare, tenendo conto dell'antibiogramma.

Il trattamento dei pazienti con fistole intestinali non formate complicate da sepsi presenta grandi difficoltà. Questi pazienti sono estremamente indeboliti dal processo patologico sottostante. Le difese dell'organismo e il sistema reticoloendoteliale vengono inibite. Un ruolo importante qui è giocato dall'infezione della ferita, nonché dall'abbondanza di farmaci ricevuti dal paziente. I focolai purulenti rilevati sono stati immediatamente aperti. A seconda della sensibilità dell'agente patogeno identificato all'antibiotico corrispondente, sono stati prescritti antibiotici e altri farmaci ad ampio spettro.

Per formare l'immunità passiva, ai pazienti più indeboliti, in cui lo stafilococco è stato isolato da una coltura, viene somministrato plasma antistafilococcico iperimmune per via endovenosa alla dose di 5 ml per chilogrammo di peso corporeo una volta al giorno; numero di iniezioni - da 4 a 7. La gammaglobulina antistafilococcica viene somministrata per via intramuscolare, 5 ml (a una concentrazione di 40 AE in 1 ml) a giorni alterni.

Dopo che le condizioni generali sono migliorate, viene effettuata l'immunizzazione attiva con il tossoide.

Se nella cavità addominale è presente una fonte di infezione non sufficientemente drenata, gli antibiotici vengono somministrati per via intraarteriosa utilizzando un catetere inserito nell'aorta attraverso l'arteria femorale esterna utilizzando il metodo Seldinger.

Ad alcuni pazienti con funzionalità renale normale e in assenza di effetti derivanti dall'uso di antibiotici viene somministrata per via endovenosa una soluzione al 4% di streptocide, 100 ml 2 volte al giorno.

Per prevenire l'insufficienza epatica, Campolon o Sirepar vengono prescritti per via intramuscolare 4-6 ml 2 volte al giorno, metionina - 0,5 ml 3 volte al giorno, lipocaina - 0,1 ml 3 volte al giorno, colina cloruro 20% - 10 ml in 250 ml da 0,9 % di soluzione di cloruro di sodio, nonché vitamine B e C e farmaci che migliorano la funzione cardiaca.

Se la terapia antibatterica non ha successo, si somministrano per via endovenosa soluzioni di ammoniaca e argento preparate ad una concentrazione di 1:10.000 e 1:20.000, 450-500 ml, da 2 a 10 volte a giorni alterni. La soluzione viene somministrata immediatamente dopo la preparazione. Il contenitore nel sistema per trasfusione deve essere oscurato. Non si sono verificate complicazioni associate alla somministrazione di soluzioni di argento e ammoniaca.

Poiché i pazienti con fistole intestinali non formate e sepsi presentano sia ipossia ematica che circolatoria, i medici utilizzano trasfusioni di sangue dirette, poiché in questo caso il sangue subisce cambiamenti minimi a causa del minore trauma agli elementi formati e dell'influenza di un conservante su di essi.

Il sangue fresco differisce dal sangue in scatola in quanto contiene invariate tutte le sostanze biologiche di base che hanno un effetto benefico su un corpo indebolito. Il sangue eparinizzato ha buone proprietà sostitutive e funge da mezzo affidabile per eliminare l'anemia.

Le trasfusioni dirette con stabilizzazione intravascolare del sangue del donatore con eparina hanno un effetto molto benefico sul corpo di un paziente settico e sono disponibili per qualsiasi ospedale chirurgico.

Molti anni di uso di massa non sistematico e incontrollato di antibiotici nel nostro Paese e all'estero hanno contribuito alla comparsa di ceppi di flora batterica resistenti agli antibiotici e hanno solo soppresso le difese dell'organismo. Può essere tranquillamente definito uno dei motivi principali dell'aumento quantitativo dei pazienti con malattie settiche e esaurimento della ferita.

Tipicamente, le fistole intestinali si aprono in condizioni di processo infiammatorio limitato o già limitato. Allo stesso tempo, l'intervento attivo è pericoloso a causa della diffusione dell'infezione quando gli strati fibrinosi vengono distrutti e, inoltre, i punti di sutura applicati sulla parete intestinale vengono quasi sempre tagliati. L'esperienza ha dimostrato che l'intervento chirurgico precoce mira a chiudere una fistola intestinale nella maggior parte dei casi termina con la morte, l'esito o la recidiva della fistola. Solo con la peritonite diffusa è indicata un'operazione di revisione per eliminare ulteriori infezioni della cavità addominale.

Altri tipi di trattamento chirurgico attivo di pazienti con fistole intestinali non formate dovrebbero essere limitati agli interventi volti ad aprire perdite, flemmoni, ascessi - interintestinali, pelvici, sottodiaframmatici, cioè operazioni ausiliarie. Se possibile, si dovrebbe ricorrere all'otturazione della fistola.

Tuttavia, in pratica, a volte bisogna affrontare una patologia così complessa quando tutte le misure elencate risultano inefficaci. In particolare, non è sempre possibile drenare adeguatamente le perdite pelviche e mediali profonde dietro la vescica. Il contenuto intestinale e le secrezioni purulente dall'ampia superficie della ferita fluiscono costantemente nei recessi naturali della cavità addominale. Il chirurgo deve affrontare la questione di come chiudere la fistola, come fermare l'intossicazione o disattivare l'intestino che trasporta la fistola dal funzionamento del dipartimento. L'operazione di chiusura del ciclo intestinale è tecnicamente semplice. Ma è abbastanza difficile spegnerlo a causa di una fistola intestinale riformata con perdite nella cavità addominale in un paziente con esaurimento della ferita che ha recentemente sofferto di peritonite limitata. Tuttavia, tale intervento è giustificato.

L'intervento di chiusura per fistole intestinali non formate può essere eseguito in diversi distretti del tratto intestinale, ma più spesso è necessario spegnere la sezione terminale dell'ileo e la metà destra del colon.

Il successo dell'intervento è influenzato dalla scelta del corretto accesso alla cavità addominale, esente dal processo infiammatorio. Con diversa localizzazione dell'infiltrato infiammatorio nella cavità addominale, devono essere eseguite incisioni atipiche. Nel gruppo di pazienti in esame con focolaio infiammatorio nella regione iliaca destra, l'accesso è stato effettuato raramente dall'incisione media. Se l'infiltrato raggiungeva l'ombelico, l'incisione iniziava dal punto di attacco all'arco costale del bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro, correndo da destra a sinistra, girava attorno all'ombelico con un semiovale a sinistra e veniva ulteriormente esteso per via transerettale. In questo modo è stato garantito il libero accesso per visionare ed eseguire l'operazione di “spegnimento”, senza il rischio di entrare in contatto con focolai di infiammazione. L'omento saldato non è stato isolato dall'infiltrato, ma è stato sezionato. L'intestino crasso viene sezionato in corrispondenza della flessura epatica e i suoi monconi vengono chiusi con una doppia sutura a borsa di studio. Una parte dell'intestino, saldata all'infiltrato infiammatorio, è stata accuratamente isolata con l'ausilio di un forno, dopodiché l'intestino è stato sezionato e i monconi sono stati chiusi con una doppia sutura a borsa di studio. La pervietà è stata ripristinata mediante anastomosi del moncone dell'ansa conduttrice dell'intestino tenue con il moncone del colon trasverso lateralmente. La ferita chirurgica è stata suturata saldamente.

Se l’operazione viene eseguita tecnicamente correttamente e le difese dell’organismo vengono preservate, le condizioni del paziente migliorano abbastanza rapidamente. La ferita viene liberata dalla secrezione purulenta, si restringe e si forma una fistola mucointestinale. Di norma, questi pazienti vengono dimessi a casa dopo 1-2 mesi, dopodiché tornano in clinica per rimuovere l'intestino rimosso.

I medici classificano i pazienti con fistole intestinali formate in un gruppo separato, ritenendo che in questi pazienti il ​​processo infiammatorio sia stato completamente eliminato o sia saldamente separato dalla cavità addominale libera, soprattutto perché la natura del trattamento e i metodi degli interventi chirurgici per questa patologia differiscono significativamente da quelli effettuati per le fistole intestinali non formate.

In alcuni casi, quando la fistola intestinale formata è stata complicata da qualsiasi processo infiammatorio lungo il canale della fistola (afflusso purulento, flemmone, osteomielite, corpo estraneo), prima di chiudere la fistola vengono eseguite operazioni volte ad eliminare il processo infiammatorio. Questo è più spesso osservato nei pazienti con fistole tubolari.

Le fistole tubulari non complicate possono chiudersi spontaneamente nel 15-30% dei casi durante il trattamento conservativo. Tuttavia, perché non tutti i pazienti sperimentano la chiusura spontanea delle fistole tubulari? In alcuni pazienti, il canale della fistola era rivestito di epidermide, che passa direttamente nell'epitelio colonnare della mucosa intestinale. In altri pazienti, la parete della fistola tubolare era formata da tessuto fibroso e non aveva un rivestimento epiteliale.

Poiché le fistole intestinali tubolari hanno un tratto stretto con piccole secrezioni intestinali verso l'esterno, la protezione della pelle è ben garantita applicando la pasta Lassar attorno alla fistola. Per stimolare la guarigione delle fistole tubolari durante le medicazioni, vengono iniettate nel tratto della fistola soluzioni di nitrato d'argento a concentrazioni variabili, ioduro di potassio al 10% e solfato di rame al 2-5-10%. L'effetto dell'utilizzo di queste soluzioni è approssimativamente lo stesso.

Una fistola intestinale è una comunicazione patologica dell'intestino con la superficie della pelle o un organo interno.

Riferimento storico. La prima resezione dell'intestino con apertura della cavità addominale per chiudere la fistola fecale esterna fu eseguita da Roux (1828). Nel 1928 K. P. Sapozhkov ha proposto il metodo più semplice per chiudere chirurgicamente una fistola fecale esterna suturando il difetto nella parete intestinale con suture a borsa di studio e sieromuscolari. A.V. Melnikov (1932) sviluppò un metodo per la chiusura extraperitoneale delle fistole.

Patogenesi. Le fistole intestinali si formano a seguito di una violazione dell'integrità della parete intestinale con successivo rilascio del suo contenuto sulla superficie del corpo e in altri organi cavi. Nelle persone con fistole intestinali tenui esterne (soprattutto alte), ciò porta a gravi disturbi nel corpo, causati da una serie di fattori: 1) perdita di contenuto intestinale; 2) disturbi alimentari; 3) intossicazione del corpo dovuta alla presenza di un processo purulento-infiammatorio nei tessuti circostanti la fistola.

Il fattore principale nello sviluppo di cambiamenti fisiopatologici è la perdita del chimo intestinale con tutti i suoi ingredienti. Con fistole intestinali piccole alte possono essere rilasciati fino a 6-10 litri di succhi digestivi. Nei pazienti, la disidratazione, la perdita di proteine, enzimi, elettroliti (potassio, sodio, cloro, zinco, ferro, ecc.), La bile, i succhi gastrici e pancreatici progrediscono rapidamente. Di conseguenza, ciò porta alla disidratazione del corpo, principalmente a causa del fluido nello spazio extracellulare, e ad un aumento del numero di ematocrito.

Una diminuzione del volume del fluido circolante e un conseguente calo della pressione sistolica sono accompagnati da una diminuzione della filtrazione glomerulare e della diuresi. Per mantenerlo a un livello sufficiente, aumenta la produzione di aldosterone, sotto l'influenza del quale sodio e cloro vengono trattenuti nel corpo, ma aumenta il rilascio di potassio, che porta gradualmente all'ipokaliemia. La digestione e l'assorbimento vengono interrotti nell'intestino. Inizialmente, ciò è compensato dalla mobilitazione delle riserve di glicogeno dal fegato e dai muscoli e, dopo la sua degradazione, da proteine ​​e grassi.

La disgregazione della massa cellulare è accompagnata dal rilascio di potassio dalle cellule. A causa dell'oliguria esistente, i prodotti metabolici acidi vengono trattenuti nel corpo, spostando la reazione del sangue verso l'acidosi metabolica. Il contenuto di potassio nel plasma sanguigno aumenta. A poco a poco si verificano profondi disturbi dell'equilibrio acido-base e quasi tutti i tipi di metabolismo, l'immunità generale e locale ne risente e le capacità riparative del corpo diminuiscono drasticamente. Insieme all'intossicazione della ferita esistente, soprattutto nei pazienti con fistole formate, ciò contribuisce allo sviluppo di esaurimento, insufficienza renale-epatica e vascolare con esito fatale nel 6-40% dei casi.

Un decorso più favorevole si osserva con fistole intestinali piccole e grandi a forma bassa. Questi ultimi non sono accompagnati da disidratazione, profondi disturbi metabolici o esaurimento dei pazienti. L'esistenza a lungo termine di fistole complete porta a profondi cambiamenti atrofici nella mucosa dell'intestino, che molto spesso causano un decorso grave del periodo postoperatorio dopo il trattamento chirurgico delle fistole.

Classificazione

Le fistole intestinali sono suddivise in base all'eziologia, alle caratteristiche morfologiche, alla funzione e alle complicanze esistenti.

Secondo l'eziologia si distinguono le fistole congenite e acquisite. Le fistole congenite costituiscono l'1,5-2,5% del loro numero totale ed esistono in due varianti. La prima opzione è caratterizzata dal sottosviluppo della sezione finale dell'intestino e si apre direttamente sulla superficie del corpo. Nella seconda opzione, una delle anse dell'intestino tenue comunica con l'ambiente esterno attraverso un diverticolo. Più spesso, tali fistole si aprono nella zona dell'ombelico e sono il risultato di un dotto vitellino non sindacalizzato. Le fistole acquisite possono essere traumatiche, postoperatorie o infiammatorie. Le fistole traumatiche si formano dopo ferite penetranti da coltello o da arma da fuoco della cavità addominale, dello spazio retroperitoneale o traumi addominali chiusi. Le fistole postoperatorie rappresentano oltre il 50% di tutte le fistole acquisite. Sono causati da lesioni non diagnosticate alla parete di un organo cavo (livido, deserosi, ematoma, rottura), fallimento delle suture delle anastomosi formate, ferite suturate dell'intestino, moncone duodenale, intestino tenue e crasso resecato; lasciare corpi estranei nella cavità addominale (garze, frammenti metallici, ecc.). Un gruppo speciale di fistole postoperatorie è costituito da fistole artificiali. Si formano sotto forma di: 1) enterostomia per l'alimentazione dei pazienti (fistole terapeutiche) e decompressione intestinale in caso di ostruzione intestinale acuta, peritonite; 2) ano innaturale in persone con tumori dell'intestino crasso (fistole secrezionali).

La comparsa di fistole infiammatorie è associata: 1) alla progressione o all'insorgenza dopo un processo infiammatorio-distruttivo nella cavità addominale (peritonite, appendicite, malattie ginecologiche, diverticolosi del colon, flemmone retroperitoneale, tubercolosi, actinomicosi); 2) con apertura spontanea dell'ascesso paraappendiceale verso l'esterno, autorisolutivo dell'ernia strozzata; 3) con germinazione di un tumore maligno dell'intestino nella parete addominale.

Secondo le caratteristiche morfologiche, le fistole sono divise: per la natura del messaggio esistente, per il grado di formazione, per la struttura della fistola, per il numero di messaggi disponibili, per localizzazione.

In base alla natura della comunicazione esistente, si distinguono le fistole interne, esterne e miste. Le fistole intestinali interne si formano tra gli organi cavi della cavità addominale. Le fistole esterne sono una connessione tra gli organi cavi e la superficie della parete addominale.

In base al grado di formazione, si distinguono le fistole non formate e quelle formate. Le fistole non formate includono quelle caratterizzate dall'apertura diretta del lume intestinale in una ferita purulenta o granulante, cavità purulenta, fistole, la cui mucosa è saldamente fusa con la pelle. Le fistole formate hanno una chiara connessione con l'ambiente esterno.

In base alla loro struttura si distinguono tra tubolari e labiformi. Una fistola tubolare è un canale isolato rivestito da tessuto cicatriziale di granulazione o epitelio tegumentario, che collega il lume intestinale con la pelle. Le sue dimensioni e forma sono variabili. Il tratto della fistola può essere corto o lungo, tortuoso o dritto e presentare numerose aperture interne ed esterne. In alcuni casi, lungo il suo percorso è presente una cavità purulenta. Il diametro esterno di una fistola intestinale tubolare è significativamente più piccolo di quello di una fistola labiforme. Il sintomo principale di una fistola labiforme è la fusione diretta della mucosa intestinale lungo il bordo del difetto della sua parete con la pelle.

A seconda del numero di rapporti disponibili, le fistole possono essere singole o multiple (su un'ansa, su diverse anse dello stesso o di diverse parti dell'intestino).

A seconda della localizzazione, le fistole si distinguono nell'intestino tenue (duodeno, digiuno (alto), ileo (basso) e nell'intestino crasso (cieco, colon ascendente, flessura epatica, colon trasverso, flessura splenica, discendente, sigma, retto).

Per funzione si distinguono le fistole intestinali complete e incomplete. Nelle fistole complete tutto il contenuto intestinale fuoriesce, nelle fistole incomplete una certa parte passa nell'ansa efferente dell'intestino. In alcuni casi, la formazione di speroni porta alla formazione di fistole labiali complete. È una sporgenza a forma di ponticello dalla parete posteriore dell'intestino. Ci sono speroni falsi e veri. I falsi speroni sono mobili, indipendentemente o sotto l'influenza esterna si riducono nelle profondità della cavità addominale. I veri speroni sono fissati saldamente. È con uno sperone pronunciato che il contenuto intestinale non entra nel circuito di uscita intestinale, ma fuoriesce.

Le fistole complicate possono avere: 1) complicanze locali (perdite purulente, ascessi, flemmone, sanguinamento dalla fistola); 2) complicazioni generali (alterazione del metabolismo dei sali e delle proteine, insufficienza renale, esaurimento).

Sintomi delle fistole intestinali

Le fistole intestinali interne, di regola, non si manifestano in alcun modo. Tuttavia, con un'anastomosi elevata delle piccole coliche, si può osservare una progressiva perdita di peso e diarrea. Il sintomo principale delle fistole intestinali esterne è la presenza di fori nella pelle attraverso i quali viene rilasciato il contenuto intestinale. Con fistole intestinali alte, è liquido, giallo-verde, schiumoso, con resti di cibo non digerito. Il contenuto delle fistole dell'intestino tenue basso è più viscoso, mentre quello delle fistole dell'intestino crasso è più formato. Insieme al rilascio di feci, si osservano gas nei pazienti con fistole del colon. La pelle attorno all'apertura esterna della fistola è macerata e ulcerata. I pazienti con fistole enteriche alte e di lunga durata sono disidratati ed esausti. Alcuni di loro perdono fino al 25-50% del loro peso corporeo. Sono costantemente preoccupati per la sete.

Si verificano cambiamenti nella sfera neuropsichica (eccitazione, irritabilità o, al contrario, depressione, adinamia, psicosi da intossicazione). La pelle e le mucose visibili dei pazienti sono secche. La pressione sanguigna è ridotta. Il polso aumenta, la diuresi giornaliera diminuisce. Nel sangue vengono determinati un aumento del numero di ematocrito, ipo e disproteinemia, una diminuzione della quantità totale di elettroliti, un aumento dell'urea, dell'azoto residuo e della bilirubina indiretta.

Le fistole del colon formate non sono accompagnate da sintomi così pronunciati. I loro segni principali sono il rilascio di feci e cambiamenti infiammatori nella pelle circostante. Le manifestazioni cliniche delle fistole intestinali esterne diventano più pronunciate in caso di varie complicanze: evaginazione dell'ansa afferente attraverso la fistola con suo strangolamento; sanguinamento dalla fistola; rigetto dell'intestino con fistola dalla parete addominale con sviluppo di peritonite o perdite fecali purulente.

Diagnosi delle fistole intestinali. L'esame dei pazienti con fistole intestinali comprende l'esame visivo della ferita con la fistola, l'uso di coloranti, metodi di laboratorio, radiologici e di ricerca endoscopica.

L'ispezione dell'apertura esterna della fistola e della sua secrezione, l'esame digitale del tratto della fistola dà la prima idea della localizzazione e delle caratteristiche morfologiche della fistola.

La posizione della fistola e la sua funzione possono essere valutate sulla base di test coloranti. Molto spesso, al paziente viene somministrato blu di metilene da bere o viene fatto un clistere con esso. Il livello di presenza della fistola intestinale viene giudicato in base al momento della comparsa del colorante. B. In una certa misura, ciò è aiutato dalla determinazione del contenuto di bilirubina, enzimi pancreatici e urea nella secrezione della fistola.

Il tipo e le dimensioni della fistola, le condizioni della mucosa dei segmenti efferenti dell'intestino vengono stabiliti mediante tecniche endoscopiche: fibrocolonscopia, fibrogastroscopia, ecc., nonché esame radiografico. Comprende un esame poliposizionale della cavità addominale, metodi di contrasto: fistulografia, passaggio del bario attraverso l'intestino tenue, irrigoscopia, tomografia computerizzata, ecc. Spesso questi metodi per diagnosticare le fistole intestinali sono combinati.

Trattamento delle fistole intestinali

Di norma, ai pazienti con fistole intestinali viene prescritto un trattamento conservativo, che consente la guarigione del 40-50% delle fistole labiformi tubulari incomplete e immature. Allo stesso tempo, questa è una preparazione all'intervento chirurgico in pazienti con fistole labiformi formate.

La terapia conservativa complessa comprende: prescrizione di alimenti ipercalorici, regolazione delle funzioni secretorie e motorie del tratto gastrointestinale, eliminazione dei disturbi dell'omeostasi esistenti nel corpo (disturbi delle proteine, dei carboidrati, del metabolismo dei grassi, dell'equilibrio idrico-elettrolitico, ecc.) , terapia sintomatica, trattamento locale. Quest'ultima consiste nell'arrestare il processo purulento-infiammatorio nei tessuti circostanti la fistola; proteggendoli dagli effetti delle secrezioni intestinali; ridurre o arrestare la perdita di contenuto intestinale.

Per proteggere la pelle dall'azione delle secrezioni intestinali si utilizzano metodi fisici, biochimici e meccanici. I metodi fisici si basano sull'uso della pasta Lassar, della colla BF-2, BF-6, della pasta siliconica e di una pellicola polimerizzante, che viene applicata sulla pelle che circonda l'apertura esterna della fistola. La base dei metodi di protezione biochimica è la neutralizzazione dei succhi digestivi: 1) tamponi inumiditi con albume, che vengono posizionati direttamente sulla fistola; 2) irrigazione costante della ferita con una soluzione di acido lattico (1 litro di soluzione isotonica di cloruro di sodio + 4,7 litri di soluzione di acido lattico), ecc.

I metodi meccanici mirano a ridurre o arrestare la secrezione della fistola bloccandone l'apertura esterna con vari otturatori, pelote, lembi e bende occlusive e dispositivi speciali. In base al periodo di utilizzo i dispositivi ostruttivi si dividono in temporanei e permanenti. L'otturazione temporanea viene eseguita per un periodo di tempo limitato, l'otturazione permanente viene eseguita per tutta la vita. Quest'ultimo metodo viene spesso utilizzato nei pazienti con sigmostomi, quando l'otturatore viene rimosso solo per rimuovere feci e gas dall'intestino.

L'intervento chirurgico viene eseguito per chiudere le fistole tubolari non cicatrizzanti e quasi tutte le fistole labiformi sullo sfondo del trattamento conservativo. Le operazioni pianificate vengono eseguite non prima di 2-3 mesi. dopo la guarigione della peritonite.

Tra tutti i metodi di trattamento chirurgico delle fistole intestinali, i più famosi sono quattro tipi di operazioni. Due di essi hanno un significato storico e sono usati estremamente raramente. Pertanto, l'operazione di curettage della fistola viene eseguita in pazienti con piccole fistole tubolari. Il curettage viene eseguito solo all'imbocco della fistola e alla sua parte esterna. L'operazione di impianto della bocca e del canale della fistola nell'intestino periferico trova ancora meno sostenitori e viene talvolta eseguita per le fistole duodenali. .

Le più diffuse sono varie modifiche degli interventi di resezione della sezione dell'intestino portante la fistola (parietale, circolare).

Nei casi di fistole intestinali complesse è più opportuno ricorrere all'operazione di spegnimento delle fistole (complete e incomplete). L'essenza dell'operazione di arresto incompleto è quella di creare un'anastomosi tra la parte dell'intestino che porta alla fistola e la parte dell'intestino che devia dalla fistola. Una volta completamente spente, le anse afferenti ed efferenti dell'intestino vengono suturate tra l'anastomosi e la fistola, quindi la parte spenta dell'intestino insieme alla fistola viene rimossa. Molto spesso, questo tipo di intervento viene utilizzato per fistole multiple e in caso di fistole alte in pazienti con condizioni in rapido peggioramento.

Come opzioni chirurgiche per piccole fistole tubolari e labiformi incomplete, vengono utilizzati metodi extraperitoneali per chiuderle e, per il resto, metodi intraperitoneali. L'essenza dei metodi di trattamento extraperitoneale è isolare la parete della fistola nell'area del tratto fistoloso e suturare il difetto con una sutura a doppia fila.

In presenza di fistole esterne complete è stato sviluppato anche un metodo di trattamento creando anastomosi di bypass mediante magneti permanenti. Dispositivi magnetici permanenti vengono inseriti manualmente o strumentalmente nelle sezioni efferente ed afferente dell'ansa intestinale portante la fistola in anestesia generale e confrontati. Ciò porta alla compressione delle sezioni collegate della parete intestinale. Entro il 5-7° giorno, i tessuti compressi vengono rigettati e si forma un'anastomosi senza soluzione di continuità lungo la periferia della zona di compressione. Dopo che l'infiammazione acuta si è attenuata sia nella cavità addominale che nei tessuti che circondano l'apertura esterna della fistola e le condizioni generali dei pazienti si sono normalizzate, viene eseguita un'operazione radicale per chiudere la fistola.

Le fistole intestinali appartengono alla categoria delle patologie chirurgiche più gravi, il cui numero è in costante aumento a causa dell'aumento del numero totale di malattie infiammatorie intestinali, che sono spesso responsabili della formazione di comunicazioni innaturali tra gli organi.

Il primo intervento chirurgico volto ad eliminare una fistola fecale esterna fu eseguito dal chirurgo svizzero Cesar Roux nel 1828. Da allora, la tecnica per eseguire tali operazioni è stata costantemente migliorata e i medici hanno sviluppato metodi di trattamento chirurgico extraperitoneale.

Al giorno d'oggi, l'attenzione principale è rivolta all'individuazione tempestiva delle fistole intestinali e al loro trattamento conservativo.

Cos'è una fistola intestinale?

Una fistola intestinale è la presenza di una comunicazione cava innaturale (tratto fistola) che collega il lume del tubo intestinale con altre cavità corporee, organi vicini o pelle. La cavità interna del tratto della fistola può essere rivestita con uno strato di proprie cellule epiteliali o strutture di tessuto connettivo granulare.

Le fistole intestinali possono essere esterne (collegano il lume intestinale con la superficie del corpo) e interne (collegano un organo interno a un altro). Il paziente può non accorgersi della presenza di fistole interne per molto tempo, poiché spesso queste non si manifestano.

In presenza di fistole esterne, il contenuto dello stomaco o dell'intestino (feci e gas) può fuoriuscire nella cavità interna del corpo o fuoriuscire attraverso un'apertura anomala nella pelle. In questo caso si osserva la macerazione (gonfiore e saturazione dei tessuti con fluidi secreti) della pelle circostante la fistola.

Nella classificazione internazionale delle malattie, decima versione (ICD-10), le fistole intestinali sono classificate nella classe XI, che riunisce le malattie dell'apparato digerente, sotto i codici:

• K31.6– fistola gastrocolica;
• K38.3– fistola dell'appendice;
• K60.4– fistola cutanea completa del retto;
• K60.5– fistola anorettale;
• K63.2- fistola intestinale.

Le fistole entero-genitali (nelle donne) e vescico-intestinali sono classificate nella classe XIV, che riunisce le malattie del sistema genito-urinario rispettivamente sotto i codici N82.2-N82.4 e N32.1.

Cause

Classificazione

A seconda del momento della formazione, le fistole intestinali possono essere congenite o acquisite.

• Essendo un fenomeno piuttosto raro (il loro numero non supera il 2,5% del numero totale dei casi), le fistole congenite sono molto spesso il risultato del sottosviluppo del tubo intestinale o della mancata chiusura del dotto ombelicale.
• Circa la metà dei casi di patologie acquisite sono dovute a fistole intestinali formatesi in seguito a complicanze postoperatorie. Una categoria speciale di fistole intestinali acquisite comprende aperture create artificialmente progettate per fornire nutrizione enterale o svuotare l'intestino di pazienti affetti da ostruzione intestinale, peritonite e tumori intestinali. Se parliamo di tratti di fistole, la cui formazione non ha nulla a che fare con l'esecuzione degli interventi chirurgici, la loro comparsa può essere una conseguenza di: progressione del focolaio infiammatorio; rottura dell'ansa intestinale durante un tentativo fallito di ridurre l'ernia strozzata; apertura spontanea di un ascesso addominale; un processo tumorale progressivo che porta alla germinazione della parete anteriore addominale.

La classificazione morfologica delle fistole intestinali può basarsi su diversi principi.

1. A seconda del tipo di comunicazione, le fistole intestinali sono:

• Interno, che collega la cavità del tubo intestinale con uno qualsiasi degli organi interni (vescica, intestino adiacente, utero).
• Esterno, in comunicazione con la superficie della pelle.
• Misto, caratterizzato dalla presenza di passaggi comunicanti sia con altri organi interni che con la pelle.

2. A seconda dell'eziologia dell'insorgenza, le fistole intestinali possono essere:

• traumatico;
• applicato per scopi medicinali;
• formato a causa di malattie intestinali.

3. A seconda del grado di formazione, le fistole intestinali sono:

• Formato, avente un tratto di fistola isolata chiaramente definita, rivestita da cicatrice di granulazione o tessuto epiteliale e comunicante con l'ambiente esterno. Tali fistole sono solitamente chiamate tubolari. I tratti delle fistole tubolari (alcune di esse presentano più aperture esterne ed interne), che hanno forma e dimensione variabile, possono essere dritte e tortuose, presentano una bocca il cui diametro è notevolmente inferiore a quello di quelle labiformi.
• Non formato, si apre in una cavità piena di pus o in una ferita granulante sulla parete addominale. Questo tipo comprende le fistole labiformi prive di un tratto fistolare a causa del fatto che la mucosa intestinale, lungo il contorno stesso del difetto della sua parete, è cresciuta fino alla superficie della pelle.

4.Il numero delle fistole intestinali ci permette di dividerle in:

• Separare.
• Multiplo (situato sia su uno che su diverse anse intestinali; a volte le fistole intestinali si formano contemporaneamente in diverse parti dell'intestino tenue e crasso).

5.A seconda dell'avanzamento (passaggio) del contenuto intestinale, le fistole sono:

• Completo, caratterizzato dal fatto che il riempimento dell'intestino lo lascia completamente, senza entrare nel lume dell'ansa efferente. Le fistole complete hanno spesso un cosiddetto sperone intestinale: vero o falso. Per vero sperone si intende la presenza di una sporgenza permanente e inamovibile della parete intestinale, situata sul lato opposto della fistola, nel tubo intestinale, bloccandone il lume. Un falso sperone è una sporgenza mobile della parete intestinale che, indipendentemente o sotto influenza esterna, viene facilmente retratta nella cavità addominale. La presenza di veri speroni porta molto spesso alla formazione di fistole labiformi di tipo completo.
• Incompleto. In presenza di questo tipo di fistola il contenuto intestinale fuoriesce dall'intestino solo parzialmente.

6. La presenza di complicanze consente di dividere le fistole in:

• Semplice.
• Complicato. Complicazioni di natura locale possono essere rappresentate da flemmone della parete addominale, striature fecali o purulente, ascessi. Inoltre, la formazione di fistole può provocare l'insorgenza di sanguinamento della fistola, enterite, ernie parastomali e prolasso intestinale. Le complicazioni generali possono includere anche: insufficienza della funzionalità renale, grave cachessia, tutti i tipi di disturbi del metabolismo delle proteine ​​e del sale marino.

7. A seconda del livello di localizzazione, le fistole sono:

• Alta (questa categoria comprende le fistole che colpiscono il digiuno e il duodeno).
• Basso (questo gruppo comprende le fistole intestinali, che hanno scelto l'ileo e il colon).
• Misto.

8. A seconda della natura della secrezione, le fistole intestinali sono:

• mucoso;
• feci;
• purulento;
• combinato.

Sintomi

I sintomi clinici che accompagnano la presenza di fistole intestinali sono in gran parte determinati dal momento della loro formazione, dalle caratteristiche di localizzazione e dalla struttura morfologica:

• Le fistole formate sono caratterizzate dal decorso più favorevole e dall'assenza di sintomi generali gravi, mentre le fistole non formate sono accompagnate da una grave intossicazione derivante dal processo infiammatorio che colpisce la bocca del canale della fistola.
• L'esistenza di fistole interintestinali interne può rimanere asintomatica per lungo tempo.
• Le fistole intestinale-vescicali e intestinali-uterine sono caratterizzate dalla comparsa di feci nelle urine e dal rilascio di feci dalla vagina durante la minzione, nonché dalla presenza di un processo infiammatorio negli organi pelvici.
• Le anastomosi elevate del colon e dell'intestino tenue sono accompagnate da diarrea persistente e perdita di peso gradualmente progressiva.
• Le fistole intestinali esterne sono caratterizzate dalla presenza di fori anomali sulla superficie della pelle, dai quali fuoriesce abbondantemente il contenuto intestinale. In presenza di fistole esterne intestinali alte, è liquido, schiumoso, di colore giallo-verdastro, contenente bile, resti di chimo non digerito, succo pancreatico e digestivo. Sulla superficie della pelle che circonda l'apertura della fistola si sviluppano rapidamente dermatiti e macerazione. Come risultato di una significativa perdita di liquidi con una fistola intestinale alta, si verifica un graduale scompenso delle condizioni generali e un'insufficienza multiorgano (una grave condizione patologica caratterizzata da un funzionamento compromesso di due o più sistemi del corpo umano). Con una perdita del 50% del peso corporeo, i pazienti sviluppano sintomi clinici di disidratazione e grave esaurimento, avvertono una sete costante. La pelle e le mucose dei pazienti sono caratterizzate da una maggiore secchezza, la pressione sanguigna si riduce e il polso aumenta. La produzione giornaliera di urina (diuresi) è ridotta.
• I pazienti con fistole dell'intestino tenue di lunga durata sono caratterizzati dalla comparsa di anomalie neuropsichiche: psicosi da intossicazione, insonnia, agitazione o depressione, irritabilità, adinamia.
• Un esame del sangue biochimico in presenza di fistole intestinali piccole indica un aumento di: numero di ematocrito (il cosiddetto indicatore che caratterizza il volume totale dei globuli rossi nel sangue), contenuto di bilirubina, urea e azoto residuo, e ci consente anche per identificare la presenza di disproteinemia (disturbi nel rapporto normale tra le diverse frazioni di proteine ​​nel sangue).
• Il decorso delle fistole del colon a bassa formazione, che non portano alla perdita di una quantità significativa di liquido, non è così grave. A causa della formazione di feci nell'intestino crasso, di solito non si osservano dermatiti pronunciate e macerazione della pelle.
• La gravità dei sintomi clinici che accompagnano le fistole intestinali esterne aumenta con: rigetto dell'intestino interessato dalla fistola dalla parete addominale con conseguente comparsa di perdite fecali purulente e peritonite; sanguinamento della fistola; evaginazione (evering) dell'ansa intestinale afferente attraverso l'apertura del canale della fistola, irto del suo strangolamento.

Diagnosi delle fistole intestinali

La fase iniziale della diagnosi delle fistole intestinali è un esame clinico del paziente da parte di un gastroenterologo e di un chirurgo.

Durante la consultazione iniziale, il medico effettua:

• ispezione visiva dell'apertura anomala della fistola e della secrezione intestinale;
• esame digitale (palpazione) del canale della fistola.

Utilizzando le misure di cui sopra, il gastroenterologo ottiene una prima idea della posizione e delle caratteristiche morfologiche della fistola intestinale.

• Il passo successivo è eseguire test clinicamente significativi utilizzando un colorante organico: il blu di metile. Se il medico sospetta la presenza di una fistola nell'intestino tenue, la soluzione colorante viene iniettata nel corpo del paziente per via orale (attraverso la bocca). Se la fistola si trova nell'intestino crasso, viene somministrata una soluzione acquosa di blu di metile mediante un clistere. La posizione esatta della fistola è determinata dalla velocità con cui il colorante finisce nel fluido intestinale. Sfortunatamente, questa tecnica non ha un alto livello di affidabilità, poiché la velocità di passaggio della soluzione colorata dipende dalle caratteristiche individuali dell’intestino del paziente: dalla sua capacità di assorbimento e dallo stato della funzione motoria-evacuante. Di grande importanza sono anche la presenza di processi adesivi e la natura dei cambiamenti morfologici.
• La posizione della fistola può essere chiarita utilizzando un test di laboratorio sulla secrezione della fistola per identificare gli enzimi pancreatici, la bile e la bilirubina in essa contenuti.

Il ruolo principale nella diagnosi delle fistole intestinali è il metodo di esame a raggi X, comprese le procedure di fistulografia e fluoroscopia dell'intestino e dello stomaco.

• Quando si esegue la fistulografia per contrastare le fistole, una sospensione di solfato di bario e un agente di contrasto iodo vengono iniettati nel corpo del paziente (il più delle volte viene utilizzato verografin o iodolipolo). Se il canale della fistola è troppo stretto, per somministrare i mezzi di contrasto viene utilizzata una siringa con un ago grosso con estremità smussata. Se il lume del tratto fistoloso risulta essere ampio, i mezzi di contrasto vengono somministrati mediante un catetere, il cui diametro coincide con il diametro del canale patologico. Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto vengono effettuate una serie di radiografie. Con l'aiuto della fistulografia si determina l'esatta localizzazione della fistola intestinale e si determina anche se vi sono perdite di secrezione intestinale e cavità che comunicano con la fistola. Per determinare se la fistola comunica con gli organi adiacenti, viene introdotta nel corpo del paziente una sospensione di bario e viene monitorato il suo progresso attraverso il tratto digestivo. Questo studio aiuta a determinare il grado di pervietà delle sezioni intestinali distali e la velocità di passaggio del coma alimentare attraverso l'intestino.
• La procedura di irrigoscopia - esame con contrasto a raggi X dell'intestino crasso - viene eseguita dopo averlo riempito con una sospensione di solfato di bario (attraverso un clistere).
• La procedura per la radiografia del passaggio del bario attraverso le sezioni dell'intestino tenue viene eseguita dopo la somministrazione orale di una sospensione di bario. Osservando l'avanzamento della sostanza radiopaca, lo specialista esegue una serie di radiografie mirate (l'intervallo di tempo tra le immagini va dai 30 ai 60 minuti). La procedura viene completata solo dopo che tutte le parti dell'intestino tenue sono state contrastate e la sospensione di bario si trova nel cieco.

Per valutare lo stato degli organi interni e identificare la presenza di comunicazione con il canale della fistola, vengono sottoposti a:

• esame ecografico;
• radiografia;
• Tomografia computerizzata spirale multistrato.

Per esaminare a fondo lo stato delle mucose intestinali, identificare la natura (vera o falsa) degli speroni ed esaminare l'orifizio interno della fistola, vengono utilizzate tecniche endoscopiche: esofagogastroduodenoscopia e fibrocolonscopia.

Trattamento

In presenza di fistole intestinali tenui alte, i pazienti vengono curati nei reparti di chirurgia e terapia intensiva.

Foto (immagine) dell'intervento chirurgico per la fistola intestinale secondo Melnikov

I pazienti con fistole del colon che non sono accompagnati da sintomi clinici gravi possono essere trattati in regime ambulatoriale o nei reparti di gastroenterologia.

• Nella fase iniziale del trattamento delle fistole intestinali vengono sempre utilizzati metodi terapeutici conservativi.. Prima di tutto, vengono prese misure per reintegrare i liquidi persi e normalizzare il metabolismo dell'acqua e degli elettroliti.
• In presenza di dermatiti gravi, ascessi e ferite purulente (nell'area adiacente al canale della fistola), viene utilizzata la terapia disintossicante, mirata a distruggere il focolaio infettivo.
• Quando si esegue la terapia locale, vengono utilizzate bende, che prevede l'applicazione di unguenti antisettici, paste, soluzioni enzimatiche e ipertoniche. Il compito principale della terapia locale è proteggere la pelle dagli effetti del contenuto intestinale con tutti i metodi disponibili. Uno dei metodi più diffusi è il metodo della schermatura fisica, che consiste nel creare una barriera tra la pelle e il fluido intestinale utilizzando pellicole polimeriche, paste speciali e colla medica BF. A casa, il metodo biochimico è estremamente popolare, che si riduce a rivestire l'apertura della fistola con tovaglioli sterili imbevuti di acido lattico, albume e latte. La creazione di protezione meccanica viene effettuata utilizzando tutti i tipi di otturatori e aspiratori, dispositivi speciali che impediscono il rilascio del contenuto intestinale liquido sulla superficie della pelle. Per neutralizzare e neutralizzare il succo pancreatico e gastrico, ricorrono all'aiuto di enzimi proteolitici e bloccanti dell'istamina.
• Durante il periodo del trattamento conservativo, occorre prestare molta attenzione all'organizzazione di un'alimentazione varia e nutriente: può essere enterale (entrare nell'organismo in modo fisiologicamente adeguato - attraverso la bocca o il tubo gastrico), o parenterale (somministrata al corpo non attraverso la mucosa intestinale, ma bypassandola). – solitamente mediante somministrazione endovenosa). Un'adeguata terapia conservativa può portare alla chiusura delle fistole intestinali di tipo tubolare formate da quattro a otto settimane dopo l'inizio del trattamento.
• L'indicazione all'intervento chirurgico è la presenza di fistole spugnose Tuttavia, i metodi di terapia conservativa sopra descritti vengono applicati anche come misure preoperatorie. Si ricorre al trattamento chirurgico delle fistole tubulari quando la terapia conservativa non ha portato alla chiusura spontanea del canale della fistola. Il colpevole della guarigione insoddisfacente delle fistole tubulari può essere: la presenza di ostruzione intestinale, concomitanti malattie intestinali di eziologia infiammatoria; la presenza di corpi estranei (frammenti, tamponi di garza) all'interno dei tratti fistolosi; la formazione di fistole alte, che producono una grande quantità di secrezione intestinale liquida; neoplasia tumorale maligna in fase di decadimento.
• Prima di eseguire un intervento chirurgico, il paziente viene sottoposto a un'accurata preparazione preoperatoria.. L'eccezione sono i casi di fistole intestinali piccole alte, che hanno provocato lo sviluppo di insufficienza multiorgano: solo poche ore sono assegnate alla preparazione preoperatoria di tali pazienti. Durante l'operazione, dopo aver determinato la posizione esatta della fistola intestinale, il chirurgo la asporta (viene asportata anche l'area interessata dell'intestino) ed esegue un'anastomosi interintestinale. In alcuni casi si ricorre alla chiusura extraperitoneale dei tratti fistolosi.

Le fistole dell'intestino tenue esistono fin dai tempi antichi, quando l'uomo primitivo, durante la caccia, nella lotta contro formidabili manifestazioni della natura, o in sanguinose battaglie con i suoi simili, riceveva ferite addominali con danni all'intestino. Naturalmente la descrizione delle fistole intestinali esterne divenne possibile solo con l'avvento della scrittura e delle persone coinvolte nella guarigione, che accumularono una vasta esperienza e compresero la necessità di trasmettere le loro conoscenze ai seguaci e ai discendenti. La ricerca delle prime informazioni sulle fistole intestinali ci porta alle opere del grande Ippocrate. Informazioni storiche sui primi lavori sulle fistole intestinali e sullo sviluppo di questo problema sono presentate nella monografia di S. A. Kolesnikov (1950) e in due libri di B. A. Vitsyn (1950, 1965). B. A. Vitsyn ha dato un enorme contributo allo sviluppo di problemi di classificazione e trattamento delle fistole intestinali. Basti dire che dispone del materiale più vasto sulle fistole intestinali, che conta attualmente più di 311 pazienti, di cui 88 avevano fistole dell'intestino tenue.

Tipi di fistole dell'intestino tenue

L'eziologia delle fistole cambia in diversi periodi dello sviluppo umano e dipende in gran parte dalla cultura, dall'istruzione e dallo stato delle cure mediche, e solo uno dei fattori primari che causano la comparsa di fistole intestinali esiste incrollabilmente fin dai tempi antichi: il trauma.

Il primo posto è occupato dalle ferite da arma da fuoco. Lo stato dell'assistenza medica per la popolazione è di grande importanza. B. A. Vitsyn (1965) scrive che 40-70 anni fa, una delle cause più comuni di fistole intestinali erano le ernie strozzate non trattate. Al giorno d'oggi, grazie ad un'ampia rete di istituzioni mediche che coprono gli angoli più remoti del paese e ad un servizio di aeroambulanza ben organizzato, questa causa di fistola intestinale è rara. Le fistole intestinali con ernie strozzate possono essere il risultato di cure non sufficientemente qualificate e danni all'intestino durante l'intervento chirurgico.

Altri motivi includono la comparsa di fistole intestinali dopo interventi sugli organi addominali e principalmente a causa di appendicite e ostruzione intestinale acuta. Le fistole intestinali possono essere associate ad appendicite, ostruzione intestinale, peritonite, ulcere, malattie ginecologiche e corpi estranei. Le fistole congenite e le fistole ad eziologia sconosciuta sono rare.

Va sottolineata la grande importanza della tecnica chirurgica nella comparsa delle fistole intestinali. Manipolazioni grossolane, schiacciamento della parete intestinale, desolforazione, impastamento contribuiscono alla rottura delle barriere protettive, ai disturbi trofici e, di conseguenza, alla formazione di fistole. B. A. Vitsyn e altri autori ritengono giustamente che uno dei motivi per la formazione delle fistole intestinali sia l'uso di tamponi di garza. Di notevole importanza sono il materiale di sutura utilizzato, la delicatezza dell'anastomosi dopo la resezione intestinale e le condizioni generali del paziente. È chiaro che ci sono più ragioni per la formazione di fistole intestinali in pazienti malnutriti, con ipoproteinemia, carenza vitaminica, disturbi cardiovascolari, ecc. Fistole dell'intestino tenue, spesso multiple, possono verificarsi dopo eventrania intestinale a causa di disturbi trofici profondi. La causa delle fistole può essere contusioni intestinali ed emorragie.

Un ampio gruppo è costituito da fistole formate a causa di appendicite, soprattutto nel periodo postoperatorio. La formazione di fistole dell'intestino tenue nell'appendicite acuta è facilitata da infiltrati e interventi chirurgici, in cui la rimozione dell'appendice richiede la separazione dell'ansa ileale dalle aderenze. Nella patogenesi delle fistole intestinali, il ruolo principale giocato (oltre al danno alla parete intestinale) è la malnutrizione e l'infezione.

Esistono molti tipi e varianti di fistole intestinali. Le meno pericolose sono le fistole dell'ileo e il pericolo maggiore sono le fistole della sezione iniziale del digiuno, quando il paziente perde un'enorme quantità di sali, enzimi, vitamine e cibi nutrienti. Senza un'assistenza tempestiva e razionale per le fistole alte del digiuno, i pazienti muoiono rapidamente per un esaurimento catastroficamente crescente.

Le fistole hanno localizzazioni diverse e si trovano su qualsiasi parte della parete addominale. Molto spesso sono singoli, ma dopo lo sventramento e le ferite da arma da fuoco possono essere multipli. Esistono principalmente due tipi di fistole: 1) tubolari e 2) labiformi.

Tubolare Tali fistole vengono chiamate quando il lume intestinale si apre verso l'esterno attraverso un sottile tratto fistoloso formato da tessuto cicatriziale e rivestito da granulazioni (Fig. 60). Il decorso di una tale fistola può essere diritto o tortuoso, talvolta multicanale. La lunghezza della fistola varia ampiamente. Sulla parete addominale si aprono fistole tubolari solitamente con un piccolo foro (0,5-1 di diametro), delimitato da tessuto cicatriziale privo di epidermide. La pelle attorno alla fistola è macerata e ulcerata e quanto più alta è la fistola, tanto più pronunciati sono i cambiamenti nella pelle attorno alla fistola.

A forma di labbro Si chiamano fistole quando i loro bordi sono formati dalla parete intestinale. La mucosa intestinale è parzialmente o notevolmente rivolta verso l'esterno (vedi Fig. 60). Le fistole labiali sono molto più grandi (rispetto a quelle tubolari) e sono più comuni. Hanno forma rotonda o ovale con dimensioni di 2x3 cm, 3x3 cm, 3x6 - 10 cm, ecc.

Potrebbe anche esserci misto fistole, quando una parte di essa è rappresentata da tessuto cicatriziale e granulazioni, e l'altra dalla parete intestinale (Fig. 61).

Esistono fistole parietali (una piccola parte dell'intestino viene distrutta), parziali (una certa quantità di contenuto intestinale entra nell'ansa efferente dell'intestino) e complete (quando tutto il contenuto intestinale viene espulso). Le fistole complete si verificano quando la parete intestinale viene distrutta su un'ampia area, quando il ginocchio dell'abducente viene obliterato o piegato e quando si forma uno sperone (vedi Fig. 60). Le fistole labiali sono generalmente corte e diritte. B. A. Vitsyn distingue anche le fistole etmoidali, quando un'ansa di intestino saldata ai bordi di una ferita rotta presenta diverse aperture di fistola.

L'arto abducente della fistola subisce notevoli modifiche a causa della diminuzione o perdita di funzione e in conseguenza del processo infiammatorio delle pareti intestinali. Grandi cambiamenti, fino a un forte restringimento su una certa distanza, si sviluppano quando l'ingresso nell'ansa efferente dell'intestino viene cancellato.

Le fistole intestinali sono accompagnate da cambiamenti nei processi metabolici, disidratazione, ipoproteinemia, disturbi dell'equilibrio elettrolitico e altri indicatori di omeostasi. Come già notato, più in alto è localizzata la fistola, maggiori sono i cambiamenti che provoca nel corpo e più velocemente porta a cambiamenti irreversibili negli organi parenchimali.

Il quadro clinico è caratterizzato dal rilascio del contenuto intestinale dal corpo, nonché da sintomi di malnutrizione e intossicazione. Ecco un tipico quadro clinico in un paziente con una grande fistola del digiuno superiore. Il paziente viene spesso trasportato su una barella. È magro e pallido, le ossa dello scheletro facciale sono strettamente ricoperte di pelle, i suoi occhi brillano irrequieti, il suo sguardo è tagliente, la sua espressione è sofferente, le sue labbra sono secche. Gemiti. Si sente irritazione nel gemito quando i dipendenti che si agitano intorno a lui toccano inavvertitamente la parete anteriore dell'addome. Se il paziente è stato trasportato per diverse ore, galleggia letteralmente nel contenuto del suo intestino, emettendo uno sgradevole odore dolciastro. Dopo la rimozione degli asciugamani e delle bende bagnate e scivolose che galleggiano dalla parete addominale sulle masse mucose verdastre, viene esposto un addome nettamente retratto con archi costali e creste iliache sporgenti. La pelle attorno alla fistola, ricoperta dal contenuto intestinale secreto, e talvolta l'intera parete addominale, è di colore rosso vivo, si illumina, e su una vasta area è assente l'epidermide e la pelle stessa, poco adatta alla funzione protettiva, è ceduta al contenuto intestinale, ricco di enzimi. I gemiti del paziente si intensificano e si indeboliscono. Urla e trema quando tocca la pelle priva di epidermide, e sospira di sollievo quando l'estesa superficie della ferita viene ricoperta da una pasta protettiva.

Dalle sezioni superiori dell'intestino, il contenuto dell'intestino, di colore verde-giallastro (contiene una miscela di bile), schiumoso, liquido, con scaglie, viene rilasciato quasi continuamente; dalle fistole dell'ileo terminale, lo secrezione è più densa, di colore giallo, rilasciata in porzioni separate, e non contiene alcuna mescolanza di prodotti non digeriti. Le fistole sono certamente accompagnate da cambiamenti nella pelle circostante, particolarmente pronunciati nelle fistole alte dell'intestino tenue. Le secrezioni delle fistole dell'intestino tenue digeriscono i tessuti e la pelle adiacenti, il che aggrava il processo e richiede cure costanti e dispositivi di protezione speciali.

La gravità dei sintomi, la quantità di contenuto intestinale rilasciato e le condizioni generali del paziente dipendono dalla natura della fistola, dalle sue dimensioni, dalla forma e dalla gravità del danno causato dalla malattia che ha causato la fistola. Le fistole dell'intestino senza trattamento portano alla disidratazione, all'esaurimento e alla morte del paziente. La risoluzione avviene particolarmente rapidamente con le fistole della sezione iniziale del digiuno.

La diagnosi della fistola dell'intestino tenue non è difficile. È sufficiente studiare l'anamnesi, scoprire la causa della malattia e la natura delle secrezioni per trarre con precisione una conclusione sulla malattia. Un esame obiettivo ci consente di determinare la posizione della fistola, il suo tipo, il grado di cambiamento della pelle circostante, la natura e la quantità di secrezione. Il compito diagnostico comprende la determinazione della posizione esatta della fistola rispetto all'intestino tenue, la relazione dell'ansa coinvolta con altre anse e organi adiacenti: per le forme tubolari - la direzione del tratto della fistola, ecc. Per le fistole labiformi di grandi dimensioni, si consiglia di esaminare la fistola con un dito, determinare le condizioni dell'adduttore e delle estremità efferenti dell'intestino, la gravità del processo cicatriziale, la presenza di infiltrato, tumore, corpo estraneo, ecc.

Parte integrante dello studio è l'uso di metodi radiologici: passaggio e fistulojeunografia. Questi metodi consentono di determinare con grande precisione la posizione della fistola e la relazione dell'ansa interessata con gli organi sottostanti. La fistulojeunografia per le fistole tubulari non è difficile da eseguire. Per fare ciò, è necessario selezionare una punta o un tubo con un diametro corrispondente al tratto della fistola per la siringa Janet. Per le fistole labiformi di piccole dimensioni è possibile utilizzare un tubo otturatore consigliato da B. A. Vitsyn (Fig. 62).

La condizione più importante nella diagnosi preoperatoria è uno studio dettagliato dell'omeostasi. Per lo meno, è necessario tenere conto con precisione della quantità di liquidi introdotti ed escreti, dei risultati degli esami generali delle urine e del sangue, dell'ematocrito, dell'azoto residuo nel sangue, dei cloruri e delle proteine ​​del sangue. Senza ciò, è impossibile effettuare una preparazione razionale per l'operazione.

Tubo otturatore per fistulojeunografia - diagnosi delle fistole

Trattare i pazienti con fistole intestinali è un compito difficile ma gratificante. Più di una volta, un medico coscienzioso ha provato una grande gioia dopo il lavoro estenuante e scrupoloso speso per curare un paziente apparentemente senza speranza.

Classificazione del trattamento delle fistole dell'intestino tenue

Nel trattamento dei pazienti con fistole dell'intestino tenue devono essere chiaramente distinti tre periodi di uguale importanza: 1) trattamento preoperatorio, 2) intervento chirurgico e 3) trattamento postoperatorio.

Durante il periodo di trattamento preoperatorio, è necessario garantire una correzione stabile dell'omeostasi mediante trasfusione della quantità richiesta di liquidi, glucosio, grassi, preparati proteici, vitamine e sali. Al paziente, soprattutto con fistole alte, deve essere somministrata la nutrizione parenterale. La soluzione a questo primo e più importante compito è facilitata dalla riduzione del rilascio del contenuto intestinale, garantendo il loro ingresso nell'estremità efferente dell'intestino, dalla nutrizione enterale razionale e dall'uso di farmaci che inibiscono la secrezione delle ghiandole del tratto gastrointestinale. Le condizioni integrali per il trattamento prima dell'intervento chirurgico dovrebbero includere anche agenti che aumentano le reazioni di difesa del corpo e un trattamento intensivo della superficie della ferita attorno alla fistola.

La correzione dell'omeostasi e la nutrizione parenterale vengono effettuate secondo gli schemi precedentemente descritti in dettaglio. La correzione dell'omeostasi migliora le condizioni del paziente e aumenta le sue reazioni difensive. Una buona aggiunta a questi scopi è l'uso di metiluracile e altri agenti (eleuterococco, tintura di radice di ginseng, pantocrina) che aumentano le reazioni di difesa del corpo. L'inibizione della funzione delle ghiandole del tratto gastrointestinale si ottiene somministrando atropina (ml di una soluzione allo 0,1% 2 volte al giorno sotto la pelle), prescrivendo bicarbonato di sodio (2-4 grammi al giorno per os). B. A. Vitsyn raccomanda la somministrazione periodica di oppio (6-8 gocce 3 volte al giorno per 10 giorni).

La terapia dietetica è di grande importanza. La nutrizione deve essere somministrata attraverso la bocca e attraverso l'arto abducente della fistola utilizzando un catetere. La nutrizione enterale non deve essere interrotta. I pasti sono consigliati 5-6 volte al giorno.

Otturatore e tubo ad immersione per il trattamento delle fistole dell'intestino tenue

Otturatore per il trattamento delle fistole dell'intestino tenue

Le principali fasi dell'intervento chirurgico per le fistole dell'intestino tenue

B. A. Vitsyn aderisce alla dieta di N. K. Muller, che prevede il consumo di 3 volte cibo solido e 2 volte cibo liquido. Ingredienti: piatti di carne - sotto forma di cotolette al vapore, uova alla coque, frittata con latte, purea di ricotta con panna acida, burro 20-30 g per pasto, pane bianco, cracker, biscotti, zucchero, porridge sodo ( semolino, riso), budino, tagliatelle, gelatina, mousse, gelatina; vitamine sotto forma di succhi o in forma pura. Un piano nutrizionale razionale è raccomandato da Z. M. Evenshtein (1974). Jonas (1953) scrive degli effetti positivi derivanti dall'alimentazione dei pazienti con noccioline imbevute di acqua salata, escludendo altri alimenti.

Per ritardare meccanicamente il rilascio del contenuto intestinale vengono utilizzati vari peli, tubi di immersione e otturatori, progettandoli in base alle caratteristiche della fistola. Qui abbiamo bisogno di elementi di creatività, perseveranza e pazienza. Per chiarezza, presentiamo alcuni disegni dalle opere di B. A. Vitsyn (Fig. 63, 64). Tremolieres et al. (1963) per neutralizzare gli enzimi proteolitici, l'area della fistola viene irrigata con una soluzione di acido lattico 4,5: 1000, il contenuto intestinale viene costantemente aspirato attraverso un tubo inserito nel lume intestinale. Inoltre, ai pazienti vengono prescritti cibi ipercalorici che lasciano poche tossine, trasfusioni di sangue, farmaci proteici, vitamine e iniezioni di atropina.

Il trattamento della pelle attorno alla fistola richiede grande attenzione e cura. Sono stati proposti molti mezzi diversi per proteggere la pelle dall'azione digestiva del contenuto intestinale. Ma non tutti sono sufficientemente efficaci e richiedono una sostituzione periodica e un uso combinato.

Alcuni autori (B. A. Vitsyn; A. I. Borisov, 1967, ecc.) utilizzano il metodo aperto per trattare le fistole, utilizzando bagni e fornendo l'evacuazione parziale del contenuto dalla fistola. AI Borisov utilizza il liquido filmogeno SBV-14 per proteggere la pelle con fistole alte.

I pazienti necessitano di frequenti cambi di medicazione. Per ottenere un risultato positivo, il medico non deve lasciare il paziente. Per questi pazienti è necessario creare una postazione infermieristica separata e assegnare un medico completamente sollevato da altri compiti.

Un prerequisito per il trattamento è la lotta contro l'infiammazione dei tessuti attorno alla fistola, che viene effettuata con tutti i mezzi di trattamento precedenti e può essere integrata, se necessario, aprendo le perdite, prescrivendo sulfamidici idrosolubili o, per indicazioni speciali , antibiotici.

Durante l'intero trattamento è necessario monitorare la funzione del colon e liberarlo tempestivamente dalle feci.

Sotto l'influenza di un trattamento conservativo intensivo, è possibile ottenere la guarigione delle fistole tubulari. Le fistole labiali, di regola, non rispondono al trattamento conservativo.

Sono stati proposti molti metodi di trattamento chirurgico delle fistole intestinali. Non ci soffermeremo sull'analisi di questi metodi e non li valuteremo. Ecco solo i principi di base che garantiscono il successo continuo. Quando ci si sottopone ad un'operazione per l'intestino tenue, è necessario ricordare chiaramente la necessità di una tecnica chirurgica attenta e delicata, una forte inibizione delle capacità rigenerative dei tessuti nel sito del processo patologico, una diminuzione delle reazioni protettive del paziente e la necessità di garantire la prevenzione delle infezioni. Queste idee dovrebbero costituire la base del trattamento chirurgico.

Esistono approcci extraperitoneali e intraperitoneali quando si eseguono interventi per le fistole dell'intestino tenue. Gli approcci extraperitoneali possono essere utilizzati solo per piccole fistole tubolari dirette, che consentono un intervento chirurgico senza danneggiare la parete della fistola.

La parete addominale viene accuratamente trattata con una soluzione di cloramina al 2%, quindi asciugata con un tovagliolo e lubrificata due volte con iodio. Una sutura a borsa di filo di nylon spesso viene posizionata attorno all'apertura esterna della fistola, una pallina di garza leggermente inumidita con una soluzione di cloramina al 2% viene posizionata sulla fistola e la sutura viene legata saldamente sopra la pallina. Utilizzando due incisioni ovali convergenti, i tessuti vengono tagliati a 2 cm dalla sutura della borsa di studio e sezionati strato per strato, mantenendosi vicino al tratto della fistola, ma senza danneggiarlo. La fistola viene separata dalla parete intestinale, che viene isolata dalle aderenze in un'area tale che sarà possibile asportare facilmente la fistola e applicare una sutura a due piani. Se ciò fallisce, devi espandere con calma la ferita e aprire la cavità addominale. La fistola viene asportata e la ferita intestinale viene suturata con suture interrotte in due strati, garantendo il contatto tra le membrane sierose. Per applicare le suture utilizziamo un filo di nylon monolitico sottile (0,01 cm). Un tovagliolo generosamente inumidito con una soluzione di cloramina allo 0,5% viene posto nella ferita per 2 minuti. In questo momento, tratta le tue mani con una soluzione di cloramina al 2%. La ferita è suturata saldamente. In alcuni casi, puoi lasciare una striscia di gomma sul guanto per un giorno.

Le fistole labiali e le grandi fistole tubolari sono soggette a trattamento chirurgico dalla cavità addominale. Dopo un accurato trattamento della parete addominale anteriore, un ampio campo chirurgico viene recintato con teli. Posizionare una garza inumidita con una soluzione di cloramina al 2% (strizzata) sulla fistola e coprirla con un piccolo asciugamano. Successivamente il campo chirurgico viene nuovamente recintato, nel quale la fistola non cade più. A seconda delle dimensioni e della posizione della fistola, viene utilizzata l’incisione più conveniente per aprire ampiamente la cavità addominale. Separare con attenzione le aderenze, dopo averle precedentemente infiltrate con una soluzione di novocaina, e avvicinarsi al substrato patologico (ansa intestinale, conglomerato di anse). Quindi è necessario comprendere attentamente le relazioni degli organi, identificare chiaramente gli arti adduttori e abducenti dell'intestino e legarli ciascuno più vicino alla parete addominale con un filo spesso e fissarlo con un morsetto Kocher a 2 cm dalla legatura. Quindi, proteggendo la cavità addominale con tovaglioli strizzati inumiditi con una soluzione di cloramina allo 0,5%, incrociare entrambe le estremità tra la legatura e il morsetto e lubrificare i monconi con una soluzione di cloramina al 2% e iodio. Dopo aver recintato la zona dell'intestino da asportare con un tovagliolo inumidito con una soluzione di cloramina allo 0,5%, si ripristina la continuità dell'intestino applicando un'anastomosi termino-terminale (Fig. 65). Successivamente, il peritoneo e parzialmente i muscoli vengono sezionati attorno al segmento uscente dell'intestino: i vasi vengono legati se si verifica un sanguinamento e la parte rimossa dell'intestino viene nuovamente coperta con un tovagliolo con una soluzione di cloramina.

Successivamente, uno degli assistenti apre l'area della fistola in modo che i campi operatori non siano comunicanti (un asciugamano viene sollevato e tenuto dal secondo assistente, recintando il campo chirurgico principale); rimuovere l'asciugamano e il tovagliolo con gli strumenti; rielaborare il campo chirurgico. Un tovagliolo strizzato (dopo averlo bagnato in una soluzione di cloramina al 2%) viene inserito saldamente nella fistola e vengono praticate incisioni sulla pelle e sul tessuto sottocutaneo che delimitano la fistola. Utilizzando suture interrotte su un tovagliolo, i bordi interni delle ferite vengono suturati e la fistola viene completamente isolata. Successivamente, sezionando gradualmente il tessuto, penetrano nella cavità addominale, asportano il farmaco dalla parete addominale e lo rimuovono con un tovagliolo fornito dal chirurgo operatorio insieme al farmaco dalla cavità addominale. È necessario asportare il farmaco con parsimonia, in modo da non avere un'ernia postoperatoria in futuro.

150-200 ml di una soluzione allo 0,8% di metiluracile con 1.000.000 di unità di penicillina vengono iniettati nella cavità addominale e la ferita viene suturata saldamente. Se avete dubbi sulla completa anastomosi e sullo stato dei tessuti, potete lasciare come drenaggi strisce di gomma e sottili tubi sintetici.

La tecnica descritta non può essere utilizzata per fistole multiple dell'intestino tenue che si sono sviluppate dopo lo sventramento e la ripetuta divergenza dei bordi della ferita. In questi casi è necessario asportare i bordi della ferita, isolare le anse intestinali interessate e resecarle all'interno del tessuto sano. In questi pazienti la sutura della ferita della parete addominale può risultare difficoltosa e da ciò dipende il successo dell'intervento. In tali situazioni, applichiamo suture a forma di U, ritirandoci dai bordi della ferita di 2-3 cm e, rendendo omaggio all'esperienza dei chirurghi del lontano passato, le leghiamo con bottoni.

Sulla base dei principi di trattamento di cui sopra e eseguendo scrupolosamente la tecnica chirurgica descritta, abbiamo eseguito una serie di operazioni ricostruttive su pazienti molto gravemente malati e non ricordiamo i fallimenti.