Descrizione in microslitta del granuloma nella sarcoidosi. Sarcoidosi: diagnosi e trattamento. Teoria della trasmissione per contatto delle malattie

Problemi di diagnosi differenziale della sarcoidosi.

SA Babanov, dottore in scienze mediche, professore, Università medica statale di Samara, Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Russia

La sarcoidosi è una malattia sistemica a decorso cronico, caratterizzata dalla formazione di granulomi specifici in vari organi e tessuti. Secondo i concetti moderni, la sarcoidosi è una malattia di immunoreattività compromessa con una reazione speciale del corpo all'influenza di vari fattori ambientali. Il numero di pazienti affetti da sarcoidosi in tutto il mondo è in costante aumento. In Russia, la prevalenza della sarcoidosi raggiunge il 20 per 100.000 abitanti. I dati di ricercatori americani indicano che la sarcoidosi si verifica 10-17 volte più spesso nei neri che nei bianchi. I casi sono estremamente rari tra indiani, eschimesi e neozelandesi. La sarcoidosi si manifesta più spesso nelle donne che negli uomini (secondo varie fonti, nel 53-66% dei casi).

L'età dell'80% dei pazienti è compresa tra 20 e 40 anni, sebbene sia noto che la malattia può svilupparsi a qualsiasi età. Un ampio complesso di studi per studiare le caratteristiche cliniche del decorso della sarcoidosi è stato condotto presso la Clinica di terapia e malattie professionali della Prima Università medica statale di Mosca intitolata a I.M. Sechenov sotto la guida dell'Accademico dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche N.A. Muchina. La storia dello studio della sarcoidosi inizia con il lavoro del famoso professore-dermatologo danese Caesar Beck (1845-1917), che descrisse 24 casi di "lupoide miliare", in alcuni casi polmoni, congiuntiva, ossa, linfonodi, milza e la mucosa nasale sono state coinvolte nel processo, il che ha sottolineato la natura multisistemica della malattia. Il termine "sarcoidosi" fu usato per la prima volta nell'opera più famosa di Beck, Multiple Benign Sarcoid of the Skin. Trovò prove istologiche di sarcoidosi nelle biopsie cutanee e descrisse noduli cutanei costituiti da strutture compatte "composte da cellule epitelioidi con nuclei grandi e pallidi, nonché cellule giganti". Nel 1899 Beck stabilì che le manifestazioni cutanee della sarcoidosi possono essere combinate con irite, congiuntivite, danni alla mucosa nasale, alle ghiandole parotidi e sottomandibolari. In Russia, la sarcoidosi fu descritta per la prima volta da Ya.N. Sokolov nel 1904, A.A. Bogolepov - nel 1910. Un sintomo familiare e patognomonico della sarcoidosi nella comprensione dei medici moderni - la linfoadenopatia bilaterale delle radici dei polmoni - fu descritto nel 1916 da J. Shaumann. Nel 1917 combinò tutti i casi di sarcoidosi precedentemente descritti e propose il termine “linfogranulomatosi benigna”. Nel 1934, al congresso dei dermatologi a Strasburgo, fu introdotto il termine “malattia di Besnier-Beck-Schaumann”, ma già nel 1948, in una conferenza a Washington, fu adottato il termine “sarcoidosi”.

Eziologia della sarcoidosi

I virologi nei paesi europei e in Russia stanno cercando una connessione tra la sarcoidosi e gli adenovirus, i virus del morbillo, della rosolia e il virus Coxsackie B. Si ritiene che la causa della sarcoidosi risieda in una combinazione di predisposizione genetica ed esposizione ambientale. La sarcoidosi è più comune nei non fumatori che nei fumatori. Il ruolo dei fattori ambientali e professionali è importante.

Patomorfologia della sarcoidosi

Il principale substrato patomorfologico della sarcoidosi è il granuloma epitelioide, che consiste quasi esclusivamente di cellule epitelioidi, singole cellule giganti di Pirogov-Langhans, con uno stretto bordo di linfociti attorno al tubercolo, senza focolai di necrosi cagliata al centro e infiammazione perifocale attorno. Una caratteristica del granuloma sarcoide è la presenza di vasi sanguigni di tipo sinusoidale o capillare, che lo distingue da un tubercolo tubercolare. La fase iperplastica dello sviluppo della sarcoidosi è caratterizzata dalla proliferazione delle cellule reticolari nello stroma dei linfonodi. Dopo 4-6 settimane si verifica la formazione di un granuloma sarcoide, la fase granulomatosa. Successivamente il granuloma viene riassorbito senza alterazioni residue o ialinizzazione e si sviluppa la fase sclerosi-fibroso-ialina.

Classificazione

Tutte le classificazioni esistenti della sarcoidosi polmonare si basano su dati radiologici. Esiste una classificazione nota (Rabukhin A.E. et al., 1975; Kostina Z.I. et al., 1975), secondo la quale è divisa in tre forme (stadi). Stadio I, o forma linfoghiandolare intratoracica iniziale, è caratterizzato da un danno simmetrico bilaterale ai linfonodi broncopolmonari (LN); i linfonodi tracheobronchiali sono meno comunemente colpiti e, ancora meno frequentemente, sono colpiti i linfonodi paratracheali. Possono essere colpiti anche i linfonodi situati nei rami dei bronchi del secondo ordine, lungo il ramo inferiore dell'arteria polmonare destra. Stadio II, o forma mediastinico-polmonare, è caratterizzato da danni ai linfonodi intratoracici e al tessuto polmonare di natura reticolare e focale. Esistono due varianti di questo modulo. Nel primo caso, si nota la presenza di linfonodi ilari ingranditi, nonché un'ombra focale nelle parti centrali dei polmoni sullo sfondo di un modello polmonare ad ansa larga e a filamento lineare. La seconda opzione è caratterizzata dall'assenza di linfonodi ilari ingranditi, che possono essere determinati tomograficamente solo a causa di un leggero aumento o non essere determinati affatto. Nel tessuto polmonare, sullo sfondo di un disegno ad ansa grande nella zona ilare o di un disegno ad ansa piccola nelle sezioni sottocorticali, sono presenti ombre a piccolo fuoco, che si concentrano principalmente attorno all'ilo dei polmoni e al centro e sezioni inferiori, lasciando libere solo le zone sopraclavicolari. Stadio III, o forma polmonare, è caratterizzato da cambiamenti pronunciati nel tessuto polmonare in assenza di un aumento dei linfonodi intratoracici. Nelle parti centrali dei polmoni si nota una densa disseminazione sullo sfondo di pneumosclerosi ed enfisema. Con il progredire del processo, compaiono cambiamenti focali e conglomeranti in tutto il tessuto polmonare e aumentano la fibrosi polmonare e l'enfisema.

Secondo l’ICD-10, la sarcoidosi è classificata nella classe III “Malattie del sangue, degli organi emopoietici e alcuni disturbi che coinvolgono il meccanismo immunitario” ed è suddivisa come segue.

D86 Sarcoidosi

D86.0 Sarcoidosi polmonare

D86.1 Sarcoidosi dei linfonodi

D86.2 Sarcoidosi dei polmoni con sarcoidosi dei linfonodi

D86.3 Sarcoidosi della pelle

D86.8 Sarcoidosi di altre sedi specificate e combinate

D86.9 Sarcoidosi non specificata

Clinica

La sarcoidosi, come altre malattie sistemiche, è caratterizzata da un'ampia varietà di manifestazioni cliniche che si verificano in diversi stadi della malattia, a seconda della sua forma, durata e fase. Tra le manifestazioni cliniche si possono distinguere sintomi generali (febbre, debolezza, ecc.), nonché manifestazioni causate da un danno a un particolare organo o gruppo di organi. Questi sintomi sono solitamente divisi in due grandi gruppi:

1. Causato da danni al sistema respiratorio.

2. Causato da danni ad altri organi nelle forme extratoraciche di sarcoidosi.

Nella maggior parte dei casi sono colpiti i linfonodi intratoracici, i bronchi e i polmoni (sarcoidosi respiratoria); Sono possibili danni combinati a due o tre organi, una forma generalizzata di sarcoidosi che coinvolge molti organi e tessuti e una forma extratoracica di sarcoidosi. La sarcoidosi del sistema respiratorio spesso inizia in modo asintomatico e viene scoperta incidentalmente durante un esame radiografico dei polmoni. Con il progredire della malattia, appare una tosse secca, a volte dolore al petto, quindi il disturbo principale è la mancanza di respiro, prima con un'attività fisica aumentata, poi con la normale attività fisica. Possono essere rilevati respiro affannoso e respiro sibilante secco. L'esame radiografico può rilevare l'ingrossamento dei linfonodi intratoracici (per lo più bilaterale), ombre focali nei polmoni, un'infiltrazione diffusa del tessuto polmonare e una reazione pleurica. Con un lungo decorso progressivo del processo, si forma la fibrosi dei polmoni, la loro capacità vitale diminuisce, aumenta l'insufficienza respiratoria (la mancanza di respiro si verifica anche a riposo, appare la cianosi diffusa, che si intensifica durante l'attività fisica); Spesso puoi identificare il sintomo delle "dita del tamburo". La percussione determina la posizione elevata dei bordi inferiori dei polmoni e la limitazione della loro escursione respiratoria. Nelle parti inferiori e medie dei polmoni si sentono spesso rantoli umidi dal timbro scoppiettante, uniforme nel calibro e nella sonorità.

La forma generalizzata di sarcoidosi è caratterizzata da disturbi di debolezza, affaticamento, diminuzione dell'appetito, perdita di peso e dolori articolari. Vengono rilevati segni di danno a organi e tessuti, ad esempio, ingrossamento del fegato, linfonodi periferici e durante l'esame a raggi X - cambiamenti negli organi della cavità toracica, ecc.; è possibile una febbre lieve. Tra le manifestazioni extratoraciche, sarcoidosi della pelle, sarcoidosi epatite (senza compromissione significativa della funzionalità epatica), danno alla milza, linfonodi periferici (nella maggior parte dei casi, linfonodi cervicali, che sono ingrossati, ma indolori e non fusi con i tessuti circostanti ), ossa scheletriche (osteoporosi diffusa, alterazioni cistiche, più spesso nelle falangi distali delle dita delle mani e dei piedi), occhi (iridociclite sarcoide che coinvolge la retina e la coroide, talvolta il nervo ottico). Meno comuni sono la miocardite da sarcoidosi (manifestata da aritmie e insufficienza cardiaca a rapido sviluppo), la meningite e la meningoencefalite (grave, solitamente fatale), la neurite (spesso del nervo facciale). Nel corso della sarcoidosi si osservano solitamente fasi di esacerbazione e remissione. Durante il periodo di esacerbazione della malattia, aumenta la debolezza generale, si verifica dolore ai muscoli e alle articolazioni; Aumenta la velocità di eritrosedimentazione (VES), si osservano leucocitopenia, linfocitopenia e monocitosi. Come manifestazione di ipercalcemia, sono possibili sete, poliuria, nausea e stitichezza.

Diagnostica

La combinazione di manifestazioni cliniche e un caratteristico complesso di sintomi radiologici, rilevato sia durante un esame radiografico standard che durante la tomografia computerizzata (CT) dei polmoni, consente di diagnosticare la sarcoidosi respiratoria nel 30-40% dei casi. Pertanto, con la sarcoidosi polmonare, possono essere rilevati i seguenti sintomi radiologici.

Linfoadenopatia ilare. Una radiografia rivela un'espansione dell'ombra mediastinica dovuta all'ingrossamento dei linfonodi (più spesso broncopolmonari che mediastinici). I cambiamenti sono spesso simmetrici, ma possono esserci anche evidenti asimmetrie. La linfoadenopatia può essere reversibile. È la sarcoidosi di tipo I che dà fino al 90% delle remissioni spontanee. Allo stesso tempo, nei nodi possono verificarsi cambiamenti irreversibili, fino alla calcificazione focale o calcificazione a “guscio di noce”.

Sintomo del vetro smerigliato- vari gradi di diminuzione della trasparenza del tessuto polmonare, che riflette il processo di sarcoidosi alveolitica, dimostrato da numerosi studi utilizzando il lavaggio broncoalveolare. Questo segno può essere l'unico nelle fasi iniziali della malattia o essere combinato con la linfoadenopatia.

Sintomo di diffusione. Il segno più comune della sarcoidosi di tipo II-III sulle scansioni TC dei polmoni sono piccole ombre focali. Nel tessuto polmonare vengono rilevate molte ombre focali sparse - dal miliare a 0,7 cm Piccoli focolai, che sono fusioni di granulomi epitelioidi, sono correlati con cambiamenti peribroncovascolari, perilobulari e centrolobulari nelle aree dei plessi linfatici. Molto spesso, queste ombre sono adiacenti alla pleura costale, interlobare o intersegmentale e sono più vicine alle zone ascellari. Nella sarcoidosi, la localizzazione dei focolai è prevalentemente “perilinfatica”, tipica anche della pneumoconiosi e dell'amiloidosi, ma non della tubercolosi miliare, nella quale la localizzazione dei focolai è casuale.

Sintomo di ombra locale. Con un complesso di sintomi radiologici polmoniti, sono stati notati falsi "focolai" - sarcoidomi - accumuli di granulomi in un'area limitata del polmone all'interno di un sottosegmento o segmento in combinazione con compattazioni infiltrative-disselezionatiche. I cambiamenti locali nella sarcoidosi sono considerati atipici; in questi casi la sarcoidosi viene riconosciuta abbastanza tardi.

Tuttavia, la mancanza di conferma istologica è spesso fonte di errori diagnostici, che si verificano nel 40-50% dei pazienti. La sarcoidosi è verificata in base a esame istologico biopsie degli organi colpiti. Un metodo abbastanza informativo (80%) è la biopsia intrapolmonare transbronchiale, che consente di ottenere un frammento di tessuto polmonare per l'esame istologico. La mediastinoscopia e la mediastinotomia sono più informative (fino al 95%), ma anche più traumatiche.

È noto un altro metodo specifico per confermare la diagnosi di sarcoidosi: il test Kveim, proposto nel 1941. Un omogenato di tessuto del linfonodo o della milza interessato di un paziente con sarcoidosi (antigene Kveim) viene iniettato per via intradermica nel soggetto. Dopo un mese, nel sito di iniezione si formano granulomi sarcoidi, che vengono rilevati durante l'esame istologico dell'area escissa della pelle. Il contenuto informativo del metodo è del 60-70%. Attualmente il test Kveim viene utilizzato raramente a causa della complessità, della durata e del pericolo di trasmissione dell’infezione.

L'emogramma può mostrare sia leucopenia che leucocitosi moderata, nonché linfopenia assoluta e monocitosi. Ipercalciuria e ipercalcemia si osservano nel 15-20% dei pazienti. La linfocitosi nel lavaggio broncoalveolare è caratteristica sia della sarcoidosi attiva in presenza di cambiamenti nei polmoni sia della sarcoidosi dei linfonodi intratoracici senza cambiamenti radiologicamente rilevabili nel tessuto polmonare, pertanto il lavaggio broncoalveolare è informativo in tutte le forme di sarcoidosi.

In accordo con l'Accordo Internazionale sulla Sarcoidosi (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999), la diagnosi morfologica della sarcoidosi polmonare si basa su tre caratteristiche principali: la presenza di un granuloma ben formato e di un bordo di linfociti e fibroblasti lungo il suo bordo esterno; distribuzione interstiziale perilinfatica dei granulomi (questo è ciò che rende la biopsia transbronchiale un metodo diagnostico sensibile) ed escludendo altre cause di formazione di granulomi.

La sarcoidosi deve essere differenziata dall'alveolite fibrosante idiopatica ed esogena, dalle alterazioni fibrotiche nei polmoni durante l'epatite cronica attiva e da altre granulomatosi polmonari (istiocitosi X, tubercolosi polmonare disseminata, pneumoconiosi, pneumomicosi). La diagnosi differenziale va posta anche con le manifestazioni polmonari nelle vasculiti sistemiche (nelle malattie diffuse del tessuto connettivo: periarterite nodosa, granulomatosi di Wegener e altre angioiti necrotizzanti; nell'emosiderosi polmonare idiopatica e nella sindrome di Goodpasture). È inoltre necessario differenziare la sarcoidosi dalle alterazioni polmonari della proteinosi alveolare, della microlitiasi alveolare, dell'amiloidosi polmonare primaria e della calcificazione (ossificazione) dei polmoni. Un quadro radiologico simile si osserva nelle disseminazioni polmonari di natura tumorale (cancro bronchioloalveolare, carcinosi primaria e metastatica; danno polmonare nella linfogranulomatosi, leucemia; leiomiomatosi polmonare).

In questi casi è particolarmente importante tenere conto dell'unicità del quadro clinico di queste malattie. È necessario studiare la funzione della respirazione esterna, condurre fibrobroncoscopia, radiografia standard dei polmoni, TC, risonanza magnetica (se si sospetta la genesi vascolare dei cambiamenti nei polmoni) e test di laboratorio specifici.

Alveolite fibrosante idiopatica. La sua eziologia non è chiara. Si riferisce a malattie caratterizzate da fibrosi polmonare progressiva diffusa con progressiva mancanza di respiro, sviluppo di insufficienza respiratoria restrittiva, grave insufficienza cardiaca, con formazione di cardiopatia polmonare cronica. Istomorfologicamente, la pneumosclerosi diffusa si determina con ispessimento dei setti interalveolari con leggera desquamazione delle cellule alveolari, con violazione dell'architettura delle strutture polmonari e formazione di cavità cistiche di varie dimensioni. Nei casi acuti i pazienti muoiono entro i primi due anni dall’esordio della malattia; nei casi subacuti vivono 2-4 anni; nei casi cronici vivono più di 4 anni. In un decorso acuto o subacuto sullo sfondo di pneumopatia ripetutamente ricorrente con una reazione termica, respiro sibilante gorgogliante, silenzioso, sparso nei polmoni, dispnea inspiratoria persistentemente crescente, le condizioni dei pazienti si deteriorano rapidamente, nonostante l'uso della terapia con glucocorticoidi. Nel decorso cronico, quando si sviluppa una pneumosclerosi diffusa, la dispnea inspiratoria aumenta, progredendo nel tempo, nonostante il trattamento.

Carcinosi polmonare di solito si verifica a seguito di metastasi attraverso le vie linfogene ed ematogene di un linfonodo canceroso primario situato nella mammella, nella tiroide, nel pancreas, nello stomaco e nei polmoni.

La diagnosi differenziale tra sarcoidosi e carcinosi polmonare è più difficile nella forma a piccolo focale di quest'ultima. A differenza della sarcoidosi, il quadro clinico della carcinomatosi polmonare è molto più grave ed è spesso accompagnato da intossicazione. I pazienti manifestano una grave insufficienza respiratoria. Le radiografie dei polmoni rivelano ombre focali polimorfiche dai contorni poco chiari. Non è possibile “tagliare” le radici dei polmoni. C'è una rapida progressione del processo nei polmoni e cambiamenti nei linfonodi periferici. Per chiarire la diagnosi, è necessario esaminare l'espettorato per la presenza di cellule atipiche e, se i linfonodi periferici sono ingrossati, è indicata una biopsia.

Tubercolosi disseminata la malattia polmonare si verifica a causa della diffusione dell'infezione da tubercolosi attraverso il flusso sanguigno, il tratto linfatico e i bronchi. Secondo il corso si distinguono le forme acute, subacute e croniche di diffusione della tubercolosi. Le forme acute di tubercolosi disseminata comprendono anche la tubercolosi miliare.

La sarcoidosi deve essere differenziata principalmente dalle forme croniche, meno spesso dalle forme subacute e acute di tubercolosi disseminata. Le forme subacute e croniche di tubercolosi disseminata, come molte malattie respiratorie acute (influenza, bronchite acuta, ecc.), possono inizialmente essere accompagnate da sintomi catarrali nelle vie respiratorie superiori e nei bronchi, malessere generale, aumento dell'affaticamento e febbre. Spesso c'è una reazione delle membrane sierose sotto forma di pleurite secca o essudativa ricorrente e viene rilevato un processo tubercolare in altri organi. L'immagine radiografica nelle forme subacute e croniche di tubercolosi disseminata presenta alcune somiglianze con quella della sarcoidosi: si osserva una disposizione bilaterale e simmetrica di numerose piccole ombre focali. Allo stesso tempo, le lesioni tubercolari sulle radiografie, a differenza dei cambiamenti nella sarcoidosi, sono caratterizzate da polimorfismo, contorni sfocati, dimensioni e densità variabili, nonché localizzazione predominante nella parte superiore dei polmoni. Le radici dei polmoni nella forma cronica di tubercolosi disseminata sono solitamente tirate verso l'alto. È importante tenere conto della dinamica dei cambiamenti radiologici.

Per la diagnosi differenziale della sarcoidosi e della tubercolosi disseminata, oltre ai dati clinici e radiologici, dovrebbero essere utilizzati anche i risultati dei test della tubercolina.

Sarcoidosi (D86), Sarcoidosi polmonare (D86.0)

Pneumologia

informazioni generali

Breve descrizione

Ministero della Sanità della Federazione Russa
Società respiratoria russa

Diagnosi e trattamento della sarcoidosi(Linee guida cliniche di consenso federale)

DEFINIZIONE

Sarcoidosiè una malattia infiammatoria sistemica di origine sconosciuta, caratterizzata dalla formazione di granulomi non caseosi, coinvolgimento multisistemico con una certa frequenza di coinvolgimento di vari organi e attivazione delle cellule T nel sito dell'infiammazione granulomatosa con rilascio di varie chemochine e citochine , compreso il fattore di necrosi tumorale (TNF-alfa). I segni clinici della sarcoidosi sono vari e la mancanza di test diagnostici specifici rende difficile la diagnosi non invasiva. Le variazioni nella presentazione di questa malattia suggeriscono che la sarcoidosi ha più di una causa, che può contribuire al diverso decorso clinico (fenotipi) della malattia.

Classificazione

Fenotipi (varianti speciali del decorso) della sarcoidosi
1. Per localizzazione
UN. Classico, con predominanza di lesioni intratoraciche (polmonari).
B. Con una predominanza di lesioni extrapolmonari
C. Generalizzato
2. In base alle caratteristiche del flusso
UN. Con un esordio acuto della malattia (sindromi di Löfgren, Heerfordt-Waldenström, ecc.)
B. Con un decorso inizialmente cronico.
C. Ricaduta.
D. Sarcoidosi nei bambini di età inferiore a 6 anni.
e. Sarcoidosi refrattaria al trattamento.

Attualmente, la sarcoidosi del torace è divisa in 5 stadi (da 0 a IV). Questa classificazione è utilizzata nella maggior parte dei lavori stranieri e in alcuni lavori nazionali ed è inclusa nell'accordo internazionale.

D50- DCLASSE 89III. Malattie del sangue, degli organi emopoietici e alcuni disturbi che coinvolgono il meccanismo immunitario

D86 Sarcoidosi
D86.0 Sarcoidosi polmonare
D86.1 Sarcoidosi dei linfonodi.
D86.2 Sarcoidosi dei polmoni con sarcoidosi dei linfonodi
D86.3 Sarcoidosi della pelle
D86.8 Sarcoidosi di altre sedi specificate e combinate
Iridociclite nella sarcoidosi +(H22.1*)
Paralisi multiple di nervi cranici nella sarcoidosi +(G53.2*)

Sarcoidosi:
atropatia +(M14.8*)
miocardite +(I41.8*)
miosite +(M63.3*)

D86.9 Sarcoidosi non specificata.

Eziologia e patogenesi

MORFOLOGIA DELLA SARCOIDOSI

Il substrato morfologico della sarcoidosi è il granuloma a cellule epitelioidi - un accumulo compatto di fagociti mononucleati - macrofagi e cellule epitelioidi, con o senza la presenza di cellule multinucleate giganti, linfociti e granulociti. I processi di trasformazione e differenziazione cellulare sono regolati dalle citochine, proteine ​​a basso peso molecolare prodotte dalle cellule del sistema immunitario.

Più spesso di altri organi, la sarcoidosi colpisce i polmoni e i linfonodi intratoracici (fino al 90% dei casi). Ogni granuloma nella sarcoidosi attraversa diverse fasi di sviluppo: 1) precoce - un accumulo di macrofagi, a volte con una miscela di istiociti, linfociti, neutrofili, 2) un granuloma con un accumulo di cellule epitelioidi al centro e macrofagi lungo la periferia, 3) granuloma epitelioide-linfocitico 4) comparsa di cellule giganti multinucleate (prima cellule del “corpo estraneo” e successivamente cellule di Pirogov-Lanhhans), 5) necrosi cellulare precoce al centro del granuloma dovuta alla picnosi dei nuclei, comparsa di corpi apoptotici, necrosi delle cellule epiteliali, 6) necrosi fibrinoide centrale, granulare, coagulativa, 7) granuloma con fibrosi parziale, a volte ricorda l'amiloide; quando colorato con argento, si rivelano fibre di reticolina, 8) granuloma ialinizzante. Tuttavia, i campioni bioptici rivelano quasi sempre granulomi a vari stadi di sviluppo e non esiste corrispondenza tra gli stadi clinici, radiologici e morfologici del processo nella sarcoidosi.

Il processo di organizzazione dei granulomi inizia dalla periferia, che conferisce loro un aspetto chiaramente definito e “timbrato”. Gli autori nazionali distinguono tre fasi della formazione del granuloma: proliferativa, granulomatosa e fibroso-ialinosa. I granulomi nella sarcoidosi sono generalmente di dimensioni più piccole rispetto alla tubercolosi e non sono caratterizzati da fusione. Con la sarcoidosi, la necrosi centrale può svilupparsi nel 35% dei casi, tuttavia, di solito è puntiforme e scarsamente visualizzata. In questo caso al centro del granuloma può esserci un accumulo di detriti cellulari e cellule giganti necrotiche. Piccoli focolai necrobiotici o singole cellule apoptotiche non dovrebbero essere considerati fibrosi. Nella fase iniziale della formazione della necrosi, possono essere rilevati i neutrofili. I granulomi sarcoidi guariscono mediante la caratteristica fibrosi concentrica o come corpi ialini omogenei. A differenza della sarcoidosi, i granulomi tubercolari guariscono sotto forma di cicatrici lineari o stellate, oppure rimangono accumuli linfoistiocitici al loro posto.

I monociti, i macrofagi tissutali e le cellule epitelioidi hanno un'origine comune e appartengono al sistema fagocitico mononucleare. Le cellule epitelioidi sono più grandi dei macrofagi, la loro dimensione è 25-40 µm, hanno un nucleo situato centralmente o eccentricamente con nucleoli ed eterocromatina. Un numero significativo di linfociti nel tessuto polmonare nella sarcoidosi è rappresentato prevalentemente da cellule T. I linfociti sono generalmente numerosi e chiaramente visibili nelle sezioni istologiche lungo la periferia dei granulomi.

Le cellule giganti sono formate dalla fusione di fagociti mononucleati, tuttavia la loro attività fagocitaria è bassa. Inizialmente, le cellule giganti contengono nuclei posizionati in modo casuale - cellule del tipo "corpo estraneo", successivamente i nuclei si spostano verso la periferia, che è caratteristico delle cellule Pirogov-Lanhhans. A volte le cellule giganti possono contenere inclusioni nel citoplasma, come corpi di asteroidi, corpi di Schaumann o strutture cristalloidi.

Inclusioni di asteroidi si trovano anche nel citoplasma delle cellule giganti in varie granulomatosi. Nei granulomi sarcoidi vengono rilevati nel 2-9% dei pazienti. I corpi di Hamazaki-Wesenberg si trovano anche nella sarcoidosi. Questi corpi si trovano nei granulomi, nelle aree dei seni periferici dei linfonodi all'interno delle cellule giganti ed extracellulari. Sono anche chiamati corpi gialli o a spirale. Si tratta di strutture ovali, rotonde o allungate di 0,5-0,8 micron, contenenti lipofuscina. Strutture cristalloidi a fessura (aghiformi), che sono cristalli di colesterolo, si verificano in oltre il 17% dei pazienti con sarcoidosi. Anche nella sarcoidosi viene descritta la presenza di centrosfere: gruppi definiti di vacuoli nel citoplasma delle cellule giganti. Se colorate con ematossilina ed eosina, queste strutture possono assomigliare ai funghi.

Quando si esaminano campioni bioptici di bronchi e polmoni nelle malattie granulomatose, di norma, viene rilevata una lesione disseminata con vasculite, perivasculite e peribronchite; i granulomi sono più spesso localizzati nei setti interalveolari; talvolta la diagnosi è complicata dallo sviluppo di fibrosi. Le lesioni granulomatose dei bronchi e dei bronchioli nella sarcoidosi sono comuni e sono descritte nel 15-55% dei pazienti. In questo caso, la mucosa dei bronchi potrebbe non essere modificata, in una serie di osservazioni si ispessisce, si verifica edema e iperemia. Uno studio sulle broncobiopsie conferma la presenza di granulomi nella parete bronchiale nel 44% con mucosa invariata e nell'82% con alterazioni visibili endoscopicamente. Le lesioni granulomatose dei bronchi possono portare alla broncocostrizione con conseguente sviluppo di atelettasia. La broncocostrizione può anche associarsi allo sviluppo di fibrosi e, molto raramente, alla compressione dei bronchi da parte dei linfonodi ingrossati.

Il coinvolgimento vascolare nella circolazione polmonare è un reperto comune; l'incidenza dell'angioite granulomatosa può raggiungere il 69%. In alcune osservazioni, la comparsa di granulomi nella parete del vaso è dovuta alla crescita dei granulomi dal tessuto polmonare perivascolare, ma nella maggior parte dei casi i granulomi si formano inizialmente nella parete del vaso. In rari casi, i granulomi sarcoidi si trovano nell'intima della nave.
Si ritiene che lo sviluppo dell'alveolite preceda la formazione dei granulomi. L'alveolite nella sarcoidosi è caratterizzata dalla presenza di infiltrazione infiammatoria nell'interstizio polmonare, con il 90% della composizione cellulare rappresentata da linfociti.

EZIOLOGIA DELLA SARCOIDOSI
Nessuna linea guida attualmente fornisce informazioni precise sull'eziologia di questa malattia, limitandole a un numero di ipotesi.

Ipotesi legate a fattori infettivi. Il fattore infettivo nella sarcoidosi è considerato un fattore scatenante: la costante stimolazione antigenica può portare alla disregolazione della produzione di citochine in un individuo geneticamente predisposto. Sulla base dei risultati di studi pubblicati in tutto il mondo, i fattori scatenanti della sarcoidosi possono includere:
- miocobatteri (forme classiche e filtrabili)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- agente eziologico della malattia di Lyme;
- Propionibacterium acnes batteri commensali della pelle e dell'intestino di una persona sana;
- alcuni tipi di virus: virus dell'epatite C, virus dell'herpes, virus JC (John Cunningham).
L'importanza della teoria del trigger è confermata dalla possibilità di trasmissione della sarcoidosi da animale ad animale negli esperimenti, durante il trapianto di organi nell'uomo

Ipotesi ambientali. L'inalazione di polvere metallica o fumo può causare alterazioni granulomatose nei polmoni, simili alla sarcoidosi. Polveri di alluminio, bario, berillio, cobalto, rame, oro, metalli delle terre rare (lantanidi), titanio e zirconio hanno la capacità di stimolare la formazione di granulomi. Lo studio internazionale ACCESS ha riscontrato un aumento del rischio di sarcoidosi tra le persone impiegate in industrie esposte a polveri organiche, soprattutto quelle con la pelle bianca. Un aumento del rischio di sarcoidosi è stato notato tra i lavoratori che lavoravano con materiali da costruzione e da giardinaggio, nonché tra gli insegnanti. Anche il rischio di sarcoidosi era più elevato tra le persone che lavoravano a contatto con i bambini. Sono stati condotti studi isolati che collegano la sarcoidosi all’inalazione di polvere di toner. I ricercatori americani hanno notato che esistono studi abbastanza convincenti che indicano che la polvere agricola, la muffa, il lavoro negli incendi e il servizio militare associati al contatto con polvere e fumo misti sono fattori di rischio per lo sviluppo della sarcoidosi.

Fumare nella sarcoidosi ha due effetti diversi. In generale, la sarcoidosi era significativamente meno comune tra i fumatori, tuttavia, i fumatori affetti da sarcoidosi avevano valori più bassi di funzionalità polmonare, i cambiamenti interstiziali erano più comuni e il livello di neutrofili nel fluido BAL era più alto. Nei fumatori accaniti la diagnosi viene fatta tardi perché la sarcoidosi è nascosta da altri sintomi.

Ipotesi legate all'ereditarietà. I prerequisiti per una possibile suscettibilità ereditaria alla sarcoidosi includono casi familiari di questa malattia, il primo dei quali fu descritto in Germania in due sorelle nel 1923. I familiari di persone affette da sarcoidosi hanno molte più probabilità di sviluppare la sarcoidosi rispetto ad altre persone nella stessa popolazione. Lo studio multicentrico ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) ha dimostrato che tra i parenti di primo e secondo livello di un paziente affetto da sarcoidosi, il rischio di contrarre la malattia è significativamente più elevato rispetto alla popolazione generale. Negli Stati Uniti, la sarcoidosi familiare si verifica nel 17% dei casi tra gli afroamericani e nel 6% tra i bianchi. Il fenomeno della sarcoidosi familiare ammette la presenza di cause genetiche specifiche.

I fattori ereditari più probabili sono:
- loci cromosomici responsabili degli antigeni leucocitari del complesso maggiore di istocompatibilità umano (HLA);
- polimorfismo dei geni del fattore di necrosi tumorale - TNF-alfa;
- polimorfismo del gene dell'enzima di conversione dell'antiotensina (ACE);
- polimorfismo del gene del recettore della vitamina D (VDR);
- altri geni (esistono ancora pubblicazioni separate).

Il ruolo dei macrofagi e dei linfociti, citochine chiave. La base dell'immunopatogenesi della sarcoidosi polmonare è una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato (DTH). Questo tipo di infiammazione immunitaria rappresenta la fase effettrice di una specifica risposta cellulare. La reazione classica della HRT comprende i seguenti processi di immunoreattività: attivazione dell'endotelio vascolare da parte delle citochine, reclutamento di monociti e linfociti dal flusso sanguigno e dai tessuti al sito della HRT, attivazione delle funzioni dei macrofagi alveolari da parte delle linfochine, eliminazione dell'antigene causale e danno tissutale dovuto ai prodotti di secrezione di macrofagi e linfociti attivati. L'organo effettore dell'infiammazione più comune nella sarcoidosi sono i polmoni; si possono osservare anche lesioni della pelle, del cuore, del fegato, degli occhi e di altri organi interni.

Nella fase acuta dello sviluppo della TOS, un antigene che persiste nel corpo ed è difficile da distruggere stimola la secrezione di IL-12 da parte dei macrofagi. L'attivazione dei linfociti T da parte di questa citochina porta alla soppressione della funzione di secrezione di citochine dei linfociti Th2 e ad un aumento della secrezione di IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF da parte dei linfociti Th1, che attivano macrofagi/monociti, contribuendo non solo alla stimolazione della loro produzione, ma anche alla loro migrazione dal flusso sanguigno al sito dell'infiammazione. La mancata eliminazione dello stimolo antigenico fa sì che i macrofagi si differenziano in cellule epitelioidi che secernono TNF-α. Successivamente, alcune cellule epitelioidi si fondono per formare cellule giganti multinucleate.
Il tipo di infiammazione granulomatosa, che si basa sulla reazione HRT, è caratterizzato dall'attivazione delle cellule T helper di tipo 1. Una delle citochine chiave per indurre una risposta immunitaria cellulare nei polmoni è IL-12. L'interazione dell'IL-12 con recettori specifici sulla membrana superficiale dei linfociti porta all'attivazione della sintesi g-INF e allo sviluppo di un clone di cellule Th1.

Il decorso progressivo della sarcoidosi è caratterizzato dai seguenti indicatori:

1. Alti livelli di chemochine nel BALF e nei surnatanti delle cellule BALF - chemochine CXC (MIP-1, MCP-1, RANTES), nonché chemochine CC - IL-8. Sono queste chemochine che sono responsabili del reclutamento di cellule effettrici infiammatorie nel tessuto polmonare.
2. Aumento dei livelli di espressione di IL-2 e INF-g, nonché di CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R da parte dei linfociti CD4+ del BALF.
3. Il livello di sintesi del TNF-a da parte dei macrofagi alveolari ha il maggiore valore prognostico. Utilizzando questo criterio, è possibile identificare un gruppo di pazienti in cui la malattia progredirà nel prossimo futuro e potrebbe entrare nella fase di formazione della pneumofibrosi.

Epidemiologia

EPIDEMIOLOGIA DELLA SARCOIDOSI

L'individuazione della sarcoidosi è strettamente correlata al livello di conoscenza dei medici sui segni di questa malattia, poiché la sarcoidosi è considerata il “grande imitatore”. Le forme intratoraciche della malattia vengono spesso rilevate durante l'esame fluorografico e radiografico, dopo di che il paziente viene immediatamente inviato a un fisiatra (per escludere la tubercolosi) e/o a uno pneumologo per ulteriori esami e osservazioni. Quando si presentano disturbi, vengono spesso rilevate manifestazioni articolari, cutanee, oculari, neurologiche (altre localizzazioni - meno spesso) manifestazioni di sarcoidosi. Il processo di diagnosi della sarcoidosi è lungi dall'essere perfetto e fino al 2003, quando tutti i pazienti affetti da sarcoidosi erano sotto la supervisione di fisiatri, un paziente su tre veniva sottoposto a terapia antitubercolare di prova e quasi tutti ricevevano una terapia preventiva con isoniazide. Attualmente questa pratica è riconosciuta come irrazionale.

Morbilità la sarcoidosi in Russia non è stata sufficientemente studiata, secondo le pubblicazioni disponibili varia da 2 a 7 ogni 100mila della popolazione adulta.

Prevalenza la sarcoidosi in Russia varia da 22 a 47 per 100mila abitanti adulti e dipende dalla disponibilità di centri e specialisti. A Kazan nel 2002 è stato effettuato il primo screening attivo di questi pazienti, la prevalenza era di 64,4 per 100mila. La prevalenza della sarcoidosi tra gli afroamericani raggiunge 100 per 100mila, nei paesi scandinavi - 40-70 per 100mila abitanti, e in Corea, Cina, paesi africani, Australia, la sarcoidosi è rara. Ci sono caratteristiche etniche nella manifestazione della malattia - frequenti lesioni cutanee tra i pazienti neri, un'alta prevalenza di sarcoidosi cardiaca e neurosarcoidosi - in Giappone. La prevalenza della sarcoidosi familiare era dell'1,7% nel Regno Unito, del 9,6% in Irlanda e fino al 14% in altri paesi, del 3,6% in Finlandia e del 4,3% in Giappone. Il rischio maggiore di sviluppare la sarcoidosi è stato riscontrato nei fratelli, seguiti dagli zii, poi dai nonni e infine dai genitori. In Tatarstan, i casi di sarcoidosi familiare erano il 3%.

Gli esiti fatali della sarcoidosi in Russia sono relativamente rari: dallo 0,3% di tutti i casi osservati e fino al 7,4% dei pazienti malati cronici. La loro causa è principalmente l'insufficienza cardiaca polmonare, la neurosarcoidosi, la sarcoidosi cardiaca e durante la terapia immunosoppressiva - come conseguenza dell'aggiunta di un'infezione non specifica e della tubercolosi. La mortalità per sarcoidosi non supera il 5-8%. Negli Stati Uniti, il tasso di mortalità per sarcoidosi è di 0,16-0,25 ogni 100mila adulti. La mortalità per sarcoidosi nei campioni di riferimento raggiunge il 4,8%, ovvero più di 10 volte rispetto al campione di popolazione (0,5%). Nel campione di riferimento i corticosteroidi venivano prescritti 7 volte più spesso che nella popolazione e questo fattore era altamente correlato alla mortalità. Ciò ha portato alla conclusione che l’uso eccessivo di steroidi nella sarcoidosi può influenzare negativamente la prognosi di questa malattia.

Diagnostica

DIAGNOSI CLINICA

Anamnesi (esposizione a fattori ambientali e professionali, sintomi)
Esame fisico
Radiografia semplice degli organi del torace nelle proiezioni frontale e laterale
RCT degli organi del torace
Test di funzionalità respiratoria: spirometria e DLco
Esame clinico del sangue: sangue bianco, sangue rosso, piastrine
Contenuto nel siero del sangue: calcio, enzimi epatici (ALAT, AST, ALP), creatinina, azoto ureico nel sangue
Analisi generale delle urine
ECG (monitoraggio Holter se indicato)
Esame da parte di un oculista
Test cutanei alla tubercolina

Raccolta anamnesi, denunce. I pazienti con sarcoidosi acuta descrivono la loro condizione in modo più vivido: La sindrome di Löfgren, che si riconosce facilmente sulla base di febbre acuta, eritema nodoso, artrite acuta delle caviglie e linfoadenopatia ilare bilaterale, ben visibili alla radiografia diretta e laterale del torace.

Debolezza. La frequenza della fatica e dell'affaticamento varia dal 30% all'80% a seconda dell'età, del sesso, della razza e potrebbe non avere una correlazione diretta con il danno a determinati organi coinvolti nel processo granulomatoso.

Dolore e disagio nel torace sono sintomi comuni e inspiegabili. Il dolore toracico nella sarcoidosi non ha una connessione diretta con la natura e l'entità dei cambiamenti rilevati anche negli studi randomizzati. I pazienti spesso notano disagio alla schiena, bruciore nell'area interscapolare e pesantezza al petto durante l'intero periodo attivo della malattia. Il dolore può essere localizzato alle ossa, ai muscoli, alle articolazioni e non presenta segni caratteristici.

Dispnea può avere varie cause: origine polmonare, centrale, metabolica e cardiaca. Molto spesso è un segno di un aumento dei disturbi restrittivi e di una diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni. Nel descrivere il reclamo, il paziente di solito caratterizza la mancanza di respiro come una sensazione di mancanza d'aria e il medico specifica se è inspiratorio, espiratorio o misto.

Tosse con la sarcoidosi di solito è secco. Quando i linfonodi intratoracici sono ingranditi, può essere causato dalla sindrome compartimentale. Allo stesso tempo, nelle fasi successive, la tosse è una conseguenza di estesi cambiamenti interstiziali nei polmoni e, relativamente raramente, una conseguenza del danno alla pleura.

Febbre- caratteristica del decorso acuto della sindrome di Löfgren o sindrome di Heerfordt-Waldenström - "febbre uveoparotide", quando il paziente, insieme alla febbre, ha linfonodi parotidei ingrossati, uveite anteriore e paralisi del nervo facciale (paralisi di Bell). L'incidenza della febbre nella sarcoidosi varia dal 21% al 56%.

Sindrome articolare più pronunciato nella sindrome di Löfgren, ma può verificarsi come sintomo indipendente. Dolore e gonfiore possono verificarsi alle caviglie, alle dita delle mani e dei piedi e, meno comunemente, ad altre articolazioni, inclusa la colonna vertebrale. La sindrome articolare è divisa in acuta, che può passare senza conseguenze, e cronica, che porta alla deformazione delle articolazioni.

Diminuzione dell'acuità visiva e/o visione offuscata- possono essere segni importanti di uveite sarcoidosa, che richiede un esame oftalmologico obbligatorio e un trattamento attivo.

Sensazioni spiacevoli dal cuore, palpitazioni o bradicardia, sensazione di irregolarità - possono essere un segno di danno cardiaco dovuto alla sarcoidosi, che è una delle manifestazioni più gravi di questa malattia, che porta alla morte cardiaca improvvisa. Secondo le manifestazioni cliniche della sarcoidosi del sistema cardiovascolare, si distinguono tre sindromi principali: dolore (cardialgico), aritmico (manifestazioni di disturbi del ritmo e della conduzione) e sindrome da insufficienza circolatoria. Sono state descritte anche varianti simil-infartose e miocardiche del decorso della sarcoidosi cardiaca. La diagnosi di sarcoidosi cardiaca si basa sui risultati degli esami strumentali e, se possibile, su una biopsia.

Disturbi neurologici vario. La paralisi di Bell, una paralisi unilaterale del nervo facciale, è considerata patognomonica della sarcoidosi, considerata segno di prognosi favorevole. I disturbi cerebrali si manifestano negli stadi avanzati della sarcoidosi, poiché la neurosarcoidosi può rimanere asintomatica per un periodo piuttosto lungo. I disturbi non sono specifici: sensazione di pesantezza nella regione occipitale, diminuzione della memoria per gli eventi attuali, mal di testa che aumentano nel tempo, sintomi meningei senza febbre, moderata paresi degli arti. Nella sarcoidosi con danno cerebrale “volumetrico”, si sviluppano convulsioni epilettiformi e cambiamenti mentali. Sono stati segnalati casi di esordio simile ad un ictus seguito da gravi deficit neurologici. L'entità del danno neurologico è determinata dalla morte delle cellule nervose e dalla distruzione delle connessioni interneuronali tra i neuroni sopravvissuti.

Ispezioneè un aspetto critico della diagnosi di sarcoidosi, poiché la pelle è colpita abbastanza spesso e può essere sottoposta a biopsia. L'eritema nodoso è un segno importante ma non specifico, la sua biopsia non ha valore diagnostico. Noduli, placche, alterazioni maculopapulari, lupus pernio, sarcoidosi cicatriziale sono specifici della sarcoidosi. È probabile che le manifestazioni di sarcoidosi cutanea si verifichino in aree della pelle in cui potrebbero essere penetrati corpi estranei (cicatrici, cicatrici, tatuaggi, ecc.). L'individuazione delle alterazioni cutanee e il loro esame istologico possono talvolta evitare operazioni diagnostiche endoscopiche o a cielo aperto. Il rilevamento di ghiandole salivari ingrossate (parotite) è di grande importanza clinica nella sarcoidosi dei bambini più piccoli.

Esame fisico potrebbe non rilevare una patologia polmonare anche con cambiamenti pronunciati nelle radiografie del torace. La palpazione può rivelare linfonodi periferici indolori, mobili e ingrossati (di solito cervicali e inguinali), nonché noduli sottocutanei - sarcoidi di Darier-Roussy. Cambiamenti steto-acustici si verificano in circa il 20% dei pazienti con sarcoidosi. È importante valutare le dimensioni del fegato e della milza. Segni clinici evidenti di insufficienza respiratoria vengono rilevati nella sarcoidosi degli organi respiratori relativamente raramente, di regola, nel caso dello sviluppo di pronunciati cambiamenti pneumosclerotici e dello stadio IV.

Danni a organi e sistemi nella sarcoidosi

Danno polmonare nella sarcoidosiè il più comune, le sue manifestazioni costituiscono la base di queste raccomandazioni.

Cambiamenti della pelle nella sarcoidosi si verificano con una frequenza compresa tra il 25% e il 56%. I cambiamenti cutanei nella sarcoidosi possono essere suddivisi in reattivi - eritema nodoso, che si verifica durante il decorso acuto e subacuto della malattia, e la stessa sarcoidosi cutanea - specifici disturbi polimorfici che sono difficili da riconoscere visivamente e richiedono una biopsia.
Eritema nodoso ( Eritema nodoso ) è una vasculite con danno primario distruttivo-proliferativo alle arteriole, ai capillari e alle venule. Nel derma si osserva infiltrazione istiocitica perivascolare. Si osservano segni di pannicolite settale. I setti grassi sottocutanei sono ispessiti e infiltrati da cellule infiammatorie, che si estendono alle aree perisettali dei lobuli adiposi. L'ispessimento dei setti è causato da edema, emorragia e infiltrazione di neutrofili. Il marcatore istopatologico dell'eritema nodoso è la presenza dei cosiddetti granulomi radiali di Miescher - un tipo di necrobiosi lipoidica - che consistono in ammassi nodulari ben definiti di piccoli istiociti disposti radialmente attorno a una fessura centrale. L'eritema nodoso non contiene granulomi sarcoidi, una biopsia dei suoi elementi non ha significato diagnostico. Nella sarcoidosi, l'eritema nodoso si manifesta spesso come parte della sindrome di Löfgren, il che rende consigliabile condurre una radiografia diretta diretta nelle proiezioni frontali e laterali per identificare o escludere la linfoadenopatia ilare.
In genere, i linfonodi dell'eritema nodoso regrediscono spontaneamente entro poche settimane e spesso il semplice riposo e il riposo a letto sono un trattamento sufficiente. L’aspirina, i FANS e lo ioduro di potassio aiutano ad alleviare il dolore e a risolvere la sindrome. I corticosteroidi sistemici possono eliminare rapidamente le manifestazioni dell'eritema nodoso. Non dovremmo dimenticare l'alta probabilità di remissione spontanea della sarcoidosi e l'eritema nodoso in sé non è un'indicazione per prescrivere SCS per la sarcoidosi.

Sarcoidosi della pelle si verifica con una frequenza del 10-30% o quasi ogni terzo paziente con sarcoidosi sistemica, il che rende estremamente importante un esame approfondito della pelle di un paziente con sarcoidosi. Le lesioni cutanee possono essere la prima manifestazione evidente della malattia. Noduli, placche, alterazioni maculopapulari, lupus pernio, sarcoidosi cicatriziale sono specifici della sarcoidosi. Manifestazioni rare comprendono lichenoidi, psoriasiformi, ulcere, angiolupoidi, ittiosi, alopecia, macule ipopigmentate, lesioni ungueali e sarcoidosi sottocutanea. La sarcoidosi può anche manifestarsi come placche anulari e indurenti - granuloma anulare. Si distinguono le seguenti forme di sarcoidosi cutanea: clinicamente tipica - sarcoide cutanea di Beck - grande-nodulare, piccolo-nodulare e infiltrativa diffusa; lupus pernio di Besnier-Thenesson, angiolupoide di Broca-Pautrier; Sarcoidi sottocutanei di Darrieus-Roussy e forme atipiche - sarcoidi maculati, lichenoidi, simili alla psoriasi, nonché forme miste - piccolo nodulare e grande nodulare, piccolo nodulare e sottocutaneo, piccolo nodulare e angiolupoide, infiltrante diffuso e sottocutaneo.
Placche di sarcoidosi localizzati solitamente simmetricamente sulla pelle del torso, dei glutei, degli arti e del viso, sono aree di compattazione cutanea in rilievo, ben delimitate, indolori, di colore violaceo-bluastro lungo la periferia e atrofiche, più chiare al centro. Le placche sono una delle manifestazioni sistemiche della sarcoidosi cronica, combinate con splenomegalia, danni ai polmoni e ai linfonodi periferici, persistono a lungo e richiedono un trattamento. L'esame istologico della placca ha un alto valore diagnostico.
Il quadro istologico della sarcoidosi cutanea è il più delle volte caratterizzato dalla presenza di un granuloma a cellule epitelioidi “nudo”, cioè senza reazione infiammatoria intorno e all'interno del granuloma, senza caseificazione (può verificarsi necrosi fibrinoide); la presenza di un diverso numero di cellule giganti del tipo Pirogov-Langhans e il tipo di corpi estranei; epidermide invariata o atrofica. Tutti questi segni vengono utilizzati nella diagnosi differenziale della sarcoidosi cutanea e del lupus tubercolare.
Lupus pernio (Lupus pernio) - lesioni croniche della pelle del naso, delle guance, delle orecchie e delle dita. Le alterazioni più frequenti riguardano la pelle del naso, delle guance e delle orecchie, meno frequentemente quella della fronte, degli arti e dei glutei; provocano gravi difetti estetici e causano quindi notevoli sofferenze psicologiche ai pazienti. Le aree interessate della pelle sono ispessite e colorate di rosso, viola o viola a causa dell'elevato numero di vasi sanguigni nell'area del cambiamento. La malattia è cronica, di solito con recidive in inverno. Il lupus pernio, di regola, è uno dei componenti della sarcoidosi sistemica cronica con danni ai polmoni, alle ossa e agli occhi; non scompare spontaneamente, è spesso resistente agli interventi terapeutici e chirurgici e può essere utilizzato come marker dell’efficacia del trattamento della sarcoidosi sistemica.
La sarcoidosi cutanea acuta di solito si risolve spontaneamente, mentre la sarcoidosi cutanea cronica provoca danni estetici e richiede un trattamento. L'applicazione locale di GCS sotto forma di unguenti, creme e iniezioni intradermiche di triamsinolone acetonide (3-10 mg/ml) è efficace per lesioni cutanee limitate senza manifestazioni sistemiche pronunciate, quando non vengono utilizzati GCS sistemici o la loro dose deve essere ridotta. Gravi lesioni cutanee e sarcoidosi generalizzata che coinvolgono la pelle sono indicazioni per la terapia sistemica, inclusi steroidi sistemici, metotressato e antimalarici.

Danno all'organo della vista nella sarcoidosi sono considerati i più pericolosi, che richiedono l'attenzione dei medici e il trattamento, poiché una valutazione inadeguata della condizione e una terapia prematura prescritta possono portare a una diminuzione significativa e persino alla perdita della vista. Gli occhi sono colpiti dalla sarcoidosi in circa il 25-36% dei casi. Il 75% di loro ha uveite anteriore, il 25-35% ha uveite posteriore. Sono presenti lesioni della congiuntiva, della sclera e dell'iride. Il danno oculare richiede una terapia attiva, locale e sistemica. Lesioni oculari non trattate possono portare alla cecità. La sarcoidosi è una possibile causa di processi infiammatori a lungo termine nel tratto vascolare degli occhi. L'1,3-7,6% dei pazienti con uveite cronica e uveoretinite ha un'eziologia sarcoide. Il 13,8% delle uveiti granulomatose croniche sono di origine sarcoide. Con la sarcoidosi oculare, l'80% presenta disturbi sistemici (ghiandole parotidi e sottomandibolari, linfonodi delle radici dei polmoni, patologie del sistema scheletrico, fegato, milza, pelle e mucose). L'uveite è una componente della sindrome di Heerfordt-Waldenström o “febbre uveoparotide”, caratteristica della sarcoidosi, quando il paziente, insieme alla febbre, presenta ingrossamento dei linfonodi parotidei, uveite anteriore e paralisi facciale (paralisi di Bell).
Quando viene rilevata uveite di qualsiasi natura, è necessario il monitoraggio a lungo termine del paziente, poiché la sarcoidosi sistemica può essere rilevata nei prossimi 11 anni. Inoltre, se l'uveite precede la diagnosi di sarcoidosi di 1 anno o più, la sarcoidosi deve essere considerata cronica. Si consiglia ai pazienti con sarcoidosi di sottoporsi a un esame annuale da parte di un oculista con determinazione dell'acuità visiva ed esame con una lampada a fessura. I bambini sotto i 5 anni di età sono caratterizzati da una triade clinica composta da uveite, lesioni cutanee e artrite. Il coinvolgimento del nervo ottico da parte della sarcoidosi è raro ma costituisce un'indicazione al trattamento a lungo termine con corticosteroidi.

Sarcoidosi dei linfonodi periferici (LN), la palpazione accessibile si verifica in ogni quarto paziente. Più spesso, il processo coinvolge i linfonodi cervicali posteriori e anteriori, sopraclavicolari, ulnari, ascellari e inguinali. I linfonodi sono densamente elastici, non si ammorbidiscono e non formano fistole. La comparsa di sarcoidosi nei linfonodi periferici o il loro coinvolgimento nel processo è un segno prognostico sfavorevole. Il decorso della malattia in questo caso può essere ricorrente. L'esame istologico del linfonodo rimosso e l'individuazione di granulomi delle cellule epiteliali in esso richiedono il confronto con la clinica e il danno ad altri organi per la diagnosi differenziale della sarcoidosi e della reazione sarcoide.

Danno alla milza nella sarcoidosi. Nella sarcoidosi si verifica la splenomegalia - un ingrossamento della milza e l'ipersplenismo - un ingrossamento della milza con un aumento del numero di elementi cellulari nel midollo osseo e una diminuzione degli elementi formati nel sangue periferico (globuli rossi, leucociti o piastrine). L'incidenza del coinvolgimento splenico varia dal 10% al 40%. I cambiamenti vengono rilevati mediante studi ecografici, MRI e TC e sono la base per la diagnosi differenziale con malattie neoplastiche e infettive. I cambiamenti nella milza hanno il carattere di focolai o focolai, la dimensione dell'organo aumenta (splenomegalia omogenea).
La splenomegalia può presentarsi clinicamente con fastidio e dolore addominale. Gli effetti sistemici possono includere trombocitopenia con porpora e agranulocitosi. La sarcoidosi può colpire la milza e le ossa del cranio senza patologia intratoracica; casi di splenomegalia e ipersplenismo sono stati descritti in pazienti con sarcoidosi multiorgano.
La biopsia con ago della milza (l'informatività raggiunge l'83%) sotto il controllo della tomografia computerizzata o dell'ecografia è difficile se la dimensione delle aree modificate è piccola. Può essere pericoloso se la lesione è localizzata in prossimità dell'ilo o è localizzata alla periferia. In caso di splenomegalia massiccia con manifestazioni sistemiche pronunciate, viene eseguita la splenectomia. Talvolta la splenectomia ha un effetto benefico sul decorso della sarcoidosi. Le lesioni spleniche nella sarcoidosi sono molto spesso sensibili al trattamento SCS.

Sarcoidosi del sistema emopoietico. I granulomi sono un reperto raro alla biopsia del midollo osseo e possono essere associati a un'ampia gamma di disturbi infettivi e non infettivi. In questo contesto, la sarcoidosi è la causa più probabile dei granulomi nel midollo osseo. I granulomi possono anche manifestarsi in modo secondario, causato dall'assunzione di farmaci (mielopatia tossica), così come nella mielopatia causata dall'infezione da HIV. In questi casi i granulomi sono piccoli, associati alla malattia di base e difficili da riconoscere. Per identificare i microrganismi è necessaria una colorazione speciale. I granulomi anulari di fibrina (granulomi ad anello) sono tipici della febbre Q, ma possono verificarsi in condizioni reattive, dopo terapia farmacologica e durante altre malattie infettive come la malattia di Lyme. Una delle manifestazioni dei granulomi del midollo osseo non caseosi può essere la febbre di origine sconosciuta in combinazione con linfopenia. Molto spesso, il danno al sistema ematopoietico viene rilevato nella sarcoidosi di più organi.

Danno ai reni con la sarcoidosi si verifica nel 15-30% dei pazienti. Lo spettro dei segni clinici associati al coinvolgimento renale nella sarcoidosi è piuttosto ampio: dalla proteinuria subclinica alla sindrome nefrosica grave, ai disturbi tubulointerstiziali e all'insufficienza renale. Il danno renale nella sarcoidosi è causato da alterazioni dovute alla formazione di granulomi e reazioni simil-sarcoidi aspecifiche, inclusi squilibri elettrolitici e, soprattutto, disturbi del metabolismo del calcio. I granulomi nei reni sono spesso localizzati nella corteccia.
Un importante contributo allo sviluppo della nefropatia nella sarcoidosi è dato dai disturbi del metabolismo del calcio, dall'ipercalcemia e dall'ipercalciuria. La nefrolitiasi calcica viene rilevata nel 10-15% dei pazienti con sarcoidosi; in alcuni pazienti, le calcificazioni scompaiono quando il metabolismo del calcio viene normalizzato.
Va tenuto presente che il rilevamento di granulomi a cellule epitelioidi nei reni di per sé non conferma in modo definitivo la diagnosi di sarcoidosi, poiché può verificarsi anche in altre malattie, ad esempio infezioni, nefropatia indotta da farmaci e malattie reumatiche.

Danni al sistema muscolo-scheletrico nella sarcoidosi si presenta spesso, principalmente sotto forma di sindrome articolare, mentre le lesioni ossee e muscolari vengono diagnosticate molto meno frequentemente.
Danno articolare nella sarcoidosi è incluso nel complesso dei sintomi della sindrome di Löfgren. L'incidenza della sindrome articolare nella sarcoidosi acuta raggiunge l'88%. Molto spesso, l'artrite è localizzata alle caviglie, alle ginocchia e ai gomiti e l'artrite è spesso accompagnata da eritema nodoso. Le manifestazioni cliniche scompaiono nel giro di poche settimane, i cambiamenti cronici o erosivi sono stati estremamente rari e sono sempre accompagnati da manifestazioni sistemiche di sarcoidosi. Le manifestazioni reumatiche della sarcoidosi, insieme all'artrite, possono essere accompagnate da gonfiore dei tessuti molli adiacenti all'articolazione, tenosinovite, dattilite, danno osseo e miopatia. Esistono 2 tipi di artrite, che differiscono nel decorso clinico e nella prognosi. L'artrite acuta nella sarcoidosi spesso si risolve spontaneamente e senza sequele. L’artrite cronica, sebbene meno comune, può progredire e causare deformità articolari. In questo caso, si verificano cambiamenti proliferativi e infiammatori nella sinovia e nella metà dei pazienti si verificano granulomi non caseosi. La diagnosi differenziale viene spesso effettuata con l'artrite reumatoide.
Sarcoidosi delle ossa si verifica con frequenza variabile nei diversi paesi, dall'1% al 39%. La più comune è l'osteite cistoide asintomatica delle piccole ossa delle mani e dei piedi. Le lesioni litiche erano rare, localizzate ai corpi vertebrali, alle ossa lunghe, alla pelvi e alla scapola e solitamente erano accompagnate da lesioni viscerali. Nella diagnosi, la radiografia, la TC a raggi X, la risonanza magnetica, la PET, la scansione dei radioisotopi sono informative, ma solo una biopsia ossea ci consente di parlare con sicurezza della presenza di granulomatosi. Il danno alle ossa delle dita si manifesta con cisti ossee delle falangi terminali e distrofia delle unghie; molto spesso questa combinazione è un segno di sarcoidosi cronica. Il quadro scintigrafico è simile a metastasi ossee multiple.
Danni alle ossa del cranioÈ raro e si manifesta come formazioni simili a cisti della mascella inferiore, estremamente raramente - sotto forma di distruzione delle ossa del cranio.
Lesioni spinali manifestato da mal di schiena, cambiamenti litici e distruttivi nelle vertebre e può essere simile alla spondilite anchilosante.
Sarcoidosi muscolare manifestato dalla formazione di nodi, miosite granulomatosa e miopatia. La diagnosi è confermata dall'elettromiografia. La biopsia muscolare rivela la presenza di infiltrazione di cellule mononucleate con formazione di granulomi non caseosi.

Sarcoidosi degli organi ORL e della cavità orale rappresenta il 10-15% dei casi di sarcoidosi.
Sarcoidosi sinonasale si verifica più spesso di altre localizzazioni di sarcoidosi negli organi ENT. Il danno al naso e ai seni paranasali nella sarcoidosi si verifica nell'1-4% dei casi. La sarcoidosi del naso si manifesta con sintomi non specifici: congestione nasale, rinorrea, formazione di croste sulla mucosa, sangue dal naso, dolore nasale e alterazione dell'olfatto. L'esame endoscopico della mucosa nasale rivela il più delle volte un quadro di rinosinusite cronica con noduli sul setto e/o nei turbinati nasali, con formazione di croste; si possono rilevare piccoli noduli sarcoidi. La localizzazione più tipica dei cambiamenti nella mucosa è il setto nasale e il turbinato superiore. In rari casi, con la sarcoidosi, si osserva la distruzione del setto nasale, dei seni e del palato, che crea seri problemi diagnostici differenziali e richiede una verifica istologica obbligatoria della diagnosi.
Sarcoidosi delle tonsille si presenta come manifestazione di sarcoidosi generalizzata, molto meno spesso come patologia indipendente. Può manifestarsi come un ingrossamento asintomatico unilaterale o bilaterale delle tonsille palatine, nel cui tessuto, dopo la tonsillectomia, sono stati rilevati granulomi non caseosi caratteristici della sarcoidosi.
Sarcoidosi della laringe(0,56-8,3%) è spesso una manifestazione di sarcoidosi sistemica multiorgano e può portare a sintomi quali disfonia, disfagia, tosse e talvolta aumento della respirazione a causa dell'ostruzione delle vie respiratorie superiori. La sarcoidosi della laringe può essere rilevata mediante laringoscopia diretta o indiretta: i tessuti della parte superiore della laringe sono modificati simmetricamente, il tessuto è pallido, gonfio e simile al tessuto dell'epiglottide. È possibile rilevare gonfiore ed eritema della mucosa, granulomi e nodi. La diagnosi finale è confermata dalla biopsia. La sarcoidosi della laringe può portare a un’ostruzione delle vie aeree pericolosa per la vita. Inizialmente possono essere prescritti steroidi per via inalatoria e/o sistemici, ma se i sintomi persistono e/o si verificano problemi alle vie aeree superiori, i corticosteroidi possono essere iniettati nell’area interessata. Nei casi più gravi si ricorre alla tracheotomia, alla radioterapia a basse dosi e all'escissione chirurgica.
Sarcoidosi dell'orecchio si riferisce a localizzazioni rare della malattia e di solito è combinato con altre localizzazioni della malattia. La sarcoidosi dell'orecchio si manifesta con perdita dell'udito, ronzio nelle orecchie, sordità e disturbi vestibolari. Il danno all'orecchio può essere combinato con il danno alle ghiandole salivari, spesso accompagnato da paresi e paralisi del nervo facciale. La sarcoidosi può causare una perdita dell'udito neurosensoriale di varia gravità. Sono stati segnalati casi con danni all'orecchio medio e perdita dell'udito trasmissivo. I granulomi vengono identificati nell'orecchio medio durante la timpanotomia diagnostica. Il processo granulomatoso provoca la necrosi dell'incudine dell'orecchio interno e circonda il nervo della corda del timpano. Il coinvolgimento dell’orecchio nella sarcoidosi può essere simile a molte altre malattie dell’orecchio. La sarcoidosi non è sospettata e le manifestazioni intratoraciche della malattia possono essere assenti o passare inosservate. Una combinazione di danni a diversi organi aiuta a sospettare la sarcoidosi dell'orecchio.
Sarcoidosi della bocca e della lingua Non è comune e può manifestarsi come gonfiore e ulcerazione della mucosa della bocca, della lingua, delle labbra e delle gengive. La sarcoidosi orofaringea può causare l'apnea ostruttiva del sonno come unica manifestazione della malattia. Proprio come con la sarcoidosi di altre localizzazioni, il danno alla cavità orale e alla lingua può essere isolato o una manifestazione di una malattia sistemica. La sarcoidosi del cavo orale e della lingua crea problemi diagnostici differenziali. In caso di conferma istologica della sarcoidosi del cavo orale e della lingua, è necessario un ulteriore esame del paziente, finalizzato alla ricerca di altre localizzazioni della sarcoidosi o della fonte di una reazione simil-sarcoide. Nei casi di danno multiorgano grave, di norma, è necessaria la somministrazione di corticosteroidi sistemici; in caso di danno isolato può essere sufficiente l'uso locale di farmaci antinfiammatori.

Sarcoidosi del cuoreè una delle manifestazioni pericolose per la vita della malattia, che si verifica nel 2-18% dei pazienti con sarcoidosi. Il decorso della sarcoidosi cardiaca è caratterizzato da una certa autonomia, non coincidente con le fasi del processo nei polmoni e nei linfonodi intratoracici. Esistono forme fulminanti (morte cardiaca improvvisa, variante simil-infartuale, shock cardiogeno), rapidamente progressive (con aumento della gravità delle manifestazioni fino a un livello critico entro un massimo di 1-2 anni) e lentamente progressive (croniche, con recidive e miglioramenti) varianti della sarcoidosi cardiaca. I predittori indipendenti di mortalità sono la classe funzionale dell'insufficienza circolatoria (NC, secondo la classificazione di New York), la dimensione telediastolica del ventricolo sinistro (LV) e la presenza di tachicardia ventricolare sostenuta. Marcatori di laboratorio Attualmente non esistono farmaci specifici per la sarcoidosi cardiaca. Viene discusso il ruolo dell'aumento dei peptidi natriuretici di tipo A e B nei pazienti con frazione di eiezione normale. Il livello degli enzimi e delle troponine specifici del cuore aumenta molto raramente. Nei pazienti con sarcoidosi cardiaca è stato descritto un aumento del titolo anticorpale contro il miocardio senza specificarne l'intervallo quantitativo. Frequenza di rilevamento della patologia ECG dipende in modo significativo dalla natura della granulomatosi nel cuore: 42% per il tipo microscopico e 77% per l'estesa infiltrazione granulomatosa. Per chiarire la diagnosi, eseguire scintigrafia miocardica con radiofarmaci perfusionali, RM cardiaca con contrasto ritardato con gadolinio dietil pentaacetato, PET.

Neurosarcoidosi
Lesioni del sistema nervoso si verificano nel 5-10% dei casi. Si distinguono le seguenti manifestazioni cliniche della neurosarcoidosi:
1. Danni ai nervi cranici.
2. Danni alle membrane del cervello.
3. Disfunzione ipotalamica.
4. Lesioni del cervello.
5. Lesioni del tessuto del midollo spinale.
6. Sindrome convulsiva.
7. Neuropatia periferica.
8. Miopatia.
Il processo granulomatoso nella sarcoidosi coinvolge qualsiasi parte del sistema nervoso centrale e periferico, individualmente o in varie combinazioni. I pazienti lamentano mal di testa cronico di natura sorda, molto meno acuta e talvolta emicranica; vertigini moderati, raramente intensi, di solito in posizione eretta; oscillazione quando si cammina, a volte per diversi anni; sonnolenza diurna costante. Il posto dominante nei sintomi neurologici oggettivi è occupato dalla disfunzione degli analizzatori: vestibolare, gustativo, uditivo, visivo, olfattivo. Nell'esame dei pazienti, gli studi TC e MRI sono di fondamentale importanza. La sarcoidosi della ghiandola pituitaria può manifestarsi come disfunzione e impotenza. Molti sintomi non specifici della sarcoidosi possono indicare un danno alle piccole fibre nervose (neuropatia delle piccole fibre), la cui manifestazione nel 33% dei casi è l'impotenza. Dati clinici, test di sensibilità quantitativa e biopsie cutanee suggeriscono che la neuropatia delle piccole fibre è un reperto comune nella sarcoidosi. Di norma, i pazienti con neurosarcoidosi richiedono un trattamento attivo con SCS e immunosoppressori.

Sarcoidosi in ginecologia

Sarcoidosi delle vie urinarie. La sarcoidosi dell'uretra nelle donne si è verificata in casi isolati e si è manifestata con una diminuzione della forza del flusso di urina.

Sarcoidosi dei genitali esterniè una condizione molto rara che si manifesta con alterazioni nodulari nella vulva e nella pelle dell'area perianale

Sarcoidosi delle ovaie e dell'utero. La manifestazione più pericolosa della sarcoidosi dell'utero è il sanguinamento in postmenopausa. La diagnosi viene solitamente posta accidentalmente dopo l'esame istologico del materiale ottenuto durante il curettage o la rimozione dell'utero.

Danno alle tube di Falloppio nella sarcoidosi era estremamente raro nelle donne con danno multiorgano.

Sarcoidosi del seno spesso rilevato durante l'esame per sospetto cancro al seno. Viene diagnosticata mediante biopsia di una formazione densa e indolore nella ghiandola mammaria basata sull'identificazione di granulomi multipli non caseosi.
Così, la sarcoidosi non dovrebbe essere considerata una condizione che compromette frequentemente e gravemente la funzione riproduttiva di una donna. Nella maggior parte dei casi, la gravidanza può essere salvata, ma in ogni caso il problema deve essere risolto individualmente e la tutela della donna incinta dovrebbe essere effettuata sia dai medici della clinica prenatale che dagli specialisti della sarcoidosi.

Sarcoidosi in urologia.
Sarcoidosi del testicolo e annessi può verificarsi sia con lesioni intratoraciche, con altre manifestazioni extratoraciche, sia senza di esse. La sarcoidosi del testicolo e delle appendici può essere combinata con l'oncopatologia della stessa sede, oppure una reazione granulomatosa può accompagnare il processo tumorale senza essere un segno di sarcoidosi.
Sarcoidosi della prostata crea difficoltà nella diagnosi differenziale con il cancro alla prostata, poiché può essere accompagnato da livelli elevati di PSA.
L'opinione sul trattamento attivo della sarcoidosi urogenitale negli uomini è ambigua: dall'uso precoce di glucocorticosteroidi per prevenire lo sviluppo dell'infertilità maschile a molti anni di osservazione senza trattamento e gravi conseguenze; l'impotenza nei pazienti con sarcoidosi è molto probabilmente una conseguenza del danno alla ghiandola pituitaria e della neuropatia delle piccole fibre.

Danni al sistema digestivo nella sarcoidosi

Sarcoidosi delle ghiandole salivari(6%) dovrebbero essere differenziati dai cambiamenti nella scialoadenite cronica, nella tubercolosi, nella malattia da graffio di gatto, nell'actinomicosi e nella sindrome di Sjogren. Si manifesta come gonfiore bilaterale delle ghiandole salivari parotidi, che di solito è accompagnato da danni ad altri organi. Si verifica come parte di una sindrome caratteristica - Heerfordt-Waldenström) , quando il paziente presenta febbre, ghiandole parotidi ingrossate, uveite anteriore e paralisi facciale (paralisi di Bell).

Sarcoidosi dell'esofago Localizzazione estremamente rara e difficile da diagnosticare. I diverticoli da trazione sono più comuni nell'infiammazione granulomatosa dei linfonodi mediastinici; viene descritta l'acalasia secondaria dovuta alla sarcoidosi dell'esofago.
Sarcoidosistomaco si presenta più spesso come gastrite granulomatosa, può causare la formazione di ulcere e sanguinamento gastrico, formazioni simili a polipi durante la gastroscopia. In tutti i pazienti, l'esame istologico dei campioni bioptici rivela granulomi a cellule epitelioidi non caseosi.
Sarcoidosi dell'intestino sia sottili che spessi sono presentati in letteratura mediante descrizioni di singoli casi confermati da studi istologici su campioni bioptici. Può essere combinato con linfoadenopatia addominale limitata e massiccia.
Sarcoidosi del fegato definita localizzazione frequente (66-80% dei casi) della malattia, che spesso si manifesta in modo latente. Sono stati descritti cambiamenti focali multipli di densità ridotta nel fegato e nella milza in RCT degli organi addominali, anche con una radiografia del torace normale. La sindrome epatopolmonare (HPS), caratterizzata da una triade composta da grave patologia epatica, ipossiemia arteriosa e dilatazione vascolare intrapolmonare, era rara nella sarcoidosi. La sarcoidosi epatica porta a cirrosi e ipertensione portale solo nell'1% dei casi.
PancreasÈ raramente colpito e i cambiamenti possono assomigliare al cancro. Il dolore addominale si verifica in 2/3 dei pazienti con sarcoidosi pancreatica e la linfoadenopatia ilare si verifica in 3/4 dei casi. Livelli cronicamente elevati di lipasi possono essere uno dei segni principali per escludere la sarcoidosi. In alcuni casi, il diabete mellito può svilupparsi a seguito dell'infiltrazione di sarcoidosi nel pancreas.

STUDI FUNZIONALI
Un metodo obbligatorio e abbastanza informativo è spirometria. Dall'intero complesso degli esami spirometrici, si dovrebbe utilizzare la spirometria espiratoria forzata con la determinazione dei volumi (FVC, FEV 1 e il loro rapporto FEV 1 / FVC%) e delle velocità volumetriche - picco (POV) e istantanee al livello del 25%, 50% e 75% dall'inizio scadenza forzata (MOE 25, MOE 50 e MOE 75). Inoltre, è consigliabile determinare la velocità volumetrica media nell'area dal 25% al ​​75% FVC (SOS 25-75). La spirometria dovrebbe essere eseguita almeno una volta ogni 3 mesi durante la fase attiva del processo e annualmente durante il follow-up.

Il secondo metodo importante è misurare capacità di diffusione dei polmoni metodo del respiro singolo per valutare il grado di assorbimento del monossido di carbonio ( DLco). Questa tecnica è solitamente disponibile nei centri polmonari o diagnostici.
La valutazione della compliance polmonare, basata sulla misurazione della pressione intraesofagea e transdiaframmatica, non è raccomandata per un uso diffuso, ma può essere utilizzata nei centri coinvolti nella diagnosi della sarcoidosi per valutare la dinamica della condizione dei pazienti con un pronunciato processo interstiziale nei polmoni .

Risultati degli studi sulla funzione respiratoria polmonare (RPF) nella sarcoidosi molto eterogeneo. Nella fase I lo stato dell'apparato respiratorio rimane intatto per lungo tempo. Con il progredire della sarcoidosi si verificano cambiamenti caratteristici sia delle lesioni polmonari interstiziali che della linfoadenopatia ilare. La maggior parte dei pazienti con sarcoidosi progressiva sviluppa disturbi restrittivi, ma i granulomi localizzati a livello endobronchiale possono portare allo sviluppo di un'ostruzione bronchiale irreversibile. Il tipo di danno non è strettamente correlato allo stadio della sarcoidosi (ad eccezione dello stadio IV). Pertanto, nei pazienti con sarcoidosi di stadio III, vengono descritti entrambi i tipi di disfunzione della respirazione esterna - con predominanza di ostruzione e con predominanza di restrizione.

Modifiche restrittive nella sarcoidosi intratoracica progressiva, sono principalmente dovuti all'aumento della fibrosi del tessuto polmonare e alla formazione di un "polmone a nido d'ape". Una diminuzione del VC (FVC) durante uno studio dinamico indica la necessità di una terapia attiva o di una correzione del trattamento. Per diagnosticare con precisione la sindrome restrittiva, è necessario eseguire la pletismografia corporea con valutazione della capacità polmonare totale (TLC) e del volume residuo (RR).

Sindrome ostruttiva nelle fasi iniziali si manifesta con una diminuzione solo del MOS 75 . Circa la metà dei pazienti ha ridotto la MOC 50 e la MOC 75 in combinazione con una diminuzione della DLco. Il test classico con un broncodilatatore a breve durata d’azione nei pazienti con sarcoidosi è negativo; l’uso del SCS non migliora la risposta al broncodilatatore. Alcuni pazienti possono riscontrare un miglioramento dell'ostruzione dopo il trattamento con SCS o metotressato. L'iperreattività bronchiale, dimostrata dal test alla metacolina, spesso accompagna la sarcoidosi endobronchiale.
Per valutare la sicurezza e la reversibilità dello stato funzionale dei polmoni durante l'osservazione e il trattamento, FVC (VC) e DLco sono gli strumenti più informativi

Capacità di diffusione dei polmoni (DLco) - un indicatore incluso nello standard dell'esame obbligatorio per le malattie polmonari interstiziali (diffuse, disseminate). Nella sarcoidosi, la DLco è un parametro altamente informativo e dinamico. L'infiltrazione cellulare può deformare il letto capillare e portare a disturbi reversibili nello scambio di gas. Più spesso, i disturbi della capacità di diffusione nei pazienti si verificano negli stadi II, III e IV della malattia, con diffusione di focolai sarcoidi e sviluppo di pneumofibrosi.

Disturbi dello scambio gassoso nella sarcoidosi può essere rilevata misurando la saturazione di ossigeno nel sangue (saturazione, Sa0 2) durante il test del cammino di 6 minuti (6MWT). Nei pazienti con sarcoidosi di stadio II o superiore, la 6MWD può essere ridotta. I fattori che limitavano questa distanza erano la FVC, la saturazione durante l’esercizio e lo stato di salute respiratoria autovalutato.

Violazioni della funzione respiratoria centrale e disturbi muscolari. Nella maggior parte dei casi di sarcoidosi sono colpiti i polmoni, ma l’insufficienza respiratoria non è necessariamente una conseguenza del danno ai polmoni stessi. Una compromissione della regolazione respiratoria con ipossiemia che richiede supporto ventilatorio può essere dovuta a neurosarcoidosi (questo deve essere tenuto in considerazione quando la saturazione è ridotta nei pazienti con sarcoidosi). Una diminuzione dei parametri spirometrici può anche essere una conseguenza del danno muscolare causato dalla sarcoidosi. La pressione orale massima durante l'inspirazione (PImax) e durante l'espirazione (PEmax) è ridotta in un paziente su tre con sarcoidosi.

Test da sforzo cardiopolmonare sono indicatori più sensibili per la diagnosi precoce della malattia polmonare rispetto ai test di funzionalità polmonare nei pazienti con sarcoidosi. I cambiamenti nello scambio di gas durante l’esercizio possono essere il metodo più sensibile per riflettere la prevalenza della sarcoidosi nelle sue fasi iniziali. Nella sarcoidosi si verifica una diminuzione della capacità aerobica massima (VO2max) del 20-30%. Ciò è stato notato in pazienti con funzione respiratoria sia normale che compromessa, il che rende poco chiaro il meccanismo di questo fenomeno. Le spiegazioni per l'ipoventilazione potrebbero includere debolezza muscolare o diminuzione dello stimolo da parte del sistema nervoso centrale.

METODI DI VISUALIZZAZIONE

A causa delle difficoltà di riconoscimento clinico e di laboratorio della sarcoidosi in vari organi, un ruolo decisivo nella sua diagnosi appartiene ai metodi di imaging medico, che comprendono le tradizionali tecniche a raggi X, la tomografia computerizzata (CT), la risonanza magnetica (MRI), i metodi con radionuclidi , ultrasuoni ( Ultrasuoni), compresa l'ecografia endoscopica con biopsia con ago sottile dei linfonodi.

Tecniche radiologiche tradizionali importanti nella diagnosi primaria della sarcoidosi intratoracica sono la verifica fluorografica e la radiografia semplice in due proiezioni. La radiografia mantiene la sua importanza nel monitoraggio dinamico e nella valutazione dell’efficacia del trattamento. Speciali tecniche a raggi X, come la tomografia lineare, le tecniche di contrasto e le tecniche funzionali a raggi X hanno ormai perso il loro significato pratico e sono sostituite dalla tomografia computerizzata (CT). Una radiografia di un paziente con sarcoidosi intratoracica rivela un ingrandimento simmetrico dei linfonodi delle radici dei polmoni e/o alterazioni interstiziali focali bilaterali nei polmoni. Esiste una discrepanza caratteristica tra le condizioni relativamente soddisfacenti del paziente e la prevalenza del processo patologico nelle fotografie. Va ricordato che è possibile un quadro radiologico atipico della sarcoidosi: ingrossamento unilaterale dei linfonodi o dei linfonodi mediastinici superiori, disseminazione unilaterale, focolai, infiltrati, cavità, bolle. Nel 5-10% dei casi di sarcoidosi, le radiografie non mostrano alcun cambiamento nei polmoni.
Il metodo a raggi X, pur mantenendo un posto di primo piano nella rilevazione primaria della patologia polmonare, sta gradualmente perdendo la sua importanza nella caratterizzazione della malattia polmonare. Inoltre, i cosiddetti stadi radiologici che costituiscono la base per la classificazione della sarcoidosi non riflettono la cronologia del processo; sono più precisamente chiamati tipi o varianti del decorso del processo. Ciò è diventato particolarmente evidente quando la tomografia computerizzata a raggi X è diventata ampiamente utilizzata nella diagnosi e nel monitoraggio dei pazienti con sarcoidosi.

TACè attualmente il metodo più accurato e specifico per diagnosticare la sarcoidosi intratoracica ed extrapolmonare.
Attualmente, nella diagnosi della sarcoidosi vengono utilizzate due tecnologie TC. Il primo di questi è uno studio tradizionale passo-passo, in cui le singole fette tomografiche sottili (1-2 mm) sono separate l'una dall'altra da una distanza di 10-15 mm. Tale studio può essere effettuato su qualsiasi tomografo. Consente di ottenere un'immagine dettagliata delle più piccole strutture anatomiche del tessuto polmonare e di identificare cambiamenti patologici minimi in esso. Lo svantaggio della tecnologia step-by-step è l'immagine selettiva del parenchima polmonare, l'impossibilità di costruire riformazioni bi e tridimensionali, la difficoltà di valutare le strutture dei tessuti molli e i vasi sanguigni del mediastino, per i quali è necessario prima eseguire una serie di tomogrammi standard con uno spessore di 8-10 mm.

L’avvento della TC multistrato (MSCT) ha cambiato significativamente l’approccio alla diagnosi della patologia polmonare. I tomografi con rilevatore multifila consentono di suddividere un fascio di raggi X in più strati tomografici, da 4 a 300 o più. Il vantaggio della MSCT è la possibilità di ottenere una serie di fette tomografiche adiacenti con uno spessore di 0,5 - 1 mm. Il risultato della scansione spirale con MSCT è la capacità di costruire riformazioni bi e tridimensionali, nonché l'HRCT e l'angiografia TC simultanee.

La sarcoidosi è caratterizzata dall'ingrossamento dei linfonodi di tutti i gruppi del mediastino centrale e delle radici dei polmoni, che si manifesta radiograficamente con un'espansione bilaterale dell'ombra del mediastino e delle radici dei polmoni e con la natura policiclica delle loro contorni. I linfonodi hanno una forma sferica o ovoidale, una struttura omogenea, contorni lisci e chiari, senza infiltrazione perifocale e sclerosi. Con un aumento significativo dei linfonodi, che causa la compressione esterna dei bronchi, nei polmoni possono comparire cambiamenti caratteristici dell'ipoventilazione e dei disturbi atelettasici. Tuttavia, tali cambiamenti si osservano molto meno frequentemente rispetto alla tubercolosi o al danno tumorale ai linfonodi. Con un decorso cronico a lungo termine, in un terzo dei pazienti compaiono calcificazioni nella struttura dei linfonodi. Queste ultime nell'immagine TC appaiono come inclusioni calcaree multiple, bilaterali, monolitiche, di forma irregolare, localizzate lontano dai bronchi al centro dei linfonodi.

Il segno più caratteristico della sarcoidosi è la diffusione di natura mista, focale e interstiziale. Quelli più grandi mostrano polimorfismo dei cambiamenti focali. Piccoli focolai multipli si trovano lungo i fasci broncovascolari, le fessure interlobari, la pleura costale e nei setti interlobulari, causando un ispessimento irregolare ("a forma di perla") delle strutture interstiziali dei polmoni. Questo tipo di distribuzione dei focolai lungo l'interstizio polmonare è definita in TC come perilinfatica, cioè le lesioni insorgono e si visualizzano lungo il decorso dei vasi linfatici. A differenza di altre malattie con una distribuzione simile dei focolai, come la carcinosi linfogena, nella sarcoidosi predominano i cambiamenti focali in combinazione con accoppiamenti peribronchiali e pervascolari, mentre l'ispessimento dei setti interlobulari e intralobulari è osservato in misura molto minore. Una delle manifestazioni della sarcoidosi attiva alla HRCT può essere un sintomo di “vetro smerigliato” di varia entità e localizzazione. Il substrato morfologico del sintomo del vetro smerigliato è una moltitudine di minuscoli focolai che alla HRCT non sono distinguibili come formazioni indipendenti o, in casi più rari, si osserva un vero e proprio “vetro smerigliato” come manifestazione di un ispessimento diffuso dei setti interalveolari dovuto all'alveolite. Tali alterazioni devono essere differenziate dalla tubercolosi linfogena disseminata, dall'alveolite allergica e dalla polmonite interstiziale desquamativa.

Il decorso cronico recidivante della sarcoidosi è caratterizzato dalla comparsa di polimorfismo di cambiamenti focali, sotto forma di aumento delle dimensioni delle lesioni, deformazione dei loro contorni e fusione in piccole zone di consolidamento. Insieme a questo, vengono determinati vari gradi di gravità dell'infiltrazione e della sclerosi delle strutture interstiziali dei polmoni. Attorno ai bronchi dei lobi superiori si formano conglomerati di tessuti molli più o meno grandi, inseparabili dalle strutture anatomiche della radice. Nella struttura delle masse dei tessuti molli sono visibili i lumi deformati dei bronchi. I conglomerati peribronchiali si diffondono in profondità nel tessuto polmonare lungo i fasci broncovascolari. In tali infiltrati si possono formare delle cavità.

Il quarto stadio della sarcoidosi intratoracica è caratterizzato dalla trasformazione fibrosa del tessuto polmonare di vario grado con formazione di pleuropneumocirrosi, alterazioni distrofiche, sviluppo di polmone a nido d'ape o enfisema. Nella maggior parte dei casi, nel tessuto polmonare si formano estese aree di pneumosclerosi sotto forma di zone di compattazione del tessuto polmonare con spazi d'aria dilatati e deformati dei bronchi visibili in essi. Tali cambiamenti si osservano solitamente nei lobi superiori, nella regione basale. Il volume dei lobi superiori diminuisce. Ciò porta al gonfiore delle parti corticali e sopradiaframmatiche dei polmoni e, nei casi più gravi, alla formazione di enfisema bolloso e polmone a nido d'ape.

Risonanza magnetica(MRI) nei pazienti con sarcoidosi ha capacità diagnostiche simili alla TC nel rilevare la linfoadenopatia ilare. Ma nel valutare le condizioni del parenchima polmonare, la RM è significativamente inferiore alla TC e quindi non ha valore diagnostico indipendente. La RM è informativa nella sarcoidosi neuro-e cardiaca.

Da metodi con radionuclidi Gli studi per la sarcoidosi respiratoria utilizzano la scintigrafia polmonare perfusionale con MMA-Tc-99m e la scintigrafia polmonare positiva con Ga-67 citrato. I metodi scintigrafici hanno un importante valore diagnostico per caratterizzare i disturbi della microcircolazione polmonare e della funzione dei linfonodi, sia nell'area di localizzazione del processo che nelle parti intatte del polmone, e consentono di chiarire la prevalenza e il grado di attività del processo infiammatorio in pazienti con vari decorsi di sarcoidosi respiratoria.
Tuttavia, il test dei radionuclidi non è un metodo di diagnosi nosologica e un risultato positivo della pneumoscintigrafia con Ga-67 citrato non è diagnostico per la sarcoidosi, poiché un aumento dell'accumulo di radiofarmaci nei polmoni e VLN si riscontra in tumori, lesioni metastatiche, vari processi infiammatori e granulomatosi malattie e tubercolosi.

Tomografia ad emissione di positroni(PET) è uno dei metodi relativamente nuovi di diagnostica radiologica. L'indicatore più comune è il 18-fluoro-2-diossiglucosio (18FDG). Inoltre, la clinica utilizza radiofarmaci marcati con 13N e 15O. Nella sarcoidosi, la PET consente di ottenere informazioni affidabili sull'attività del processo e, in combinazione con metodi di imaging anatomico (CT, MRI) per identificare la localizzazione dell'aumentata attività metabolica, cioè la topografia della sarcoidosi attiva. Il trattamento con prednisolone ha soppresso l’attività infiammatoria a tal punto da non essere rilevabile dalla PET.

Esame ecografico endoscopico la biopsia transesofagea con ago sottile dei linfonodi mediastinici sta diventando attualmente il metodo più promettente per la diagnosi differenziale delle linfoadenopatie. Il quadro ecografico endoscopico dei linfonodi nella sarcoidosi presenta alcune caratteristiche distintive: i linfonodi sono ben delimitati tra loro; la struttura dei linfonodi è isoecogena o ipoecogena con flusso sanguigno atipico. Tuttavia, queste caratteristiche non consentono di differenziare il danno linfonodale nella sarcoidosi dalla tubercolosi o dal tumore.

Diagnosi radiologica della sarcoidosi extrapolmonare. L'ecografia di solito rivela linfonodi ipoecogeni multipli, localizzati sia nel fegato che nella milza. In alcuni pazienti, gli esami TC non solo confermeranno i cambiamenti epatolienali, ma rileveranno anche piccoli cambiamenti focali e infiltrati in entrambi i polmoni, con o senza linfoadenopatia ilare. Le tomografie computerizzate, di regola, mostrano epatomegalia con contorni lisci o ondulati e diffusa eterogeneità del parenchima. In caso di contrasto, nella struttura del fegato possono essere rilevati piccoli focolai di bassa densità. Nella maggior parte dei casi si riscontrano anche splenomegalia e ingrossamento dei linfonodi nel legamento epatoduodenale, nell'ilo del fegato e della milza e nel tessuto peripancreatico. I cambiamenti TC nelle malattie granulomatose non sono specifici e richiedono una verifica morfologica.

Nella sarcoidosi cardiaca, l'ecografia rivela singole lesioni nel miocardio, compreso il setto interventricolare, che misurano 3-5 mm. Le lesioni nel cuore possono calcificarsi nel tempo. Un ECG può registrare extrasistoli e disturbi della conduzione. Con la RM, nella zona interessata del cuore si può notare un aumento dell'intensità del segnale sulle immagini pesate in T-2 e dopo contrasto sulle immagini pesate in T-1. In rari casi, alla TC, la sarcoidosi cardiaca può manifestarsi come aree di ispessimento miocardico che accumulano debolmente il mezzo di contrasto, ma questo segno è aspecifico e può essere considerato solo congiuntamente ai dati clinici e di laboratorio.
Nella neurosarcoidosi, la RM rivela idrocefalo, dilatazione delle cisterne basali, granulomi singoli o multipli, isointenso sulle tomografie pesate in T-1 e iperintenso sulle immagini pesate in T-2 con buon miglioramento del segnale dopo contrasto. La localizzazione tipica dei sarcoidi è l'ipotalamo e l'area del chiasma ottico. È possibile la trombosi vascolare con microictus. La RM è particolarmente sensibile per le lesioni meningee.

La sarcoidosi delle ossa e delle articolazioni appare sulle radiografie e sui raggi X come alterazioni cistiche o litiche. La risonanza magnetica per i sintomi muscolo-scheletrici rivela infiltrazioni di ossa piccole e grandi, segni di osteonecrosi, artrite, infiltrazione di tessuti molli, formazioni di massa in varie sedi, miopatia e formazioni nodulari nei muscoli. È importante che tra i pazienti in cui sono state rilevate lesioni ossee alla risonanza magnetica, l'esame radiografico ha mostrato cambiamenti simili solo nel 40% dei casi.

METODI DIAGNOSTICI INVASIVI
La sarcoidosi polmonare richiede una diagnosi differenziale con una serie di malattie polmonari, che si basa sulla verifica morfologica della diagnosi. Ciò consente di proteggere tali pazienti dalla chemioterapia antitubercolare o dalla chemioterapia con farmaci antitumorali, spesso irragionevolmente prescritti. Anche la terapia steroidea sistemica utilizzata come indicata per la sarcoidosi dovrebbe essere utilizzata solo in presenza di una diagnosi morfologicamente confermata, in modo da non provocare una brusca progressione della malattia in soggetti con diagnosi errata di sarcoidosi.
La sarcoidosi si riferisce a malattie in cui solo lo studio del materiale tissutale consente di ottenere dati diagnostici significativi, a differenza della tubercolosi e di alcuni tumori polmonari, quando è possibile esaminare le secrezioni naturali (espettorato) per il contenuto dell'agente patogeno o delle cellule tumorali.

Idealmente, la diagnosi di sarcoidosi viene stabilita quando i dati clinici e radiologici sono supportati dall'identificazione di granulomi di cellule epitelioidi non caseosi (senza necrosi) in una biopsia del tessuto polmonare e/o dei linfonodi e/o della mucosa bronchiale.
Nei pazienti con sarcoidosi polmonare, la verifica morfologica della diagnosi deve essere effettuata in tutti i casi immediatamente dopo aver identificato alterazioni radiologiche nei linfonodi del mediastino e/o nel tessuto polmonare, indipendentemente dalla presenza o assenza di manifestazioni cliniche. Più il processo è acuto e più breve è la sua durata, maggiore è la probabilità di ottenere una biopsia contenente strutture tipiche di questa malattia (granulomi di cellule epitelioidi non caseosi e cellule di corpo estraneo).
Nella pratica mondiale (anche nella Federazione Russa), si ritiene consigliabile utilizzare i seguenti metodi di biopsia per diagnosticare la sarcoidosi polmonare:

Broncoscopica:
· Biopsia polmonare transbronchiale (TBL). Viene eseguita durante la broncoscopia con speciali micropinze che si spostano nello spazio subpleurico sotto controllo radiografico o senza di esso e lì effettuano la biopsia del tessuto polmonare. Di norma, viene eseguito in presenza di disseminazione nel tessuto polmonare, ma nei pazienti con sarcoidosi è abbastanza efficace anche con tessuto polmonare radiologicamente intatto.
· Agobiopsia transbronchiale classica dei linfonodi intratoracici - KCHIB VGLU (sinonimo agoaspirato transbronchiale (VHLN), sigla internazionale TBNA). Viene eseguito durante la broncoscopia con aghi speciali; il sito di puntura attraverso la parete bronchiale e la profondità di penetrazione vengono selezionati in anticipo in base ai dati della tomografia computerizzata. Viene effettuato solo con un aumento significativo del VGLU di alcuni gruppi.
· Puntura endoscopica con ago sottile dei linfonodi mediastinici sotto controllo endosonografia. Viene eseguito durante l'endoscopia con un broncoscopio a ultrasuoni o un gastroscopio a ultrasuoni con aghi speciali, il “targeting” e la puntura stessa sono controllati mediante scansione ad ultrasuoni [EUSbook 2013]. Utilizzare solo per VGLU ingrandite. Esistono i seguenti tipi di biopsie utilizzate per la sarcoidosi polmonare:

♦ Biopsia transbronchiale con agoaspirato guidata da ecografia endobronchiale EBUS-TTAB (abbreviazione internazionale - EBUS-TBNA) . Eseguito durante la broncoscopia utilizzando un broncoscopio a ultrasuoni.
♦ Biopsia con agoaspirato sotto controllo endosonografia EUS-FNA (abbreviazione internazionale - EUS-FNA) (transesofagea mediante gastroscopio a ultrasuoni). Viene effettuato durante l'esofagoscopia con un gastroscopio ad ultrasuoni.
♦ Biopsia con agoaspirato sotto controllo endosonografia EUS-b-FNA (abbreviazione internazionale - EUS-b-FNA) (transesofagea utilizzando un broncoscopio a ultrasuoni). Viene effettuato durante l'esofagoscopia con un broncoscopio ad ultrasuoni.
· Biopsia diretta della mucosa bronchiale (biopsia diretta). Il morso della mucosa viene eseguito durante la broncoscopia. Viene utilizzato solo in presenza di cambiamenti nella mucosa caratteristici della sarcoidosi.
· Biopsia a pennello della mucosa bronchiale (biopsia a pennello). Viene eseguita la scarificazione e lo strato di mucosa bronchiale viene rimosso con uno spazzolino speciale. Viene utilizzato solo in presenza di alterazioni della mucosa caratteristiche della sarcoidosi.
· Il lavaggio broncoalveolare (BAL), per ottenere il lavaggio broncoalveolare (sinonimo - fluido di lavaggio broncoalveolare), viene eseguito durante la broncoscopia iniettando e aspirando soluzione salina nello spazio broncoalveolare. Il rapporto tra le sottopopolazioni linfocitarie ha valore diagnostico, ma il citogramma viene utilizzato principalmente per determinare l'attività della sarcoidosi.

Chirurgico metodibiopsia

Toracotomia Con biopsia polmone E intratoracico linfatico nodi .
La cosiddetta "biopsia aperta" è attualmente utilizzata estremamente raramente a causa della sua natura traumatica, più spesso viene utilizzata la sua versione più delicata: la minitoracotomia, che consente anche di rimuovere frammenti di polmone e linfonodi di qualsiasi gruppo.
Durante l'intervento viene utilizzata l'anestesia endotracheale e viene utilizzata una toracotomia anterolaterale attraverso il 4° o 5° spazio intercostale, che fornisce un approccio ottimale agli elementi della radice polmonare.
Indicazioni Per questo tipo di intervento chirurgico, nella fase preoperatoria è impossibile classificare il processo nel tessuto polmonare e nei linfonodi mediastinici come benigno. I casi sospetti sono ombre rotonde asimmetriche isolate in combinazione con linfoadenopatia mediastinica, che sono spesso manifestazioni di un processo blastomatoso nelle persone di età superiore ai 50 anni. In tali casi, la diagnosi di sarcoidosi respiratoria è un reperto istologico all'interno delle mura delle istituzioni oncologiche.
Parente controindicazioni Come in ogni intervento di chirurgia addominale sono presenti condizioni instabili del sistema cardiovascolare e respiratorio, gravi malattie epatiche e renali, coagulopatie, diabete mellito scompensato, ecc.
La toracotomia è accompagnata da un lungo periodo di recupero postoperatorio. I pazienti nella maggior parte dei casi lamentano dolore nell'area della cicatrice postoperatoria, una sensazione di intorpidimento nel dermatomero lungo il nervo intercostale danneggiato, che persiste fino a sei mesi e, in alcuni casi, per tutta la vita.
La toracotomia fornisce il miglior accesso agli organi della cavità toracica, ma devono sempre essere valutati i rischi dell'anestesia generale, del trauma chirurgico e dell'ospedalizzazione prolungata. Le complicanze tipiche della toracotomia sono l'emotorace, il pneumotorace, la formazione di fistole broncopleuriche e pleurotoraciche. Il tasso di mortalità derivante da questo tipo di intervento chirurgico varia dallo 0,5 all'1,8%, secondo varie fonti.

Videotoracoscopia/ video- Assistito toracoscopia (IVA).
Esistono i seguenti tipi di interventi intratoracici minimamente invasivi:
· Interventi videotoracoscopici, in cui un toracoscopio e strumenti combinati con una videocamera vengono inseriti nella cavità pleurica attraverso toracoporti,
· Interventi con supporto videoassistito, quando si abbinano la minitoracotomia (4-6 cm) e la toracoscopia, che consente una doppia visione dell'area operata e l'utilizzo degli strumenti tradizionali.
Questi metodi di intervento minimamente invasivo hanno ridotto significativamente la durata del ricovero dei pazienti e il numero di complicanze postoperatorie.
Controindicazioni assolute per la videotoracoscopia sono l'obliterazione della cavità pleurica - fibrotorace, emodinamica instabile e stato di shock del paziente.
Controindicazioni relative sono: l'impossibilità di ventilazione separata dei polmoni, precedenti toracotomie, un grande volume di danno pleurico, coagulopatia, precedente radioterapia per tumori polmonari e piani di resezione polmonare in futuro.

Mediastinoscopia

La procedura è poco traumatica, altamente informativa in presenza di gruppi ingranditi di linfonodi disponibili per l'esame ed ha un costo significativamente inferiore rispetto alla toracotomia e alla videotoracoscopia.

Controindicazioni assolute: controindicazioni per l'anestesia, cifosi estrema della colonna vertebrale toracica, presenza di tracheostomia (dopo laringectomia); sindrome della vena cava superiore, precedente sternotomia, mediastinoscopia, aneurisma aortico, deformità tracheali, gravi lesioni del midollo spinale cervicale, radioterapia del mediastino e degli organi del collo.

Algoritmo per l'utilizzo delle biopsie:
· in primo luogo, vengono eseguite biopsie endoscopiche (broncoscopiche o transesofagee), se sono presenti cambiamenti nella mucosa bronchiale - biopsia diretta e biopsia a pennello di aree della mucosa. Se vengono identificati VLN ingranditi disponibili per la biopsia aspirativa, vengono eseguiti anche VLN CCIP o EBUS-TBNA e/o EUS-b-FNA transesofageo
· le biopsie chirurgiche vengono eseguite solo in quei pazienti in cui i metodi endoscopici non sono riusciti a ottenere materiale diagnosticamente significativo, ovvero circa il 10% dei pazienti con sarcoidosi. Più spesso si tratta della resezione VATS, in quanto l'operazione meno traumatica, meno spesso della classica biopsia aperta e ancor meno spesso della mediastinoscopia (a causa del numero limitato di gruppi VGLU disponibili).
Punti positivi utilizzo di tecniche endoscopiche: possibilità di eseguire in regime ambulatoriale, in anestesia locale o sedazione; condurre diversi tipi di biopsie da diversi gruppi di linfonodi e diverse aree del polmone e dei bronchi in uno studio; basso tasso di complicanze. Costo significativamente inferiore rispetto alle biopsie chirurgiche.
Punti negativi: piccola dimensione della biopsia, sufficiente per gli studi citologici, ma non sempre per gli studi istologici.
Controindicazione per tutti i tipi di biopsie endoscopiche ci sono tutte le controindicazioni per la broncoscopia e inoltre - una violazione del sistema di coagulazione del sangue, la presenza di un processo infettivo nei bronchi, accompagnato da secrezione purulenta
Indicatori dell'efficacia delle biopsie endoscopiche, comprese quelle comparative.

Biopsia polmonare transbronchiale(NBL) è la biopsia raccomandata per la sarcoidosi. Il risultato diagnostico dipende in gran parte dall'esperienza della procedura eseguita e dal numero di biopsie e comporta anche il rischio di pneumotorace e sanguinamento.
Il livello diagnostico complessivo per la sarcoidosi era significativamente migliore con l’EBUS-TBNA rispetto al PBL (p<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (P<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Agobiopsia transbronchiale classica linfonodi intratoracici - KIB VGLU ha un valore diagnostico fino al 72% nei pazienti con sarcoidosi polmonare di stadio 1, sensibilità - 63,6%, specificità - 100%, valore predittivo positivo - 100%, valore predittivo negativo - 9,1%.

Biopsia transesofagea con ago sottile sotto guida EUS-FNA endosonografia (UE- FNA) EUE- B- FNA hanno un valore diagnostico molto elevato e hanno ridotto drasticamente il numero di mediastenoscopie e biopsie a cielo aperto nella diagnosi di sarcoidosi polmonare. Questi tipi di biopsie vengono utilizzate solo quando sono interessati i linfonodi mediastinici adiacenti all'esofago.

Agoaspirato transbronchiale la biopsia guidata dall'ecografia endobronchiale L'EBUS-TBNA è un metodo ragionevole per valutare la condizione dei vasi linfatici intratoracici in assenza di gravi complicanze. Con il suo aiuto è possibile diagnosticare la sarcoidosi, soprattutto nello stadio I, quando c'è adenopatia, ma non ci sono manifestazioni radiologiche nel tessuto polmonare. Il confronto dei risultati della moderna biopsia guidata dall'ecografia - EBUS-TBNA e della mediastinoscopia per la patologia mediastinica ha dimostrato un elevato accordo di metodi (91%; Kappa - 0,8, intervallo di confidenza al 95% 0,7-0,9). La specificità e il valore predittivo positivo per entrambi i metodi erano del 100%. La sensibilità, il valore predittivo negativo e l'accuratezza diagnostica erano rispettivamente pari a 81%, 91%, 93% e 79%, 90%, 93%. Allo stesso tempo, non ci sono complicazioni con l'EBUS - TBNA e con la mediastinoscopia - 2,6%.

Biopsia diretta della mucosa bronchiale (biopsia diretta) e biopsia a pennello della mucosa bronchiale (biopsia a pennello). Durante la broncoscopia, nel 22-34% dei pazienti nella fase attiva della sarcoidosi polmonare, vengono rilevati cambiamenti nella mucosa bronchiale caratteristici di questa malattia: vasi tortuosi (ectasia vascolare), formazioni biancastre singole o multiple sotto forma di noduli e placche, aree ischemiche della mucosa (macchie ischemiche). Con tali cambiamenti nel 50,4% dei pazienti e con mucosa invariata nel 20% è possibile identificare granulomi non caseosi e/o cellule epitelioidi nel campione bioptico.

Lavaggio broncoalveolare, La biopsia liquida viene eseguita nei pazienti con sarcoidosi durante la diagnosi e durante il trattamento. Pertanto, il rapporto CD4/CD8 > 3,5 è caratteristico della sarcoidosi e si verifica nel 65,7% dei pazienti con sarcoidosi di stadio 1-2. Un citogramma endopolmonare del lavaggio broncoalveolare ottenuto a seguito del BAL viene utilizzato per caratterizzare l'attività della sarcoidosi polmonare e l'efficacia del trattamento: con un processo attivo, la proporzione dei linfociti raggiunge l'80%, con la stabilizzazione diminuisce al 20%.

Diagnostica di laboratorio

Diagnostica di laboratorio

Interpretazione dei risultati di laboratorio e test aggiuntivi
Esame del sangue clinico

potrebbero rientrare nei limiti normali. Non specifico e allo stesso tempo importante è l'aumento della VES, che è più pronunciato nelle varianti acute della sarcoidosi. Cambiamenti ondulatori della VES o un aumento moderato sono possibili per lungo tempo con un decorso cronico e asintomatico della malattia. Un aumento del numero di leucociti nel sangue periferico è possibile nella sarcoidosi acuta e subacuta. I segni di attività includono anche la linfopenia. L'interpretazione di un esame del sangue clinico deve essere effettuata tenendo conto della terapia da eseguire. Quando si utilizzano steroidi sistemici, la VES diminuisce e il numero di leucociti del sangue periferico aumenta e la linfopenia scompare. Durante la terapia con metotressato, il monitoraggio del numero di leucociti e linfociti è un criterio per la sicurezza del trattamento (contemporaneamente alla valutazione dei valori delle aminotransferasi - ALT e AST). Leuco- e linfopenia in combinazione con un aumento di ALT e AST sono indicazioni per la sospensione del metotrexato.

Trombocitopenia nella sarcoidosi si manifesta con danno al fegato, alla milza e al midollo osseo, che richiede opportuni esami aggiuntivi e diagnosi differenziale con porpora trombocitopenica autoimmune.

Valutazione della funzionalità renale include un test generale delle urine, determinazione della creatinina, azoto ureico nel sangue.

Enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). Nelle malattie granulomatose, la stimolazione locale dei macrofagi porta ad una secrezione anomala di ACE. La determinazione dell'attività ACE nel sangue richiede 5-10 minuti. Quando si preleva il sangue da una vena per questo studio, non si deve applicare un laccio emostatico per un tempo troppo lungo (più di 1 minuto), poiché ciò distorcerebbe i risultati. 12 ore prima del prelievo di sangue, il paziente non deve bere né mangiare. La base per la determinazione dell’ACE è il metodo radioimmune. Per le persone di età superiore ai 20 anni sono considerati normali valori compresi tra 18 e 67 unità per litro (u/l). Nelle persone più giovani, i livelli di ACE fluttuano in modo significativo e questo test non viene solitamente utilizzato. Con un sufficiente grado di certezza, un processo polmonare può essere definito come sarcoidosi solo quando l’attività sierica dell’ACE raggiunge più del 150% del normale. Un aumento dell'attività dell'ACE nel siero del sangue dovrebbe essere interpretato come un indicatore dell'attività della sarcoidosi e non come un criterio diagnostico significativo.

proteina C-reattiva- una proteina della fase acuta dell'infiammazione, indicatore sensibile del danno tissutale durante l'infiammazione, la necrosi e la lesione. Normalmente inferiore a 5 mg/l. Il suo aumento è caratteristico della sindrome di Löfgren e di altre varianti del decorso acuto della sarcoidosi di qualsiasi localizzazione.

Livelli di calcio nel sangue e nelle urine. I livelli normali di calcio sierico sono i seguenti: generale 2,0—2,5 mmol/l, ionizzato 1,05-1,30 mmol/l; nelle urine - 2,5 -- 7,5 mmol/giorno; nel liquido cerebrospinale - 1,05 - 1,35 mmol/l; nella saliva - 1,15 - 2,75 mmol/l. L'ipercalcemia nella sarcoidosi è considerata una manifestazione di sarcoidosi attiva, causata dalla sovrapproduzione della forma attiva della vitamina D (1,25-diidrossivitamina D3 o 1,25(OH)2D3) da parte dei macrofagi nel sito della reazione granulomatosa. L'ipercalciuria è molto più comune. L'ipercalcemia e l'ipercalciuria con sarcoidosi accertata sono un motivo per iniziare il trattamento. A questo proposito, dovresti stare attento con gli integratori alimentari e i complessi vitaminici contenenti alte dosi di vitamina D.

Test di Kveim-Silzbach. Ripartizione di Kveim chiamata iniezione intradermica di tessuto proveniente da un linfonodo affetto da sarcoidosi, in risposta alla quale nei pazienti affetti da sarcoidosi si forma una papula, alla biopsia della quale si riscontrano granulomi caratteristici. Louis Silzbach ha migliorato questo test utilizzando una sospensione di milza. Attualmente il test non è raccomandato per un uso diffuso e può essere utilizzato in centri ben attrezzati specificamente coinvolti nella diagnosi della sarcoidosi. Questa procedura può introdurre un agente infettivo se l'antigene è scarsamente preparato o scarsamente controllato.

Test della tubercolinaè incluso nell'elenco delle ricerche primarie obbligatorie nelle raccomandazioni sia internazionali che nazionali. Il test di Mantoux con 2 TE PPD-L nella sarcoidosi attiva dà risultato negativo. Quando si tratta la SCS in pazienti con sarcoidosi precedentemente infetti da tubercolosi, il test può diventare positivo. Un test di Mantoux negativo ha un'alta sensibilità per diagnosticare la sarcoidosi. La vaccinazione BCG effettuata durante l'infanzia non ha alcuna correlazione con la reazione alla tubercolina negli adulti. L’anergia alla tubercolina nella sarcoidosi non è associata alla sensibilità alla tubercolina nella popolazione generale. Un test di Mantoux positivo (papula di 5 mm o più) in un caso sospetto di sarcoidosi richiede una diagnosi differenziale molto attenta e l'esclusione di una concomitante tubercolosi. Il significato del Diaskintest (iniezione intradermica dell'allergene tubercolare ricombinante - proteina CPF10-ESAT6) nella sarcoidosi non è stato stabilito in modo definitivo, ma nella maggior parte dei casi il suo risultato è negativo.

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Diversi dati sul tema dei sintomi della sarcoidosi, in cui analizzeremo i segni della sarcoidosi. La sarcoidosi è una malattia cronica multisistemica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dall'accumulo di linfociti T e fagociti mononucleati, dalla formazione di granulomi epitelioidi non caseosi e dall'interruzione della normale architettura dell'organo interessato. Tutti gli organi tranne le ghiandole surrenali possono essere colpiti.

Prevalenza della sarcoidosi

La prevalenza mondiale della sarcoidosi è molto variabile. In Europa e negli Stati Uniti, l’incidenza della malattia è in media di 10-40 casi ogni 100.000 abitanti. La prevalenza della sarcoidosi è più alta nei paesi scandinavi (64 per 100.000 abitanti) ed è quasi pari a zero a Taiwan. Al momento non ci sono dati epidemiologici affidabili in Russia. L'età predominante dei pazienti è 20-40 anni; la malattia colpisce raramente i bambini e gli anziani.

Classificazione della sarcoidosi

Ad oggi non esiste una classificazione universale della sarcoidosi. Nel 1994 è stata sviluppata una classificazione della sarcoidosi intratoracica.

Molti fattori infettivi e non infettivi sono considerati possibili cause dello sviluppo della sarcoidosi. Tutti questi non contraddicono il fatto che la malattia si verifica a seguito di una risposta immunitaria cellulare potenziata (acquisita, ereditaria o entrambe) verso una classe limitata di Ag o verso il proprio Ag.

Agenti infettivi della sarcoidosi

Sin dalla scoperta della sarcoidosi, il Mycobacterium tuberculosis è stato considerato un probabile fattore eziologico. I fisiatri domestici fino ad oggi, insieme ad altri farmaci, prescrivono l'isoniazide ai pazienti con sarcoidosi. Tuttavia, studi recenti sul DNA proveniente da biopsie polmonari indicano che il DNA del Mycobacterium tuberculosis non è più comune nei pazienti con sarcoidosi che nelle persone sane della stessa popolazione. I fattori eziologici della sarcoidosi includono presumibilmente anche la clamidia, la borreliosi di Lyme e i virus latenti. Tuttavia, la mancanza di identificazione di qualsiasi agente infettivo e di relazioni epidemiologiche solleva dubbi sull’eziologia infettiva della sarcoidosi.

Fattori genetici ed ereditari della sarcoidosi

I dati sul coinvolgimento di fattori genetici ed ereditari come agente eziologico della sarcoidosi (OMIM 181000) sono scarsi, in alcuni casi è stata documentata una predisposizione familiare. Il rischio di sarcoidosi con eterozigosi per il polimorfismo del gene ACE (l'ACE è coinvolto nei processi fisiopatologici di questa malattia) è 1,3 e con omozigosità - 3,17. Tuttavia, questo gene molto probabilmente non determina la gravità della sarcoidosi, le sue manifestazioni extrapolmonari e la dinamica radiologica.

Fattori ambientali e professionali della sarcoidosi

L'inalazione di polvere metallica o fumo può causare alterazioni granulomatose nei polmoni, simili alla sarcoidosi. La polvere di alluminio, bario, berillio, cobalto, rame, oro, metalli delle terre rare, titanio e zirconio ha proprietà antigeniche e la capacità di stimolare la formazione di granulomi. Un classico della medicina russa, l'accademico A.G. Rabukhin (1975), considerava il polline di pino come uno dei fattori eziologici, ma non sempre si trova la connessione tra la frequenza della malattia e l'area in cui predominano le pinete.

Patogenesi

Il primo cambiamento nella sarcoidosi polmonare è l'alveolite linfocitaria, molto probabilmente causata da macrofagi alveolari e cellule T-helper che secernono citochine. Almeno alcuni pazienti con sarcoidosi polmonare presentano un'espansione locale oligoclonale dei linfociti T, che causa una risposta immunitaria guidata dall'Ag. L'alveolite è necessaria per il successivo sviluppo del granuloma.

Granuloma sarcoideo nella sarcoidosi

La sarcoidosi è considerata una granulomatosi mediata da un'intensa risposta immunitaria cellulare nel sito di attività della malattia. La formazione del granuloma sarcoideo è controllata da una cascata di citochine (ad esse è associato anche lo sviluppo della fibrosi polmonare nella sarcoidosi). I granulomi possono formarsi in vari organi (p. es., polmoni, pelle, linfonodi, fegato, milza). Contengono un gran numero di linfociti T. Allo stesso tempo, i pazienti con sarcoidosi sono caratterizzati da una diminuzione dell'immunità cellulare e da un aumento dell'immunità umorale: nel sangue il numero assoluto dei linfociti T è solitamente ridotto, mentre il livello dei linfociti B è normale o aumentato.

Anergia ai test cutanei nella sarcoidosi

È la sostituzione del tessuto linfoide con granulomi sarcoidi che porta a linfopenia e anergia ai test cutanei con Ag. L'anergia spesso non scompare nemmeno con il miglioramento clinico ed è probabilmente dovuta alla migrazione delle cellule immunoreattive circolanti negli organi colpiti.

Patomorfologia della sarcoidosi

Il sintomo principale della sarcoidosi sono i granulomi epitelioidi non caseosi nei polmoni e in altri organi. I granulomi sono composti da cellule epitelioidi, macrofagi e cellule giganti multinucleate circondate da cellule T helper e fibroblasti, mentre non è presente necrosi caseosa. Alla periferia del granuloma possono essere presenti linfociti e rare plasmacellule; neutrofili ed eosinofili sono assenti. L'alveolite linfocitaria è caratteristica nelle fasi iniziali. Lo sviluppo dei granulomi sarcoidi porta alla linfoadenopatia bilaterale delle radici dei polmoni, cambiamenti nei polmoni, danni alla pelle, agli occhi e ad altri organi. L'accumulo di cellule epitelioidi nella sarcoidosi deve essere differenziato dai granulomi riscontrati nella polmonite da ipersensibilità, nella tubercolosi, nelle infezioni fungine, nell'esposizione al berillio e anche nei tumori maligni.

Sintomi della sarcoidosi, Segni di sarcoidosi

La sarcoidosi colpisce vari organi e sistemi. Molto spesso (nel 90% dei pazienti) si sviluppano lesioni polmonari.

Reclami e anamnesi della sarcoidosi

Le preoccupazioni più comuni sono aumento dell'affaticamento (71% dei pazienti), mancanza di respiro (70%), artralgia (52%), dolore muscolare (39%), dolore toracico (27%), debolezza generale (22%). Il dolore toracico associato alla sarcoidosi è inspiegabile. Non è stata riscontrata alcuna correlazione tra la presenza o la gravità della linfoadenopatia, la presenza e la localizzazione della pleura e altri cambiamenti nel torace e il dolore. L'anamnesi è solitamente poco informativa. Tuttavia, è consigliabile chiedere al paziente se ha avuto artralgie inspiegabili, eruzioni cutanee simili a eritema nodoso o se è stato chiamato per ulteriori esami dopo essersi sottoposto regolarmente a fluorografia.

Esame obiettivo della sarcoidosi

All'esame, le lesioni cutanee vengono rilevate nel 25% dei pazienti con sarcoidosi. Le manifestazioni più comuni comprendono eritema nodoso, placche, rash maculopapulare e noduli sottocutanei. Insieme all'eritema nodoso, si nota gonfiore o ipertermia delle articolazioni. Molto spesso, una combinazione di questi segni appare in primavera. L'artrite nella sarcoidosi di solito ha un decorso benigno, non porta alla distruzione dell'articolazione, ma recidiva. Sono molto comuni le alterazioni dei linfonodi periferici, in particolare cervicali, ascellari, del gomito e dell'inguine. Alla palpazione i nodi sono indolori, mobili, compatti (ricordano la consistenza della gomma). A differenza della tubercolosi, con la sarcoidosi non si ulcerano.

Manifestazioni polmonari della sarcoidosi

Nelle prime fasi della malattia, il suono della percussione durante l'esame dei polmoni non viene modificato. Con una grave linfoadenopatia mediastinica nelle persone magre, è possibile rilevare l'ottusità del suono della percussione sul mediastino allargato, così come con la percussione più silenziosa lungo i processi spinosi delle vertebre. Con cambiamenti locali nei polmoni è possibile un accorciamento del suono della percussione sulle aree interessate. Con lo sviluppo dell'enfisema polmonare, il suono della percussione acquisisce una tinta squadrata. Non esistono segni auscultatori specifici per la sarcoidosi. Respirazione possibilmente indebolita o affannosa, il respiro sibilante non è tipico. La pressione sanguigna solitamente non cambia, anche nei pazienti con livelli elevati di ACE.

Manifestazioni extrapolmonari della sarcoidosi

I cambiamenti muscoloscheletrici nella sarcoidosi (si verificano nel 50-80%) si manifestano più spesso come artrite delle articolazioni della caviglia e miopatie. La sarcoidosi oculare si osserva in circa il 25% dei pazienti, di cui il 75% presenta uveite anteriore, il 25-35% presenta uveite posteriore, è possibile l'infiltrazione della congiuntiva e delle ghiandole lacrimali. La sarcoidosi oculare può portare alla cecità. Manifestazioni cutanee sotto forma di granulomi a cellule epitelioidi non caseosi, eritema nodoso, lupus pernio, vasculite ed eritema multiforme si verificano nel 10-35% dei pazienti. La neurosarcoidosi colpisce meno del 5% dei pazienti. La sua diagnosi è spesso difficile in assenza di manifestazioni polmonari e di altro tipo. La malattia può manifestarsi con paralisi dei nervi cranici (compresa la paralisi di Bell), polineurite e polineuropatia, meningite, sindrome di Guillain-Barré, crisi epilettiformi, lesioni di massa nel cervello, sindrome ipofisi-ipotalamica e disturbi della memoria. I danni cardiaci (meno del 5%), ad esempio sotto forma di aritmie, blocchi, rappresentano una minaccia per la vita del paziente (il 50% dei decessi per sarcoidosi è associato a danni cardiaci). La sarcoidosi della laringe (di solito la sua parte superiore) si manifesta con raucedine, tosse, disfagia e aumento della respirazione a causa dell'ostruzione delle vie respiratorie superiori. La laringoscopia rivela gonfiore ed eritema della mucosa, granulomi e nodi. Il danno renale nella sarcoidosi è spesso associato alla nefrolitiasi, che si sviluppa a causa dell'ipercalcemia e dell'ipercalciuria. La nefrite interstiziale si sviluppa meno frequentemente.

Sindromi caratteristiche sono state descritte nella sarcoidosi.

La sindrome di Löfgren - febbre, linfoadenopatia ilare bilaterale, poliartralgia ed eritema nodoso - è un buon segno prognostico del decorso della sarcoidosi.

La sindrome di Heerfordt-Waldenström viene diagnosticata in presenza di febbre, linfonodi parotidei ingrossati, uveite anteriore e paralisi facciale.

Test di laboratorio per la sarcoidosi

In un esame del sangue generale, la linfocitopenia, l'eosinofilia e la VES elevata sono caratteristiche ma non specifiche. Gli esami del sangue biochimici possono rilevare ipercalcemia, ipercalciuria, aumento dei livelli di ACE e iperglobulinemia.

L'ipercalcemia nella sarcoidosi può servire come indicatore dell'attività del processo. È associata a fluttuazioni nella produzione incontrollata di 1,25-diidrossicolecalciferolo da parte dei macrofagi alveolari con maggiore intensità in estate. L'ipercalcemia e l'ipercalciuria gravi portano alla nefrolitiasi. Altre anomalie biochimiche riflettono danni al fegato, ai reni e ad altri organi.

Nel 60% dei pazienti con sarcoidosi, la produzione di ACE da parte delle cellule epitelioidi del granuloma non caseoso è aumentata. Nelle fasi iniziali della malattia, un aumento del livello di ACE nel siero del sangue accompagna le ostruzioni a livello dei piccoli bronchi (diminuzione della MOC75). Non è stata stabilita una relazione statisticamente significativa tra il contenuto dell'ACE e altri indicatori diagnostici oggettivi.

È possibile aumentare il contenuto di lisozima nel siero del sangue (secreto dai macrofagi e dalle cellule giganti nel granuloma).

Esame radiografico della sarcoidosi

Nel 90% dei pazienti, i cambiamenti appaiono sulla radiografia del torace. Nel 50% dei casi i cambiamenti sono irreversibili e nel 5-15% dei casi viene rilevata una fibrosi polmonare progressiva.

Fasi della sarcoidosi

Nella moderna pratica internazionale, i segni radiologici della sarcoidosi degli organi del torace sono suddivisi in 5 fasi, che possono essere illustrate con radiografie secondo T. S. Demos (1998).

Stadio 0: nessun cambiamento (nel 5% dei pazienti).

Stadio I - linfoadenopatia toracica, il parenchima polmonare non è cambiato (nel 50%).

Stadio II - linfoadenopatia delle radici dei polmoni e del mediastino in combinazione con cambiamenti nel parenchima polmonare (nel 30%).

Stadio III: il parenchima polmonare è cambiato, la linfoadenopatia delle radici dei polmoni e del mediastino è assente (nel 15%).

Stadio IV: fibrosi polmonare irreversibile (20%).

Questi stadi della sarcoidosi sono informativi per la prognosi, ma non sempre sono correlati alle manifestazioni cliniche della malattia. Ad esempio, nella fase II, disturbi e cambiamenti fisici potrebbero essere assenti. Insieme alle manifestazioni tipiche della sarcoidosi, ci sono forme distruttive della malattia, alterazioni bollose nei polmoni e persino pneumotorace spontaneo.

RCT per la sarcoidosi

L'RCT è un metodo altamente informativo per diagnosticare la sarcoidosi e monitorarne il decorso. Piccoli focolai localizzati irregolarmente lungo i fasci vascolari-bronchiali e subpleurici (1-5 mm di diametro) possono essere rilevati molto prima che appaiano nelle radiografie convenzionali. L'RCT consente anche di vedere un broncogramma aereo. Le opacità focali a vetro smerigliato (“sarcoidosi alveolare”) possono essere l'unica manifestazione della malattia nel 7% dei pazienti, che corrisponde allo stadio alveolare precoce del processo. Nel 54,3% dei casi, l'RCT rivela piccole ombre focali, nel 46,7% grandi. Cambiamenti peribronchiali sono stati notati nel 51,9%, restringimento dei bronchi nel 21%, coinvolgimento della pleura nell'11,1%, bolle nel 6,2%.

Studio della funzione respiratoria nella sarcoidosi

Lo studio della funzione respiratoria nelle prime fasi della sarcoidosi (durante il periodo dell'alveolite) consente di identificare le ostruzioni a livello dei piccoli bronchi (è necessaria la diagnosi differenziale con la bronchite cronica ostruttiva e l'asma bronchiale). Con il progredire della malattia compaiono e aumentano disturbi restrittivi, ridotta capacità di diffusione dei polmoni e ipossiemia. Nelle malattie polmonari interstiziali, compresa la sarcoidosi, i parametri di scambio e diffusione dei gas sono più informativi dopo un test da sforzo, poiché consentono di identificare disturbi nascosti a riposo nelle fasi iniziali.

ECG per la sarcoidosi

Un ECG è una componente importante nella valutazione dei pazienti con sarcoidosi, poiché la sarcoidosi miocardica diagnosticata tardivamente può causare aritmie e arresto cardiaco improvviso.

Broncoscopia per sarcoidosi

La broncoscopia è particolarmente importante nella diagnosi iniziale della sarcoidosi. Durante la broncoscopia è possibile eseguire il lavaggio broncoalveolare, che consente, in particolare, di escludere la granulomatosi di natura infettiva. Il numero totale di cellule nel fluido risultante e il grado di linfocitosi riflettono la gravità dell'infiltrazione cellulare (polmonite), della fibrosi e del danno vascolare (angite).

Biopsia per la sarcoidosi

La biopsia è la procedura diagnostica più importante per la sarcoidosi, soprattutto nei bambini. Una biopsia di solito rivela granulomi non caseosi, costituiti da cellule epitelioidi e singole cellule giganti di Pirogov-Langhans (spesso contenenti inclusioni), linfociti, macrofagi con fibroblasti situati attorno ad essi. Molto spesso, il materiale bioptico viene prelevato dai polmoni. La biopsia transbronchiale rileva alterazioni nel 65-95% dei pazienti, anche se sono assenti nel parenchima polmonare con vari tipi di visualizzazione, la mediastinoscopia (procedura più invasiva) - nel 95%, la biopsia dei linfonodi del muscolo scaleno - in 80%. Il contenuto informativo di una biopsia congiuntivale in presenza di cambiamenti macroscopici caratteristici è del 75% e in loro assenza - 25%. In assenza di alterazioni del mediastino e predominanza della disseminazione polmonare, un metodo alternativo è la biopsia toracoscopica videoassistita.

Scintigrafia al gallio per la sarcoidosi

Il 67Ga radioattivo è localizzato in aree di infiammazione attiva, dove i macrofagi e i loro precursori, le cellule epiteliali si trovano in gran numero, così come nel tessuto normale del fegato, della milza e delle ossa. La scansione con 67Ga consente di determinare la localizzazione delle lesioni della sarcoidosi nei linfonodi mediastinici, nel parenchima polmonare, nelle ghiandole sottomandibolari e parotidi. Il metodo non è specifico e fornisce risultati positivi per la lebbra, la tubercolosi e la silicosi.

Test diagnostici per la sarcoidosi

Il test di Kveim consiste nell'iniezione intradermica di una sospensione pastorizzata della milza affetta da sarcoidosi (Kveim Ag). Nel sito di iniezione appare gradualmente una papula, che raggiunge la sua dimensione massima (diametro 3-8 cm) dopo 4-6 settimane. Durante una biopsia delle papule, nel 70-90% dei pazienti vengono rilevati cambiamenti caratteristici della sarcoidosi (un risultato falso positivo viene rilevato nel 5% o meno). Tuttavia, non esistono progetti industriali di Ag Kveim.

Test della tubercolina per la sarcoidosi

I test della tubercolina non sono specifici per la sarcoidosi (secondo i dati di Germania e Svizzera, un test della tubercolina con 0,1 TU è positivo nel 2,2%, con 1 TU nel 9,7%, con 10 TU nel 29,1% e con 100 TU nel 59 % di pazienti con sarcoidosi). Il test di Mantoux può essere eseguito a scopo diagnostico differenziale nella neurosarcoidosi isolata o predominante, poiché in questi casi non è sempre possibile una biopsia.

Ecografia renale per sarcoidosi

L'ecografia renale è indicata per la rilevazione tempestiva della nefrolitiasi.

Diagnosi differenziale della sarcoidosi

In presenza di linfoadenopatia bilaterale alla radiografia del torace si effettua la diagnosi differenziale tra sarcoidosi e linfoma, tubercolosi, infezioni fungine, cancro del polmone e granuloma eosinofilo. Se una biopsia rivela un granuloma non caseoso, si pone la diagnosi differenziale tra sarcoidosi e tubercolosi, infezioni fungine, malattia da graffio di gatto, berilliosi, polmonite da ipersensibilità, lebbra e cirrosi biliare primitiva.

COMPLICAZIONI

Situazioni pericolose per la vita si verificano raramente con la sarcoidosi e possono essere dovute a insufficienza polmonare, cardiaca, renale, epatica e cerebrale dovuta allo sviluppo di fibrosi irreversibile. Una complicazione della forma bollosa della (rara) sarcoidosi polmonare è il pneumotorace spontaneo, mentre il chilotorace è ancora meno comune. L'apnea ostruttiva notturna si osserva nel 17% dei pazienti con sarcoidosi (2-4% nella popolazione generale); è associata a neurosarcoidosi, all'uso di glucocorticoidi e all'ostruzione delle vie respiratorie superiori. L'insufficienza respiratoria e il cuore polmonare si verificano con fibrosi polmonare irreversibile. La sarcoidosi colpisce più spesso il lato sinistro del cuore e rimane asintomatica per lungo tempo, manifestandosi successivamente come morte cardiaca improvvisa. L'insufficienza renale può svilupparsi con nefrite interstiziale granulomatosa e/o nefrocalcinosi. L'insufficienza epatica può derivare dalla colestasi intraepatica e dall'ipertensione portale.

Una malattia in cui le cellule infiammatorie patogene (i cosiddetti granulomi) si accumulano in alcuni organi del corpo è chiamata sarcoidosi. La sarcoidosi non è una malattia del sangue; è associata all'ematologia solo perché spesso sono colpiti gli organi del sistema linfatico (nell'80% dei casi), quindi questa malattia deve essere distinta dalle altre linfoadenopatie. Un'altra difficoltà sta nel fatto che la sarcoidosi di solito colpisce le persone che hanno raggiunto la pubertà: è durante questo periodo che appare la linfoadenopatia. Tuttavia, ci sono stati casi in cui la sarcoidosi è stata osservata anche nei neonati. Oggi vi parleremo più dettagliatamente di una malattia come la sarcoidosi, la diagnosi, il trattamento, l'eziologia, il cui quadro clinico è descritto di seguito.

Sarcoidosi: eziologia

Le cause di questa malattia rimangono sconosciute fino ad oggi. Si ritiene che la sarcoidosi si verifichi a seguito di un'infezione o di una risposta anomala del sistema immunitario e alcuni ricercatori suggeriscono anche una predisposizione genetica. La sarcoidosi colpisce solitamente persone di età compresa tra 20 e 40 anni che vivono nel Nord Europa. Ad esempio, in Russia, 11 persone su 100mila soffrono di sarcoidosi.

Sarcoidosi: clinica

I pazienti affetti da qualsiasi forma di sarcoidosi lamentano un estremo affaticamento. Pertanto, la stanchezza è talvolta l'unico segno caratteristico di questa malattia. Ricercatori olandesi hanno identificato quattro possibili tipi di affaticamento nei pazienti affetti da sarcoidosi:

1. Stanchezza al mattino. Può essere molto difficile per una persona alzarsi dal letto;
2. Stanchezza diurna. Una persona è costretta ad interrompere le proprie attività durante la giornata per il riposo periodico;
3. Stanchezza serale. Una persona energica e attiva al mattino non è in grado di impegnarsi in alcuna attività la sera;
4. Fatica cronica. Una persona si sente costantemente debole ed esausta, soffre di dolori muscolari e soffre di depressione. In questo caso, altri sintomi sono completamente assenti.

Un altro sintomo è il dolore costante al petto, spesso difficile da spiegare. Il dolore non dipende dagli atti respiratori, è localizzato in diversi punti del torace ed è così lieve che il paziente avverte solo fastidio.

Questa malattia può anche causare la presenza di noduli densi, rosso porpora sugli stinchi, che possono causare dolore quando vengono toccati. Dopo che queste infiammazioni sono passate, le macchie grigio-viola rimangono a lungo sulla pelle. Di tanto in tanto, le articolazioni possono deformarsi per un breve periodo.

Sarcoidosi: diagnosi

Il metodo più efficace per diagnosticare questa malattia è la tomografia computerizzata a raggi X ad alta risoluzione. Oltre a ciò, viene utilizzata anche l'ecografia degli organi pelvici, del cuore, dei reni, del fegato e della tiroide. Un esame ecografico viene solitamente eseguito durante l'esame iniziale e se la malattia progredisce. La sarcoidosi, che colpisce il sistema nervoso centrale, il cuore o il fegato, può essere diagnosticata mediante la risonanza magnetica. Anche la scansione degli organi con tecnezio o gallio può essere efficace. Lo studio del funzionamento della respirazione esterna (registrazione della curva flusso-volume espiratorio forzato) nelle prime fasi della malattia rivela cambiamenti patologici nel sistema respiratorio.

Inoltre, i pazienti con sarcoidosi dovrebbero sottoporsi a un ECG ogni anno. La sarcoidosi può essere distinta da altre malattie utilizzando una biopsia. Il materiale per la ricerca può essere prelevato dai linfonodi (periferici), dalla milza, dal fegato, dalle ghiandole salivari, dalla pelle, ecc. Di norma, i campioni di tessuto durante la biopsia vengono prelevati dalla pleura, dai polmoni e dai linfonodi situati nel torace.

Sarcoidosi: trattamento

Nel 50-70% dei pazienti affetti da sarcoidosi, a seguito del trattamento classico, la malattia non scompare, ma continua a manifestarsi naturalmente e dà periodiche remissioni indipendenti. Molto spesso, per trattare questa malattia viene utilizzata la terapia ormonale. Tuttavia, se i sintomi non sono pronunciati e la malattia non si manifesta, ai pazienti viene prescritta N-acetilcisteina (fluimucil, ACC) e vitamina E. Se i sintomi aumentano, la radiografia mostra la presenza di ombre, la capacità di diffusione e la capacità vitale dei polmoni diminuiscono, la conduttività e il ritmo del cuore sono disturbati, se sono colpiti gli occhi o il sistema nervoso (esclusa la paralisi facciale) e il livello di calcio nel sangue è più alto del normale, allora il trattamento con vengono utilizzati gli ormoni.

Ai pazienti che soffrono di lesioni cutanee, tosse o uveite anteriore vengono prescritti ormoni sotto forma di creme, aerosol, gocce, cioè azione locale.

I pazienti che presentano vari cambiamenti al torace devono utilizzare un approccio di attesa e sottoporsi a esami (analisi delle urine, sangue e livelli di calcio nel sangue, radiografie) ogni terzo e sesto mese. Gli ormoni inalatori possono essere utilizzati se il paziente sta sospendendo l'assunzione di ormoni generali, sia prima di iniziare a usarli, sia in caso di intolleranza individuale ad altri ormoni. È meglio usare ormoni inalatori e sistemici, alternandoli e combinandoli.

A volte per il trattamento vengono utilizzati anche farmaci progettati per combattere la malaria. Tuttavia, vale la pena ricordare che farmaci come l'idrossiclorochina e la clorochina possono avere effetti collaterali sulla retina, quindi la dose giornaliera di questi farmaci non supera i 250 g. Se è necessaria una dose maggiore, è necessario sottoporsi regolarmente a controlli di follow-up. visite dall'oculista. Inoltre, questi prodotti possono causare allergie e non devono essere utilizzati dalle donne incinte. Per la sarcoidosi cronica viene utilizzato il metotrexato. Per la sarcoidosi resistente ai farmaci ormonali, viene prescritto lo stesso metotrexato, così come ciclofosfamide, azatioprina, corambucile, cicloserina A, allopurinolo, colchicina, talidomide, isotretionina. I pazienti con intolleranza ormonale, che soffrono di dipendenza ormonale o di malattie come diabete mellito, ulcera duodenale o gastrica, ecc., nonché con ricadute, utilizzano la plasmaferesi (ogni 5-8 giorni, 2-5 procedure). Con la sarcoidosi viene prescritta anche la fisioterapia: EHF, ultrasuoni e fonoforesi utilizzando rispettivamente sulla regione scapolare e sul torace la terapia laser, l'induttotermia (novocaina con aloe).

Negli stadi I e II della sarcoidosi polmonare si consiglia di associare il trattamento ormonale ad una dieta a digiuno, che stimola la corteccia surrenale e ha un effetto immunocorrettivo. La dieta comprende basilico, legumi, noci, alghe, melograni, frutti di olivello spinoso, ribes nero e aronia e semi di girasole crudi.

L'efficacia del trattamento è determinata mediante test di laboratorio.

La sarcoidosi è una malattia infiammatoria sistemica caratterizzata da infiammazione granulomatosa non caseosa degli organi colpiti. L'eziologia della malattia rimane sconosciuta, le manifestazioni cliniche sono varie e la diagnosi viene spesso posta escludendo altre malattie. La presentazione clinica, l'anamnesi, i risultati della biopsia e la risposta appropriata al trattamento aiutano a differenziare la sarcoidosi da altre malattie sistemiche. Sebbene i polmoni siano più spesso colpiti, teoricamente qualsiasi organo può essere colpito, quindi la presenza e la dinamica delle manifestazioni extrapolmonari caratteristiche confermano la diagnosi.

Prevalenza

La prevalenza della malattia varia da 1 a 10 casi ogni 100.000 abitanti in vari paesi (Danimarca, Belgio, Giappone). In Svezia, per ragioni sconosciute, l'incidenza è di 60-80 casi su 100.000, negli Stati Uniti - 10-40 su 100.000 abitanti. Gli studi che utilizzano la radiografia del torace come metodo di screening hanno identificato un gran numero di pazienti con sarcoidosi asintomatica. Altri metodi di rilevamento, come l’autopsia, mostrano un’incidenza ancora maggiore della malattia. La sarcoidosi si riscontra più spesso nei pazienti giovani (20-40 anni), con un secondo picco che si verifica nelle donne caucasiche di età superiore ai 50 anni. Negli Stati Uniti, l’incidenza della sarcoidosi è più alta tra le giovani donne afroamericane.

Anatomia patologica

La sarcoidosi si manifesta come granulomi epiteliali ben formati in assenza di altre cause del processo granulomatoso, come malattie infettive e neoplasie. I granulomi, di regola, non contengono focolai di necrosi caseosa. A volte si riscontra necrosi fibrinoide. Nei polmoni, i granulomi sono localizzati lungo le strutture broncovascolari.

Causa

La causa della sarcoidosi rimane poco chiara. L'infiammazione granulomatosa attiva è accompagnata da un'espressione predominante di citochine da parte del T-helper (Th) di tipo 1 (IFN, IL-12, IL-18) e del fattore di necrosi tumorale (TNF). L'espansione oligoclonale delle cellule T in presenza di un numero invariato di recettori delle cellule T nei polmoni, nella pelle e in altri organi supporta l'ipotesi che la sarcoidosi sia una reazione antigene-dipendente. Il supporto più sorprendente per questa teoria è il numero in eccesso di cellule T che trasportano le subunità V-alfa del recettore delle cellule T di tipo 2 e 3 nei pazienti scandinavi.

Secondo una teoria, il punto scatenante nello sviluppo della sarcoidosi è un'influenza esterna, ad esempio microbica. Recenti studi di laboratorio suggeriscono che la sarcoidosi è associata a una storia di esposizione a determinati microrganismi, ma la malattia in sé non è un processo infettivo attivo. Un ampio studio multicentrico sull’eziologia della sarcoidosi, ACCESS, non ha confermato l’associazione di fattori ambientali e rischi professionali con un aumento del rischio di sarcoidosi.

Pertanto, la sarcoidosi differisce da molte malattie reumatologiche per la ridotta reattività e l'assenza di ricadute e remissioni periodiche. Un'eccezione a questa regola è la neurosarcoidosi con neurite ottica e neuropatie craniche, che possono ripresentarsi diversi anni dopo una remissione stabile.

Nella maggior parte dei casi, la remissione avviene entro 2 anni dalla diagnosi. La sarcoidosi acuta (sindrome di Löfgren) è caratterizzata da un alto tasso di remissione (oltre il 70%). La sarcoidosi cronica attiva è associata ad una maggiore incidenza di lesioni polmonari (stadio 3 o 4), dei seni paranasali e delle vie respiratorie superiori, lupus pernio, neurosarcoidosi e lesioni cardiache, caratterizzate da un decorso insidioso. Per identificare la natura del decorso della malattia è necessaria l'osservazione a lungo termine (più di 2-3 anni). È inoltre necessario un follow-up a lungo termine per garantire che i pazienti con sarcoidosi cronica attiva ricevano un trattamento adeguato per ridurre al minimo la progressione del danno d’organo dovuto all’infiammazione cronica.

Sebbene la sarcoidosi sia una malattia sistemica, l’entità del coinvolgimento degli organi viene determinata principalmente al momento della diagnosi. Lo studio ACCESS ha dimostrato che nuove lesioni sono comparse in meno del 25% dei casi durante i 2 anni di follow-up.

Fattori genetici e storia familiare

La disponibilità di dati provenienti da famiglie con diversi casi di sarcoidosi suggerisce un ruolo dei fattori genetici nello sviluppo della malattia. Lo studio multicentrico statunitense sull’eziologia della sarcoidosi (ACCESS), recentemente completato, ha rilevato che il rischio relativo di sarcoidosi è di circa 5 tra i parenti di primo grado di pazienti con sarcoidosi. Nonostante la maggiore incidenza di sarcoidosi tra gli afroamericani (35,5 per 100.000) rispetto ai caucasici (10,9 per 100.000), il rischio relativo di sarcoidosi tra i parenti di primo grado di pazienti caucasici è significativamente più alto rispetto ai parenti di primo grado di pazienti afroamericani. lo stesso grado di relazione.

Molte associazioni genetiche collegano la sarcoidosi ai geni del locus del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC). Recentemente, in una coorte di pazienti caucasici, l'analisi del genoma ha rivelato un'associazione del gene BTNL2 (butirofilina-simile) con lo sviluppo della sarcoidosi. Questo fatto è stato confermato da un’analisi separata condotta su gruppi di pazienti afroamericani nel consorzio Sarcoidosis Genetic Analysis (SAGA).

Sintomi

La sarcoidosi colpisce più organi. Manifestazioni cliniche (frequenza del danno d'organo)

• Leggero 70-90%
• Pelle 20-30%
• Seni paranasali e vie respiratorie superiori 5-10%
• Occhi 20-30%
• Sistema muscolo-scheletrico 10-20%
• Organi addominali 10-20%
• Sistema sanguigno 20-30%
• Ghiandole salivari (parotidi) 5-10%
• Sistema cardiovascolare 5-10%
• Sistema nervoso 5-10%

Sarcoidosi acuta

Ci sono due forme.

La prima è la sindrome di Löfgren (poliartrite e uveite simmetrica, eritema nodoso, febbre, linfoadenopatia ilare bilaterale). Più spesso diagnosticato negli scandinavi. Nella maggior parte dei pazienti scompare dopo poche settimane, senza trattamento specifico. A volte è necessario prescrivere FANS e basse dosi di glucocorticoidi. Recidive - 30%.

Il secondo è il danno alle ghiandole lacrimali e alle ghiandole salivari, la cheratocongiuntivite secca, nota come sindrome di Heerforzt (febbre uveoparotite). La sindrome consiste in infiammazione granulomatosa delle ghiandole lacrimali e delle ghiandole salivari parotidee, uveite, febbre, linfoadenopatia ilare bilaterale e neuropatie craniche.

Sarcoidosi polmonare

Viene rilevato nel 90% dei casi mediante radiografia. I sintomi più comuni sono mancanza di respiro e tosse. Un esame obiettivo non rivela sintomi specifici.

In una piccola percentuale di pazienti possono verificarsi sintomi toracici atipici che non possono essere controllati con i glucocorticoidi. La causa del dolore, che può comparire sia durante l'esercizio fisico che a riposo, è probabilmente una grave linfoadenopatia mediastinica. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con linfoadenopatia mediastinica non lamenta dolore. Di particolare importanza è l’esclusione delle cause del dolore cardiache, gastroesofagee e muscolo-scheletriche.

Una rara complicanza della sarcoidosi polmonare è l'ipertensione polmonare (meno del 5% dei casi), solitamente rilevata con una malattia polmonare avanzata (stadio 3 o 4). L’ipertensione polmonare è associata ad elevata mortalità. Come con il dolore atipico, con l'ipertensione polmonare è necessario escludere altre cause della sua insorgenza: la sindrome dell'apnea notturna e la malattia tromboembolica.

Sarcodosi della pelle

Circa un terzo dei pazienti affetti da sarcoidosi presenta varie lesioni cutanee, nella maggior parte dei casi si tratta di noduli iperpigmentati, placche violacee, macule ipopigmentate e noduli sottocutanei. Gli elementi si trovano solitamente sulle superfici estensori delle braccia e delle gambe e guariscono con la formazione di cicatrici e il rassodamento della pelle. Il lupus pernio (“lupus pernio” è un termine improprio poiché la condizione non ha nulla in comune con il lupus eritematoso sistemico) è una manifestazione specifica della sarcoidosi sotto forma di placche viola sul naso, sulle ali, sugli zigomi, sulle palpebre, sull'attaccatura dei capelli e sul cuoio capelluto. la testa. Questi elementi guariscono lentamente e sono spesso difficili da trattare.

Sarcoidosi dei seni paranasali e delle vie respiratorie superiori

Il tratto respiratorio superiore è spesso colpito dalla sarcoidosi. I sintomi della lesione comprendono congestione nasale persistente e dolore ai seni. Se si verificano raucedine e stridore, è necessaria la consultazione per confermare il danno alla laringe. Nel decorso cronico della malattia o in seguito a ripetuti interventi chirurgici, sul naso può comparire una deformità a forma di sella. Le lesioni mucocutanee si combinano con altre manifestazioni, come il lupus pernio.

Sarcoidosi dell'occhio

Gli occhi sono spesso colpiti dalla sarcoidosi. I noduli possono apparire in quasi tutte le parti dell'occhio. Reperti comuni talvolta biopsiabili includono congiuntivite granulomatosa e noduli congiuntivali. La sarcoidosi intraoculare si sviluppa più spesso nella regione anteriore e può essere accompagnata dalla comparsa di noduli lungo il bordo pupillare, sulla superficie dell'iride e sul trabecolato. L'uveite anteriore granulomatosa può provocare la formazione di precipitati sulla superficie posteriore della cornea, che appaiono come "goccioline di grasso di montone" quando esaminati con una lampada a fessura.

L'uveite intermedia provoca la formazione di sedimenti sotto forma di "palle di neve". L'uveite posteriore è accompagnata da essudati cerosi superficiali. Entrambi i tipi di lesioni del segmento posteriore possono portare a un’improvvisa e grave perdita della vista. Talvolta le manifestazioni oculari comprendono danni alle ghiandole lacrimali, agli organi di drenaggio lacrimale (dacriocistite), alle orbite (di solito su un lato), alla cornea e alla sclera (sclerite). La varietà e l'insorgenza spesso nascosta dei sintomi oculari nella sarcoidosi richiedono un esame oftalmologico regolare.

Danni al sistema muscolo-scheletrico e alle articolazioni

Giunti

Come accennato in precedenza, nella sarcoidosi acuta (sindrome di Löfgren) si sviluppa un'artrite grave. L'artralgia è più comune nei pazienti con sarcoidosi cronica attiva. L'artrite sarcoidosi cronica è una manifestazione rara della malattia (meno dell'1% dei casi), può causare deformazioni articolari ed è associata ad altre manifestazioni croniche come la sarcoidosi cutanea. Durante l'artrocentesi, nel liquido articolare si rileva un leggero aumento del numero di leucociti (250-5000 per 1 ml) con una predominanza di cellule mononucleate. Le biopsie della sinovia rivelano un'infiammazione granulomatosa non caseosa. La vera tenosinovite e l'infiammazione periarticolare si verificano meno frequentemente delle artralgie o dell'artrite, mentre la periartrite (infiammazione delle strutture periarticolari, che spesso è difficile da distinguere dalla sinovite) nella sarcoidosi è stata ben descritta. Altre manifestazioni articolari della sarcoidosi comprendono la dattilite, caratterizzata da 2 o 3 dita viola, sacroileite e dolore al tallone.

Sarcoidosi delle ossa

Le masse cistiche perforate e reticolari vengono comunemente rilevate mediante radiografia e altre modalità di imaging. Tali cambiamenti si trovano solitamente nelle ossa delle mani e dei piedi, nel cranio e anche nelle vertebre. Quando sono colpite le ossa pelviche, il dolore può assomigliare alla sacroileite. In caso di sarcoidosi ossea è indicata una biopsia ossea per escludere infezioni e patologie tumorali accompagnate da alterazioni ossee simili.

Miosite

La biopsia muscolare casuale rivela granulomi nel 70% dei casi, ma il danno muscolare non ha manifestazioni cliniche. L'infiammazione muscolare viene talvolta scoperta anche incidentalmente durante una radiografia con gallio o una risonanza magnetica. Nei pazienti con debolezza muscolare improvvisa dopo l'inizio del trattamento con glucocorticoidi, deve essere presa in considerazione la miopatia indotta da glucocorticoidi.

Sarcoidosi addominale

L'infiammazione granulomatosa nelle biopsie epatiche si riscontra in un paziente su due con sarcoidosi, ma il quadro clinico del danno epatico è presente solo nel 10% dei casi. Un'elevata attività degli enzimi epatici di solito diminuisce spontaneamente o con la somministrazione di glucocorticoidi. L’epatite granulomatosa cronica, se grave e non trattata, può svilupparsi in cirrosi epatica. La combinazione di epatosplenomegalia, linfoadenopatia addominale e ipercalcemia (e spesso coinvolgimento del midollo osseo) viene collettivamente definita sarcoidosi addominale.

Il tratto gastrointestinale è raramente colpito. Il coinvolgimento gastrointestinale provoca dolore e dismotilità. Non è suscettibile alla terapia con glucocorticoidi. Nei pazienti con sarcoidosi nei quali il coinvolgimento gastrointestinale è l'unica o la principale manifestazione, è necessario escludere.

Altre manifestazioni importanti

Circa un terzo dei pazienti affetti da sarcoidosi presenta varie anomalie ematologiche. La linfoadenopatia periferica di solito compare precocemente nella malattia; la linfoadenopatia grave persiste nel 10% dei casi. La splenomegalia è presente nel 5% dei casi, la linfopenia e la leucopenia nel 30-50% dei casi, la trombocitopenia è meno frequente. La gammopatia policlonale è comune anche nella sarcoidosi attiva (circa il 25%). Se c'è una carenza di frazioni proteiche nel siero del sangue o la comparsa di frequenti malattie infettive (che non è tipica della sarcoidosi), si deve sospettare un'immunodeficienza variabile non classificata.

Sarcoidosi del cuore- una manifestazione rara e pericolosa che può causare blocco cardiaco, disturbi persistenti del ritmo e cardiomiopatia. Secondo i dati autoptici, l'incidenza della sarcoidosi cardiaca è di circa il 25%, mentre la diagnosi clinica viene posta solo nel 10% dei casi. La biopsia endomiocardica rivela un'infiammazione granulomatosa in meno del 25% dei pazienti. La diagnosi è spesso suggerita dalla sarcoidosi documentata in altri organi e sulla base di appropriate tecniche di imaging miocardico, come l'imaging con radioisotopi da sforzo, la risonanza magnetica cardiaca con gadolinio o la tomografia a emissione di positroni.

Manifestazioni neurosarcoidosi possono essere suddivisi in tre gruppi principali.

1. La forma più comune è la neuropatia del 2° (nervo ottico), 5°, 7°, 9° o 12° paio di nervi cranici. Le neuropatie craniche sono spesso associate a meningite basilare asettica e tendono a recidivare.
2. La seconda manifestazione della neurosarcoidosi è l'encefalopatia o mielopatia in combinazione con la comparsa di una lesione occupante spazio o un aumento del segnale dall'area interessata alla risonanza magnetica. In questi casi, l’immunosoppressione a lungo termine è efficace.
3. La terza manifestazione della neurosarcoidosi è la neuropatia periferica. Questa complicanza è potenzialmente invalidante e spesso non risponde al trattamento con glucocorticoidi. Recentemente è stata trovata un'associazione tra la neuropatia delle piccole fibre e il dolore cronico e l'affaticamento nella sarcoidosi.

Segni radiografici

Le radiografie del torace rivelano cambiamenti in circa il 90% dei casi. I cambiamenti sulla radiografia di solito caratterizzano la categoria (stadio) della sarcoidosi (secondo Scadding): 0 - normale; 1 - linfoadenolatia ilare bilaterale (BRL); 2 - DPL, infiltrati interstiziali; 3 - solo infiltrati interstiziali; 4 - Malattia polmonare fibrocistica. La TC del torace può anche rilevare infiltrati nei polmoni, che hanno l'aspetto di linfonodi e tendono a localizzarsi lungo le strutture broncovascolari.

La RM con gadolinio o tomografia a emissione di positroni può rilevare segni di infiammazione caratteristici della sarcoidosi nel cervello, nei nervi cranici, nel midollo spinale, nel cuore e in altri organi. La sarcoidosi cardiaca può essere rilevata anche con una scansione del tallio allo stato stazionario. I classici segni di sarcoidosi alla scansione con gallio comprendono l'assorbimento delle ghiandole parotidee e lacrimali ("segno del panda"), nonché l'assorbimento bilaterale dei linfonodi ilari e paratracheali destri ("segno lambda"). Sebbene questi segni siano specifici della sarcoidosi, è necessaria una biopsia per confermare la diagnosi.

Segni di laboratorio

I test di screening per la sarcoidosi extrapolmonare comprendono esami del sangue di routine: determinazione del profilo metabolico e (per valutare la funzionalità renale ed epatica, rilevare linfopenia, ipercalcemia, ipergammaglobulinemia). Non esistono marcatori biologici per valutare la prognosi e aggiustare il trattamento per la sarcoidosi. In alcuni casi, con la sarcoidosi attiva, si nota un aumento dell'ACE sierico e della forma attiva della vitamina D (1,25-diidrossicolecalciferolo), tuttavia questi indicatori hanno bassa specificità e non svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi e nella prescrizione. trattamento.

Trattamento

Il primo principio nella scelta del trattamento è escludere manifestazioni potenzialmente letali della malattia. In caso di forma cutanea limitata della malattia o di sindrome di Löfgren, i FANS sono sufficienti per controllare i sintomi. Iniezioni locali di glucocorticoidi sono prescritte anche per lesioni cutanee isolate. I pazienti con danni al cuore e al sistema nervoso centrale dovrebbero ricevere dosi elevate di glucocorticoidi. In tutti i casi, l'aggiustamento della terapia deve essere effettuato sulla base di alcuni parametri (esami di funzionalità polmonare, radiografia del torace, esami del sangue, RM) e non su sintomi soggettivi (malessere, tosse, dolore locale). Sebbene la sarcoidosi sia considerata una malattia polmonare restrittiva (diminuzione della capacità vitale forzata o della capacità polmonare totale), in alcuni casi di coinvolgimento polmonare, il deterioramento clinico è preceduto da cambiamenti nella pervietà delle vie aeree (FEV) e/o dalla capacità di diffusione dei polmoni per il carbonio. monossido.

Se è necessaria una terapia sistemica in presenza di un'infiammazione attiva, i glucocorticoidi rimangono i farmaci di scelta. Il loro uso locale (inalazione, sotto forma di unguenti) è inefficace (salvo in alcuni casi di danni agli occhi). In generale, la terapia iniziale dovrebbe durare 8-12 mesi, solo dopo questo periodo si può provare a sospendere la somministrazione di glucocorticoidi (ridurre gradualmente la dose). Con la sindrome di Löfgren la prognosi è generalmente favorevole e pertanto è possibile la sospensione anticipata di questi farmaci. I pazienti con sarcoidosi cronica attiva dovrebbero ricevere un trattamento di mantenimento con basse dosi di glucocorticoidi piuttosto che cicli ripetuti di alte dosi. I cambiamenti finali (cicatrici) non possono essere trattati. Nella maggior parte dei casi è sufficiente una dose minima efficace di prednisone (un’ulteriore riduzione porterà a ricadute); inizialmente, per controllare la forma attiva, sono necessarie dosi più elevate di glucocorticoidi (20-40 mg/die), che dopo il primo mese di il trattamento può essere ridotto di 5 mg ogni 2 settimane fino a 20 mg al giorno, quindi la dose viene ridotta più lentamente - di 2,5 mg ogni mese. Se, quando la dose viene ridotta, i sintomi ricompaiono o la funzionalità polmonare viene compromessa, la dose deve essere aumentata alla dose precedentemente efficace e deve essere prescritto un farmaco per ridurre la dose di glucocorticoidi. La dose media di mantenimento per la sarcoidosi è di 5-15 mg/die. A. Nella neurosarcoidosi e nella sarcoidosi cardiaca, si nota un miglioramento quando vengono prescritte dosi più elevate di glucocorticoidi in combinazione con immunosoppressori, che riducono la dose di ormoni.

Mezzi per ridurre la dose di glucocorticoidi

Per ridurre la dose di mantenimento dei glucocorticoidi (idealmente a 15 mg/die), si consigliano molti immunosoppressori e immunomodulatori. Tuttavia, la maggior parte di questi agenti non sono stati studiati in studi clinici randomizzati. B a differenza dei glucocorticoidi. Se utilizzato, la risposta si osserva entro giorni o settimane, quando si prescrivono farmaci che consentono di ridurre la dose di glucocorticoidi, sono necessari da 2 a 6 mesi di trattamento per ottenere un miglioramento clinico.

Per la forma mucocutanea della malattia vengono prescritti antimalarici (idrossiclorochina, clorochina) e tetracicline sintetiche (minociclina, doxiciclina), che hanno diversi effetti collaterali gravi. La pentossifillina e la talidomide sono talvolta efficaci, ma i loro effetti collaterali sono più pronunciati. Altri agenti immunosoppressori (metotrexato, MMF, azatioprina, ciclofosfamide) sono prescritti in combinazione con glucocorticoidi per la sarcoidosi grave e il fallimento del trattamento con dosi inferiori di glucocorticoidi o per l'intolleranza ai glucocorticoidi. Uno studio di fase 2 recentemente completato ha rilevato che infliximab, un anticorpo monoclonale anti-TNF, ha prodotto modesti miglioramenti nella funzione polmonare. Etanercept (un inibitore solubile del TNF) si è rivelato inefficace in uno studio clinico randomizzato. Sono necessari ulteriori studi per valutare l’efficacia degli inibitori del TNF nella sarcoidosi, come infliximab (e il simile adalimumab).