Disfunzione erettile (DE). Impotenza. Ragione principale. Prevenzione. Possibile trattamento. Trattamento della disfunzione erettile e dell'impotenza. Trattamenti psicologici

Dosta N.I., Valvachev A.A.

Progressi nella ricerca scientifica e clinica disfunzione erettile (ED) Le scoperte degli ultimi 15 anni hanno portato all’emergere di nuove opzioni terapeutiche per la DE, compresi nuovi agenti farmacologici per uso intracavernoso, intrauretrale e, successivamente, orale (1). Vari interventi vascolari ricostruttivi precedentemente ampiamente utilizzati sono stati recentemente associati a scarsi risultati nel periodo di follow-up a lungo termine. Di conseguenza, la strategia di trattamento per la DE è ora cambiata in modo significativo (4). Recenti prove riguardanti l’efficacia e la sicurezza dei farmaci orali per il trattamento della disfunzione erettile, insieme all’enorme interesse dei media in questo settore, hanno portato un numero crescente di uomini a cercare aiuto per il trattamento. ED. Molti medici senza conoscenze di base ed esperienza clinica nella diagnosi e nel trattamento della disfunzione erettile sono concentrati su un solo obiettivo: prendere decisioni riguardanti il ​​trattamento di questi uomini. Pertanto, molti pazienti con disfunzione erettile possono ricevere pochi, o alcuni, nessun test prima che venga prescritto qualsiasi trattamento. In alcuni casi, gli uomini senza disfunzione erettile possono cercare un trattamento per aumentare la loro vacillante attività sessuale. In tali circostanze, la malattia di base che causa i sintomi (ad esempio, DE e altre) potrebbe non essere rilevata e non trattata.
L’obiettivo principale della strategia di trattamento nei pazienti con disfunzione erettile è curarne i sintomi. Poiché la disfunzione erettile può spesso essere associata a fattori di rischio modificati o reversibili, inclusi lo stile di vita o fattori correlati ai farmaci che devono essere modificati prima o insieme a un trattamento specifico, in questi casi la disfunzione erettile può essere trattata con successo con i farmaci disponibili, ma può essere completamente risolta. inefficace in presenza di problemi nascosti irrisolti (fattori di rischio). La disfunzione erettile può essere trattata con successo utilizzando i metodi terapeutici riconosciuti esistenti, tuttavia va sottolineato che non sempre può essere completamente curata. Le eccezioni sono la DE psicogena, la disfunzione erettile vascolare post-traumatica nei giovani e la DE dovuta a disturbi ormonali (ipogonadismo, iperprolattinemia) (4). Ciò suggerisce che la strategia di trattamento per la DE dovrebbe essere strutturata e includere requisiti quali: efficacia, sicurezza, invasività e costi, nonché le preferenze del paziente.

Cause ormonali e tattiche di trattamento
La carenza di testosterone può essere il risultato di un'insufficienza testicolare primaria o secondaria, dovuta a malattie della ghiandola pituitaria, dell'ipotalamo, compreso un tumore pituitario funzionalmente attivo, che porta a iperprolattinemia.
Terapia sostitutiva del testosterone(intramuscolare o transdermico) è efficace, ma può essere utilizzato solo dopo che tutti gli altri possibili trattamenti endocrinologici hanno fallito. La terapia sostitutiva con testosterone è controindicata negli uomini con una storia di cancro alla prostata. Prima della terapia sostitutiva con testosterone, è necessario condurre un esame della prostata, compreso il PSA, nonché la funzionalità epatica.
Negli uomini con malattia coronarica, la terapia sostitutiva con testosterone non è controindicata, ma è necessario monitorare il livello dell'ematocrito, che può aumentare nei pazienti con insufficienza cardiaca, nel qual caso la terapia deve essere sospesa (2).

ED post-traumatica con danno vascolare in pazienti giovani
Nei pazienti giovani con trauma pelvico o perineale la chirurgia vascolare ha successo nel 60-70% dei casi. Il coinvolgimento vascolare deve essere diagnosticato mediante ecografia duplex ed è necessaria la conferma mediante farmacoarteriografia. La chirurgia vascolare per il trattamento della disfunzione veno-occlusiva non è più raccomandata a causa dei risultati postoperatori a lungo termine insoddisfacenti (14).

Consulenza e terapia psicosessuale
I pazienti con problemi mentali dovrebbero ricevere la psicoterapia, sia in monoterapia che in combinazione con altri metodi di trattamento, ma è stato osservato che la terapia di combinazione ha un successo maggiore (3). Le raccomandazioni dell'Associazione Europea di Urologia (4) dividono il trattamento della disfunzione erettile in tre linee. La prima linea prevede il trattamento farmacologico, la seconda linea prevede l'uso di farmaci per la somministrazione intracavernosa e intrauretrale e la terza linea prevede l'uso di trattamenti chirurgici: protesi intracavernose e operazioni vascolari.

Terapia di prima linea

Trattamento farmacologico

Attualmente sul mercato sono presenti tre potenti inibitori selettivi della PDE, farmaci approvati dall'Agenzia europea per i medicinali e dall'American Pharmacy Board con comprovata efficacia e sicurezza per il trattamento della disfunzione erettile: sildenafil, tadalafil, vardenafil e udenafil.
Il sildenafil è il primo Inibitore della PDE5. Durante la sperimentazione sono stati trattati più di 20 milioni di uomini in un periodo di 6 anni. L'efficacia è stata dimostrata (erezione con rigidità sufficiente per la penetrazione vaginale) 30-60 minuti dopo l'assunzione del farmaco. La sua efficacia diminuisce dopo aver mangiato cibi grassi a causa dell'allungamento del tempo di assorbimento del farmaco nel tratto gastrointestinale. Vengono utilizzate dosi di 25, 50 e 100 mg. La dose iniziale raccomandata è di 50 mg e deve essere adattata in base alla risposta del paziente e agli effetti collaterali. Il sildenafil è efficace per 12 ore.
Negli studi condotti nell’arco di 24 settimane di trattamento, erezioni adeguate sono state riportate dal 56%, 77% e 84% degli uomini che hanno ricevuto il farmaco alle dosi di 25, 50 e 100 mg, rispettivamente, rispetto al 25% degli uomini che hanno ricevuto placebo. 1), quindi il Sildenafil ha migliorato statisticamente la funzione sessuale nella maggior parte dei pazienti, ed è migliorata con l’aumento delle dosi del farmaco.
Trattamento con Sildenafil ha avuto successo in quasi tutti i sottogruppi di pazienti con DE. Il 66,6% dei pazienti diabetici ha riportato un miglioramento delle erezioni e il 63% ha avuto rapporti sessuali con successo, rispetto al 28,6% e al 33% degli uomini che hanno ricevuto placebo (6). Il 76% dei pazienti dopo prostatectomia radicale ha risposto al Sildenafil con erezioni normali (7).
TadalafilÈ efficace entro 30 minuti dall'ingestione, ma il suo effetto massimo è previsto dopo circa 2 ore. L'efficacia del farmaco si mantiene per 36 ore (8) e non dipende dall'assunzione di cibo. Utilizzato in dosi da 10 e 20 mg. La dose iniziale raccomandata è di 10 mg e deve essere adattata in base alla risposta del paziente e agli effetti collaterali.
Negli studi dose-risposta di 12 settimane, il 67% e l’81% degli uomini che hanno ricevuto dosi da 10 mg e 20 mg hanno riportato un miglioramento delle erezioni, rispetto al 35% degli uomini che hanno ricevuto placebo (13). Questi risultati sono stati confermati negli studi post-marketing (8). Il tadalafil ha anche migliorato la funzione sessuale in alcuni pazienti con condizioni mediche di base. Pertanto, il 64% dei pazienti con diabete ha riportato erezioni adeguate, rispetto al 25% dei pazienti del gruppo di controllo (9). Nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, la percentuale media di utilizzo efficace del farmaco è stata del 54%.
Vardenafil Mostra la sua efficacia 30 minuti dopo l'assunzione per via orale. Il suo effetto non diminuisce dopo l'assunzione di cibi grassi pesanti e alcol. Il farmaco viene utilizzato in dosi di 5, 10 e 20 mg. La dose iniziale raccomandata di 10 mg deve essere aggiustata in base alla risposta del paziente e agli effetti collaterali. In vitro, il vardenafil è 10 volte più potente del sildenafil (10). Gli effetti collaterali del vardenophil non sono pronunciati e sono transitori (11).
In uno studio dose-risposta della durata di 12 settimane, il miglioramento dell’erezione è stato riportato dal 66%, 76% e 80% degli uomini che hanno ricevuto rispettivamente 5 mg, 10 mg e 20 mg di vardenafil, rispetto al 30% degli uomini che hanno ricevuto placebo. 12).
Il farmaco ha mostrato efficacia anche in pazienti con gravi malattie concomitanti. Pertanto, il 72% degli uomini con diabete che hanno ricevuto vardenafil hanno riportato erezioni adeguate, rispetto al 13% dei pazienti del gruppo di controllo (48). Nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, la percentuale media di utilizzo efficace di Vardanafil 20 mg è stata del 74% (13).
Nei pazienti con malattie cardiovascolari, l'uso degli inibitori della PDE5 con angina stabile non ha causato ischemia miocardica (50-52). Ma se il paziente assume nitrati, il trattamento con inibitori della PDE5 è controindicato, poiché ciò può portare ad un calo della pressione sanguigna. Anche se il paziente inizia un attacco di angina e poco prima ha assunto uno degli inibitori della PDE-5, l'assunzione di nitrati è controindicata, inoltre è necessario astenersi dall'usarli per 24 ore dopo l'assunzione di Sildenafil e Vardenafil e 48 ore dopo aver assunto il Tadalafil, tenendo conto dell'emivita dei farmaci.
La co-somministrazione di inibitori della PDE-5 con farmaci antipertensivi (ACE inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina, bloccanti dei canali del calcio, diuretici) può portare ad un leggero aumento della pressione sanguigna, che non è significativo per il paziente. In generale, per i pazienti in terapia antipertensiva non esistono controindicazioni alla somministrazione degli inibitori della PDE-5, anche se viene effettuato un trattamento combinato dell'ipertensione arteriosa.
Va tenuto presente che l'uso degli inibitori della PDE-5 con gli alfa-bloccanti può talvolta portare ad una diminuzione della pressione sanguigna. Si consiglia di assumere il Sildenafil alla dose di 50 o 100 mg solo dopo 4 ore dall'assunzione dell'alfa bloccante. Negli Stati Uniti è vietato l’uso simultaneo di inibitori della PDE-5 e alfa-bloccanti. Tuttavia, la co-somministrazione di vardenafil e tamsulosina non provoca ipotensione significativa (14). In generale, l'interazione tra gli inibitori della PDE-5 e gli alfa-bloccanti sembra essere un problema molto significativo, poiché gli alfa-bloccanti occupano un posto di primo piano nel trattamento dell'iperplasia prostatica benigna e, in generale, dei sintomi del tratto urinario inferiore, in cui la maggior parte gli uomini sperimentano la disfunzione erettile.
L'apomorfina è un farmaco ad azione centrale (agonista della dopamina) che migliora la funzione erettile (15,16). L'apomorfina viene utilizzata per via sublinguale in dosi di 2 o 3 mg. L’apomorfina è approvata per il trattamento della disfunzione erettile in diversi paesi.
L'efficacia dell'apomorfina varia dal 28,5% al ​​55% (17-19). Grazie al rapido assorbimento del farmaco, il 71% dei pazienti raggiunge un’erezione entro 20 minuti. Le reazioni avverse al farmaco - nausea (7%), mal di testa (6,8%) e vertigini (4,4%) (18) - sono moderate. Pesante gli effetti collaterali sono estremamente rari (<0.2 %) (20). Прием апоморфина не противопоказан мужчинам, получающим нитраты, гипотензивные средства всех классов(21). Препарат не усиливает либидо, а улучшает качество оргазма (22).
Studi comparativi mostrano chiaramente che l’apomorfina è molto meno efficace del sildenafil, del tadalafil e del vardenafil. (22). Il più grande aspetto positivo dell'uso dell'apomorfina è la sua sicurezza, grazie al suo profilo di effetti collaterali minimi (23), quindi può essere usata per trattare la DE negli uomini che sono controindicati con gli inibitori della PDE5.

Altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile

Numerosi altri farmaci hanno mostrato una certa efficacia nel trattamento della DE (23).
Yohimbinaè un antagonista alfa2 adrenergico attivo a livello centrale e periferico utilizzato come stimolante per quasi un secolo.
Delekvamin è un antagonista alfa2 più selettivo della Yohimbina.
Trazodone- un inibitore della ricaptazione della serotonina (antidepressivo), il cui uso può portare al priapismo, poiché il farmaco non è un antagonista adrenergico selettivo nelle cellule muscolari lisce. La L-arginina è un donatore di ossido nitrico e un antagonista dei recettori degli oppioidi.
Ginseng rosso coreano - attualmente il meccanismo d'azione è sconosciuto (anche se potrebbe agire come donatore di ossido nitrico).
La fentolamina orale (un antagonista adrenergico non selettivo) è oggetto di studi clinici (24).
Studi randomizzati hanno dimostrato che la Yohimbina e il Trazodone sono efficaci quanto il placebo nei pazienti con cause organiche di DE (24). Gli studi sugli effetti della fentolamina hanno dimostrato un'efficacia di circa il 50% (24). I dati di efficacia relativi al Ginseng rosso coreano hanno dimostrato che questo rimedio può essere utilizzato per trattare la disfunzione erettile (25).
Decompressione locale La terapia (LD), attraverso il pneumomassaggio del pene, può essere utilizzata con successo anche per trattare la DE con un'efficacia elevata fino al 90%, sebbene la soddisfazione con la terapia LD vari dal 27% al 94% (28). Tuttavia, dopo 2 anni di terapia regolare con LD, l’effetto diminuisce al 50-64% (29).
Gli effetti collaterali della terapia LD comprendono dolore, incapacità di eiaculare, petecchie e intorpidimento del pene, che si verificano fino al 30% dei pazienti (30). Conseguenze gravi, come la necrosi cutanea, possono essere evitate se i pazienti rimuovono l'anello di compressione entro 30 minuti dall'inizio dell'erezione. LD è controindicato nei pazienti con disturbi emorragici, nonché durante il trattamento con anticoagulanti.
L'LD generalmente non viene utilizzato nel trattamento di pazienti giovani, tuttavia può essere adatto per il trattamento di pazienti con rapporti sessuali poco frequenti e presenza di gravi malattie concomitanti, quando altri metodi di trattamento, compresi i farmaci, sono controindicati.

Terapia di seconda linea

I pazienti che non hanno risposto adeguatamente ai farmaci per la DE interna possono essere trattati con farmaci intracavernosi, che hanno una percentuale di successo dell'85% (31).
La somministrazione intracavernosale di farmaci vasoattivi è stata il primo trattamento per la disfunzione erettile più di 20 anni fa (32).
L'alprostadil (Caverject, Edex/Viridal) è il primo e unico farmaco approvato per la somministrazione intracavernosa (33). L'erezione appare dopo 5-15 minuti e dura a seconda della dose somministrata. Se si preferisce questa tecnica, è necessaria una spiegazione al paziente della tecnica di somministrazione del farmaco. È anche possibile utilizzare una penna speciale automatica, che facilita la somministrazione del farmaco.
L'efficacia della somministrazione intracavernosa di alprostadil è superiore al 70% nei pazienti senza malattie concomitanti, nonché con quelle esistenti (ad esempio diabete o insufficienza cardiovascolare). Secondo alcuni studi, la soddisfazione per l'uso di questo farmaco raggiunge il 94% nei pazienti e l'86-90,3% nei partner sessuali (34,35).
Le complicanze dell'alprostadil intracavernosale comprendono dolore al pene (50%), erezioni prolungate (5%), priapismo (1%) e fibrosi del tessuto penieno (2%) (33,36). Il dolore di solito scompare da solo con un trattamento a lungo termine o può essere controllato con bicarbonato di sodio o un antidolorifico topico. La fibrosi richiede la sospensione temporanea delle iniezioni per diversi mesi. L'ipotensione può verificarsi anche quando si utilizzano dosi elevate del farmaco. È sempre necessario avvertire i pazienti della possibilità di sviluppare tali effetti collaterali quando si utilizza questo metodo di trattamento, poiché in alcuni di loro la fibrosi risultante può essere irreversibile.
Alprostadil è controindicato negli uomini che soffrono di allergia al farmaco, tendenza al priapismo o disturbi emorragici.
Nonostante questi dati favorevoli, alcuni pazienti (40,7-68% (37,38)) rifiutano questo trattamento. I motivi per interrompere il trattamento con alprostadil intracavernosale sono: disagio associato alla somministrazione del farmaco (29%), mancanza di un partner sessuale adatto (26%), erezione debole (23%), paura associata all'iniezione del farmaco con un ago (23%), paura di complicazioni (22%) (38,39).
Oggi, il trattamento farmacologico intracavernosale per la disfunzione erettile è considerato la terapia di seconda linea. Nei pazienti che non rispondono ai farmaci orali, possono essere offerte iniezioni intracavernose con un tasso di successo elevato dell'85% (31,40). Nonostante l'apparente efficacia del trattamento con iniezioni intracavernose, alcuni pazienti passano ancora ai farmaci orali (90,91), tuttavia, quasi un terzo di loro sceglierà successivamente il trattamento combinato con inibitori della PDE5 (41,42).

Terapia combinata

Lo scopo della terapia di combinazione è utilizzare farmaci di diversi gruppi a dosi più basse di ciascuno di essi. A questo proposito, la frequenza degli effetti collaterali è ridotta e l’effetto del trattamento rimane al livello adeguato.
La papaverina (20-80 mg) è stato il primo farmaco utilizzato per l'iniezione intracavernosa. Tuttavia, questo metodo non è attualmente raccomandato per il trattamento della disfunzione erettile come monoterapia, poiché la sua efficacia è bassa.
Esistono prove in letteratura dell'uso di farmaci come il peptide intestinale vasoattivo, l'ossido nitrico (NO) (forskolina, moxisilite o calcitonina) il peptide correlato al gene (CGRP), principalmente in combinazione con farmaci di base. La maggior parte delle combinazioni non sono standardizzate e la disponibilità di alcuni farmaci è limitata in tutto il mondo.
Combinazioni di papaverina (7,5-45 mg) con fentolamina (0,25-1,5 mg) e papaverina (8-16 mg), fentolamina (0,2-0,4 mg) con alprostadil (10-20 mg)), sono state ampiamente utilizzate con buoni risultati. efficacia, sebbene questi regimi non abbiano mai ricevuto l'approvazione formale della ricerca per il trattamento della DE (43,44), in particolare il regime triplo, nonostante la sua elevata efficacia, raggiungendo il 92% (44,45). Può darsi che, insieme all'elevata efficienza, vi sia fibrosi del tessuto penieno (5-10%), nonché un effetto epatotossico della papaverina (46).
Somministrazione intrauretrale di alprostadil
La somministrazione intrauretrale di alprostadil, a differenza della somministrazione intracavernosa, è un metodo meno efficace per il trattamento della DE. L'efficacia del metodo, secondo varie fonti, non supera il 65,9% (47,48,49,52). Inoltre, per ottenere un’erezione adeguata nella maggior parte dei casi, sono necessarie dosi massime di 500 e 1000 mg (50). L'uso di un anello di compressione della radice del pene (ACTIS™) può migliorare l'efficacia dell'alprostadil intrauretrale (51).
Gli effetti collaterali della somministrazione intrauretrale di alprostadil comprendono dolore locale (29-41%), vertigini (1,9-14%), sanguinamento uretrale (5%), infezioni del tratto urinario (0,2%), ma fibrosi del tessuto penieno e priapismo sono molto frequenti. raro. (<1 %)(32).
Il trattamento farmacologico intrauretrale con alprostadil, una terapia di seconda linea, rappresenta un'alternativa alle iniezioni intracavernose per i pazienti che preferiscono un trattamento meno invasivo.

Terapia di terza linea

Protesi peniene

L'impianto chirurgico di una protesi è indicato nei pazienti che hanno effettuato una visita completa e per i quali i vari tipi di terapia farmacologica non hanno dato il risultato desiderato. Il tasso di successo di questo metodo basato sulla soddisfazione del paziente è del 70-87%) (53,54). Esistono due tipi di complicazioni associate all'impianto di una protesi: complicazioni meccaniche e infezioni. È stato notato che le protesi idrauliche tricomponenti attecchiscono meglio in estate (54,55). Una corretta tecnica chirurgica con profilassi antibatterica razionale contro batteri gram-positivi e gram-negativi può ridurre il tasso di complicanze infettive al 2-3% (56). L'incidenza delle complicanze infettive può essere ridotta al minimo (fino all'1%) mediante l'impianto di una protesi impregnata di antibiotici (AMS Inhibizone) o di una protesi rivestita con film sottile (Titan) (57,58). Il diabete mellito non è una controindicazione alla sostituzione del pene (56). Le infezioni, così come le erosioni, sono significativamente più elevate (9%) nei pazienti con lesioni del midollo spinale (9%) (59. In caso di complicanze infettive, è necessaria la rimozione della protesi e il reimpianto dopo 6-12 mesi. Il tasso di successo dei reinterventi è dell'82% (60).
Per riassumere la discussione sui vari metodi di trattamento della DE, va detto che il posto principale nel trattamento è occupato dalla farmacoterapia, che è la più accettabile dal punto di vista dei pazienti. Ciò è dovuto alla facilità d'uso di vari farmaci e alla loro efficacia piuttosto elevata. Allo stesso tempo, con l'avvento di numerosi farmaci, sia tra i medici che tra i pazienti, sorge una domanda del tutto naturale, quale farmaco è il migliore, per quanto tempo deve essere assunto il farmaco prescritto. Una questione importante riguarda i benefici di un particolare farmaco per varie malattie concomitanti (malattia coronarica, diabete mellito, lipidemia, malattie del sistema nervoso centrale, ecc.). Solo a prima vista può sembrare che tutti i bloccanti della PDE-5 siano equivalenti poiché appartengono allo stesso gruppo di farmaci. Tuttavia, questi farmaci differiscono nella loro farmacodinamica e farmacocinetica, sebbene i meccanismi alla base delle differenze cliniche nell’efficacia di questi farmaci non siano attualmente completamente noti (61). Esistono differenze nella tolleranza individuale dei vari farmaci tra i pazienti. La risposta a queste e ad altre importanti domande può essere ottenuta solo attraverso studi randomizzati e controllati con placebo. Nel frattempo, è abbastanza difficile per i medici scegliere ragionevolmente l'uno o l'altro farmaco dal gruppo degli inibitori della PDE-5 (61). Inoltre, al momento, non sono stati ancora sviluppati o unificati parametri unificati in base ai quali tali studi potrebbero essere condotti. Mulhall e Montorsi (62) per ridurre al minimo l'influenza dei pregiudizi dei medici e dei pazienti sulla valutazione dell'efficacia e della sicurezza del trattamento della DE con vari farmaci (sildenafil, vardanafil, tadalafil) hanno proposto di includere i seguenti requisiti nel protocollo di studio: randomizzazione dei pazienti: controllo in doppio cieco; mancanza di preselezione dei soli pazienti non suscettibili o primari; randomizzazione della sequenza di selezione del farmaco; uso di dosi equivalenti; intervalli di tempo sufficienti per risultati negativi; una scala unificata per la valutazione dei risultati all'inizio e alla fine dello studio; valutare i benefici del trattamento in ciascun gruppo nello stesso periodo; equivalenza della durata dei periodi di trattamento; valutare i benefici senza pregiudizi nei confronti di alcun farmaco; una forma neutra di consenso motivato e un'ulteriore analisi in un gruppo online separato.
Utilizzando tale protocollo, Eusebio Rubio-Aurioles et al (63) hanno condotto uno studio clinico auto-riferito sull'efficacia e la sicurezza del vardenafil e del sildenafil nel trattamento della disfunzione erettile in pazienti le cui manifestazioni cliniche della disfunzione erettile erano associate a diabete, ipertensione e /o iperlipidemia. Il gruppo di studio, che si è svolto secondo due protocolli, comprendeva 1.057 pazienti. Nel primo protocollo (530 pazienti) è stato prescritto il vardenafil alla dose di 20 mg, nel secondo protocollo (527 pazienti) il sildenafil è stato utilizzato alla dose di 20 mg. 100 mg. I pazienti hanno ricevuto entrambi i farmaci per 4 settimane prima di andare a dormire. Uno studio è stato condotto negli Stati Uniti (567 persone), il secondo in Europa e Messico (490 pazienti). Entrambi gli studi sono stati condotti in conformità con i requisiti della GCP e della Dichiarazione di Helsinki. La valutazione dell'efficacia e della sicurezza del trattamento è stata effettuata 7 giorni dopo l'assunzione dell'ultima dose del farmaco. Alla domanda se ci fossero vantaggi nell'azione di qualche farmaco, 683 (73,4) pazienti hanno risposto affermativamente, il 38,9% degli uomini ha preferito il vardenafil e il 34,5% il sildenafil, il 26,6% non ha notato alcun vantaggio. Dati più interessanti sono stati ottenuti analizzando le risposte dei pazienti a domande specifiche riguardanti l’efficacia e la sicurezza dell’assunzione di vardenafil e sildenafil nel trattamento della disfunzione erettile esistente. I risultati di questa analisi sono presentati nella Tabella 1.

Analisi dei benefici del trattamento della DE con vardenafil e sidenafil
sulla base delle risposte dei pazienti alle domande poste
Tabella 1

Analizzando questa tabella vorrei sottolineare ancora una volta che questo studio è uno dei pochi nel suo genere in cui sono assolutamente esclusi tutti i tipi di fattori soggettivi da parte dei pazienti, dei medici e dei rappresentanti dei produttori dei farmaci in questione. Pertanto, sarebbe opportuno notare che, in base alle principali caratteristiche qualitative, i pazienti hanno dato la loro preferenza al vardenafil come rimedio più efficace. Per quanto riguarda gli effetti collaterali, non sono stati osservati così spesso e non erano gravi né per l'uno né per l'altro farmaco, anche se durante l'assunzione del vardenafil sono stati notati da un numero leggermente maggiore di pazienti.
Attualmente, la questione della possibilità di utilizzare gli inibitori della PDE-5 sotto forma di regimi cronici nel trattamento della disfunzione erettile sembra estremamente importante. Stiamo parlando della possibilità di utilizzare questi fondi non solo in caso di necessità urgente, ma sotto forma di programmi continui a lungo termine. Recenti ricerche in questo settore hanno portato alla conclusione che con l'uso cronico di tali composti non si verifica solo un miglioramento sistemico dei fattori vascolari, ma anche un cambiamento in meglio direttamente nel pene (64, 65). La somministrazione acuta e cronica di inibitori della PDE5 può migliorare la funzione endoteliale e vascolare, con e senza concomitante patologia cardiovascolare, grazie alla loro capacità di mantenere elevati livelli plasmatici di cGMP, responsabile del tono vascolare. Questo meccanismo potrebbe essere fondamentale per spiegare il fatto che le erezioni spontanee sono state ripristinate in molti pazienti dopo l'uso a lungo termine di inibitori della PDE5 (66-69). Questo potrebbe essere un fatto chiave che giustifica la possibilità e la necessità di utilizzare tali farmaci per prevenire la DE in alcune categorie di pazienti, ad esempio dopo prostatectomia radicale per cancro alla prostata. Alla ricerca di una risposta a queste domande estremamente importanti e interessanti, Montorsi F et al. ha condotto un'analisi di tutte le pubblicazioni su questo tema per il periodo dal gennaio 1993 al settembre 2005. nei database Medline e Cancerlit, nonché nelle riviste: European Urology, Journal of Urology, International Journal of Impotence Research e Journal of Sexual Medicine (73).
Recentemente, il termine “disfunzione endoteliale” è diventato sempre più comune in letteratura. La disfunzione endoteliale non è una risposta endoteliale normale in cui i livelli di NO sono ridotti e la vasodilatazione è corrispondentemente ridotta. Ciò gioca un ruolo importante nello sviluppo dell'aterosclerosi e dell'insufficienza coronarica acuta (70). La disfunzione endoteliale è solitamente associata a fattori di rischio cardiovascolare come ipertensione, dislipidemia, diabete mellito e fumo, che sono spesso manifestazioni esterne della disfunzione erettile in questi pazienti (71). È stato inoltre dimostrato che l'inizio dello sviluppo dei processi aterosclerotici e l'ulteriore sviluppo della malattia coronarica si basa anche sulla disfunzione dell'endotelio (72).
La letteratura revisionata da Montorsi F et al. (73) utilizzando l'esempio di sildenafil e tadalafil ha dimostrato che l'uso a lungo termine degli inibitori della PDE-5 migliora il flusso sanguigno coronarico nei pazienti con disfunzione erettile e malattia coronarica (64-66)
Più recentemente sono stati ottenuti dati molto interessanti riguardo al vardenafil (74). In particolare, è stato dimostrato che con l'uso prolungato del vardenafil nel sangue aumenta la concentrazione di cellule staminali circolanti. Queste cellule svolgono un ruolo fondamentale nella rivascolarizzazione degli organi e nel ripristino dell'endotelio danneggiato (75). Un altro studio ha dimostrato che quando i livelli circolanti di queste cellule diminuiscono, si sviluppano fattori di rischio per le malattie cardiovascolari, cioè si sviluppa una disfunzione endoteliale (76). Sono stati riscontrati altri benefici per l'uso cronico o a lungo termine del vardenafil: ripristino delle erezioni spontanee, stimolazione della reinnervazione, protezione dell'endotelio del tessuto cavernoso, inibizione dello sviluppo dei processi fibroplastici, angiogenesi, crescita della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e la loro differenziazione (77).
Come accennato in precedenza, con l'avvento dei nuovi inibitori della PDE-5 (tadalafil, vardenafil), la questione della scelta razionale del farmaco per ogni singolo paziente sta diventando sempre più rilevante. A questo proposito, le ultime notizie apparse sulla stampa sembrano molto preziose.
In particolare, Porst H et al.(78), studiando l'emivita e l'efficacia di varie dosi di vardenafil (5, 10 e 20 mg) su un ampio materiale clinico controllato con placebo (383 pazienti) hanno mostrato l'elevata efficacia del vardenafil entro 8 ore dall’assunzione delle dosi corrispondenti. Questo periodo è quasi 2 volte più lungo di quello indicato nelle istruzioni ufficiali del farmaco (4,7 ore). Pertanto, Inigo Saenz de Tejada (79) sottolinea giustamente che oggi i medici devono essere consapevoli di queste sfumature, poiché l'efficacia del farmaco dipende in gran parte da quanto correttamente il medico spiega tutto ciò che riguarda un particolare farmaco.
Secondo Klotz e colleghi (80), l'emivita del vardenafil è di 4,7 ore, mentre il sildenafil e il tadalafil sono rispettivamente di 4 e 17,5 ore. Esistono prove in letteratura che il vardenafil è altamente efficace 8-12 ore dopo la somministrazione (81). Naturalmente ci si chiede perché un farmaco con un'emivita di 4,7 ore sia efficace per almeno 10 ore (79). Questo fenomeno è associato all'elevata attività biochimica della molecola del farmaco. Blount e colleghi (82) nei loro studi hanno dimostrato che è 40 - 20 volte superiore a quello del sildenafil e del tadalafil, rispettivamente. Ciò spiega i risultati che Porst e colleghi (78) hanno ottenuto nei loro studi.
Pertanto, nonostante il fatto che gli inibitori della PDE-5 abbiano iniziato ad essere utilizzati relativamente di recente, grazie alle loro proprietà uniche associate alla farmacocinetica, alla farmacodinamica e all'attività biochimica estremamente elevata, questi farmaci possono attualmente essere considerati i preferiti tra i farmaci per il trattamento dell'ED vascolare.

LETTERATURA

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disfunzione erettile(ED) - incapacità permanente o temporanea di raggiungere o mantenere una rigidità del pene (erezione) sufficiente per un rapporto sessuale di successo [PO]. La prevalenza della disfunzione erettile tra gli uomini di tutte le età è del 10-20%. All’inizio del millennio, il 52% degli uomini di età compresa tra 40 e 70 anni soffre di disfunzione erettile. La prevalenza della disfunzione erettile in Europa nel 1995 era stimata in 31 milioni di persone. Entro il 2025 si prevede che aumenteranno a 43 milioni, mentre il numero di tali pazienti nel mondo sarà di 322 milioni. In Russia, circa 7-8 milioni di uomini soffrono di questa malattia. Va notato che la DE si sviluppa spesso anche dopo condizioni comuni come la chirurgia transuretrale per l'iperplasia prostatica e la prostatite cronica. Questi indicatori rendono il trattamento dell’ED uno degli importanti compiti sociali della società.

1.1. Metodi moderni di trattamento della disfunzione erettile

I metodi e i metodi esistenti per influenzare l'ED possono essere combinati in diversi gruppi: correzione di fattori di rischio reversibili, terapia psicosessuale, medicinale, terapia aspirante e trattamento chirurgico.

1.1.1. Correzione dei fattori di rischio reversibili per la disfunzione erettile

La prima priorità di ogni medico è curare il paziente. Pertanto, l’obiettivo primario nella gestione dei pazienti affetti da DE è determinare la causa della malattia e, se possibile, eliminarla. Negli ultimi anni i ricercatori si sono particolarmente interessati alle possibilità di modifica dello stile di vita nel trattamento della disfunzione erettile. È noto che la disfunzione erettile può essere combinata con fattori reversibili, come lo stile di vita o i farmaci, che possono essere corretti mediante l’uso di tecniche di trattamento speciali. L'effetto positivo dell'eliminazione dei fattori di rischio prima o contemporaneamente all'inizio del trattamento diretto è ormai generalmente accettato, anche se ciò non è sufficiente per curare completamente la DE.

In alcuni pazienti, la correzione di fattori di stile di vita sfavorevoli, come la mancanza di attività fisica, il fumo e l’obesità, consente il ripristino della funzione erettile, che è associata ad un miglioramento della compromessa capacità funzionale dell’endotelio. Questa direzione nel trattamento dell'ED sta attualmente suscitando particolare interesse da parte dei ricercatori.

1.1.2. Terapia psicosessuale

Per molto tempo, fin dai tempi di Sigmund Freud, si è creduto che la causa principale della disfunzione erettile risiedesse nella mente umana. Finora la terapia psicosessuale può essere utilizzata in pazienti con problemi psicologici significativi, sia come monoterapia che in combinazione con altri trattamenti. Il metodo della terapia psicosessuale fu proposto per la prima volta da Masters e Johnson negli anni '60. In generale, i fattori psicosociali giocano un ruolo in qualsiasi forma di disfunzione erettile, anche nei casi di DE organica c'è quasi sempre una componente psicologica reattiva secondaria. La terapia psicosessuale, sotto forma di comunicazione diretta solo con il paziente o, se possibile, sia con il paziente che con il suo partner, può fornire risultati positivi nel trattamento della DE psicogena sia organica che isolata.

1.1.3. Farmacoterapia per la disfunzione erettile

Attualmente esiste un numero abbastanza elevato di metodi efficaci di trattamento farmacologico per la disfunzione erettile. La scelta del metodo di trattamento è determinata dalla sua invasività. In caso di insufficiente efficacia di una tecnica meno invasiva si passa a quella più invasiva. Pertanto, la maggior parte dei medici inizia il trattamento con inibitori orali della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), seguiti da altri farmaci orali, iniezioni intracavernose o dispositivi di vuoto se sono inefficaci. È anche possibile il trattamento combinato. Se tali metodi sono inefficaci, sono possibili interventi chirurgici, ma la loro necessità sta diventando sempre meno comune.

Dovresti soffermarti più in dettaglio sul trattamento farmacologico dell'ED. Quando è necessaria una terapia specifica, è necessario un approccio integrato. Il paziente e il suo partner, se possibile, dovrebbero essere informati sull'invasività, sui costi e sulla reversibilità del trattamento. Un farmaco ideale per il trattamento della DE dovrebbe soddisfare le seguenti caratteristiche: elevata e rapida efficacia, non invasività, assenza di effetti tossici e collaterali, azione tempestiva e, se possibile, prolungata.

Ad oggi, sono emerse tre direzioni principali nella farmacoterapia della disfunzione erettile: trattamento con inibitori della PDE-5, altri agenti orali, terapia intracavernosa e intrauretrale.

Trattamento con inibitori della PDE-5

L'accumulo di conoscenze sul ruolo dell'ossido nitrico (NO) nel garantire il normale stato funzionale del sistema cardiovascolare, iniziato con Furchgott e Zawadski, ha portato alla scoperta del ruolo delle fosfodiesterasi nella regolazione del flusso sanguigno vascolare. Dal 1998, i farmaci orali del gruppo degli inibitori della PDE-5 sono diventati la prima linea nel trattamento di pazienti con disfunzione erettile, che è associata alla loro elevata efficienza e facilità d'uso. Gli inibitori della PDE-5 sono attualmente i farmaci di scelta nel trattamento dei pazienti con DE.

Ad oggi, tre farmaci di questo gruppo sono stati approvati per l'uso clinico: sildenafil (sildenafil citrato, Viagra, Pfizer Inc, USA), tadalafil (Cialis, Eli Lilly ICOS LLC, USA), vardenafil (vardenafil cloridrato triidrato, Levitra, Bayer AG & GlaxoSmithKline, Germania).

La disfunzione sessuale è un fattore che provoca non solo problemi fisiologici (), ma anche psicologici (sentimento di inferiorità, perdita di fiducia in se stessi). La disfunzione erettile instilla in un uomo la paura dei rapporti sessuali, contribuisce alla riduzione delle prestazioni e all'isolamento. L'incapacità di svolgere pienamente e completare il rapporto sessuale può essere periodica o permanente. In quest’ultimo caso si tratta di un grado estremo di disfunzione erettile. Un tale disturbo può manifestarsi sotto l'influenza di numerosi fattori sfavorevoli e manifestarsi in diverse forme. È possibile e necessario trattare la deviazione: prima un uomo cerca aiuto, più velocemente tornerà a una vita piena.

La disfunzione erettile è una condizione in cui o, che rende impossibile avere un rapporto sessuale completo. Inoltre, il desiderio sessuale dell’uomo è disturbato, l’orgasmo è assente o inespresso e di breve durata, l’eiaculato viene rilasciato in piccole quantità o non viene rilasciato affatto.

Quale forma di disfunzione erettile è la più comune: organica o psicologica? La risposta a questa domanda sarà data dallo psicoterapeuta Boris Gorodkov:

Il disturbo, contrariamente alla credenza popolare, si verifica non solo negli anziani: anche nei giovani di età inferiore ai 30 anni si osserva abbastanza spesso. Ciò è dovuto alla presenza di un gran numero di fattori che influenzano negativamente lo stato del corpo nel suo complesso e le funzioni del sistema riproduttivo in particolare.

A seconda della causa sottostante, la disfunzione erettile può manifestarsi in una delle seguenti forme:

1. Psicologico o psicogeno. Il disturbo si verifica all'improvviso; il fattore provocante è uno stato psicologico di disagio. La disfunzione erettile psicogena è la reazione del corpo allo stress, all’affaticamento e alla sfiducia nei confronti di un partner sessuale. Questa forma del disturbo si verifica in circa il 20% di tutti i casi di disfunzione sessuale, prevalentemente negli uomini giovani. In questo caso, non ci sono disturbi organici nella struttura degli organi genitali, sono presenti erezioni mattutine e viene preservata la capacità di mantenere l'erezione durante il rapporto sessuale;
2. Biologico. In questo caso, i disturbi sono associati a patologie degli organi genitourinari, fluttuazioni ormonali e insufficiente apporto di sangue ai vasi del pene. L'attrazione non diminuisce, l'eiaculazione rimane, ma mantenere l'erezione diventa ogni volta sempre più difficile. Con la disfunzione erettile organica non si verificano erezioni notturne e si verifica un forte indebolimento del pene durante i rapporti sessuali. Nell’80% dei casi la disfunzione erettile è una complicazione di malattie sottostanti;
3. Misto. Questa forma di disfunzione sessuale negli uomini si verifica quando si verifica una combinazione di fattori come la presenza di una patologia di base e lo stato di stress da essa causato.

Indipendentemente dal motivo del disturbo della funzione sessuale, un uomo ha bisogno dell'aiuto di uno specialista. Per scoprire quale sia stato il punto di partenza per lo sviluppo della deviazione, il paziente deve sottoporsi ad esami specifici.

Motivi del rifiuto

La disfunzione erettile negli uomini si verifica sotto l’influenza di vari fattori. Questi dovrebbero includere:

• Cambiamenti nel livello degli ormoni sessuali nel sangue. Una diminuzione del testosterone dovuta a una disfunzione del sistema endocrino è una ragione comune per l'incapacità di avere rapporti sessuali completi;
• Malattie infettive trasmesse sessualmente (sifilide);
• Processi infiammatori che si verificano negli organi del sistema genito-urinario (,);
• Patologie neurologiche (sclerosi, epilessia, ictus, disturbi circolatori nei vasi cerebrali);
• Abuso di alcol, fumo, assunzione di farmaci, tranquillanti e sedativi, nonché farmaci per abbassare la pressione sanguigna;

• Trauma psicologico ricevuto durante l'infanzia, approccio errato all'educazione sessuale del bambino, contatti sessuali infruttuosi avvenuti in gioventù, che causano paura del sesso in un uomo maturo;
• Lesioni al pene che si verificano a seguito di contusioni, ustioni, ferite. A seconda della gravità, possono portare non solo all'impotenza sessuale, ma anche a gonfiori, ematomi e morte della pelle;
• Ipertensione;
• Tumori benigni della prostata;

• Malattie in cui l'afflusso di sangue al pene viene interrotto. Queste sono trombosi, vene varicose, aterosclerosi vascolare;
• Lesioni degli organi pelvici;
• Violazione dei processi metabolici. Pertanto, nel diabete mellito si osserva spesso una disfunzione sessuale;
• È stata eseguita un'operazione per circoncidere il prepuzio. Nella piega cutanea non protetta della testa del pene, i recettori nervosi sono irritati, cosa che si verifica a contatto con il tessuto della biancheria intima e con movimenti attivi. Ciò porta alla perdita di sensibilità della testa;

• Esposizione del corpo ai raggi radioattivi, lavoro in industrie pericolose, contatto con metalli pesanti;
• Esecuzione di esercizi fisici pesanti;
• Obesità;
• Complicazioni dopo interventi chirurgici.

Il trattamento della disfunzione erettile negli uomini dipende dalla causa specifica che ha provocato la deviazione.

Sintomi

Alcuni sintomi della disfunzione erettile sono stati menzionati sopra. Il quadro clinico completo, che indica deviazioni, consiste nelle seguenti manifestazioni:

1. Mancanza di risposta del pene anche in presenza di desiderio sessuale in un uomo;
2. Cessazione improvvisa dell'erezione durante il rapporto sessuale;
3. Durezza del pene insufficiente;
4. Diminuzione della libido;

Differenze sintomatiche tra forme organiche e psicogene di DE

1. Eiaculazione precoce o mancanza della stessa;
2. Assenza o oscurità dell'orgasmo;
3. Mancanza di erezioni spontanee durante la notte o al mattino;
4. Ritardo nell’inizio dell’erezione anche in presenza di stimolazione attiva del pene.

Tieni presente che esiste una differenza tra disfunzione erettile e impotenza. L'ultimo concetto è una forma estrema di impotenza sessuale. Se con la disfunzione erettile (soprattutto di natura psicogena) un uomo conserva la capacità di eiaculare, sebbene la qualità dell'erezione diminuisca, allora con l'impotenza non ci sono affatto opportunità di rapporti sessuali.

Misure diagnostiche

La diagnosi della disfunzione erettile ci consente di identificare le cause della patologia e iniziare un trattamento adeguato. Per questo, metodi come:

• Fare un'anamnesi per identificare i fattori predisponenti;
• Esame generale del paziente (determinazione del peso, dell'altezza e del loro rapporto, nonché del livello di pressione sanguigna);
• Studio della funzionalità dei nervi del pene. La procedura è chiamata test di innervazione. In questo caso viene esercitata una pressione sulla testa del pene. Con un tale impatto, dovrebbe verificarsi una contrazione riflessa dell'ano;
• Analisi del sangue. Gli esami sono necessari per identificare anomalie come il diabete mellito e bassi livelli di testosterone;

• Test con sostanze vasoattive. Questo evento diagnostico viene effettuato per valutare il funzionamento della parte vascolare dell'organo genitale. Durante la procedura, mediante un ago sottile, viene iniettato un medicinale alla base del pene, che agisce sui vasi sanguigni. Il farmaco li fa espandere, a causa della quale i corpi cavernosi del pene dopo l'iniezione si riempiono di sangue e si verifica un'erezione. Lo specialista valuta l'intensità, la velocità e il grado di erezione;
• Dopplerografia ad ultrasuoni dei vasi del pene. Utilizzando il metodo, il medico valuta la microcircolazione e identifica i cambiamenti strutturali. La procedura viene eseguita negli stati calmi ed eretti del pene;

• Biotesiometria del pene. Questo test utilizza la vibrazione elettromagnetica. In questo modo viene valutata la sensibilità del pene. Se è basso, si è verificato un danno ai nervi;
• , che è un indicatore. Anomalie in questo test indicano una prostata ingrossata o infetta.

Ricercatore presso il Centro di Urologia intitolato a. L'accademico B.U. Dzharbusynov Muravyov A. A sull'importanza della dopplerografia ecografica dei vasi del pene nella diagnosi della DE:

Tutti i metodi descritti ci permettono di trarre conclusioni su cosa ha causato lo sviluppo della disfunzione sessuale negli uomini. Avendo queste informazioni, così come i dati sulle patologie concomitanti, lo specialista fa una diagnosi ed è in grado di prescrivere un trattamento adeguato.

Come aiutare un uomo con disfunzione erettile?

Il trattamento della disfunzione erettile negli uomini può basarsi su diversi metodi.

Tabella 1. Approcci di base per correggere la condizione di disfunzione erettile

L'urologo-andrologo Denis Anatolyevich Cherepanov parla dei metodi di trattamento:

Trattare la disfunzione erettile a casa

Un trattamento efficace della disfunzione erettile prevede una combinazione di farmaci e terapia fisica, ma per ottenere i migliori risultati, un uomo deve cambiare il proprio stile di vita. Questo vale per correggere l'alimentazione, aumentare l'attività fisica e abbandonare le cattive abitudini.

Si consiglia di eseguire esercizi per la disfunzione erettile: hanno un effetto stimolante sulla potenza. Si consiglia di svolgere un allenamento a casa eseguendo semplici movimenti: correre sul posto con i talloni sollevati, rilassare e tendere i muscoli dell'ano e della regione glutea.

Puoi provare a usare i rimedi popolari, ma solo con il permesso del tuo medico.

1. Decotto a base di salvia. Questa pianta erbacea è conosciuta nella medicina popolare come una potente fonte di forza maschile. Per preparare il medicinale è necessario prendere un cucchiaio di foglie di salvia fresca tritate, versare 250 ml di acqua bollente e lasciare agire per 30 minuti. Il volume risultante deve essere bevuto al giorno, suddiviso in tre dosi;

Tre semplici ricette di Tamir Sheikh per aumentare la potenza:

1. La frutta secca aiuta ad aumentare l'eccitazione. Devi prendere 25 g di prugne, uvetta e fichi, tritarli o tritarli e mescolare. Devi mangiare due cucchiai di massa ogni giorno;
2. Radici di sedano e pastinaca. Le materie prime (di ogni tipo nella stessa quantità) devono essere grattugiate e versate con un cucchiaio di olio vegetale. Ogni giorno devi mangiare due cucchiai della miscela medicinale.

La dieta per la disfunzione sessuale è un'altra componente importante del sistema di trattamento. Un uomo ha bisogno di usare. Questi includono:

• Pesci e frutti di mare grassi (aringa, sgombro, gamberi, cozze). Contengono sostanze che hanno un effetto positivo sui vasi sanguigni e sono coinvolte nel processo di produzione del testosterone;
• Cereali. Miglio, farina d'avena, orzo perlato migliorano il metabolismo e il processo di digestione, prevengono i disturbi circolatori;
• Carne. Contiene una grande quantità di proteine, che favoriscono la crescita muscolare e il rafforzamento generale del corpo;

• Sedano. Questo ortaggio contiene molte vitamine, oltre a ferro, fosforo, potassio, magnesio. Il sedano contiene un analogo dell’ormone sessuale maschile – androsterone, che migliora l’erezione e aumenta la libido. La parte più utile dell'ortaggio è la radice;
• Ostriche. Oltre ad essere una potente fonte di zinco, le ostriche sono afrodisiache e hanno un effetto positivo sulla ghiandola prostatica.

Per evitare una diminuzione della funzione sessuale, è necessario seguire misure preventive:

1. Mangiare sano ed equilibrato, rinunciando ai fast food e ad altri cibi spazzatura;
2. Rifiutare le cattive abitudini;
3. Esercitati moderatamente;
4. Trattare tempestivamente le malattie esistenti che possono indebolire la funzione sessuale di un uomo;
5. Non abusare della masturbazione, vivere una vita sessuale piena e regolare.

Visite regolari dall'urologo aiuteranno a evitare gravi complicazioni.

La disfunzione erettile può derivare da una serie di ragioni, dal trauma psicologico alla malattia cronica. È importante contattare tempestivamente uno specialista senza vergognarsi del problema, poiché il ritardo non solo riduce la qualità della vita di un uomo, ma può anche portare alla sterilità.

L’obiettivo principale nel trattamento della disfunzione erettile è determinarne la causa e, se possibile, eliminarla, piuttosto che limitarsi a trattare i sintomi. Nella maggior parte dei casi, i problemi di potenza sorgono sotto l'influenza di fattori che possono essere influenzati, come lo stile di vita, il background psico-emotivo o l'assunzione di farmaci. La medicina moderna può trattare con successo la disfunzione erettile (DE), ma sfortunatamente non è in grado di curarla completamente. L'eccezione è l'ED psicogena, così come l'ED causata da disturbi ormonali.

I moderni mezzi di autodifesa sono un elenco impressionante di elementi che differiscono nei loro principi di funzionamento. I più popolari sono quelli che non richiedono una licenza o un permesso per l'acquisto e l'utilizzo. IN negozio online Tesakov.com, È possibile acquistare prodotti per la difesa personale senza licenza.

I fattori di rischio per la disfunzione erettile sono gli stessi delle malattie cardiovascolari:

• scarsa attività fisica (ipodinamia),
• fumare,
• abuso di alcol (vedi),
• La sindrome metabolica è una combinazione di tre fattori: eccesso di peso, pressione alta, glicemia alta.

Le statistiche mostrano che gli uomini che iniziano a fare attività fisica in mezza età riducono il rischio di disfunzione erettile del 70%. La ricerca degli scienziati ha confermato che ridurre il peso corporeo alla normalità, praticare sport, smettere di fumare e normalizzare la pressione sanguigna ripristina la forza maschile nella metà dei pazienti di mezza età.

Identificare ed eliminare le cause della diminuzione della potenza

Come già accennato, la disfunzione erettile è un sintomo che può indicare problemi di salute molto gravi: aterosclerosi progressiva, ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca o renale, diabete, ecc. Inoltre, il ripristino della normale vita sessuale negli uomini di mezza età indica il successo del trattamento delle malattie descritte.

Tabella 1 - Fattori di rischio comprovati per lo sviluppo della disfunzione erettile (MMAS, 2005)

Tuttavia, ci sono malattie in cui la disfunzione erettile è il sintomo principale, se non l’unico.

1. Carenza di testosterone– ormone sessuale maschile (vedi). Questa malattia viene corretta con la terapia sostitutiva con testosterone. Questo farmaco viene prescritto per via orale, intramuscolare o cutanea, sotto forma di gel o creme spalmate sulla pelle.

2. ED psicogena– I problemi di potenza sono causati da fattori mentali o emotivi, molto spesso da stress cronico. Il ripristino del potere maschile nell'ED psicogena viene effettuato utilizzando i seguenti metodi:

• eliminazione dello stress cronico - normalizzazione del sonno (ma non con sonniferi, che possono aggravare la disfunzione erettile), esercizio fisico, massaggi, agopuntura, cure sanatoriali, ecc., a volte basta una vacanza di due settimane per ripristinare la forza sessuale di un uomo;
• ipnosi – consente di identificare ed eliminare le cause psicologiche profonde dell’ED;
• programmazione neurolinguistica (PNL) – in mani abili diventa uno strumento eccellente nel trattamento della nevrosi cronica;
• consulenza psicologica: persegue gli stessi obiettivi dell'ipnosi, ma li raggiunge con altri mezzi.

Qualsiasi centro per il trattamento della disfunzione erettile ha uno psicologo nel suo staff, poiché una consulenza psicologica competente può aiutare il 25% degli uomini che lamentano disturbi di potenza.

3. Infezioni dell'area genitale maschile– uretrite, prostatite, ecc. Gli urologi “vecchia scuola”, così come le cliniche private che vendono servizi per il trattamento delle infezioni maschili, affermeranno all’unanimità la necessità di trattare queste stesse infezioni in presenza di DE. Tuttavia, studi recenti non hanno dimostrato un collegamento convincente tra le infezioni degli organi genitali maschili e la disfunzione erettile. Ciò non significa che la prostatite o l'uretrite non debbano essere trattate. Queste malattie possono portare alla sterilità, ma non possono essere collegate alla disfunzione erettile.

Trattamento farmacologico

L’unico gruppo di farmaci che si è dimostrato efficace nel trattamento della disfunzione erettile sono gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5). Prenderli rilassa i muscoli lisci del pene e dilata i vasi sanguigni, migliorando il flusso sanguigno. Tutto ciò porta alla comparsa di un’erezione normale in risposta alla stimolazione naturale. Il 1998 è diventato un anno fondamentale nel trattamento dei disturbi legati alla potenza maschile. È stato quest'anno che la Food and Drug Administration (FDA) americana ha approvato il farmaco, che è ancora il gold standard nel trattamento della disfunzione erettile di qualsiasi eziologia.

Sildanafil (Viagra, Dynamico, Tornetis) è il primo degli inibitori della PDE-5 disponibili. Il farmaco è disponibile in compresse da 25, 50 e 100 mg, la dose più popolare è 50 mg. Dopo aver assunto il sildanafil per via orale, si verifica un'erezione entro 30-60 minuti; i cibi grassi pesanti possono ridurre l'efficacia del farmaco interferendo con il suo assorbimento. L’erezione si verifica nel 54-84% dei pazienti, indipendentemente dalla causa della disfunzione erettile. Naturalmente, il sildanafil mostra i migliori risultati nella disfunzione erettile psicogena (84%) e i peggiori risultati nel diabete mellito e nell'aterosclerosi dei vasi pelvici (54 - 66%).

Tadalafil (Cialis) – approvato per l’uso nel 2003. Disponibile in compresse da 2,5, 5, 10 e 20 mg, la dose iniziale raccomandata è di 10 mg. L'effetto del farmaco inizia dopo 30 minuti. dopo la somministrazione e dura 36 ore. L'effetto massimo si osserva 2 ore dopo la somministrazione; il cibo influenza molto meno l'efficacia del tadalafil.

Vardenafil (Levitra) - approvato per l'uso nel 2003. Disponibile in compresse da 5, 10 e 20 mg, la dose iniziale raccomandata è di 10 mg. L'effetto del farmaco si verifica dopo 30 minuti. dopo l'assunzione, il cibo pesante ne indebolisce l'effetto.

Tutti e tre i farmaci mostrano esattamente gli stessi risultati statistici sia in termini di efficacia che di effetti collaterali, e alcuni vantaggi dell'uno rispetto all'altro, di regola, rientrano in un errore matematico o la ricerca è parziale. È vero, esistono prove di un’efficacia leggermente migliore del vardenafil nei pazienti con diabete mellito (72%). Pertanto, la scelta del farmaco viene effettuata in base alle preferenze personali e alla componente del prezzo.

Combinazione con altri farmaci

• L'uso combinato di inibitori della PDE-5 e nitrati (nitroglicerina, isosorbide mono- e dinitrato, ecc.) è strettamente controindicato. Questa combinazione di farmaci può causare una diminuzione critica della pressione sanguigna.
• L'uso combinato di alfa-bloccanti e inibitori della PDE5 può anche causare una diminuzione critica della pressione sanguigna, pertanto questa combinazione di farmaci è vietata negli Stati Uniti. Il gruppo degli alfa-bloccanti è molto ampio, comprende farmaci antipertensivi (doxazosina), farmaci per il trattamento dell'adenoma prostatico (iperprost, omnic) e altri (prazosina, sermion). Alcuni alfa-bloccanti sono usati nel trattamento della disfunzione erettile: yohimbina, delquamina.

Ragioni per l'inefficacia degli inibitori della PDE5

Molto spesso, la ragione risiede nell'uso improprio del farmaco:

1. Mancanza di adeguata stimolazione sessuale.
2. Tempo insufficiente dall'assunzione del farmaco al tentativo di rapporto sessuale. Sebbene l'effetto del farmaco inizi dopo 30 minuti. Dopo la somministrazione, la maggior parte degli uomini impiega 1 ora per raggiungere un’erezione di alta qualità quando usano sildanafil e vardenafil e 2 ore quando trattano con tadalafil.
3. Mangiare un pasto pesante e grasso con gli inibitori della PDE5 non solo ritarda l'inizio dell'azione, ma riduce anche l'efficacia, anche del tadalafil.
4. L'intervallo tra l'assunzione del farmaco e il tentativo di avere un rapporto sessuale è troppo lungo. L'efficacia terapeutica del sildanafil e del vardenafil dura 6-8 ore; per il tadalafil questo periodo può superare un giorno.
5. Dose inadeguata. C’è solo una ragione: finanziaria. I pazienti acquistano compresse con il dosaggio più basso o utilizzano un farmaco di dubbia origine.

Altri farmaci

• Apomorfina – migliora la potenza agendo sul centro dell’erezione nel cervello. Prescritto per via sublinguale a 2 - 3 mg. Significativamente meno efficace degli inibitori della PDE-5, quindi è prescritto nei casi lievi, con DE psicogena, nonché in presenza di controindicazioni al Viagra.
• Alfa-bloccanti selettivi: yohimbina e delquamina.
• L-arginina.
• Radice di ginseng.
• Trazodone.

Ad eccezione dell'apomorfina e della radice di ginseng, l'efficacia dei farmaci descritti non è dimostrata o è paragonabile al placebo.

Altri trattamenti per la disfunzione erettile

Uso locale dei farmaci

Lo sfregamento di alcuni farmaci (nitroglicerina, papaverina, minoxidina) sulla pelle del pene può causare un'erezione. Poiché la densa tunica albuginea del pene impedisce l'assorbimento dei farmaci, ai gel e alle creme vengono aggiunte sostanze che migliorano la permeabilità delle membrane del pene per aumentare la potenza. Questa tecnica può causare effetti indesiderati: prurito e bruciore, arrossamento del pene, reazioni allergiche, effetti collaterali nel partner (calo della pressione sanguigna, mal di testa), pertanto in molti paesi non è approvata.

Dispositivi a vuoto per garantire l'erezione

Il pene viene inserito in un dispositivo speciale che crea una pressione negativa attorno ad esso, garantendo che i corpi cavernosi si riempiano di sangue; dopo la procedura, un anello speciale viene posizionato sulla radice del pene, impedendo il deflusso del sangue. Questa procedura si chiama. Un'erezione creata in questo modo non è fisiologica, ma l'efficacia del dispositivo arriva fino al 90%.

Iniezioni intracavernose

Iniezione del farmaco nel pene prima del rapporto sessuale. Negli Stati Uniti è approvato un solo farmaco: l’alprostadil. L'efficacia della tecnica raggiunge il 70%, ma a causa del gran numero di effetti collaterali (dolore al pene, erezione che dura troppo a lungo, fibrosi del pene), viene utilizzata solo quando gli inibitori della PDE-5 sono inefficaci o controindicati.

Metodi tradizionali di trattamento

All'inizio di questo capitolo ricordiamo la vecchia battuta: “Come usare la radice di ginseng per l'impotenza? Prendi una radice più grossa e legala più stretta”.

Elenchiamo i "rimedi popolari" più popolari: pappa reale, noce, radice d'oro (Rhodiola rosea), ginseng, Schisandra chinensis, Eleuterococco. Per quanto possa sembrare divertente, solo la radice di ginseng è efficace contro la disfunzione erettile (vedi). Altri “rimedi popolari” non funzionano meglio del placebo.

Trattamento della disfunzione erettile da parte dei medici

Urologo – trattamento iniziale per disturbi di ridotta funzione sessuale.

Endocrinologo – se viene rilevato un eccesso di peso corporeo (circonferenza vita superiore a 94 cm), ipogonadismo, diabete mellito e qualsiasi altra anomalia patologica del livello degli ormoni nel sangue.

Cardiologo – al rilevamento di ipertensione arteriosa, dislipidemia, malattia coronarica, aritmie cardiache, manifestazioni cliniche di aterosclerosi e una storia di disturbi circolatori acuti.

Neurologo – nella diagnosi di malattie del sistema nervoso centrale e/o periferico, polineuropatia.

Psicoterapeuta/sessuologo – quando si identificano sindromi ansiose e/o depressive, nevrosi, vissuti traumatici persistenti, accentuazione della personalità.

Quando non è necessario trattare la disfunzione erettile?

Il vicepresidente degli Stati Uniti Nelson Rockefeller, il primo ministro britannico Henry Palmerston e persino Papa Leone VII finirono i loro giorni nel letto della sua amante. Pertanto, non è necessario trattare la DE nei casi in cui il sesso è generalmente controindicato: grave insufficienza cardiaca, periodo acuto dopo un infarto o ictus.

Il problema della disfunzione erettile (DE), che tradizionalmente si occupava quasi esclusivamente di urologi e terapisti sessuali, ora attira l'attenzione di medici di altre specialità a causa dell'emergere di nuove possibilità per il trattamento conservativo di questo disturbo.

Prima di tutto, è necessario determinare l'eziologia dell'ED e, se possibile, trattare la malattia stessa e non solo eliminarne i sintomi. È noto che la DE può essere causata da vari fattori. Alcuni di questi fattori possono essere influenzati: ad esempio, cambiando lo stile di vita del paziente, interrompendo alcuni farmaci che gli sono stati prescritti. In molti casi, adattare la terapia che un paziente riceve per una malattia interna può aiutare a superare i cambiamenti sessuali negativi osservati con alcuni tipi di trattamento. Ad esempio, con lo sviluppo della disfunzione erettile nei pazienti con ipertensione arteriosa, i diuretici tiazidici e i β-bloccanti non selettivi vengono soppressi e si dà la preferenza ai calcio-antagonisti, agli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e agli α-bloccanti, che hanno un effetto minore sull'organismo. sfera sessuale (M. A. Khan et al., 2002; C. M. Ferrario, P. Levy, 2002); l'uso di inibitori dei recettori dell'angiotensina può aumentare anche leggermente l'attività sessuale negli uomini (R. Fogari, A. Zoppi, 2002).

I pazienti con carenza di androgeni devono consultare un endocrinologo per decidere se prescrivere una terapia ormonale sostitutiva. Il testosterone viene solitamente prescritto nei casi in cui altri metodi e agenti sono inefficaci (principalmente inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 - PDE-5). La terapia ormonale sostitutiva con testosterone è controindicata nei pazienti con malattia prostatica sintomatica e con una storia di cancro alla prostata.

Il trattamento della disfunzione erettile stessa comprende metodi non invasivi (terapia farmacologica, uso di dispositivi costrittori del vuoto) e invasivi (iniezioni intracavernose di sostanze vasoattive, trattamento chirurgico). I vantaggi e gli svantaggi dei vari metodi di trattamento della DE sono presentati in .

Terapia farmacologica per la disfunzione erettile

Il metodo più efficace e conveniente per trattare sia l'ED psicogena che quella organica è l'uso degli inibitori della PDE-5. L'apparizione sul mercato farmaceutico del primo farmaco del gruppo degli inibitori della PDE5 - il sildenafil citrato (Viagra) - ha segnato una nuova era nel trattamento della disfunzione erettile; relativamente recentemente, è stato “unito” al vardenafil (Levitra) e al tadalafil (Cialis).

Tutti questi farmaci hanno lo stesso meccanismo d'azione. Durante la stimolazione sessuale, il guanosina monofosfato ciclico (cGMP) si accumula nelle cellule muscolari lisce vascolari a causa dell'attivazione del sistema nervoso e del rilascio di ossido nitrico. È lui che innesca una cascata di reazioni biochimiche che portano alla comparsa e al mantenimento dell'erezione. Normalmente, la concentrazione di cGMP diminuisce quando cessa la stimolazione sessuale a causa della distruzione della PDE-5. Nell'ED c'è una carenza di cGMP dovuta a vari fattori patogenetici e la sua distruzione da parte della PDE-5 porta ad un'erezione insufficiente o alla sua assenza. Gli inibitori della PDE5 non hanno un effetto rilassante diretto sui corpi cavernosi, ma potenziano l'effetto rilassante dell'ossido nitrico inibendo la PDE5 e aumentando le concentrazioni di cGMP durante l'eccitazione sessuale.

La PDE-5 è localizzata principalmente nel tessuto cavernoso, sebbene si trovi anche nella muscolatura liscia dei vasi sanguigni di altri organi, polmoni, reni, cardias gastrico e piastrine. La distribuzione della PDE-5 nel corpo è abbastanza individuale, quindi alcuni pazienti notano alcuni effetti indesiderati comuni ai farmaci di questo gruppo e associati al blocco di questo enzima. Tali effetti indesiderati includono mal di testa, vampate di calore, dispepsia (come il reflusso) e congestione nasale. Blocco di altre isoforme della PDE: se ne conoscono complessivamente 11 ( ), - di norma non è clinicamente significativo e non è accompagnato da effetti indesiderati gravi, poiché tutti gli inibitori della PDE-5 sono altamente selettivi e il loro effetto è reversibile.

Rispetto ad altri farmaci di questo gruppo, il tadalafil blocca la PDE-6 in misura minore (Tabella 3). Il blocco di questa isoforma PDE provoca un disturbo transitorio della visione dei colori; pertanto, quando utilizzato, esiste un rischio minimo di compromissione della visione dei colori. D'altra parte, il tadalafil, rispetto al sildenafil e al vardenafil, è meno selettivo per la PDE-11, ma il suo blocco non è accompagnato da alcun effetto clinico registrato. Questo isoenzima PDE si trova nel tessuto testicolare, tuttavia, come hanno dimostrato gli studi di W. J. Hellstrom et al (2002), l'assunzione giornaliera di tadalafil alla dose di 10 o 20 mg al giorno per 6 mesi non ha un effetto negativo sulla spermatogenesi.

La farmacocinetica di sildenafil, tadalafil e vardenafil differisce significativamente ( ). Tutti e tre i farmaci vengono rapidamente assorbiti dal tratto gastrointestinale.

La biodisponibilità è la percentuale di farmaco libero nel plasma sanguigno dopo la somministrazione enterale. Inoltre è determinata dalla perdita della sostanza durante il suo assorbimento dal tratto digestivo e durante il suo primo passaggio attraverso la barriera epatica. La biodisponibilità del sildenafil è del 40%, del vardenafil - 15%. La biodisponibilità del tadalafil (85%) è calcolata indirettamente, poiché il principio attivo non è solubile in acqua e non può essere somministrato per via endovenosa.

L'assunzione simultanea di cibi grassi riduce e ritarda l'assorbimento del sildenafil. La velocità e la completezza dell'assorbimento del vardenafil dipendono anche dal contenuto di grassi del cibo: se il contenuto di grassi supera il 57%, questi indicatori diminuiscono e se non supera il 30% non cambiano. La velocità e l’entità dell’assorbimento del tadalafil non dipendono dall’assunzione di cibo.

Il tempo necessario per raggiungere la concentrazione massima di un farmaco riflette la velocità del suo assorbimento e l'inizio dell'effetto terapeutico. Il livello massimo di concentrazione del farmaco nel plasma viene raggiunto in media 1 ora dopo l'assunzione di sildenafil e vardenafil. La concentrazione massima di tadalafil nel plasma si osserva in media 2 ore dopo l'assunzione del farmaco. L'effetto clinico dei farmaci dipende anche dalla concentrazione terapeutica minima e comincia a manifestarsi molto prima che venga raggiunta la concentrazione massima. Numerosi studi clinici hanno dimostrato che nella maggior parte dei pazienti l'effetto terapeutico degli inibitori della PDE-5 si manifesta entro 30 minuti dalla loro assunzione.

Dopo una singola dose orale di 100 mg di sildenafil, la concentrazione massima del farmaco nel plasma sanguigno raggiunge i 450 ng/ml; 20 mg di vardenafil - circa 20,9 ng/ml; 20 mg di tadalafil - 378 ng/ml. Questo parametro è importante quando si confrontano diverse forme dello stesso farmaco: ad esempio, la concentrazione massima può essere inferiore alla concentrazione minima efficace alla quale una determinata sostanza ha un effetto terapeutico. Farmaci diversi hanno concentrazioni terapeutiche diverse, quindi in questo caso il confronto di questo indicatore non è informativo.

L'emivita (T1/2) - il tempo durante il quale la concentrazione del farmaco nel sangue diminuisce della metà rispetto al suo valore iniziale (massimo) - è di 4 ore per sildenafil e vardenafil, 17,5 ore per tadalafil. significa che in termini di durata l'azione del tadalafil è significativamente superiore ad altri inibitori della PDE-5. La concentrazione di equilibrio del tadalafil viene raggiunta il 5° giorno se assunto quotidianamente e supera la concentrazione iniziale di 1,6 volte, quindi il farmaco non ha la capacità di accumularsi. L'ipotesi sulla possibilità di accumulo di tadalafil con un uso sufficientemente frequente e regolare non è confermata dai dati clinici, sebbene vi siano prove di buona tollerabilità del farmaco da parte di uomini che hanno assunto tadalafil per 2 anni (F. Montorsi et al., 2004). .

Gli inibitori della PDE5 vengono metabolizzati attraverso il sistema del citocromo P450 e vengono escreti principalmente attraverso il fegato.

Non sono stati condotti studi comparativi diretti sull'efficacia e sulla sicurezza degli inibitori della PDE-5, tuttavia, a causa della somiglianza del meccanismo d'azione dei nuovi farmaci sopra menzionati con il sildenafil, il confronto della loro efficacia clinica nel trattamento della disfunzione erettile non ha senso affatto. La potenza non è relativa dal punto di vista clinico, poiché serve come forma di valutazione della concentrazione effettiva del farmaco. In poche parole, la dose clinica equivalente e il risultato finale corrispondono tra loro.

I risultati di diversi studi sono difficili da confrontare a causa delle differenze nelle popolazioni di pazienti, nei criteri di inclusione e nei metodi di analisi statistica.

In vitro, il vardenafil ha dimostrato il maggiore tropismo per la PDE-5 rispetto al sildenafil e al tadalafil, ovvero la sua concentrazione richiesta per un blocco efficace della PDE-5 era minima. Tuttavia, data la sua bassa biodisponibilità e la differenza nelle dosi utilizzate nella pratica clinica, l’effetto terapeutico del vardenafil in vivo è paragonabile a quello di altri inibitori della PDE5. Secondo i dati ottenuti durante la registrazione dei farmaci in Europa ( ), la percentuale di tentativi di rapporto sessuale riusciti è stata del 66% durante la terapia con sildenafil alla dose di 50-100 mg, del 65% con vardenafil alla dose di 20 mg e del 75% con tadalafil alla dose di 20 mg. In studi comparabili, un miglioramento della capacità di raggiungere un'erezione durante la terapia con sildenafil è stato notato dall'84% dei pazienti (I. Goldstein et al., 1998), vardenafil - 80% (H. Porst et al., 2001), tadalafil - 81% (H. Padma-Nathan et al., 2001).

Fondamentalmente, gli inibitori della PDE-5 differiscono nella durata dell'effetto clinico: per il sildenafil e il vardenafil è di circa 5 ore, per il tadalafil - 36 ore. Alcuni studi hanno dimostrato che in determinate condizioni la durata dell'effetto clinico del sildenafil e del vardenafil può superare le 4-5 ore, mentre con il tadalafil è costantemente di lunga durata nella popolazione generale. I farmaci a breve durata d'azione dovrebbero essere usati poco prima del rapporto sessuale; la conseguente dipendenza dell'intimità dal tempo di azione del farmaco può portare a disagio psicologico. Dopo aver assunto il tadalafil, i pazienti possono scegliere il momento più adatto per l'intimità entro 1,5 giorni. Con un'attività sessuale sufficientemente elevata, anche l'effetto farmacoeconomico sembra evidente: con circa lo stesso costo dei tre farmaci in termini di prezzo/tempo di azione, l'uso del tadalafil risulta essere più redditizio.

L'attività in vitro dei farmaci varia in modo significativo a seconda del laboratorio che esegue l'analisi e se nel confronto è stato utilizzato il farmaco originale o se è stato sintetizzato (isolato) in laboratorio. L'efficacia clinica è influenzata da una serie di parametri, quali biodisponibilità, velocità di eliminazione, legame con le proteine ​​del sangue, ecc., pertanto l'effetto terapeutico potrebbe non soddisfare le aspettative basate sull'elevata attività in vitro. A questo proposito, durante gli studi clinici, la dose ottimale dal punto di vista dell'efficacia e della sicurezza viene selezionata sperimentalmente. Vengono forniti i regimi posologici accettati per i farmaci .

Anche il profilo di sicurezza dei tre inibitori della PDE5 è abbastanza simile (Tabella 7). Il sildenafil e il vardenafil, rispetto al tadalafil, hanno una probabilità leggermente maggiore di causare vampate di calore e disturbi visivi, ma meno spesso - dispepsia (disturbo epigastrico) e mialgia.

Come notato sopra, la maggior parte degli effetti indesiderati di questi farmaci, ad eccezione del deficit visivo, sono dovuti al blocco della PDE5. La lunga emivita del tadalafil porta ad una maggiore incidenza di mialgia, che solitamente si manifesta a riposo, di sera o di notte ed è causata dalla deposizione di sangue nei muscoli. Effetti simili sono stati riscontrati anche in studi clinici su altri inibitori della PDE5 quando utilizzati a dosi più elevate o con maggiore frequenza. Gli effetti avversi di tutti gli inibitori della PDE5 sono generalmente di breve durata e tendono a risolversi spontaneamente. La loro durata, di regola, è inferiore alla durata dell’effetto terapeutico dei farmaci a causa della minore concentrazione di PDE-5 nel tessuto non cavernoso e del rapido adattamento del corpo all’effetto secondario. La durata degli effetti collaterali coincide molto raramente con la durata dell'effetto terapeutico.

Da un punto di vista emodinamico, l'azione degli inibitori della PDE-5 ricorda quella dei nitrati (a proposito, il sildenafil è stato originariamente sviluppato appositamente per il trattamento dell'angina pectoris). Poiché l'ossido nitrico è coinvolto nella regolazione della pressione sanguigna, gli inibitori della PDE5 hanno un leggero effetto ipotensivo, che può essere potenziato se assunti contemporaneamente ai nitrati e portare ad una significativa diminuzione della pressione sanguigna. Ecco perché la principale controindicazione all'uso degli inibitori della PDE-5 è l'uso simultaneo di nitrati organici: secondo le raccomandazioni esistenti, possono essere utilizzati non prima di 24 ore dall'assunzione degli inibitori della PDE-5 a breve durata d'azione e non prima di 48 ore dopo l'assunzione di tadalafil. Se il paziente ha bisogno di assumere periodicamente nitrati, non è necessario scegliere il più sicuro dei tre inibitori della PDE-5, poiché un attacco di angina può verificarsi in qualsiasi momento dopo l'uso di questi farmaci o direttamente durante i rapporti sessuali. In generale, si ritiene che i nitrati non migliorino la prognosi nei pazienti con malattia coronarica, pertanto, nella maggior parte dei casi, il loro uso può essere interrotto o, se necessario, questi farmaci possono essere sostituiti con altri farmaci che hanno un meccanismo di azione simile. azione. Dopo aver interrotto l'uso dei nitrati, se non si sono verificate complicazioni cliniche, il paziente può iniziare la terapia con inibitori della PDE-5 senza pericolo per la salute e la vita.

Quando si utilizzano gli inibitori della PDE-5, si dovrebbe anche considerare il rischio potenziale di complicazioni che interessano l'attività sessuale entro 90 giorni dall'infarto miocardico, con angina instabile o angina che si verifica durante i rapporti sessuali, con insufficienza cardiaca che si è sviluppata negli ultimi 6 mesi II funzionale classe e superiore secondo NYHA, con disturbi del ritmo cardiaco incontrollati, ipotensione arteriosa (PA< 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 мес после перенесенного инсульта.

Inoltre, i farmaci di questo gruppo vengono usati con cautela nei pazienti con predisposizione al priapismo (ad esempio, con anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia) o in pazienti con deformazione anatomica del pene (ad esempio, con curvatura angolare, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie).

Pertanto, tutti e tre i farmaci sono farmaci altamente efficaci e sicuri per il trattamento della disfunzione erettile e hanno le stesse indicazioni e controindicazioni per l'uso. Tuttavia, presentano alcune differenze in termini di efficacia e tollerabilità, la cui gravità può variare da paziente a paziente. In assenza di criteri medici chiari per la scelta di un farmaco, è abbastanza difficile valutare l'influenza dell'uno o dell'altro fattore in ciascun caso specifico.

Di interesse sono i primi risultati di studi comparativi di vari inibitori della PDE5, durante i quali sono state valutate le preferenze dei pazienti. Lo studio di H. Claes et al (2003) ha coinvolto 91 pazienti con DE. In precedenza, tutti i pazienti assumevano regolarmente sildenafil citrato e ciascuno di loro utilizzava tadalafil o vardenafil almeno 4 volte. L’efficacia di tutti e tre i farmaci era paragonabile e 19 pazienti hanno scelto di passare a nuovi farmaci (tadalafil o vardenafil) principalmente perché erano meglio tollerati. Uno studio indipendente condotto da H. Porst et al (2003) ha coinvolto 150 pazienti con disfunzione erettile, di cui 24 (15%) che non avevano precedentemente ricevuto trattamenti e 126 (85%) che assumevano cronicamente sildenafil (Viagra). A tutti i pazienti è stato consigliato di assumere almeno 6 compresse di ciascun inibitore della PDE5 (sildenafil, tadalafil o vardenafil) in sequenza. Alla fine dello studio, il 13% dei pazienti preferiva il sildenafil per continuare la terapia, il 30% il vardenafil e il 45% il tadalafil (nella stragrande maggioranza dei casi a causa del suo effetto a lunga durata). In uno studio in doppio cieco, P. Govier et al (2003) hanno esaminato le preferenze dei pazienti primari che non avevano precedentemente ricevuto una terapia con inibitori della PDE-5. Sildenafil e tadalafil sono stati prescritti in sequenza per 4 settimane. Al termine dello studio, il 66% dei pazienti preferiva il tadalafil e il 34% il sildenafil per continuare il trattamento.

I risultati di questi studi, ovviamente, non possono essere considerati definitivi, soprattutto tenendo conto del cosiddetto effetto aspettativa della terapia: negli studi clinici che valutano l'efficacia degli inibitori della PDE-5, l'effetto placebo è costantemente pari a circa il 30%. In ogni caso, il medico deve ricordare che deve trasmettere al paziente informazioni equilibrate, affidabili e obiettive sulle caratteristiche di tutti e tre i farmaci, dando al paziente la possibilità di scegliere il farmaco.

D. Yu. Pushkar,
AV Vertkin, Dottore in Scienze Mediche, prof
AS Segal, Dottore in Scienze Mediche, prof
A. V. Topolianskij, Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato
P. B. Nosovitsky, Candidato di Scienze Mediche
E.V. Krivtsova
MGMSU, NNPOSMP, Mosca