Angioplastica coronarica percutanea. L'angioplastica coronarica transluminale percutanea nel trattamento della cardiopatia ischemica Ramo interventricolare anteriore

Nella medicina moderna, il metodo dell'angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) è sempre più utilizzato per ripristinare il flusso sanguigno coronarico in un'arteria affetta da aterosclerosi.

I seguenti soggetti sono suscettibili al restringimento del lume delle arterie e all'aterosclerosi:

• Arterie del cervello
• Arteria carotidea
• Arterie renali
• Arteria addominale
• Arteria iliaca
• Arteria femorale
• Arteria poplitea

come si svolge la procedura?

Il paziente si addormenta, dopo di che viene selezionato un sito per la puntura dell'arteria sul braccio o nella zona inguinale. Il medico inserisce quindi una guaina introduttore, che fornisce un canale di accesso per il catetere. Una volta che il catetere si trova nell'area ostruita dell'arteria, vengono eseguite una serie di radiografie. Dopodiché il palloncino viene posizionato esattamente nella zona di restringimento. Si gonfia (a volte più volte) per allargare la sezione ristretta dell'arteria, migliorando il flusso sanguigno. Il successo della procedura è confermato dalle radiografie di controllo.

Dove viene eseguita la procedura PTCA?

Nel laboratorio di cateterizzazione.

QUANTO DURA L'angioplastica?

Quanto tempo devo rimanere in ospedale dopo la procedura?

1 giorno nel reparto di terapia intensiva cardiaca, 1-2 giorni nel reparto del centro cardio.

Nella medicina moderna, il metodo dell'angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) è sempre più utilizzato per ripristinare il flusso sanguigno coronarico in un'arteria affetta da aterosclerosi.

I seguenti soggetti sono suscettibili al restringimento del lume delle arterie e all'aterosclerosi:

• Arterie del cervello
• Arteria carotidea
• Arterie renali
• Arteria addominale
• Arteria iliaca
• Arteria femorale
• Arteria poplitea

come si svolge la procedura?

Il paziente si addormenta, dopo di che viene selezionato un sito per la puntura dell'arteria sul braccio o nella zona inguinale. Il medico inserisce quindi una guaina introduttore, che fornisce un canale di accesso per il catetere. Una volta che il catetere si trova nell'area ostruita dell'arteria, vengono eseguite una serie di radiografie. Dopodiché il palloncino viene posizionato esattamente nella zona di restringimento. Si gonfia (a volte più volte) per allargare la sezione ristretta dell'arteria, migliorando il flusso sanguigno. Il successo della procedura è confermato dalle radiografie di controllo.

Dove viene eseguita la procedura PTCA?

Nel laboratorio di cateterizzazione.

QUANTO DURA L'angioplastica?

Quanto tempo devo rimanere in ospedale dopo la procedura?

1 giorno nel reparto di terapia intensiva cardiaca, 1-2 giorni nel reparto del centro cardio.

Angioplastica coronarica percutanea transluminale con palloncino (TBCA)– angioplastica delle arterie coronarie e impianto di uno stent intracoronarico, un’operazione per espandere le arterie del cuore ristrette dall’aterosclerosi e dalle placche, che viene eseguita utilizzando un metodo catetere. L'intervento viene eseguito in anestesia locale e controllo radiografico in una sala operatoria appositamente attrezzata. Oggi questo è il principale metodo high-tech per ripristinare l'arteria coronaria durante il trattamento.

Puoi giudicare l'essenza di questa manipolazione in base al suo nome:

Percutaneo– significa che il catetere viene inserito nel vaso attraverso una puntura della pelle.

Transluminale– significa che tutte le manipolazioni vengono eseguite attraverso i vasi sanguigni.

Palloncino- significa che il ripristino del lume dell'arteria coronaria interessata avviene gonfiando il palloncino nel punto di restringimento della nave.

Coronario- significa che sono colpite le arterie coronarie, cioè le arterie che forniscono sangue al cuore.

Angioplastica– significa che l'effetto è sul vaso (dalla parola “angio” - vaso).

Esperienza nell'utilizzo del metodo:

L’angioplastica coronarica transluminale con palloncino è attualmente il metodo più sicuro per il trattamento della malattia coronarica in tutto il mondo ed è sempre più utilizzata. Nella maggior parte dei casi, quando in molte istituzioni mediche viene ancora utilizzato l’intervento di bypass coronarico, che è essenzialmente un’operazione di emergenza, la procedura TBCA non è solo un’alternativa incondizionata, ma anche un metodo qualitativamente diverso, molto più umano, affidabile e sicuro, praticamente eliminando la possibilità di effetti collaterali indesiderati.

Sulla base dei risultati del 2007 (dati di B. Alekyan, Mosca, 2008), il Centro cardiologico di Tyumen è stato tra i primi cinque in termini di numero di angioplastiche e stent delle arterie coronarie eseguiti tra 118 cliniche specializzate in Russia: dal 1996, il centro cardiaco ha eseguito più di 1.000 angioplastiche con palloncino e oltre 700 stent intracoronarici. Attualmente siamo al primo posto in Russia per numero di interventi di stent intracoronarico eseguiti e al terzo posto per l'angioplastica con palloncino.

L'esperienza accumulata ci permette di dire ai nostri pazienti con fiducia: la vostra salute è nelle mani capaci di specialisti!

Indicazioni per l'angioplastica coronarica transluminale con palloncino (TBCA):

Le indicazioni per la TBCA sono determinate da un cardiologo invasivo (o chirurgo cardiovascolare) dopo aver studiato i dati dell'angiografia coronarica.

L'indicazione generale è una stenosi dell'arteria coronaria pari o superiore al 75%.

Controindicazioni relative all'esecuzione dell'angioplastica coronarica transluminale con palloncino (TBCA):

• Fallimento renale cronico.
• Reazioni allergiche ai mezzi di contrasto e intolleranza allo iodio.
• Coagulopatie gravi, anemia grave.
• Ipertensione arteriosa non controllata.
• Febbre e malattie infettive acute.
• Endocardite.
• Grave malattia non cardiologica sottostante.
• Scompenso dell'insufficienza cardiaca ed edema polmonare.
• Intossicazione da glicosidi, grave ipokaliemia.

Lo stent dei vasi coronarici del cuore è un'operazione endovascolare (intravascolare) minimamente invasiva (delicata) sulle arterie che alimentano il cuore, che consiste nell'espandere le loro aree ristrette e bloccate installando uno stent vascolare nel lume.

Tali interventi chirurgici vengono eseguiti da chirurghi endovascolari, cardiochirurghi e chirurghi vascolari in centri specializzati in cardiochirurgia endovascolare.

Descrizione dell'operazione

L'aterosclerosi delle arterie coronarie, manifestata dalla formazione di placche di colesterolo nel lume di questi vasi, è un tipico meccanismo causale per lo sviluppo della malattia coronarica. Queste placche hanno la forma di protuberanze e tubercoli, in cui infiammazione, cicatrici, distruzione dello strato interno del vaso e si verificano la formazione di coaguli di sangue. Tali cambiamenti patologici riducono il lume vascolare, bloccano parzialmente o completamente l'arteria, riducendo il flusso sanguigno al miocardio. Questo lo minaccia di ischemia (mancanza di ossigeno) o di infarto (morte).

Lo scopo dello stent dei vasi cardiaci è quello di ripristinare il lume delle arterie coronarie nei punti di restringimento dovuto alle placche aterosclerotiche utilizzando speciali espansori: stent coronarici. In questo modo è possibile ripristinare in modo affidabile e completo la normale circolazione sanguigna nel cuore.

Lo stent non elimina l'aterosclerosi, ma solo temporaneamente (diversi anni) elimina le sue manifestazioni, i sintomi e le conseguenze negative della malattia coronarica.

Caratteristiche della tecnica di stent coronarico:

1. Questa operazione è endovascolare: tutte le manipolazioni vengono eseguite esclusivamente all'interno del lume dei vasi, senza effettuare incisioni cutanee o violare la loro integrità nelle aree interessate.
2. Il lume di un'arteria bloccata viene ripristinato non rimuovendo la placca aterosclerotica, ma con l'aiuto di uno stent, una sottile protesi vascolare metallica a forma di tubo a rete.
3. Il compito di uno stent inserito in una sezione ristretta di un'arteria è di premere le placche aterosclerotiche nelle pareti del vaso e separarle. Questa azione consente di espandere il lume e lo stent stesso è così forte da agire come un telaio che lo trattiene stabilmente.
4. Durante un'operazione è possibile installare tutti gli stent necessari a seconda del numero di aree ristrette (da uno a tre o quattro).
5. L'esecuzione dello stent richiede la somministrazione al paziente di sostanze radiopache (farmaci) che riempiono i vasi coronarici. Per registrare le immagini e monitorare l'andamento del contrasto vengono utilizzate apparecchiature a raggi X ad alta precisione.

Maggiori dettagli sugli stent

Uno stent installato nel lume di un'arteria coronaria ristretta dovrebbe diventare un telaio interno affidabile che impedirà al vaso di restringersi nuovamente. Ma questo requisito impostogli non è l’unico.

Qualsiasi impianto introdotto nel corpo è estraneo ai tessuti. Pertanto, è difficile evitare una reazione di rifiuto. Ma i moderni stent coronarici sono così ben studiati e progettati che praticamente non richiedono ulteriori modifiche.

Le principali caratteristiche degli stent di nuova generazione sono:

• Realizzato in una lega metallica di cobalto e cromo. Il primo fornisce una buona sensibilità dei tessuti, il secondo la forza.
• In apparenza ricorda un tubo lungo circa 1 cm, con un diametro compreso tra 2,5 e 5–6 mm, le cui pareti hanno l'aspetto di una rete.
• La struttura a rete consente di modificare il diametro dello stent dal minimo, necessario durante il passaggio al sito di blocco, al massimo, necessario per espandere l'area ristretta.
• Coperto con sostanze speciali che bloccano la coagulazione del sangue. Vengono rilasciati gradualmente, impedendo la reazione del sistema di coagulazione e la formazione di coaguli di sangue sullo stent stesso.

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I vecchi stent presentano notevoli inconvenienti, il principale dei quali è la mancanza di rivestimento anticoagulante. Questo è uno dei motivi principali del fallimento degli stent a causa del loro blocco da parte di coaguli di sangue.

Vantaggi reali del metodo

Lo stent delle arterie cardiache non è l’unico modo per ripristinare il flusso sanguigno coronarico. Se così fosse, il problema della malattia coronarica sarebbe già stato risolto. Ma ci sono vantaggi che ci permettono di considerare lo stent un metodo di trattamento veramente efficace e sicuro.

Le tecniche concorrenti sono l'innesto di bypass coronarico e la terapia farmacologica. Ogni metodo presenta alcuni vantaggi e svantaggi. Nessuno di essi dovrebbe essere utilizzato sulla base di un modello, ma confrontato individualmente con le caratteristiche del decorso della malattia in un particolare paziente.

Principio dell'intervento di bypass coronarico

La tabella fornisce una descrizione comparativa delle tecniche chirurgiche al fine di evidenziare i reali vantaggi dello stenting coronarico.

Come si può vedere dalla tabella, lo stent dei vasi cardiaci rappresenta davvero un importante passo avanti nella medicina moderna nel trattamento dei disturbi circolatori coronarici. Il metodo consente di ripristinare a lungo l'intero afflusso di sangue al miocardio senza troppi danni o rischi per il corpo.

In quali casi è indicato lo stent coronarico?

Nonostante tutti i vantaggi dello stent dei vasi coronarici del cuore, questo non dovrebbe essere eseguito da tutti i pazienti con malattia coronarica, ma solo da quelli per i quali porterà i risultati più positivi rispetto ad altri metodi. Le principali indicazioni per l’operazione sono:

1. Forme croniche di malattia ischemica causate da placche aterosclerotiche che ostruiscono il lume delle arterie per oltre il 50%.
2. Frequenti attacchi di angina, soprattutto se provocati da un'attività fisica minore.
3. La minaccia di infarto miocardico e sindrome coronarica acuta è una condizione pre-infarto.
4. Le prime 6 ore di infarto miocardico esteso o piccolo con condizioni generali relativamente stabili del paziente.
5. Stenosi ripetuta (blocco del lume) delle arterie coronarie dopo angioplastica con palloncino, stent e bypass aortocoronarico.

Di tutte le indicazioni, i disturbi circolatori coronarici acuti - sindrome coronarica acuta e infarto - sono quelli di maggiore interesse. Ciò è dovuto ai risultati del trattamento molto migliori rispetto alla terapia farmacologica (70-80%), se l’intervento viene eseguito entro 6 ore dall’insorgenza del forte dolore toracico.

Necrosi del muscolo cardiaco

Controindicazioni

In alcuni casi, i pazienti che necessitano di stent coronarico non possono sottoporsi a questo a causa di controindicazioni. Questi includono:

• Condizioni generali instabili o gravi del paziente: disturbi della coscienza, calo persistente della pressione sanguigna, shock, grave insufficienza degli organi interni (epatico, renale, respiratorio).
• Allergia ai preparati di iodio;
• Malattie e condizioni accompagnate da una marcata diminuzione della coagulazione del sangue (overdose di farmaci, emofilia, varie coagulopatie).
• Restringimenti aterosclerotici diffusi, estesi (più di 1-2 cm) e multipli localizzati in una o più arterie del cuore.
• Danni alle arterie di piccolo calibro con un diametro inferiore a 3 mm.
• La presenza di tumori maligni riconosciuti come incurabili.

La maggior parte delle controindicazioni sono relative, poiché sono temporanee, se è possibile eliminarle completamente o parzialmente, oppure non possono essere prese in considerazione se il paziente insiste per l'intervento chirurgico.

Lo stent non può essere eseguito in nessun caso se il paziente presenta reazioni allergiche allo iodio e ai farmaci a base di esso.

Come viene eseguito l'intervento chirurgico?

Preparazione preoperatoria

La quantità minima di preparazione per lo stent dei vasi cardiaci è indicata quando viene eseguito in emergenza. In questo caso, non c'è tempo per un esame approfondito. Eseguito:

• esami generali e del sangue per la coagulazione (coagulogramma);
• esame del sangue biochimico per il livello di ALT, AST, creatina fosfochinasi, troponine;
• elettrocardiografia (ECG);
• Radiografia dei polmoni.

In casi particolarmente urgenti (circa 5 ore dopo l'inizio di un infarto), vengono prelevati test da pazienti giovani fisicamente sani e l'operazione viene eseguita senza attendere i risultati. Se lo stent viene eseguito di routine, tutti i pazienti vengono esaminati nel modo più completo possibile.

Procedura operativa

Lo stent dei vasi coronarici del cuore viene eseguito in una sala operatoria speciale in condizioni completamente sterili utilizzando apparecchiature ad alta precisione e radiazioni a raggi X. Gli strumenti principali del chirurgo operatorio sono sonde e manipolatori di cateteri con uno spessore di 2-3 mm e una lunghezza di circa 1 metro. Esegui in sequenza:

1. Anestesia locale: iniezione di novocaina o altro anestetico in una delle aree inguino-femorali (destra o sinistra).
2. Puntura-puntura dell'arteria femorale con l'introduzione di un catetere-manipolatore nel lume.
3. Mentre il catetere risale l'aorta verso il cuore, viene iniettato un preparato di iodio (Triambrast, Verografin), che viene rilevato dai raggi X. Questa azione è necessaria affinché il chirurgo possa contrastare i vasi e controllare dove si trova il catetere. Per fare ciò, i raggi X vengono fatti passare attraverso il paziente e l'immagine viene visualizzata su un monitor digitale.
4. Angiografia coronarica: riempimento dei vasi cardiaci con mezzo di contrasto. Solo dopo il suo completamento è possibile determinare le condizioni delle arterie, la possibilità e l'entità dello stent.
5. Posizionamento dello stent in un'area ristretta: all'estremità del catetere manipolatore è presente un palloncino che, gonfiandosi con aria o liquido, espande lo stent e l'arteria al diametro desiderato.

Possibili complicazioni

Il postoperatorio precoce e le complicanze durante l'intervento si verificano nel 3-5%:

• ematoma (sanguinamento) sulla coscia;
• danno ai vasi cardiaci;
• sanguinamento;
• disturbi della circolazione cerebrale e renale;
• trombosi (blocco con coaguli di sangue) dello stent.

Dopo l'operazione

Il primo giorno i pazienti sottoposti a stent cardiaco devono rimanere a letto, ma dopo 3-4 giorni possono essere dimessi a casa. In generale, la vita dopo l’intervento chirurgico in termini di rispetto delle raccomandazioni terapeutiche non differisce da quella prima dell’intervento. Il periodo di pervietà della nave dipende da quanto pienamente i requisiti sono soddisfatti.

Dieta ferrea

Rifiuto categorico di cibi grassi di origine animale e carboidrati facilmente digeribili, cibi ricchi di colesterolo e sale. La loro sostituzione con verdure, frutta, carni dietetiche, oli vegetali, pesce e altre fonti di omega-3 arresta in modo affidabile la progressione dell'aterosclerosi.

Modalità di caricamento delicato

Nella prima settimana è controindicata qualsiasi attività fisica diversa dalla camminata in piano. In futuro, il loro volume si espande gradualmente in modo che una persona possa iniziare le sue solite attività entro 4-6 settimane. Il lavoro fisico pesante, il lavoro notturno e lo stress psico-emotivo sono controindicati per tutta la vita. Esercizi speciali e terapia fisica ti aiutano a recuperare più velocemente e in modo più completo.

Farmaci ed esami obbligatori

Il monitoraggio delle condizioni del paziente viene effettuato utilizzando:

• ECG, compresi test da sforzo dopo 2 settimane;
• studi sulla coagulazione del sangue e sullo spettro lipidico;
• angiografia coronarica (di routine solo dopo un anno);
• studi sulla coagulazione del sangue.

L'uso permanente dei farmaci è indicato:

• Anticoagulanti per fluidificare il sangue - preferibilmente Clopidogrel (Plavix, Plagril, Trombonet) o Warfarin, in casi estremi acido acetilsalicilico (Cardiomagnyl, Lospirin, Magnicor).
• Statite per la prevenzione dell'aterosclerosi - Atoris, Atorvastatina.
• Beta-bloccanti e nitrati - solo nei casi in cui ce n'è bisogno (attacchi di dolore cardiaco, battito cardiaco accelerato, pressione alta).

Risultato dello stent e prognosi

Lo stent ripristina la circolazione sanguigna al cuore, eliminando i sintomi dolorosi e la minaccia di infarto, ma non la causa principale della loro insorgenza: malattia coronarica e aterosclerosi. Nessuno specialista può prevedere l’aspettativa di vita del paziente dopo l’intervento. Ma la prognosi è buona al 90-95% - in media, uno stent garantisce la pervietà dell'arteria coronaria per più di 5 anni (periodo massimo - 10-15 anni, minimo - diversi giorni).

Nel 50-60% dei casi il risultato dell'impianto di stent è la scomparsa dei sintomi o delle manifestazioni residue della malattia coronarica. Il restante 40-50% sperimenta vari gradi di miglioramento del benessere. Maggiore è la durata dello stent, maggiore è la coagulazione del sangue e più forte il processo aterosclerotico, maggiore è la probabilità del suo blocco.

Ricorda, la vita è breve ma bella e lo stent coronarico è un'operazione delicata che offre ai malati l'opportunità di vivere più a lungo e il più pienamente possibile!

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Anatomia delle arterie coronarie

Al momento, ci sono molte opzioni per la classificazione delle arterie coronarie adottate in diversi paesi e centri del mondo. Ma, a nostro avviso, ci sono alcune differenze terminologiche tra loro, che creano difficoltà nell'interpretazione dei dati dell'angiografia coronarica da parte di specialisti di diversi profili.

Abbiamo analizzato la letteratura sull'anatomia e la classificazione delle arterie coronarie. I dati provenienti da fonti letterarie vengono confrontati con i nostri. È stata sviluppata una classificazione operativa delle arterie coronarie in conformità con la nomenclatura accettata nella letteratura in lingua inglese.

Arterie coronarie

Da un punto di vista anatomico, il sistema dell'arteria coronaria è diviso in due parti: destra e sinistra. Dal punto di vista chirurgico, il letto coronarico è diviso in quattro parti: l’arteria coronaria principale sinistra (tronco), l’arteria discendente anteriore sinistra o ramo interventricolare anteriore (LAD) e i suoi rami, l’arteria coronaria circonflessa sinistra (OC) e i suoi rami , l'arteria coronaria destra (RCA). ) e i suoi rami.

Arteria coronaria destra

L'arteria coronaria destra nasce dal seno di Valsalva destro e decorre nel solco coronarico (atrioventricolare). Nel 50% dei casi, immediatamente nel luogo di origine, si stacca il primo ramo, il ramo del cono arterioso (cono arteria, ramo cono, CB), che alimenta l'infundibolo del ventricolo destro. Il suo secondo ramo è l'arteria del nodo senoatriale (arteria del nodo S-A, SNA), che si estende dall'arteria coronaria destra ad angolo retto nello spazio tra l'aorta e la parete dell'atrio destro, e poi lungo la sua parete fino all'arteria senoatriale. nodo. Essendo un ramo dell'arteria coronaria destra, questa arteria si trova nel 59% dei casi. Nel 38% dei casi l'arteria del nodo senoatriale è un ramo dell'arteria circonflessa sinistra. E nel 3% dei casi c'è afflusso di sangue al nodo senoatriale da due arterie (sia da destra che da circonflessa). Nella parte anteriore del solco coronarico, nella regione del bordo acuto del cuore, dall'arteria coronaria destra si diparte il ramo marginale destro (arteria marginale acuta, ramo marginale acuto, AMB), solitamente da uno a tre. nella maggior parte dei casi raggiunge l'apice del cuore. Quindi l'arteria torna indietro, si trova nella parte posteriore del solco coronarico e raggiunge la "croce" del cuore (l'intersezione del solco interventricolare posteriore e atrioventricolare del cuore).

Arteria coronaria sinistra

L'arteria coronaria sinistra inizia dalla superficie posteriore sinistra del bulbo aortico ed esce sul lato sinistro del solco coronarico. Il suo tronco principale (arteria coronaria principale sinistra, LMCA) è generalmente corto (0-10 mm, il diametro varia da 3 a 6 mm) ed è diviso nei rami interventricolare anteriore (arteria discendente anteriore sinistra, LAD) e circonflessa (LCx). . Nel% dei casi qui nasce un terzo ramo: l'arteria intermedia (ramo intermedius, RI), che attraversa obliquamente la parete del ventricolo sinistro. Il LAD e l'OB formano tra loro un angolo che varia da 30 a 180°.

Ramo interventricolare anteriore

Il ramo interventricolare anteriore si trova nel solco interventricolare anteriore e si dirige verso l'apice, dando origine ai rami ventricolari anteriori (arteria diagonale, D) e ai rami settali anteriori lungo il percorso. Nel 90% dei casi vengono determinati da uno a tre rami diagonali. I rami settali partono dall'arteria interventricolare anteriore con un angolo di circa 90 gradi e perforano il setto interventricolare, alimentandolo. Il ramo interventricolare anteriore entra talvolta nello spessore del miocardio e si trova nuovamente nel solco e lungo di esso raggiunge spesso l'apice del cuore, dove in circa il 78% delle persone gira posteriormente sulla superficie diaframmatica del cuore e a breve distanza (10-15 mm) sale verso l'alto lungo il solco interventricolare posteriore. In questi casi forma il ramo ascendente posteriore. Qui spesso si anastomizza con i rami terminali dell'arteria interventricolare posteriore, ramo dell'arteria coronaria destra.

Arteria circonflessa

Il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra si trova nella parte sinistra del solco coronarico e nel 38% dei casi dà il primo ramo all'arteria del nodo senoatriale, e poi all'arteria marginale ottusa (ramo marginale ottuso, OMB), solitamente da uno a tre. Queste arterie di fondamentale importanza riforniscono la parete libera del ventricolo sinistro. Nel caso in cui vi sia un giusto afflusso di sangue, il ramo circonflesso si assottiglia gradualmente, dando origine a rami verso il ventricolo sinistro. Nella forma sinistra, relativamente rara (10% dei casi), raggiunge il livello del solco interventricolare posteriore e forma il ramo interventricolare posteriore. In un caso ancora più raro, il cosiddetto tipo misto, sono presenti due rami ventricolari posteriori dell'arteria coronaria destra e dell'arteria circonflessa. L'arteria circonflessa sinistra forma importanti rami atriali, che includono l'arteria circonflessa atriale sinistra (LAC) e la grande arteria anastomizzante dell'appendice.

Tipi di afflusso di sangue al cuore

Il tipo di afflusso di sangue al cuore si riferisce alla distribuzione predominante delle arterie coronarie destra e sinistra sulla superficie posteriore del cuore.

Le linee tratteggiate in questo diagramma evidenziano i segmenti delle arterie coronarie.

2. media – da 1DV a 2DV.

3. distale – dopo la partenza del 2DV.

È anche consuetudine distinguere tre segmenti nell'arteria circonflessa:

2. media: da 1 VTK a 3 VTK.

3. distale - dopo la separazione del 3° VTC.

L'arteria coronaria destra è divisa nei seguenti segmenti principali:

2. medio – da 1 VOC al bordo acuto del cuore

3. distale – prima della biforcazione della RCA nelle arterie discendente posteriore e posterolaterale.

Angiografia coronarica

L'angiografia coronarica (angiografia coronarica) è la visualizzazione a raggi X dei vasi coronarici dopo l'iniezione di un mezzo di contrasto radiopaco. L'immagine radiografica viene contemporaneamente registrata su pellicola da 35 mm o su supporto digitale per la successiva analisi.

Proiezioni angiografiche di base

Durante l'esecuzione della procedura, l'obiettivo è ottenere le informazioni più complete sull'anatomia delle arterie coronarie, sulle loro caratteristiche morfologiche, sulla presenza di alterazioni nei vasi con una determinazione accurata della posizione e della natura delle lesioni.

Di seguito sono riportate le principali proiezioni angiografiche con indicazione delle arterie per le quali tali proiezioni sono ottimali per la visualizzazione.

Per l'arteria coronaria sinistra esistono le seguenti proiezioni standard.

RAO 30, caudale 25.

2. Proiezione obliqua anteriore destra con angolazione craniale.

RAO 30, cranico 20

LAD, i suoi rami settali e diagonali

La bocca e la porzione distale del tronco LCA, il segmento medio e distale del LAD, i rami settale e diagonale, il segmento prossimale dell'OB, il VTK.

4. Obliquo anteriore sinistro con angolazione caudale (ragno).

LAO 60, caudale 25.

Tronco LCA e segmenti prossimali di LAD e OB.

Per l'arteria coronaria destra, le indagini vengono eseguite nelle seguenti proiezioni standard.

1. Proiezione obliqua sinistra senza angolazione.

Segmento prossimale e medio dell'RCA, VOC.

2. Obliquo sinistro con angolazione craniale.

LAO 60, cranico 25.

Il segmento medio della RCA e l'arteria discendente posteriore.

Segmento medio della RCA, ramo del cono arterioso, arteria discendente posteriore.

Professore, Dottore in Medicina. Scienze Yu.P. Ostrovskij

Cardiologo – sito sulle malattie cardiache e vascolari

Linee guida per specializzandi clinici, stagisti e medici di medicina generale Voronezh 2008

Indicazioni, controindicazioni, tecniche, complicanze, anatomia coronarica, tipologie di afflusso di sangue al cuore. Metodi moderni di trattamento invasivo dell'aterosclerosi coronarica.

Anatomia delle arterie coronarie

Le arterie coronarie normalmente nascono dai seni dell'aorta. I seni che formano il bulbo aortico sono posizionati in modo che uno sia destro (anteriore), l'altro sia sinistro e il terzo sia posteriore. Di solito solo i primi due sono coronarici, cioè da essi si dipartono le arterie coronarie; Il seno posteriore non è coronarico. L'arteria coronaria destra (RCA) parte dal seno destro e l'arteria coronaria sinistra (LCA) parte dal seno sinistro.

Arteria coronaria destra

L'RCA, dopo aver avuto origine dall'aorta (AO), si dirige verso il solco atrioventricolare destro dall'alto verso il basso e verso destra, dando origine al ramo conico (CB), ai rami atriali destri, all'arteria ventricolare destra (RVA) e all'arteria ventricolare destra (RVA). ramo marginale (BAB). L'RCA passa quindi alla superficie posteriore del cuore, formando il ramo posterolaterale e il ramo interventricolare posteriore (POIV), che segue il solco interventricolare posteriore fino all'apice del cuore. Il solco atrioventricolare posteriormente si trova sul confine delle superfici diaframmatica (ventricoli) e posteriore (atrio) del cuore. L’intersezione dei solchi interventricolare, interatriale e atrioventricolare è chiamata “croce”. Prima di passare dal solco atrioventricolare al solco interventricolare posteriore, una piccola arteria che alimenta il nodo atrioventricolare, l'arteria del nodo AV, si estende anteriormente e verso l'alto dalla RCA. Dal segmento prossimale della RCA, ad una distanza di 8-10 mm dalla bocca, parte un ramo sottile che corre tra l'aorta e la vena cava superiore all'indietro: l'arteria SU. In meno del 40% dei casi, l'arteria SU e l'arteria del nodo AV originano dalla LCA. L'RCA, attraverso i suoi rami, fornisce il ventricolo destro, l'atrio destro e 1/3 del ventricolo sinistro lungo la superficie posteriore.

Arteria coronaria sinistra

Il segmento della LMCA dalla foce dell'AO alla divisione in rami è chiamato tronco della LMCA. La LCA è divisa in 2 rami principali: il ramo interventricolare anteriore (ALB) e il ramo circonflesso (CA). Il sito di divisione di queste arterie è coperto dall'appendice atriale sinistra. A volte c'è un terzo ramo, l'arteria intermedia (AI), che nasce tra la LAD e l'OA. Nella maggior parte dei casi, l'AI è un ramo diagonale (DV) ad alta uscita. La residenza permanente va nel solco omonimo. Raggiunto l'apice, passa in una piccola area alla superficie posteriore (diaframmatica) del cuore. L'arteria fornisce sangue alla parete anteriore del ventricolo sinistro grazie all'origine di 1-3 rami diagonali. I 2/3 anteriori dei setti sono forniti dai rami settali (SB) del LAD, il primo dei quali (1 SB) è solitamente grande. Grandi anastomosi corrono tra la parte prossimale del LAD e l'RCA lungo la parete anteriore del RV. Questo è il cosiddetto cerchio (o anello) di Vieussen, un'importante via collaterale tra le parti prossimali della RCA e della LAD. L'OA non è una continuazione della LCA, ma si estende ad angolo da essa, a volte quasi perpendicolarmente. Questo vaso decorre nel solco atrioventricolare sinistro risalendo quasi alla “croce”, dando origine ai rami atriali sinistri, senza però raggiungere il solco interventricolare posteriore. L'OA forma 1-3 rami del bordo ottuso (BMA), che forniscono sangue al bordo ottuso del cuore. Spostandosi verso la superficie posteriore, l'OA talvolta forma il ramo posterolaterale (PLB OA), i cui rami terminali forniscono sangue alla superficie posterolaterale del LV e dell'LA. In alcuni casi, l’OA supera la zona “croce” e poi, come l’RCA, forma la vena ventricolare, fornendo l’afflusso di sangue al terzo posteriore del setto interventricolare.

Tipi di afflusso di sangue al miocardio.

Nel determinare il tipo di afflusso di sangue coronarico, si concentrano sulla fonte di afflusso di sangue alla parete inferolaterale del ventricolo sinistro. Tipo destro (70-85% dei casi) – origine del LVV dalla RCA alla parte inferiore del setto interventricolare e di uno o più SVV alla parete posterolaterale del LV. Il tipo sinistro (15-20%) di afflusso di sangue al miocardio è l'origine della vena cervicale e della parete laterale dell'arteria sinistra. Tipo equilibrato di afflusso di sangue al miocardio (10-15%) – origine del LVAD sia dalla RCA che dall'OA della LMCA; ZVV - da OA o da RCA. Nel tipo bilanciato, la LCA fornisce sangue all'intero LV, ad entrambi i suoi muscoli papillari e a 1/2 o 1/3 della parte anteriore dell'IVS. L'RCA fornisce la metà posteriore o 1/3 dell'IVS e del pancreas. Nella tipologia di sinistra, oltre ai segmenti indicati, tutta la LV e parte della RV sono alimentate dalla LCA. Il tipo destro si distingue per il fatto che l'AC sinistro è poco sviluppato, raggiungendo solo il bordo smussato, e quindi la parte posterolaterale del LV è alimentata dall'RCA.

Tra le arterie coronarie ed i loro rami sono presenti anastomosi anatomicamente provate del diametro di mm. Alcuni autori considerano i rami arteriosi collaterali non come neoformati a seguito di un'ostruzione, ma come strutture anatomiche preesistenti nel cuore normale. Non vengono utilizzati finché non se ne presenta la necessità. Queste anastomosi collegano le grandi arterie coronarie e i loro rami; le anastomosi intrasistemiche collegano i singoli rami della stessa arteria, le anastomosi intersistemiche collegano i vasi di diversi sistemi di arterie coronarie. Nonostante il diametro relativamente piccolo, le pareti di tali vasi sono costituite solo da endotelio. In un cuore sano, non possono essere rilevati arteriograficamente perché non funzionano. Quando un'arteria di grandi dimensioni viene ostruita, la pressione al suo interno diminuisce e quindi dall'arteria non danneggiata, dove la pressione è normale, il sangue scorre attraverso l'anastomosi. Essendo a parete sottile, le anastomosi si allungano, diventano tortuose, si espandono fino a raggiungere un diametro di 1-2 mm e diventano visibili agli angiogrammi.

Angiografia coronarica selettiva, shuntografia,

Attualmente esistono tre metodi di cateterismo aortico con la possibilità di eseguire angiografia coronarica, bypassografia e ventricolografia sinistra: transfemorale (tramite l'arteria femorale), transascellare (tramite l'arteria ascellare) e transradiale (tramite l'arteria radiale). L’approccio transfemorale è attualmente il più comune, ma nel prossimo futuro si prevede un aumento significativo nell’uso dell’approccio transradiale.

Approccio transfemorale. Dopo l'anestesia locale, viene eseguita la puntura della parete anteriore dell'arteria femorale comune utilizzando la tecnica Seldinger. Successivamente, un conduttore con un diametro di 0,035 o 0,038 pollici viene fatto passare nel giunto discendente. Un introduttore della dimensione richiesta viene fatto passare lungo il filo guida e installato. Vengono somministrate per via endovenosa 5000 unità di eparina.

Indicazioni per l'uso dell'accesso transascellare e transradiale:

danno alle arterie del segmento ileofemorale (grave obesità, cicatrici postoperatorie, occlusione dell'articolazione arteriosa);

incapacità di mantenere il riposo a letto (grave insufficienza cardiaca), dolore lombare o necessità di essere dimessi dall'ospedale subito dopo la procedura);

disturbi emorragici (coagulopatia o incapacità di interrompere l'assunzione di warfarin o eparina;

difficoltà nel cateterismo dell'arteria mammaria interna (difficoltà all'accesso femorale con grave tortuosità dei vasi brachiocefalici);

pronunciata tortuosità dei vasi iliaci.

Metodo di esecuzione dell'angiografia coronarica selettiva

Dopo l'anestesia locale, viene eseguita la puntura della parete anteriore dell'arteria femorale comune utilizzando la tecnica Seldinger. Successivamente, un conduttore con un diametro di 0,035 o 0,038 pollici viene fatto passare nel giunto discendente. Un introduttore della dimensione richiesta viene fatto passare lungo il filo guida e installato. Lungo il conduttore viene fatto avanzare un catetere coronarico Judkins sinistro con un diametro di 4-6 F (secondo la scala Charrière 1 F = 0,34 mm) con una dimensione di curvatura da 3 a 6 cm o un catetere Amplatz I-IV. La quantità di curvatura del catetere dipende dalla dimensione dell'AO ascendente. Dopo aver installato il catetere alla bocca dell'arteria coronaria, vengono iniettati intracoronaricamente 0,2 mg di nitroglicerina. Il mezzo di contrasto radiografico “Omnipak 300” o “Omnipak 350” (e altri farmaci ionici e non ionici) viene somministrato automaticamente tramite iniettore o manualmente in una quantità di 7-8 ml ad una velocità di 2-3 ml/s . L'esame radiografico dell'arteria coronaria sinistra viene eseguito in 4-8 proiezioni. Al termine dell'esame LCA viene inserito un catetere Judkins di diametro 4-6 F con curvatura da 3 a 6 cm oppure un catetere Amplatz I-IV per la RCA. Dopo aver installato il catetere alla bocca dell'arteria coronaria, vengono iniettati intracoronaricamente 0,2 mg di nitroglicerina. L'agente di contrasto viene introdotto automaticamente tramite un iniettore o manualmente in una quantità di 5-7 ml ad una velocità di 2-3 ml/s. L'angiografia coronarica viene solitamente eseguita in 4 proiezioni.

Tecnica della shuntografia

Per eseguire la shuntografia (angiografia degli shunt venosi), vengono utilizzati cateteri coronarici per RCA e LCA, nonché cateteri speciali per la shuntografia: LCB – per shunt alla LCA, RCB – per shunt alla RCA. In assenza di segni radiopachi all'imbocco degli shunt venosi, la loro ricerca viene effettuata nell'area situata diversi centimetri sopra il seno di Valsalva lungo la superficie anteriore sinistra e anteriore destra dell'AO ascendente. Dopo aver installato un catetere all'imbocco dello shunt e aver introdotto 0,1 mg di nitroglicerina, viene iniettato automaticamente un mezzo di contrasto in una quantità di 5-7 ml utilizzando un iniettore o manualmente ad una velocità di 2-3 ml/s. L'angiografia di ciascuno shunt posizionato nel sistema LCA viene eseguita in almeno 4 proiezioni accettate per LCA, ottenendo il contrasto dello shunt lungo tutta la sua lunghezza e dell'arteria coronaria anastomizzante con esso.

L'angiografia di uno shunt posizionato nel sistema RCA viene eseguita in almeno 4 proiezioni accettate per la RCA. Ai fini dell'angiografia del bypass coronarico mammario destro e sinistro, vengono utilizzati cateteri speciali per il cateterismo dell'arteria mammaria interna. Se non è possibile eseguire il cateterismo selettivo dello shunt venoso, viene eseguita l'aortografia dell'AO ascendente in due proiezioni per determinare la posizione dell'orifizio dello shunt o confermare l'occlusione dello shunt.

Lo studio delle arterie coronarie viene effettuato utilizzando unità angiografiche a una e due proiezioni. Le installazioni angiografiche assicurano che le immagini siano archiviate nella memoria del computer. Con il sistema installato per l'analisi quantitativa delle arterie coronarie è possibile eseguire l'angiometria. Il sistema informatico consente di ottenere un'immagine ingrandita di qualsiasi segmento dell'arteria coronaria e di bypassarla con angiometria. Con l'angiometria è possibile determinare con precisione la dimensione dell'arteria e dello shunt, nonché ottenere caratteristiche quantitative della lesione stenosante.

Metodo di esecuzione della ventricolografia sinistra

La ventricolografia sinistra viene eseguita utilizzando un catetere a coda di maiale 4-6 F. Il catetere viene inserito nella cavità ventricolare e posizionato in modo che l'estremità curva del catetere sia completamente nella cavità ventricolare, evitando, se possibile, di causare disturbi del ritmo come rapidi extrasistole ventricolare. Un iniettore automatico inietta ml di mezzo di contrasto radiografico alla velocità di ml/s. Successivamente, utilizzando installazioni informatiche, la frazione di eiezione del ventricolo sinistro viene calcolata determinando la frazione segmentale, il volume sistolico, il volume telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro.

Durante lo studio vengono eseguiti il ​​monitoraggio costante della pressione arteriosa e l'elettrocardiografia in tre derivazioni standard. In caso di complicanze (disturbi del ritmo complessi, diminuzione della pressione sanguigna di oltre il 25% del valore iniziale, cambiamenti ischemici sull'ECG), lo studio viene interrotto e vengono adottate misure terapeutiche appropriate.

Al termine dello studio viene eseguita l'emostasi, viene applicato un bendaggio compressivo e il paziente viene trasferito nel reparto sotto la supervisione del medico curante, soggetto a riposo a letto fino al mattino.

Metodi moderni di trattamento invasivo

Attualmente, nella pratica clinica, i metodi di trattamento endovascolare più comunemente utilizzati per la malattia coronarica sono l’angioplastica transluminale con palloncino (TBCA) e lo stent dell’arteria coronaria. Con il termine “angioplastica” si intendono tutte le metodiche endovascolari volte a ripristinare il lume di un vaso stenotico.

Angioplastica per vaso singolo

lesioni delle arterie coronarie

I pazienti con malattia di un singolo vaso rappresentano la% del numero totale di interventi endovascolari eseguiti ogni anno nel mondo. Nonostante il fatto che i pazienti con malattia monovascolare, ad eccezione di alcuni gruppi (pazienti con stenosi prossimale critica della LAD, con ridotta funzione contrattile del miocardio LV), abbiano tassi eccellenti di guarigione a lungo termine complessivamente ed esenti da complicanze cardiache sopravvivenza (la mortalità cardiaca annuale è di circa l'1%), spesso soffrono di angina pectoris grave, che riduce lo stato funzionale e richiede un trattamento conservativo intensivo, spesso inefficace. Ciò richiede una rivascolarizzazione miocardica diretta mediante bypass aortocoronarico o TBCA.

Quando è interessata una sola arteria coronaria, nella stragrande maggioranza dei casi esiste una relazione diretta tra il risultato angiografico immediato della procedura (TBCA o stenting) e la sua efficacia clinica (immediata e a lungo termine), a differenza della procedura multivasale malattia, in cui non esiste una relazione diretta tra successo angiografico e clinico (i risultati della procedura sono influenzati dal numero e dal grado di restringimento residuo, dalla loro localizzazione, dalla distribuzione del miocardio vitale e da una serie di altri fattori).

Indicazioni per il trattamento endovascolare dei pazienti

con lesioni di un singolo vaso.

L'angioplastica coronarica è indicata nei pazienti con malattia di un singolo vaso:

in assenza di stenosi prossimale della LAD, ma di un'ampia area di miocardio a rischio di sviluppare ischemia/infarto e presenza di criteri di alto rischio per lo stress test;

con bassa efficacia della terapia conservativa (incapacità di controllare adeguatamente i sintomi e/o presenza di manifestazioni oggettive di ischemia), se la probabilità di successo dell'intervento e il rischio di complicanze sono accettabili.

IIa. L’angioplastica coronarica può essere eseguita (prevale l’evidenza del beneficio):

in assenza di stenosi prossimale della LAD, area media del miocardio a rischio di sviluppare ischemia/infarto e segni attendibili di ischemia durante lo stress test;

con grave stenosi prossimale della LAD.

IIb. È possibile eseguire l'angioplastica coronarica (l'evidenza del beneficio è meno chiara):

1. pazienti che non presentano una lesione stenotica prossimale della LAD, sopravvissuti/rianimati dopo morte improvvisa o tachicardia ventricolare parossistica.

pazienti senza lesioni stenosanti della LAD, che presentano sintomi moderati (possibilmente causati non da ischemia miocardica) in assenza di trattamento adeguato e una piccola area di miocardio a rischio di ischemia/infarto, con assenza di segni attendibili di ischemia durante prove di stress;

con stenosi borderline (50-60%) (escluse lesioni del tronco dell'arteria sinistra) e assenza di segni attendibili di ischemia durante lo stress test;

per stenosi emodinamicamente insignificanti (meno del 50%)

Nei pazienti di questi tre gruppi è preferibile la terapia conservativa.

Angioplastica multivasale

lesioni delle arterie coronarie

Attualmente, la percentuale di pazienti con malattia multivasale diffusa rispetto al numero totale di pazienti sottoposti a interventi endovascolari sulle arterie coronarie varia dal 60 al 75%.

La maggior parte degli autori considera lesioni multiple delle arterie coronarie la presenza di restringimenti emodinamicamente significativi (più del 50% del diametro) nel sistema di due o tre grandi arterie epicardiche principali - LAD, RCA, OA - con il tipo giusto o bilanciato di afflusso di sangue, LAD e OA - con il tipo sinistro. La presenza di più stenosi di un'arteria, stenosi di grandi rami laterali oltre alla stenosi delle arterie "principali", lesioni diffuse - tutto ciò complica significativamente sia la classificazione che la valutazione della possibilità e della previsione del grado di rischio del trattamento endovascolare per lesioni multiple, determinazione del volume e sequenza di eliminazione dei restringimenti.

Indicazioni per il trattamento endovascolare dei pazienti con

lesioni coronariche multivasali

L'angioplastica coronarica è indicata:

pazienti con malattia a due o tre vasi con restringimento pronunciato del segmento prossimale della LAD, se l'anatomia delle stenosi consente di contare sul successo dell'angioplastica, la contrattilità del miocardio LV è preservata e non vi è diabete mellito;

pazienti con malattia di due vasi, senza coinvolgimento della LAD, ma con un'ampia area di miocardio vitale a rischio di sviluppare ischemia/infarto, come confermato dai criteri di alto rischio per test da sforzo non invasivo;

pazienti con malattia multivasale con bassa efficacia della terapia conservativa, in cui la probabilità di successo dell'intervento e il rischio di complicanze sono accettabili.

IIa. È possibile eseguire l'angioplastica coronarica, prevalgono i dati sui vantaggi del metodo:

in pazienti con malattia bivasale senza lesione stenotica prossimale della LAD, ma con un'area moderata (media) a rischio di sviluppare ischemia/infarto miocardico e segni attendibili di ischemia durante lo stress test;

in pazienti con stenosi di bypass venoso locale e ad alto rischio di ripetere un intervento di CABG.

IIb. L’angioplastica coronarica può essere eseguita, ma l’evidenza dei suoi benefici è meno chiara:

nei pazienti con malattia di due o tre vasi con restringimento pronunciato del segmento prossimale della LAD, se l'anatomia delle stenosi consente di contare sul successo dell'angioplastica, la contrattilità del miocardio ventricolare è preservata e non è presente diabete mellito;

in pazienti con malattia di due vasi senza lesione stenotica prossimale della LAD sopravvissuti/rianimati dopo morte improvvisa o tachicardia ventricolare parossistica;

in pazienti con stenosi grave del tronco dell'arteria coronaria sinistra, che sono ad alto rischio di sottoporsi a CABG.

III. L'angioplastica coronarica non è indicata:

pazienti con malattia di due vasi senza stenosi prossimale della LAD, con sintomi moderati (possibilmente non dovuti a ischemia miocardica), mancanza di trattamento adeguato, un piccolo volume di miocardio a rischio di sviluppare ischemia/infarto e assenza di segni affidabili di ischemia durante test da sforzo (è preferibile la terapia conservativa);

pazienti con stenosi borderline (50-60%) (escluse lesioni del tronco dell'arteria sinistra) e con assenza di segni attendibili di ischemia durante stress test (è preferibile la terapia conservativa);

pazienti con stenosi emodinamicamente insignificanti (meno del 50%) (è preferibile la terapia conservativa);

pazienti con lesioni del tronco dell'arteria coronaria sinistra (è preferito l'intervento di CABG).

È possibile ottenere un effetto clinico positivo dalla rivascolarizzazione miocardica con diverse opzioni chirurgiche (angioplastica o CABG). La differenza fondamentale tra CABG e trattamento endovascolare è che le procedure endovascolari possono essere eseguite più volte con un rischio relativamente basso di complicanze, mentre la ripetizione della chirurgia CABG è associata a significative difficoltà tecniche e pertanto comporta un rischio maggiore di complicanze. Di conseguenza, l'obiettivo del chirurgo durante l'intervento di bypass è ottenere la rivascolarizzazione più completa del miocardio, bypassando tutte le arterie stenotiche del 50% o più con un diametro superiore a 1 mm, eseguendo, ad esempio, l'angioplastica di una sola arteria. con malattia a tre vasi può fornire un buon risultato clinico e la dilatazione della stenosi rimanente può, se necessario, essere effettuata sia nella seconda fase, sia nel periodo a lungo termine - con la progressione delle lesioni aterosclerotiche o l'insorgenza di restenosi.

Oggi si distinguono le seguenti opzioni per la rivascolarizzazione miocardica endovascolare:

rivascolarizzazione anatomica completa – dilatazione di tutte le stenosi >50% nei vasi >1,5 mm di diametro;

rivascolarizzazione funzionale completa - dilatazione delle sole stenosi che possono causare ischemia; Un'opzione può essere l'angioplastica della cosiddetta arteria sintomo-dipendente;

la rivascolarizzazione funzionale incompleta è l'incapacità di dilatare una o più stenosi che possono causare ischemia miocardica.

L'obiettivo dell'angioplastica multivasale è quello di migliorare lo stato sintomatico e la tolleranza all'esercizio, che può essere raggiunto eliminando una o più stenosi ischemiche ≥ 70% nei vasi che irrorano un'area medio-ampia di miocardio vitale. L'angioplastica di routine dei vasi stenotici che irrorano il miocardio non vitale o le stenosi moderate (“borderline”) (50-69%) nei vasi di piccolo diametro non sono necessarie per ottenere buoni risultati clinici immediati e a lungo termine. Le stenosi moderate o borderline (50-70%) non sono sempre funzionalmente significative. I fattori che indicano la necessità di eliminarli sono: cambiamenti ischemici sull'ECG, disturbi della cinetica del ventricolo sinistro o un difetto reversibile nell'accumulo di tallio nell'area miocardica fornita dall'arteria stenotica, durante prove da sforzo o sullo sfondo di un attacco di angina; morfologia della stenosi, che suggerisce la presenza di danno alla placca o trombo intravascolare; diminuzione della riserva coronarica allo studio Doppler intracoronarico o aumento del gradiente transtenotico.

La tecnica di utilizzo delle endoprotesi intracoronariche nella chirurgia endovascolare si basa sulla capacità degli stent di fornire un supporto rapido e costante alla parete del vaso, premendo le aree danneggiate del rivestimento interno e medio dell'arteria che prolassano nel lume e quindi mantenendo il flusso sanguigno nell'area di dissezione o occlusione.

Indicazioni per l'impianto di coronarie

occlusioni acute e minacciose che complicano l'angioplastica con palloncino;

stenosi focali primarie (de novo) delle arterie coronarie native con un diametro superiore a 3 mm (per ridurre la frequenza della restenosi);

occlusione cronica totale delle arterie coronarie;

shunt venosi stenotici;

infarto miocardico acuto.

Complicazioni che sorgono durante l'esecuzione

Attualmente l'incidenza delle complicanze durante l'esecuzione dell'angioplastica è in media dell'1,7-5% e, secondo vari autori, varia dallo 0,5 all'11%, a seconda della specifica situazione clinica. Fattori di rischio per complicanze sono la condizione clinica iniziale del paziente (sindrome coronarica acuta, disfunzione ventricolare sinistra), concomitante patologia cardiaca ed extracardiaca, morfologia delle lesioni stenotiche del letto coronarico (presenza di stenosi estese e calcificate, occlusioni croniche totali).

Esistono numerose classificazioni delle complicanze durante l'esecuzione di interventi endovascolari sulle arterie coronarie: ischemiche e non ischemiche; cardiaco ed extracardiaco, anche nel sito di puntura; altro. In generale, le complicanze che si verificano durante l'angioplastica coronarica possono essere suddivise in “maggiori” e “minori”.

Le complicazioni “minori” implicano il verificarsi di tali disturbi nell’emodinamica e nell’omeostasi che non minacciano la vita del paziente e possono essere eliminati in modo conservativo. Le complicazioni “minori” includono disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione senza influenzare l’emodinamica, ematoma sottocutaneo nel sito di puntura dell’arteria di accesso e reazioni allergiche ai farmaci iniettati.

Le complicazioni “maggiori” sono condizioni che si sviluppano a seguito dell’angioplastica e minacciano la vita del paziente. In genere, per correggere queste complicanze è necessario ripetere l'intervento endovascolare o un intervento chirurgico d'urgenza.

Le complicanze “maggiori” comprendono spasmo dell’arteria coronaria, dissezione e occlusione acuta dell’arteria coronaria, trombosi subacuta dello stent, mancata ripresa del flusso sanguigno o deflusso lento, perforazione dell’arteria coronaria o bypass, embolizzazione dell’arteria coronaria con frammenti di placca aterosclerotica o frammenti di strumentazione per angioplastica, lussazione o embolizzazione dello stent coronarico, danni alle arterie periferiche e all'aorta. La conseguenza di queste complicazioni può essere lo sviluppo di infarto miocardico acuto o morte.

Nella preparazione preoperatoria del paziente è possibile prescrivere farmaci per ridurre la probabilità di possibili complicanze. La prevenzione dell'occlusione acuta dell'arteria coronaria comprende la terapia disaggregante:

aspirina 325 mg/giorno, almeno 24 ore prima della procedura – riduce la probabilità di occlusione del%

clopidogrel (ticlopidina) – deve essere prescritto in una dose giornaliera di 75 mg una volta al giorno (500 mg in due dosi), almeno 72 ore prima dell'angioplastica

Complicanze farmacologiche e vascolari:

sviluppo di insufficienza renale acuta in pazienti dopo interventi endovascolari. Le possibili precauzioni nei pazienti ad alto rischio includono la prevenzione della disidratazione somministrando ulteriori liquidi prima e dopo l'intervento. Se, nonostante un'adeguata idratazione, la diuresi dopo la procedura è inferiore a 50 ml/h, possono essere somministrati diuretici dell'ansa, mannitolo e dopamina.

Reazione al mezzo di contrasto: effetti emodinamici (disfunzione transitoria del ventricolo sinistro e ipotensione durante l'utilizzo di mezzi di contrasto iperosmolari); effetti elettrofisiologici (bradicardia, blocco AV, alterazioni del segmento ST, prolungamento dell'intervallo QT, flutter ventricolare e fibrillazione ventricolare associati alla presenza di sali di calcio - l'incidenza è maggiore quando si utilizzano mezzi di contrasto ionici); reazioni allergiche; trombosi.

Complicazioni vascolari periferiche: fistola artero-venosa; pseudoaneurisma ed ematoma; occlusione trombotica; dissezione; perforazione dell'arteria; embolizzazione mediante placca aterosclerotica; sanguinamento che richiede trasfusione; infezione; complicanze neurologiche.