Segmento grande e segmento piccolo. Segmento ampio di traduzione russo-inglese. I giganti verranno da noi?

Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza con la febbre in cui il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente medicine. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è consentito dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?

In ostetricia è consuetudine distinguere tra segmenti della testa: grandi e piccoli

Il segmento più grande della testa è la circonferenza più grande della quale passa attraverso vari piani della piccola pelvi durante il parto. Il concetto stesso di "segmento grande" è condizionale e relativo. La sua convenzione è dovuta al fatto che la circonferenza più grande della la testa, in senso stretto, non è un segmento, ma una circonferenza di un piano, che taglia condizionatamente la testa in due segmenti (grande e piccolo). La relatività del concetto sta nel fatto che, a seconda della presentazione del feto, la circonferenza maggiore della testa che passa attraverso i piani della piccola pelvi è diversa. Pertanto, quando la testa è in posizione piegata (presentazione occipitale), il suo segmento grande è un cerchio che passa nel piano di piccola dimensione obliqua. Con estensione moderata (presentazione cefalica anteriore), la circonferenza della testa passa nel piano della dimensione diritta, con estensione massima (presentazione facciale) - nel piano della dimensione verticale.

Qualsiasi segmento della testa di volume inferiore a quello maggiore è un segmento della testa minore.

TECNICHE DI LEOPOLDO-LEVITSKY

· Il primo passo è determinare l'altezza del fondo uterino e la parte del feto che si trova nel fondo. I palmi di entrambe le mani si trovano sul fondo dell'utero, le estremità delle dita sono dirette l'una verso l'altra, ma non si toccano. Dopo aver stabilito l'altezza del fondo uterino rispetto al processo xifoideo o all'ombelico, viene determinata la parte del feto situata nel fondo uterino. L'estremità pelvica è definita come una parte larga, morbida e non palpabile. La testa del feto è definita come la parte grande, densa e votante.

· Utilizzando la seconda tecnica Leopold-Levitsky, vengono determinati la posizione, la posizione e il tipo del feto. Le mani si muovono dal fondo dell'utero alle superfici laterali dell'utero (approssimativamente al livello dell'ombelico). Le parti laterali dell'utero vengono palpate utilizzando le superfici palmari delle mani. Avendo ricevuto un'idea della posizione della schiena e delle piccole parti del feto, si giunge ad una conclusione sulla posizione del feto. Con la parte posteriore rivolta all'indietro (vista posteriore), le piccole parti vengono palpate più chiaramente. In alcuni casi, può essere difficile e talvolta impossibile determinare il tipo di feto utilizzando questa tecnica.

· Con la terza tecnica si determina la parte presentata e la sua relazione con l'ingresso nel bacino. La tecnica viene eseguita con una mano destra. In questo caso, il pollice viene allontanato il più possibile dagli altri quattro. La parte presentata viene afferrata tra il pollice e il medio. Questa tecnica può determinare il sintomo del voto di testa.

· La quarta tecnica Leopold-Levitsky determina la natura della parte presentata e la sua posizione rispetto ai piani della piccola pelvi. Per eseguire questa tecnica, il medico si gira verso le gambe della donna esaminata. Le mani sono posizionate lateralmente alla linea mediana sopra i rami orizzontali delle ossa pubiche. Muovendo gradualmente le mani tra la parte presentante e il piano di ingresso della piccola pelvi, determinare la natura della parte presentante (ciò che si presenta) e la sua posizione. La testa può essere mobile, premuta contro l'ingresso del bacino o fissata da un segmento piccolo o grande.

Un segmento dovrebbe essere inteso come una parte della testa del feto situata sotto il piano convenzionalmente disegnato attraverso questa testa. Nel caso in cui nel piano dell'ingresso della piccola pelvi una parte della testa fosse fissata al di sotto della sua dimensione massima per una data inserzione, si parla di fissare la testa con un piccolo segmento. Se il diametro maggiore della testa, e quindi il piano convenzionalmente tracciato attraverso di essa, scende al di sotto del piano di ingresso della piccola pelvi, si ritiene che la testa sia fissata da un segmento grande, poiché il suo volume maggiore si trova al di sotto il primo aereo.

In ostetricia è consuetudine distinguere tra segmenti della testa: grandi e piccoli

Qualsiasi segmento della testa di volume inferiore a quello maggiore è un segmento della testa minore.

Le posizioni errate del feto includono obliqua e trasversale. In posizione obliqua, l'asse del feto si interseca con l'asse dell'utero ad angolo acuto e una delle parti grandi del feto si trova sotto la cresta iliaca.
La posizione trasversale del feto è caratterizzata dall'intersezione dell'asse del feto e dell'utero con un angolo prossimo ai 90°; in questo caso gran parte del feto si trova sopra la cresta iliaca.
Il riconoscimento della posizione trasversale e obliqua del feto si basa solitamente sull'esame della donna in travaglio, sulla palpazione e sull'esame vaginale. L'esame dell'addome rivela la sua forma insolita: allungato. Durante la palpazione, la parte presentata del feto non viene determinata: la testa viene palpata a sinistra o a destra della linea mediana.
Durante l'esame vaginale, la maggior parte del feto sopra l'ingresso pelvico non può essere palpata. A volte è possibile palpare piccole parti del feto. Nel caso di una penna che cade dal tratto genitale dopo lo scarico del liquido amniotico, la diagnosi è fuori dubbio.
Con l'inizio del travaglio, la posizione obliqua del feto può trasformarsi in longitudinale. Se la posizione trasversale o obliqua rimane, il parto (in assenza di cure mediche) è accompagnato da una serie di complicazioni molto pericolose per la vita della donna in travaglio e del feto [rottura precoce delle acque, prolasso di piccole parti del feto, cordone ombelicale, maniglia, presenza di posizione trasversale avanzata del feto].
Quando si trascura la posizione trasversale, il feto perde mobilità a causa della fuoriuscita di acqua e della sua stretta copertura da parte della parete uterina; è estremamente pericoloso per una donna in travaglio a causa della possibilità di rottura uterina e di ipossia fetale. È estremamente raro che il parto con il feto in posizione trasversale si concluda spontaneamente, con l'autorotazione, l'autoinversione o la nascita del feto con doppio corpo.
Se il feto è in posizione obliqua si può provare a correggerlo con una manovra esterna oppure posizionando la partoriente dal lato verso cui è deviata la parte sottostante larga del feto. L'opzione più ragionevole per la posizione obliqua trasversale o persistente del feto è il taglio cesareo.

Una violazione del processo di coagulazione del sangue o la cosiddetta sindrome tromboemorragica può svilupparsi con alcune complicazioni della gravidanza e del parto, e quindi ogni paramedico e ogni ostetrica dovrebbero avere un'idea di questa formidabile patologia, essere in grado di diagnosticarla in modo tempestivo modo e trattarlo correttamente.
Molto spesso, la sindrome tromboemorragica si sviluppa con embolia del liquido amniotico, con parziale distacco prematuro della placenta normalmente posizionata, con shock emorragico dovuto a sanguinamento ipotonico.
Per comprendere il meccanismo dei disturbi della coagulazione del sangue nella patologia ostetrica, è necessario avere almeno un'idea schematica del processo di emostasi in generale.
L'arresto del sanguinamento, o emostasi, avviene a causa della complessa interazione di una serie di processi fisiologici, uno dei quali è la coagulazione del sangue. Il sistema sanguigno emostatico, o coagulativo, è costituito da numerosi collegamenti di varia origine.
Il processo di coagulazione del sangue è una sorta di reazione a catena, divisa in tre fasi. Durante la prima fase vengono attivate le tromboplastine tissutali e del sangue. Tutti i tessuti del corpo umano contengono fino a un certo punto tromboplastina inattiva in quantità variabili. Per il suo passaggio allo stato attivo è necessaria la presenza di ioni calcio e molti altri fattori del sangue e dei tessuti. Qualsiasi lesione dei tessuti molli porta all'attivazione della tromboplastina tissutale. Questo processo richiede solo 8-10 secondi. L'attivazione della tromboplastina nel sangue è molto più lenta e richiede dai 3 ai 5 minuti.
La tromboplastina attiva, di origine sia tissutale che ematica, converte quindi la protrombina in trombina. La seconda fase dell'emostasi, che consiste nella formazione di trombina, avviene in 2-5 s. La comparsa della trombina nel sangue comporta la conversione del fibrinogeno liquido nel plasma sanguigno in fibrina. Anche questo processo, che appartiene alla terza fase dell'emostasi, avviene entro 2-5 s e richiede la presenza obbligatoria di ioni calcio.
Pertanto, solo la prima fase del processo di coagulazione del sangue può durare normalmente 3-5 minuti, mentre la seconda e la terza si verificano sotto forma di brevi sequenze della durata di 2-5 secondi ciascuna. Tutti i collegamenti di questa reazione a catena interagiscono con la presenza obbligatoria di ioni calcio.
Come risultato della coagulazione del sangue, una certa quantità di fibrinogeno viene consumata per formare coaguli di sangue. Quanto più fibrinogeno viene consumato per il processo di formazione del trombo, tanto più significativamente diminuisce la sua concentrazione nel sangue. Durante una gravidanza normale, il contenuto di questa proteina, necessaria per la coagulazione del sangue, aumenta gradualmente nel sangue della donna e raggiunge il massimo all'inizio del travaglio. Durante la gravidanza, la concentrazione di fibrinogeno nel sangue aumenta di 1,5-2 volte. Oltre all'aumento del contenuto di fibrinogeno, nel sangue di una donna incinta e, soprattutto, nel sangue di una donna in travaglio si nota un aumento dell'attività tromboplastica. Come risultato di questi cambiamenti, ogni donna che partorisce sperimenta un'accelerazione del processo di coagulazione del sangue, grazie alla quale, dopo la separazione della placenta, si verifica una rapida formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

Domanda 39

Il feto come oggetto di nascita è considerato principalmente tenendo conto delle dimensioni della testa. La testa è la parte più voluminosa e densa, che incontra le maggiori difficoltà nello spostamento lungo il canale del parto. È una linea guida in base alla quale vengono valutate la dinamica e l'efficacia del lavoro.

Un feto a termine ha in media una massa di 3000 - 3500 g, lunghezza - 50 cm La parte cerebrale del cranio è formata da 7 ossa: due frontali, due temporali, due parietali e una occipitale. Le singole ossa del cranio sono collegate da suture e fontanelle. La testa del feto è elastica e può restringersi in una direzione ed espandersi in un'altra.

Le suture e le fontanelle hanno significato diagnostico durante il parto: la sutura frontale (sutura frontalis), che separa entrambe le ossa frontali in direzione sagittale; sagittale (s.sagitahs) separa le ossa parietali l'una dall'altra; coronaria (s.coronaria) - osso frontale dal parietale; lambdoide (s.lambdoidea) - ossa parietali dell'occipitale; temporale fs.temporalis) - ossa temporali dai parietali.

La fontanella grande, o anteriore (fonticulus magnus), ha forma di diamante. Al centro tra quattro ossa (due frontali e due parietali), convergono quattro suture: frontale, sagittale e due rami della coronoide)

La piccola fontanella (f.parvus), o posteriore, è una piccola depressione in cui convergono tre suture: la sutura sagittale ed entrambe le gambe del lambdoide.

Per comprendere il biomeccanismo del parto, è importante conoscere le seguenti dimensioni della testa:

grande obliquo (diametro mento-occipitale) - dal mento al punto più distante sulla parte posteriore della testa - 13,5 cm, con una circonferenza corrispondente di 40 cm;

piccolo obliquo (d.suboccipito-bregmatika) - dalla fossa suboccipitale all'angolo anteriore della grande fontanella -9,5 cm, con una circonferenza di 32 cm;

obliquo medio (d.suboccipito-frontalis) - dalla fossa suboccipitale al bordo del cuoio capelluto della fronte - 9,5 - 10,5 cm, con una circonferenza di 33 cm;

dritto (d.fronto-occipitalis) - dal ponte del naso alla protuberanza occipitale - 12 cm, con una circonferenza di 34 cm; verticale, o verticale (d.tracheo-bregmatica), - dalla sommità della corona all'osso ioide - 9,5 cm, con una circonferenza di 33 cm; grande trasversale (d.biparietalis) - la massima distanza tra i tubercoli parietali - 9,25 cm; piccola trasversa (d.bitemporalis) - la distanza tra i punti più distanti della sutura coronale è di 8 cm.

Dimensioni del corpo: cintura scapolare - circonferenza a livello delle spalle - 35 cm, dimensione della spalla - diametro della cintura scapolare (distantia biacromialis) - 22 cm Misura trasversale dei glutei (distantia biiliacalis) - 9,0 - 9,5 cm, cintura pelvica - la circonferenza a livello dei trocanteri del femore è di -27-28 cm, dimensioni importanti anche durante il parto.

Quando una donna viene infettata nella prima settimana di gravidanza, il danno al feto si verifica nell'80% dei casi, in 2-4 settimane - nel 60%, in 5-8 settimane - nel 30% e in 9-12 settimane - nel 10% . In caso di infezione in una fase successiva, la probabilità di sviluppare difetti congeniti diminuisce, ma anche a 5 mesi questo pericolo esiste ancora per 1 bambino su 10.

Il pericolo del virus della rosolia è che si trasmette quasi sempre dalla madre al feto danneggiandolo. La rosolia congenita può danneggiare qualsiasi organo del bambino, ma la triade più comune è cataratta, sordità e malattie cardiache. Possono verificarsi anche conseguenze sotto forma di disturbi del sangue (anemia emolitica, trombocitopenia), polmonite, basso peso corporeo e bassa statura alla nascita.

L'effetto negativo della rosolia sul feto si manifesta anche con aborti spontanei (30%), natimortalità (20%) e morte nel periodo neonatale (20%). Il tasso di natimortalità è di circa il 10% quando una donna si ammala nel primo trimestre, del 5% quando si ammala nel secondo e del 2% quando si ammala nel terzo trimestre. La rosolia congenita è la causa di morte nel 20% di tutti i decessi per infezioni intrauterine; inoltre spesso porta alla necessità di scegliere tra l’aborto e il mantenimento dell’infezione se la madre si infetta durante la gravidanza.

Come riconoscere?

Una donna che ha avuto la rosolia da bambina o che è stata vaccinata contro la rosolia non deve preoccuparsi che suo figlio venga infettato, perché ha l’immunità. Se una donna incinta non sa se ha avuto la rosolia o meno e non è stata vaccinata, allora deve sottoporsi a un esame del sangue per individuare gli anticorpi della rosolia.

sifilide In qualsiasi fase della gravidanza, la malattia può essere trasmessa al bambino attraverso il flusso sanguigno. L'infezione può verificarsi anche durante il parto. Se la sifilide viene rapidamente identificata e trattata, nella maggior parte dei casi la salute della madre e del bambino non è in pericolo.
Se questa malattia non viene trattata, la probabilità di infezione del feto è molto alta, soprattutto nelle prime fasi della malattia. Nel 40% dei casi, la sifilide primaria non trattata porta ad aborto spontaneo, parto morto o morte poco dopo la nascita. La sifilide aumenta anche il rischio di parto prematuro e di restrizione della crescita intrauterina.
In alcuni casi si verificano lesioni intrauterine visibili con gli ultrasuoni. Tali patologie comprendono l'allargamento della placenta, l'accumulo di liquido nella cavità addominale del bambino e il suo gonfiore, l'ingrossamento del fegato e della milza. Dopo la nascita, un bambino affetto può presentare altre manifestazioni della sifilide congenita, come eruzioni cutanee e lesioni cutanee intorno alla bocca, ai genitali e all'ano, secrezione nasale, ingrossamento dei linfonodi, polmonite e anemia.
La maggior parte dei bambini non presenta questi sintomi alla nascita, ma senza trattamento compaiono entro uno o due mesi. Anche in assenza di segni esterni di sifilide, se questa malattia non viene curata, si manifesterà anni dopo e porterà a gravi conseguenze, come deformazione delle ossa e dei denti, sordità, cecità e malattie neurologiche. Ecco perché è così importante identificare la sifilide durante la gravidanza ed eseguire un trattamento adeguato e che un bambino infetto durante il parto venga sottoposto agli esami e alla terapia necessari.

Aborto

Per molto tempo è stata eseguita solo per indicazioni che mettevano a rischio la vita della madre. Oggi, nella maggior parte dei paesi, incluso il nostro, è legale interrompere una gravidanza indesiderata fino a 12 settimane. Nelle fasi più lunghe della gravidanza l'interruzione è consentita solo per motivi medici. Sfortunatamente, nonostante lo sviluppo della medicina e della società nel suo insieme, il problema degli aborti criminali, così come delle interruzioni mediche di gravidanza eseguite in modo errato, non è ancora completamente risolto. Anche alla fine del 19 ° secolo si diceva che questa procedura doveva essere eseguita da uno specialista altamente qualificato e solo all'interno delle mura di un istituto medico. Ancora oggi esiste un'opinione sulla "sicurezza assoluta" del metodo, indipendentemente da dove e come viene eseguito. Quest'ultimo non è sempre vero.

Tra i modi principali interruzione di una gravidanza indesiderata Esistono metodi medicinali e strumentali. Tra i metodi strumentali in Russia, il più comune è il curettage della cavità uterina, sebbene in periodi fino a 5-6 settimane di gravidanza sia preferibile l'interruzione della gravidanza mediante aspirazione sotto vuoto dell'ovulo. Sfortunatamente, questo metodo non viene utilizzato spesso e dipende dalle qualifiche del personale e dalle attrezzature dell'istituto medico.

Metodi

Prima di eseguire qualsiasi metodo, dovresti finalmente assicurarti che il paziente abbia una gravidanza intrauterina. A questo scopo è necessaria un'ecografia diagnostica della cavità uterina. Nella nostra clinica, questa procedura viene eseguita da tutti gli specialisti utilizzando le più moderne macchine ad ultrasuoni.

100. Segmenti della testa fetale Al primo grado di estensione della testa (inserimento anterocefalico), la circonferenza della quale la testa passerà attraverso la cavità pelvica corrisponde alla sua dimensione diretta. Questo cerchio è un grande segmento con inserzione cefalica anteriore.Con il secondo grado di estensione (inserzione frontale), la circonferenza maggiore della testa corrisponde ad una grande dimensione obliqua. Questo cerchio è un grande segmento della testa con inserimento frontale.Con il terzo grado di estensione della testa (inserimento facciale), il cerchio più grande è quello corrispondente alla dimensione “verticale”. Questo cerchio corrisponde a un ampio segmento della testa durante il suo inserimento facciale Determinazione del grado di inserimento della testa del feto durante il parto La base per determinare l'altezza della testa durante l'esame vaginale è la capacità di determinare il rapporto del polo inferiore del la testa alla linea interspinale. La testa si trova sopra l'ingresso del bacino: quando si preme delicatamente verso l'alto con il dito, la testa si allontana e ritorna nella posizione originale. L'intera superficie anteriore del sacro e la superficie posteriore della sinfisi pubica sono accessibili alla palpazione. La testa è un piccolo segmento all'ingresso della piccola pelvi: il polo inferiore della testa è determinato 3-4 cm sopra la linea interspinale o al suo livello, la cavità sacrale è libera per 2/3. La superficie posteriore della sinfisi pubica si palpa nelle sezioni inferiore e media.La testa è nella cavità pelvica: il polo inferiore della testa è 4-6 cm al di sotto della linea interspinale, le spine ischiatiche non sono definite, quasi tutte la cavità sacrale è riempita dalla testa. La superficie posteriore della sinfisi pubica non è accessibile alla palpazione.La testa sul pavimento pelvico: la testa riempie l'intera cavità sacrale, compresa la zona del coccige, si possono palpare solo i tessuti molli; le superfici interne dei punti di identificazione ossea sono di difficile accesso per la ricerca e le misure terapeutiche.

101 Gestione della gravidanza e del parto con cicatrice uterina difettosa Le cause più comuni di cicatrici uterine sono gli interventi chirurgici e le lesioni traumatiche. Le cicatrici nel segmento inferiore dell'utero si formano dopo il taglio cesareo effettuato per interrompere la gravidanza nel secondo trimestre e per il parto per indicazioni ostetriche e somatiche in un secondo momento. Le cicatrici nel fondo e nel corpo dell’utero possono derivare da un danno (perforazione) dell’utero durante un aborto. Le cicatrici sull'utero rimangono dopo la rimozione dei nodi intermuscolari dei fibromi, l'asportazione dei nodi sottomucosi sul gambo o dopo un intervento di chirurgia plastica per difetti nello sviluppo dell'utero. Spesso tra le donne incinte ci sono pazienti che presentano due o anche tre cicatrici sull'utero dopo un taglio cesareo o, ad esempio, un taglio cesareo e miomectomia, oppure un taglio cesareo e perforazione dell'utero. In alcune donne, la completa rigenerazione dell'utero l'incisione avviene con lo sviluppo del tessuto muscolare, altri - il tessuto connettivo predomina con elementi di tessuto muscolare cresciuti al suo interno. Con l'aumentare del periodo di tempo dal momento dell'intervento chirurgico, nell'area della cicatrice e anche a distanza da essa iniziano a svilupparsi processi distrofici pronunciati e fibrosi secondaria di una parte significativa del miometrio, a seguito dei quali la sua funzione contrattile viene ridotta interrotto e il rischio di rottura aumenta. Questo processo richiede molto tempo: i segni morfologici del cedimento della cicatrice diventano più pronunciati 5 o più anni dopo l'intervento. Nel 2-4° anno, la condizione della cicatrice è la più favorevole. Oltre al fattore tempo, la vitalità morfologica e funzionale della cicatrice dipende dalla natura della guarigione. L'infezione del tessuto uterino interferisce con il processo di guarigione e contribuisce alla formazione di una cicatrice inferiore.Decorso della gravidanza. Se c'è una cicatrice sull'utero, la gravidanza può procedere senza intoppi. A causa della ridotta motilità e del tono plastico dei muscoli dell'utero operato, si formano più spesso posizioni errate e presentazioni podaliche del feto. Tuttavia, in qualsiasi momento (soprattutto nelle ultime 2-3 settimane), il decorso della gravidanza può essere complicato dalla rottura dell'utero.Quadro clinico. La rottura uterina lungo la cicatrice ha un quadro clinico atipico, poiché non presenta sintomi pronunciati di minaccia di rottura uterina. Per molto tempo, le condizioni generali della donna incinta rimangono soddisfacenti. La rottura uterina avviene lentamente, simile al cedimento della cicatrice, alla sua “diffusione”. È particolarmente difficile determinare i segni di cedimento della cicatrice della parete posteriore dell'utero: una donna incinta può avvertire dolore nella regione epigastrica, in qualsiasi parte dell'addome o nell'area della cicatrice. Il dolore può manifestarsi sotto forma di sensazioni spiacevoli, formicolio, "pelle d'oca" strisciante; a volte si verificano quando il feto si muove, cambia la posizione del corpo, durante l'attività fisica, la minzione o la defecazione. Le sensazioni dolorose possono essere confuse con una minaccia di aborto spontaneo o un parto prematuro. A causa dell'interruzione della circolazione uteroplacentare, i sintomi dell'ipossia fetale intrauterina compaiono quando la cicatrice "si allarga". La disfunzione cardiaca fetale è un sintomo estremamente importante che può verificarsi per primo e segnalare l'inizio della rottura. Se la placenta si trova sulla parete anteriore dell'utero e copre l'area dell'incisione precedente, i sintomi dell'imminente rottura uterina sono ancora meno evidenti.In alcune donne, la rottura uterina può verificarsi improvvisamente, rapidamente ed essere accompagnata da un quadro clinico violento. Molto spesso questo si riferisce a rotture nella cicatrice dopo un taglio cesareo corporale o la rimozione di un grande nodo fibroma con apertura della cavità uterina. L'inferiorità delle cicatrici dopo tali operazioni può essere rilevata molto prima della nascita. In questi casi si sviluppano rapidamente sintomi di shock traumatico ed emorragico. Il feto muore Gestione della gravidanza. Il medico a cui si rivolge una donna con una cicatrice sull'utero durante la prima visita in clinica prenatale deve risolvere diverse domande: è possibile portare avanti la gravidanza con una cicatrice sull'utero, quali sono le tattiche per gestire la gravidanza e il parto, le possibile esito per la madre e il feto La prima cosa da fare è - stabilire la causa della comparsa di una cicatrice sull'utero: se era correlata alla gravidanza o meno; dove, quando e da chi è stata fornita l'assistenza; che tipo di intervento è stato eseguito? Se una donna incinta ha un estratto della sua storia medica, le risposte alle domande possono essere trovate nei documenti. In alcuni casi è necessario richiedere dati aggiuntivi ad altre istituzioni mediche, estratti dai registri operativi. Le voci nella tabella della gravidanza come "cicatrice sull'utero" non danno un'idea reale della natura del danno all'utero e quindi rendono difficile prevedere la gravidanza imminente. è necessario conoscere le indicazioni per il precedente taglio cesareo, eseguito su base programmata o di emergenza, la natura delle possibili complicanze postpartum (postoperatorio): caratteristiche della guarigione della ferita, presenza di temperatura, subinvoluzione dell'utero, endometrite. Specificare la durata della degenza in ospedale dopo l'intervento chirurgico, la natura del trattamento: somministrazione di antibiotici, terapia infusionale. È necessario conoscere la situazione di vita nella famiglia della donna incinta: la presenza di bambini vivi, il desiderio o la riluttanza a continuare l'intervento gravidanza. Se le risposte a tutte queste domande sono favorevoli, la gravidanza può proseguire sotto l'attento controllo del medico e il monitoraggio ecografico dello stato della cicatrice: dopo 32 settimane viene effettuata ogni 7-10 giorni.Per la caratterizzazione ecografica dello stato dell'area della rottura precedente, criteri ecografici come la forma del segmento inferiore, il suo spessore, la continuità del contorno, la presenza di difetti in esso, caratteristiche della struttura ecografica. Il segmento inferiore si considera completo se lo spessore delle sue pareti è superiore a 3-4 mm e le componenti muscolari prevalgono su quelle connettivali. Un assottigliamento dell'area della precedente incisione sull'utero a 3 mm o meno, una struttura eterogenea del miometrio con molte compattazioni o un forte assottigliamento locale, la discontinuità del contorno sono segni di un segmento inferiore inferiore solo nel 70% dei casi esaminato; altri hanno sia falsi positivi che falsi negativi. Pertanto, l'ecografia del segmento inferiore è un metodo ausiliario. Se compaiono i minimi disturbi o cambiamenti nelle condizioni del segmento inferiore (secondo i risultati degli ultrasuoni), è indicato il ricovero urgente in un ospedale ostetrico altamente qualificato. Il ricovero programmato nel reparto prenatale avviene a 36-37 settimane. gravidanza, dove la donna incinta rimane fino al parto. Dopo un esame approfondito, vengono selezionati il metodo e i tempi di consegna. Fino a poco tempo fa la convinzione prevalente era: “un taglio cesareo, sempre un taglio cesareo”. Attualmente, in tutto il mondo è stata accumulata una significativa esperienza nella gestione del travaglio con cicatrice uterina attraverso il canale del parto naturale. Il parto attraverso il canale del parto è possibile se sono presenti le seguenti condizioni: un decorso senza complicazioni del periodo postoperatorio in passato, l'assenza di complicazioni di questa gravidanza, dimensioni pelviche sufficienti, canale del parto preparato, feto di medie dimensioni, nessun segno di interruzione delle sue funzioni vitali. Ciò che conta è da quanto tempo esiste la cicatrice sull'utero. Il momento più favorevole per la gravidanza successiva dopo un precedente intervento è considerato un intervallo da 2 a 4 anni, in tutte le altre situazioni è indicato un taglio cesareo programmato, che viene eseguito alla 38a settimana di gravidanza. Se nel corpo della donna incinta compaiono i più piccoli disturbi e cambiamenti che possono essere interpretati come segni di rottura uterina, è indicato un taglio cesareo d'urgenza. L'operazione deve essere eseguita da un medico esperto, poiché potrebbero sorgere difficoltà a causa di aderenze nella cavità addominale.Se vengono rilevate deviazioni dal normale corso del travaglio, si procede al parto chirurgico. In caso di esito favorevole del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario eseguire un esame manuale della cavità uterina per escludere danni alle sue pareti. Se viene stabilita una rottura uterina, è indicata un'operazione urgente: rimozione dell'utero. Al fine di evitare rotture uterine lungo la cicatrice, la prevenzione dovrebbe iniziare durante l'operazione precedente durante il ripristino dell'integrità della parete uterina. A questo scopo, i metodi per suturare un'incisione sull'utero vengono costantemente migliorati, viene utilizzato materiale di sutura biologicamente inerte.Il corso e la gestione del travaglio. Il parto vaginale viene effettuato in una struttura ostetrica qualificata. Le condizioni della madre e del feto e la natura del travaglio vengono monitorate (mediante cardiotocografia). Monitorare le condizioni del segmento inferiore dell'utero.

102 Metodi di rianimazione di un neonato. Asfissia del neonato può verificarsi a seguito di varie complicazioni perinatali ed è caratterizzata da ipossiemia e ipercapnia. In molti neonati si osservano anomalie cardiache e respiratorie (in particolare frequenza cardiaca inferiore a 100 min–1, ipotensione arteriosa, ipoventilazione o apnea). Tuttavia, la vera asfissia neonatale si verifica solo nell'1,0-1,5% delle nascite. Tra i neonati prematuri, il rischio di asfissia aumenta al 9%, tra i neonati a termine non supera lo 0,5%. L’asfissia è responsabile del 20% dei decessi neonatali. I. Lo scopo della RCP è eliminare l'ipossiemia, l'ipercapnia e normalizzare la microcircolazione il prima possibile. Questo aiuta a prevenire danni ipossici al cervello e ad altri organi. Le misure di rianimazione vengono eseguite nel seguente ordine: 1) per ridurre la necessità di ossigeno, il bambino viene rapidamente asciugato e posto su un tavolo riscaldato; 2) ripristinare la pervietà delle vie aeree - aspirarne il contenuto (muco, meconio); 3) fornire supporto respiratorio; 4) fornire supporto alla circolazione sanguigna.

Eziologia. Le cause di asfissia in un neonato possono includere gli effetti di farmaci e farmaci, traumi, emorragie, malformazioni, infezioni e interventi diagnostici (vedere Tabella 32.1). B. La patogenesi dell'asfissia neonatale è stata studiata sperimentalmente inducendo asfissia nei mammiferi (vedi Fig. 32.1). Con una mancanza di ossigeno si verifica inizialmente un aumento a breve termine della pressione sanguigna e mancanza di respiro. Se l'ipossia aumenta, si sviluppa l'apnea primaria con singoli respiri agonali. Quindi, se la mancanza di ossigeno non viene compensata, si sviluppa l'apnea secondaria. Un'ulteriore diminuzione della frequenza cardiaca con un calo della pressione sanguigna è accompagnata da danni ipossici al cervello e ad altri organi. Se le misure di rianimazione non vengono avviate in questa fase, il bambino morirà. La diminuzione del flusso sanguigno cerebrale e l'ipossiemia portano all'edema cerebrale e all'encefalopatia ipossica. Può svilupparsi un'infiltrazione emorragica del tessuto cerebrale ischemico. III. RCP. Questa sezione riassume le linee guida per la RCP neonatale sviluppate dall'American Heart Association e dall'American Academy of Pediatrics. A. Principi di base 1. Preparazione. Sono importanti la valutazione preliminare della situazione clinica e la preparazione anticipata del personale medico. 2. Nel reparto maternità dovrebbe sempre essere presente un neonatologo con competenze in RCP per i neonati. 3. Le attrezzature e i farmaci necessari per la rianimazione devono essere sempre pronti (vedere Tabella 32.2). 4. Le misure di rianimazione vengono eseguite in un ordine rigorosamente definito. UN. Garantire la pervietà delle vie aeree. Il bambino viene posizionato in modo da facilitare il movimento dell'aria durante la respirazione e viene aspirato il contenuto del rinofaringe e dell'orofaringe. In alcuni casi possono essere necessari l’intubazione e lo sbrigliamento tracheale. B. La respirazione viene stimolata mediante stimolazione tattile. In assenza di respirazione, la ventilazione meccanica viene avviata con un pallone respiratorio attraverso una maschera o un tubo endotracheale. V. Il massaggio cardiaco indiretto viene utilizzato per mantenere la circolazione sanguigna. Si inizia la terapia infusionale. B. Prima di iniziare la RCP, il bambino viene posto su un tavolo riscaldato e asciugato. 1. Le condizioni del bambino vengono valutate durante i primi secondi della sua vita. Nel determinare le indicazioni per la RCP, vengono presi in considerazione principalmente la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca e il colore della pelle. Se, utilizzando questi parametri, viene diagnosticata l’asfissia entro il primo minuto di vita del bambino, si inizia immediatamente la RCP, prima di valutare le condizioni del bambino sulla scala di Apgar (vedi Tabella 32. 3). Se il punteggio Apgar del bambino è inferiore a 7 minuti a 5 minuti, la valutazione viene ripetuta ogni 5 minuti per 20 minuti o fino a quando il punteggio Apgar del bambino è pari o superiore a 7. Valutare le condizioni del bambino utilizzando la scala di Apgar al 5° e 10° minuto di vita aiuta a giudicare il rischio di insufficienza acuta multiorgano. 2. Le prime attività non dovrebbero durare più di qualche secondo. UN. Il bambino viene posto su un tavolo riscaldato e asciugato con pannolini preriscaldati. Non è consigliabile posizionare il bambino nella posizione Trendelenburg. B. Il bambino viene posizionato sulla schiena o su un fianco. La testa è leggermente inclinata all'indietro. Il contenuto del rinofaringe e dell'orofaringe viene aspirato. Per evitare che il contenuto delle vie respiratorie superiori penetri nelle vie respiratorie inferiori, pulire prima la bocca con un bulbo di gomma. Per facilitare il movimento dell’aria attraverso le vie respiratorie, posizionare un asciugamano piegato più volte sotto le spalle del bambino. V. Se è presente una grande quantità di contenuto nell'orofaringe, la testa del bambino viene girata di lato per evitare l'aspirazione. d. Strofinare il corpo e disinfettare le vie respiratorie stimola di riflesso la respirazione. Se dopo queste manipolazioni il bambino non inizia a respirare, tamponagli leggermente i piedi e massaggiagli la schiena con un asciugamano caldo. Non devono essere utilizzati altri metodi di stimolazione respiratoria a causa del rischio di complicanze. Se la respirazione non appare entro 10-15 secondi, viene avviata la ventilazione meccanica. B. Ulteriori fasi della RCP 1. Valutare la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca e il colore della pelle. Viene effettuata la registrazione costante della frequenza cardiaca e del ritmo cardiaco. 2. Se la frequenza e il ritmo della respirazione sono disturbati, viene avviata la ventilazione meccanica con ossigeno al 100% utilizzando un pallone respiratorio e una maschera. Durante la normale escursione del torace, viene valutata la frequenza cardiaca. 3. Se la frequenza cardiaca del bambino è superiore a 100 min–1, valutare il colore della pelle. Se la frequenza cardiaca è inferiore a 100 min–1, viene avviata la ventilazione meccanica. 4. La cianosi centrale con una frequenza cardiaca superiore a 100 min–1 è un'indicazione per un aumento del contenuto di ossigeno (oltre l'80%) nella miscela inalata. 5. Se la frequenza respiratoria diminuisce, si verificano atti respiratori agonali individuali e vi è una completa assenza di respirazione, oppure se la frequenza cardiaca scende al di sotto di 100 min–1, viene avviata la ventilazione meccanica. Utilizzando l'inalazione di ossigeno e sperando di stimolare la respirazione spontanea, si potrebbe perdere tempo per una rianimazione efficace (vedere Fig. 32.2), con conseguenti danni ipossici al cervello e ad altri organi. D. Ventilazione con pallone respiratorio attraverso una maschera. La sala parto dovrebbe essere dotata di tutta l'attrezzatura per la RCP neonatale (vedere Tabella 32.2). Un pallone respiratorio con una maschera di dimensioni adeguate collegata a una fonte di ossigeno dovrebbe essere sempre disponibile e in buone condizioni. Se la frequenza respiratoria diminuisce, si verificano respiri agonici isolati, vi è una completa assenza di respirazione o se la frequenza cardiaca è inferiore a 100 min–1, viene avviata la ventilazione meccanica utilizzando un pallone respiratorio e una maschera. Prima che inizi la ventilazione, la testa del bambino viene leggermente inclinata all'indietro. La maschera dovrebbe coprire il naso e la bocca del bambino. Premendo più volte il pallone di respirazione, verificare la tenuta della maschera. L'efficacia della ventilazione viene valutata mediante l'escursione del torace. Se l'ampiezza di movimento del torace è insufficiente è necessario: 1) modificare la posizione della maschera; 2) cambiare la posizione della testa del bambino; 3) verificare la pervietà delle vie aeree, eventualmente provvedere alla loro igienizzazione; 4) assicurarsi che la bocca del bambino sia leggermente aperta; 5) aumentare la pressione inspiratoria. Se non si osserva l'escursione del torace, è indicata l'immediata intubazione tracheale. La frequenza cardiaca viene determinata dopo la ventilazione con ossigeno al 100% per 15-30 s. La frequenza cardiaca viene registrata per 6 s e il numero risultante viene moltiplicato per 10. Se la frequenza cardiaca è superiore a 100 min–1, vengono eseguite le misure descritte nella tabella. 32.4. D. Il massaggio cardiaco indiretto inizia quando, dopo 15-30 minuti con ventilazione meccanica con ossigeno al 100%, la frequenza cardiaca rimane al di sotto di 60 min–1 o rimane costantemente entro 60-80 min–1. Il massaggio cardiaco viene eseguito contemporaneamente alla ventilazione meccanica con ossigeno al 100%. Il bambino viene adagiato su un lettino riscaldato su una superficie dura e viene effettuato un massaggio, premendo sullo sterno con una frequenza di almeno 90 min–1, spostandolo ad una profondità di 1-2 cm.Se si effettua la ventilazione meccanica da uno dei rianimatori, poi si prosegue con una frequenza di 30 min–1. Il rapporto tra la frequenza della pressione e quella del soffiaggio dovrebbe essere 3:1. Il rianimatore che esegue il massaggio cardiaco deve contare le pressioni ad alta voce in modo che il rianimatore che esegue la ventilazione meccanica sappia in quali momenti inspirare. Si consiglia il seguente ritmo: “e - uno, e - due, e - tre, e - inspira...”. Se dopo 30 s la frequenza cardiaca diventa superiore a 80 min–1, il massaggio cardiaco indiretto viene interrotto e si continua solo la ventilazione meccanica; se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 min–1, vengono continuati entrambi. Nella fig. La Figura 32.3 mostra diversi metodi di compressioni toraciche. E. Intubazione tracheale 1. Indicazioni. L'intubazione tracheale può essere necessaria se la ventilazione meccanica con pallone respiratorio è inefficace (nessun aumento della frequenza cardiaca o escursione toracica insufficiente), se è necessario lo sbrigliamento tracheale, le compressioni toraciche, l'ostruzione delle vie aeree con lingua allargata (ad esempio, nella sindrome di Beckwith-Wiedemann ), così come con l'ernia di Bochdalek. 2. Preparazione a. La dimensione del tubo endotracheale viene scelta in base all'età gestazionale o al peso del bambino (vedere Tabella 32.5). Il tubo viene tagliato a 13 cm e su di esso viene inserito un adattatore. Per facilitare l'intubazione viene utilizzata una guida per tubo endotracheale. B. Il bambino viene adagiato sulla schiena su un tavolo riscaldato, con la testa leggermente inclinata all'indietro. V. Il laringoscopio si tiene con la mano sinistra e la testa con la destra. La lama del laringoscopio viene fatta passare dietro la radice della lingua e posizionata sotto l'epiglottide, spostandola verso l'alto in modo che la glottide sia visibile. d. Il tubo endotracheale viene fatto avanzare lungo la lama e inserito tra le corde vocali. La profondità di inserimento del tubo (dalla sua estremità distale alle labbra del bambino) si calcola come segue: al peso del bambino in chilogrammi si aggiunge 6. Il risultato viene espresso in centimetri. d. L'estremità prossimale del tubo inserito viene trattenuta e il laringoscopio e il filo guida vengono rimossi. e. Un pallone respiratorio viene collegato al tubo endotracheale e viene avviata la ventilazione meccanica. E. Assicurarsi che la respirazione sia ben effettuata e che l'escursione del torace sia sufficiente. H. Il tubo è fissato con nastro adesivo. E. La posizione del tubo viene controllata mediante radiografia. G. Il trattamento farmacologico comprende sostituti del sangue e inotropi. Migliorano l'attività cardiaca e l'afflusso di sangue ai tessuti, ripristinano l'equilibrio acido-base. Il trattamento farmacologico è prescritto nei casi in cui l'effetto della ventilazione meccanica con ossigeno al 100% e delle compressioni toraciche non si osserva entro 30 s (non si notano battiti cardiaci o la frequenza cardiaca rimane inferiore a 80 min–1). 1. È più conveniente somministrare farmaci nella vena ombelicale, poiché è più facile installarvi un catetere. L’adrenalina può essere somministrata attraverso un tubo endotracheale. Particolare attenzione, soprattutto nei neonati prematuri, viene posta alla velocità di somministrazione del farmaco, poiché improvvisi cambiamenti della pressione arteriosa e dell'osmolalità del sangue possono causare in essi accidenti cerebrovascolari. Nella tabella 32.6 fornisce le caratteristiche dei singoli farmaci utilizzati per la RCP nei neonati. 2. Le misure primarie mirano a migliorare la funzione miocardica, l'afflusso di sangue ai tessuti e l'eliminazione dell'acidosi. Se dopo 30 secondi di compressioni toraciche e ventilazione meccanica con ossigeno al 100% la frequenza cardiaca rimane al di sotto di 80 min–1 si prescrive adrenalina, 0,1-0,3 ml di soluzione 1:10.000, se necessario ripetere la somministrazione ogni 3- 5 minuti. In alcuni casi, la dose specificata di adrenalina viene somministrata per via endotracheale. A causa del fatto che l'assorbimento del farmaco dalla mucosa della trachea e dei bronchi avviene in modo non uniforme, viene installato un catetere venoso il prima possibile (soprattutto se le misure di rianimazione sono inefficaci). Gli integratori di atropina e calcio sono controindicati in questa fase della rianimazione neonatale. 3. L'introduzione di sostituti del sangue aiuta ad eliminare l'ipovolemia e a migliorare l'apporto di ossigeno ai tessuti. La perdita acuta di sangue può svilupparsi a causa della trasfusione feto-materna prima della nascita. L'ipovolemia deve essere sospettata nei casi in cui le misure di rianimazione sono inefficaci o si osserva ipotensione arteriosa. In genere vengono utilizzate soluzione salina, soluzione di Ringer lattato, soluzione di albumina al 5% o un altro sostituto del sangue. Somministrare 10 ml/kg IV in 5-10 minuti. 4. Disturbi dell'equilibrio acido-base. L'acidosi metabolica deve essere sospettata se la RCP, l'epinefrina e gli emoderivati sono inefficaci. Se si sospetta un'acidosi metabolica, viene somministrato bicarbonato di sodio (vedere Tabella 32.6). Questo farmaco viene utilizzato solo in assenza di acidosi respiratoria. Con una ventilazione polmonare insufficiente, l'anidride carbonica non viene completamente rimossa e si sviluppa un'acidosi mista. L’aggiunta di bicarbonato di sodio in questa situazione può aumentare l’acidosi mista nel sangue venoso ed esacerbare la diminuzione del pH tissutale.

A - testa sopra l'ingresso del bacino

B - testa come un piccolo segmento all'ingresso del bacino

B - testa con un ampio segmento all'ingresso del bacino

G - testa nella parte ampia della cavità pelvica

D - testa nella parte stretta della cavità pelvica

E - testa all'uscita pelvica

La testa è mobile sopra l'ingresso.

Nella quarta fase dell'esame ostetrico, viene determinato nella sua interezza (tra la testa e il bordo superiore dei rami orizzontali delle ossa pubiche si possono avvicinare liberamente le dita di entrambe le mani), compreso il polo inferiore. La testa si muove, cioè si sposta facilmente ai lati quando viene allontanata durante l'esame esterno. Durante l'esame vaginale non viene raggiunto, la cavità pelvica è libera (si possono palpare le linee di confine del bacino, del promontorio, della superficie interna del sacro e della sinfisi), è difficile raggiungere il polo inferiore della testa se è fissato o spostato verso il basso con una mano posizionata esternamente. Di norma la sutura sagittale corrisponde alla dimensione trasversale del bacino; le distanze dal promontorio alla sutura e dalla sinfisi alla sutura sono approssimativamente le stesse. Le fontanelle grandi e piccole si trovano allo stesso livello.

Se la testa si trova al di sopra del piano di ingresso del bacino, la sua inserzione è assente.

La testa è un piccolo segmento all'ingresso della piccola pelvi (premuto contro l'ingresso della piccola pelvi). Nella quarta fase si palpa tutto l'ingresso del bacino, ad eccezione del polo inferiore, che ha oltrepassato il piano dell'ingresso del bacino e che le dita dell'esaminatore non possono coprire. La testa è fissa. Può essere spostato verso l'alto e lateralmente quando si applica una certa forza (è meglio non provare a farlo). Durante un esame esterno della testa (sia con inserimenti in flessione che in estensione), i palmi delle mani fissate sulla testa divergono, la loro proiezione nella cavità pelvica rappresenta la punta di un angolo acuto o cuneo. Con l'inserimento occipitale, l'area della parte posteriore della testa accessibile alla palpazione è di 2,5-3,5 dita trasversali sopra la linea dell'anello e dalla parte anteriore - 4-5 dita trasversali. Durante l'esame vaginale, la cavità pelvica è libera, si palpa la superficie interna della sinfisi, il promontorio è difficilmente raggiungibile con un dito piegato o irraggiungibile. La cavità sacrale è libera. Il polo inferiore della testa può essere accessibile alla palpazione; premendo sulla testa si muove verso l'alto fuori dalla contrazione. La fontanella grande si trova sopra quella piccola (a causa della flessione della testa). La sutura sagittale si trova trasversalmente (può formare con essa un piccolo angolo).

La testa è un grande segmento all'ingresso della piccola pelvi.

La quarta tecnica ne determina solo una piccola parte sopra l'ingresso del bacino. Durante l'esame esterno, i palmi, strettamente applicati alla superficie della testa, convergono verso l'alto, formando con la loro proiezione un angolo acuto all'esterno della grande pelvi. La parte posteriore della testa è determinata da 1-2 dita trasversali e la parte anteriore da 2,5-3,5 dita trasversali. Durante l'esame vaginale, la parte superiore della cavità sacrale viene riempita con la testa (alla palpazione è inaccessibile il promontorio, il terzo superiore della sinfisi e l'osso sacro). La sutura sagittale si trova nella dimensione trasversale, ma talvolta con piccole dimensioni della testa si può notare anche il suo inizio di rotazione. Il promontorio è irraggiungibile.

La testa si trova nella parte ampia della cavità pelvica.

Durante l'esame esterno, la testa non viene determinata (la parte occipitale della testa non è determinata), la parte anteriore è determinata da 1-2 dita trasversali. Durante l'esame vaginale, la cavità sacrale viene riempita per la maggior parte (si palpano il terzo inferiore della superficie interna dell'articolazione pubica, la metà inferiore della cavità sacrale, le vertebre sacrali IV e V e le spine ischiatiche). La zona di contatto della testa è formata a livello della metà superiore della sinfisi pubica e del corpo della prima vertebra sacrale. Il polo inferiore della testa (cranio) può trovarsi all'altezza dell'apice del sacro o leggermente più in basso. La cucitura a forma di freccia può essere di una delle dimensioni oblique.

La testa si trova nella parte stretta della cavità pelvica.

Durante l'esame vaginale la testa è facilmente raggiungibile, la sutura sagittale è obliqua o diritta. La superficie interna dell'articolazione pubica non è raggiungibile. È iniziata l'attività di spinta.

La testa si trova sul pavimento pelvico o all'uscita pelvica.

L'esame esterno non riesce a identificare la testa. La cavità sacrale è completamente riempita. Il polo inferiore di contatto della testa passa a livello dell'apice del sacro e della metà inferiore della sinfisi pubica. La testa si trova immediatamente dietro la fessura genitale. Cucitura a forma di freccia in misura diritta. Quando si spinge, l'ano inizia ad aprirsi e il perineo sporge. La testa, situata nella parte stretta della cavità e allo sbocco del bacino, può essere palpata anche palpandola attraverso il tessuto del perineo.

Secondo studi esterni ed interni, si osserva una coincidenza nel 75-80% delle donne in travaglio esaminate. Diversi gradi di flessione della testa e spostamento delle ossa del cranio (configurazione) possono modificare i dati dell'esame esterno e servire come errore nella determinazione del segmento di inserzione. Maggiore è l'esperienza dell'ostetrico, minori saranno gli errori commessi nella determinazione dei segmenti di inserimento della testa. Il metodo dell'esame vaginale è più accurato.

La prima fase del travaglio è il periodo di dilatazione- il periodo di travaglio più lungo. Durante questo periodo, la donna di solito entra nell'ospedale di maternità.

La donna in travaglio viene accolta nel filtro di ammissione, dove viene decisa la questione del ricovero della donna in travaglio nel reparto fisiologico o di osservazione.
Per una persona ricoverata in un ospedale di maternità:

Richiedere un rinvio per ricovero ospedaliero, carta di scambio (numero di conto n. 113/U), passaporto, polizza assicurativa.
Inserire i dati della donna in travaglio nel registro per la registrazione dell'accoglienza delle donne incinte, delle donne in travaglio e delle donne dopo il parto (numero di conto n. 002/U).
Compilare la parte dell'anamnesi di nascita del passaporto (modulo di registrazione n. 096/U), una borsa per gli indumenti e un libro dell'alfabeto.
Raccogli l'anamnesi.
Conta il tuo polso e misura la pressione sanguigna in entrambe le braccia.
Misurare la temperatura corporea (immergere il termometro in una soluzione di cloramina al 2% dopo l'uso).
Ispezionare: per i pidocchi (sopracciglia, testa, pube); per malattie pustolose (pelle); Utilizzare una spatola monouso per esaminare la cavità orale e la faringe per le malattie infiammatorie; per malattie fungine (unghie delle mani e dei piedi).
Eseguire l'antropometria: altezza, peso.
Determinare e valutare la natura del travaglio.
Utilizzando le tecniche di Leopold Levitsky, determinare il VDM, posizione, tipo di posizione del feto, parte presentata, relazione della parte presentata con l'ingresso del bacino.
Ascolta il battito cardiaco del feto.
Eseguire la pelviometria esterna.
Determinare la circonferenza dell'addome e l'altezza del fondo dell'utero (con un nastro centimetrico).
Dopo l'uso, pulire due volte lo stetoscopio, il tazometro e il metro a nastro con uno straccio inumidito con una soluzione allo 0,5% di cloramina B. Trattare anche la tela cerata.

Nell'aula d'esame.

Prelevare il sangue da una vena in una provetta (5 ml).
Preparare il medico con tutto il necessario per condurre un esame vaginale al fine di determinare la situazione ostetrica.
Se prescritto da un medico, determinare le proteine nelle urine utilizzando l'acido sulfasalicilico.
Determinazione delle proteine nelle urine mediante acido solfosalicilico.
- Versare 4-5 ml di urina nelle provette.
- Aggiungere 6-8 gocce di una soluzione di acido solfosalicilico al 20% in una delle provette con una pipetta.
- Confrontare il contenuto delle provette per verificare la limpidezza delle urine su uno sfondo scuro.
Nota: un test positivo è l'urina torbida in una provetta con acido solfosalicilico.

Nella sala di sanificazione.

Effettuare il trattamento sanitario e igienico della donna in travaglio.
Fai un clistere purificante.
Fai una doccia per la donna in travaglio.
Fornire alla donna in travaglio biancheria intima sterile e pantofole di pelle disinfettate.

Successivamente, la donna in travaglio viene trasferita al reparto maternità.

Quando una donna in travaglio viene ricoverata nel reparto maternità, vengono determinati nuovamente il suo gruppo sanguigno e il fattore Rh.
L'errore deve essere completamente eliminato nella determinazione di questi indicatori.

In quegli istituti di maternità dove non è presente un medico in servizio 24 ore su 24, 7 giorni su 7, un'ostetrica monitora la donna in travaglio durante il travaglio normale. Negli istituti in cui è presente un medico in servizio 24 ore su 24, il monitoraggio della donna in travaglio è duplicato. L'ostetrica è costantemente nella sala parto e conduce un'osservazione continua, compresa la preparazione psicoprofilattica durante il parto. Registrazione nell'anamnesi delle nascite ogni 2–3 ore.

Nella dinamica del monitoraggio di una donna incinta, è necessario:

valutare le condizioni generali della donna in travaglio
- chiarire i reclami, informarsi sulla salute: affaticamento, mal di testa, vertigini, disturbi visivi, dolore epigastrico
- valutare le condizioni della pelle e delle mucose visibili
- misurare la pressione sanguigna e il polso
monitorare l'adesione della madre al regime raccomandato.
Nella prima fase del travaglio, prima che si rompano le acque, la partoriente può assumere una posizione arbitraria, a meno che non vi siano indicazioni particolari per creare una posizione forzata.
Con la testa in movimento (posizione obliqua del feto, presentazione dell'estensione), la donna in travaglio dovrebbe giacere sul lato posteriore della testa del feto: nella prima posizione - sul lato sinistro, nella seconda - a destra. Con questa posizione della donna in travaglio, il busto del feto si sposta verso la posizione e l'estremità della testa nella direzione opposta, il che facilita l'inserimento dell'occipite.
Dopo aver inserito la testa, la posizione della donna in travaglio può essere arbitraria. Dopo lo scarico del liquido amniotico, la donna in travaglio dovrebbe giacere in posizione supina. Non deve camminare, stare in piedi o assumere altre posizioni forzate che, se la parte presentata non è fissata saldamente al bacino, possono portare al prolasso del cordone ombelicale o di piccole parti del feto e complicare il decorso del travaglio.
La posizione sulla schiena con il busto sollevato è la posizione più fisiologica per la donna in travaglio, facilitando un movimento più rapido del feto attraverso il canale del parto. La pressione creata dalla contrazione del muscolo uterino, e successivamente dalla contrazione dei muscoli scheletrici, si riassume lungo l'asse longitudinale del feto e crea le condizioni necessarie per il suo movimento lungo il canale del parto. In questo caso l'asse longitudinale del feto e il canale del parto coincidono. Se coincidono, la perdita di energia della contrazione uterina dovuta alla resistenza all'avanzamento del feto sarà minima.
Quando l'asse fetale si sposta lateralmente, si verifica una significativa perdita di energia. Lo stesso accade quando il feto è in posizione orizzontale.
la palpazione valuta la natura del travaglio (frequenza, forza, durata delle contrazioni e delle pause)
prestare attenzione alla forma dell'utero durante, al di fuori delle contrazioni, monitorare l'altezza dell'anello di contrazione, che è determinato sotto forma di un solco trasversale, che sale verso l'alto quando la cervice si apre. All'altezza dell'anello di contrazione si può presumibilmente giudicare il grado di dilatazione della cervice.
valutare la velocità della dilatazione cervicale:
Se il tasso di dilatazione cervicale è inferiore al tasso di controllo, viene elaborato un piano per l'ulteriore gestione del travaglio.
eseguire l'anestesia farmacologica per il travaglio (inizia quando la cervice viene dilatata di 3-4 cm, si interrompe 2-3 ore prima della nascita - per prevenire la nascita di un bambino in uno stato di depressione dell'anestesia)
eseguire ripetutamente esami ostetrici esterni ed interni per determinare la presentazione e il grado di inserimento della testa con confronto obbligatorio di questi studi, che consente di valutare correttamente il grado di inserimento della parte presentata

1 - ingresso
2 - parte ampia della cavità pelvica
3 - parte stretta della cavità pelvica
4 - uscita
Asse pelvico a 5 fili

Inserimento della testa - la posizione della testa al momento di attraversare il piano di entrata nel bacino. L'inserzione è considerata normale se l'asse verticale della testa è perpendicolare al piano di ingresso del bacino e la sutura sagittale è all'incirca alla stessa distanza dal promontorio e dal pube.
L'inserzione normale è detta assiale o sinclitica. Per qualsiasi deviazione l'inserimento è considerato asinclitico. Nell'asinclitismo anteriore (asinclitismo di Nägele), la sutura sagittale si trova più vicino al promontorio. Nell'asinclitismo posteriore (asinclitismo di Litzmann), la sutura sagittale è vicina alla sinfisi.
Il grado di inserimento della testa è determinato dalla dimensione del segmento della testa, che si trova sotto la cavità dell'ingresso del bacino.
Immagina una parte di una palla delimitata da un'altra parte da un piano. Questo sarà un segmento. Quando applicato alla testa, un “segmento” è la parte della testa delimitata dal piano di ingresso del bacino. Perché la testa è di forma ovoidale, quindi se viene tagliata convenzionalmente lungo il suo diametro maggiore, l'area centrale dell'ovoide sarà la più grande. Se disegniamo piani di taglio lungo la metà delle due metà risultanti dell'ovoide, le loro aree saranno significativamente più piccole.
L'area più grande del piano medio della testa, e allo stesso tempo la sua circonferenza più grande, ha ricevuto il nome convenzionale di un grande segmento. I piani situati sopra e sotto il segmento grande sono chiamati segmento piccolo. Non è difficile immaginare che con diversi stati di estensione della testa, il grosso segmento si troverà a diversi livelli della parte presentata.

La determinazione del segmento di inserzione della testa all'ingresso del bacino è uno degli indicatori più importanti della dinamica dell'avanzamento fetale lungo il canale del parto; permette di giudicare l'andamento del travaglio in base al movimento in avanti della testa attraverso la parte più stretta e ostinata del canale del parto: l'anello osseo del bacino, cioè il suo ingresso. L'attenzione dell'ostetrico a questa fase del travaglio consente di fornire assistenza tempestiva alla donna in travaglio ed evitare gravi complicazioni.
La determinazione del segmento di inserzione della testa nella piccola pelvi deve essere effettuata mediante esame esterno e, se necessario, interno (vaginale). Durante un esame vaginale, viene determinata la posizione del polo inferiore della testa rispetto alle spine ischiatiche del bacino (il piano della parte stretta del bacino).
Si distinguono le seguenti fasi di inserimento della testa:
La relazione della testa del feto con i piani pelvici
A - testa sopra l'ingresso del bacino
B - testa come un piccolo segmento all'ingresso del bacino
B - testa con un ampio segmento all'ingresso del bacino
G - testa nella parte ampia della cavità pelvica
D - testa nella parte stretta della cavità pelvica
E - testa all'uscita pelvica
[da: V.I. Bodyazhina e altri. Ostetricia. M.: Lettera, 1995]

La testa è mobile sopra l'ingresso. Nella quarta fase dell'esame ostetrico, viene determinato nella sua interezza (tra la testa e il bordo superiore dei rami orizzontali delle ossa pubiche si possono avvicinare liberamente le dita di entrambe le mani), compreso il polo inferiore. La testa si muove, cioè si sposta facilmente ai lati quando viene allontanata durante l'esame esterno.
Durante l'esame vaginale non viene raggiunto, la cavità pelvica è libera (si possono palpare le linee di confine del bacino, del promontorio, della superficie interna del sacro e della sinfisi), è difficile raggiungere il polo inferiore della testa se è fissato o spostato verso il basso con una mano posizionata esternamente. Di norma la sutura sagittale corrisponde alla dimensione trasversale del bacino; le distanze dal promontorio alla sutura e dalla sinfisi alla sutura sono approssimativamente le stesse. Le fontanelle grandi e piccole si trovano allo stesso livello.
Se la testa si trova al di sopra del piano di ingresso del bacino, la sua inserzione è assente.
La testa è un piccolo segmento all'ingresso della piccola pelvi (premuto contro l'ingresso della piccola pelvi). Nella quarta fase si palpa tutto l'ingresso del bacino, ad eccezione del polo inferiore, che ha oltrepassato il piano dell'ingresso del bacino e che le dita dell'esaminatore non possono coprire. La testa è fissa. Può essere spostato verso l'alto e lateralmente quando si applica una certa forza (è meglio non provare a farlo). Durante un esame esterno della testa (sia con inserimenti in flessione che in estensione), i palmi delle mani fissate sulla testa divergono, la loro proiezione nella cavità pelvica rappresenta la punta di un angolo acuto o cuneo. Con l'inserimento occipitale, l'area della parte posteriore della testa accessibile alla palpazione è di 2,5-3,5 dita trasversali sopra la linea dell'anello e dalla parte anteriore - 4-5 dita trasversali.
Durante l'esame vaginale, la cavità pelvica è libera, si palpa la superficie interna della sinfisi, il promontorio è difficilmente raggiungibile con un dito piegato o irraggiungibile. La cavità sacrale è libera. Il polo inferiore della testa può essere accessibile alla palpazione; premendo sulla testa si muove verso l'alto fuori dalla contrazione. La fontanella grande si trova sopra quella piccola (a causa della flessione della testa). La sutura sagittale si trova trasversalmente (può formare con essa un piccolo angolo).
La testa è un grande segmento all'ingresso della piccola pelvi. La quarta tecnica ne determina solo una piccola parte sopra l'ingresso del bacino. Durante l'esame esterno, i palmi, strettamente applicati alla superficie della testa, convergono verso l'alto, formando con la loro proiezione un angolo acuto all'esterno della grande pelvi. La parte posteriore della testa è determinata da 1-2 dita trasversali e la parte anteriore da 2,5-3,5 dita trasversali.
Durante l'esame vaginale, la parte superiore della cavità sacrale viene riempita con la testa (alla palpazione è inaccessibile il promontorio, il terzo superiore della sinfisi e l'osso sacro). La sutura sagittale si trova nella dimensione trasversale, ma talvolta con piccole dimensioni della testa si può notare anche il suo inizio di rotazione. Il promontorio è irraggiungibile.
La testa si trova nella parte ampia della cavità pelvica. Durante l'esame esterno, la testa non viene determinata (la parte occipitale della testa non è determinata), la parte anteriore è determinata da 1-2 dita trasversali. Durante l'esame vaginale, la cavità sacrale viene riempita per la maggior parte (si palpano il terzo inferiore della superficie interna dell'articolazione pubica, la metà inferiore della cavità sacrale, le vertebre sacrali IV e V e le spine ischiatiche). La zona di contatto della testa è formata a livello della metà superiore della sinfisi pubica e del corpo della prima vertebra sacrale. Il polo inferiore della testa (cranio) può trovarsi all'altezza dell'apice dell'osso sacro o leggermente più in basso, la sutura sagittale può essere di una delle dimensioni oblique.
La testa si trova nella parte stretta della cavità pelvica. Durante l'esame vaginale la testa è facilmente raggiungibile, la sutura sagittale è obliqua o diritta. La superficie interna dell'articolazione pubica non è raggiungibile. È iniziata l'attività di spinta.
La testa si trova sul pavimento pelvico o all'uscita pelvica. L'esame esterno non riesce a identificare la testa. La cavità sacrale è completamente riempita. Il polo inferiore di contatto della testa passa a livello dell'apice del sacro e della metà inferiore della sinfisi pubica. La testa si trova immediatamente dietro la fessura genitale. Cucitura a forma di freccia in misura diritta. Quando si spinge, l'ano inizia ad aprirsi e il perineo sporge. La testa, situata nella parte stretta della cavità e allo sbocco del bacino, può essere palpata anche palpandola attraverso il tessuto del perineo.
Secondo studi esterni ed interni, si osserva una coincidenza nel 75-80% delle donne in travaglio esaminate. Diversi gradi di flessione della testa e spostamento delle ossa del cranio (configurazione) possono modificare i dati dell'esame esterno e servire come errore nella determinazione del segmento di inserzione. Maggiore è l'esperienza dell'ostetrico, minori saranno gli errori commessi nella determinazione dei segmenti di inserimento della testa. Il metodo dell'esame vaginale è più accurato.
Nell'anamnesi della nascita è necessario annotare i dati specifici dell'esame esterno e vaginale e non limitarsi ad indicare la presenza di un segmento di inserzione, la cui definizione può essere soggettiva.
valutare l’attività cardiaca fetale. Nella presentazione cefalica, il battito cardiaco fetale si sente meglio sotto l'ombelico, più vicino all'estremità cefalica, sul lato della schiena (posizione fetale). Ogni volta che ascolti il battito cardiaco, è necessario contare il numero di battiti, determinare la chiarezza dei toni e del ritmo. La valutazione è possibile utilizzando cardiotocografia, fonografia, elettrocardiografia dei battiti cardiaci fetali.
Nella prima metà del periodo di dilatazione (quando la cervice è aperta fino a 5-6 cm), l'esame della donna in travaglio e l'ascolto del battito cardiaco fetale dovrebbero essere effettuati almeno una volta ogni 2-3 ore (possibilmente dopo 15-20 minuti), dopo il rilascio del liquido amniotico dopo 5-10 minuti.
Tutti i dati ottenuti a seguito dello studio dovrebbero essere inclusi nella storia della nascita, indicando le condizioni generali della donna in travaglio. I dati sull'avanzamento della parte di presentazione dovrebbero essere registrati in modo particolarmente chiaro.
Come prescritto dal medico, prevenire l'ipossia fetale
Quando l'acqua viene scaricata nel primo periodo, annotarne la natura (leggera, mista a meconio o sangue) e la quantità. Quando si forma un denso anello di cintura di contatto dopo lo scarico delle acque anteriori, le acque posteriori fuoriescono in quantità insignificante. In assenza di un anello di contatto stretto della parte presentante, le acque posteriori possono defluire completamente. La quantità di deflusso dell'acqua è solitamente determinata dal grado di bagnatura dei pannolini di rivestimento. Dopo la rottura delle acque, è necessario eseguire un esame vaginale.
Nella prima fase del travaglio, alcune donne in travaglio sperimentano perdite muco-sierose o sanguinolente dal canale del parto. La presenza di piccole macchie di solito indica un'apertura intensiva della cervice e una violazione della sua integrità. Al momento della nascita, la cervice è una sorta di corpo cavernoso; nel suo spessore è presente un'ampia rete di vasi sanguigni dilatati. Un trauma ai tessuti da parte della parte presentante che avanza può portare a sanguinamento. Se c'è un sanguinamento abbondante, è necessario determinarne la causa (placenta previa).

Se entro la fine del periodo di dilatazione non si verifica alcuna fuoriuscita di acqua, è necessario eseguire un esame vaginale e aprire il sacco amniotico. Per fare questo, prendi uno o entrambi i rami delle siringhe a proiettile e, sotto il controllo delle dita, rompi il sacco amniotico nel momento della sua massima tensione. Il flusso dell'acqua deve essere graduale, regolabile con le dita della mano esaminante, che riducono leggermente il foro nella vescica. Dopo la scadenza delle acque anteriori, viene chiarita la condizione del canale del parto e della parte presentante ed è esclusa la possibilità di prolasso di piccole parti del feto.

La rottura delle membrane quando la parte presentata non è inserita o il grado iniziale di inserimento possono creare condizioni favorevoli per la perdita di piccole parti del feto. In questi casi, l'acqua deve essere rilasciata molto lentamente, sotto il controllo di una mano inserita nel canale cervicale.

Esame vaginale durante il parto.

Tratta le tue mani in uno dei seguenti modi.
Indossare guanti sterili.
Secondo la procedura generalmente accettata, trattare i genitali esterni con una soluzione disinfettante.
Usando le dita 1 e 2 della mano sinistra, allarga le grandi e le piccole labbra.
Esaminare l'apertura genitale, l'apertura vaginale, il clitoride, l'apertura uretrale esterna, il perineo.
Inserire il terzo e il secondo dito della mano destra nella vagina (1 dito è puntato verso l'alto, 4 e 5 sono premuti sul palmo).
Determinare la larghezza del lume e l'estensibilità delle pareti vaginali. Scopri se ci sono cicatrici, tumori, setti o altri cambiamenti patologici.
Determinare la posizione, la forma, la dimensione, la consistenza, il grado di maturità, la dilatazione della cervice.
Esaminare le condizioni del sistema operativo esterno della cervice (forma rotonda o a fessura, grado di dilatazione).
Determinare la condizione dei bordi della faringe (morbidi o rigidi, spessi o sottili) e il grado della sua apertura.
Scopri le condizioni del sacco amniotico (intatto, grado di tensione, rotto).
Determinare la parte presentata (testa, glutei, gambe): dove si trova (sopra l'ingresso della piccola pelvi, all'ingresso con un segmento piccolo o grande, nella cavità della parte larga o stretta, allo sbocco del bacino); punti di identificazione su di esso (sulla testa - suture, fontanelle; sull'estremità pelvica - tuberosità ischiatiche, osso sacro, spazio tra i glutei, ano, genitali del feto).
Esaminare la superficie interna del sacro, della sinfisi e delle pareti laterali del bacino. Identificare la deformazione delle ossa pelviche (protrusioni ossee, ispessimento dell'osso sacro, immobilità dell'articolazione sacrococcigea, ecc.). Determinare la capacità del bacino.
Misura il coniugato diagonale.
Valutare la natura delle secrezioni dal tratto genitale (acqua, sangue, secrezioni purulente).
Nota:
1. Per determinare il grado di apertura della faringe uterina, inserire la punta di una o entrambe le dita nella faringe e scoprire il grado di apertura (il grado di apertura è determinato più accuratamente in cm; il calcolo è approssimativo, tenendo conto del spessore del dito esaminato - un dito è 1,5-2 cm). La dilatazione è considerata completa a 10-12 cm.
2. Se il sacco amniotico è intatto, stabiliamo il grado della sua tensione durante una contrazione o una pausa. Se il sacco amniotico è piatto, ciò indica oligoidramnios. Se il sacco amniotico è flaccido, ciò indica debolezza delle forze lavorative. Se è eccessivamente teso anche durante una pausa, soffre di polidramnios.

Ricorda la nutrizione razionale della donna in travaglio. Dovrebbe assumere regolarmente piccole quantità di cibo sufficientemente ricco di calorie e facilmente digeribile. Alcune donne in travaglio sperimentano il vomito alla fine della prima e all'inizio della seconda fase del travaglio. In questo caso, 15-20 minuti prima di un pasto, deve essere somministrata un'iniezione di clorpromazina (25 mg) e una soluzione allo 0,25% di novocaina (50-100 ml) deve essere prescritta per via orale.
Monitorare i rifiuti fisiologici (feci, minzione). Entro la fine della prima fase del travaglio è necessario svuotare il basso intestino e la vescica: una vescica piena può causare l'inibizione delle contrazioni uterine.
Trattare i genitali esterni con un disinfettante una volta ogni 5-6 ore, dopo ogni minzione e prima dell'esame vaginale.

E ricorda sempre di prevenire il dolore e di ridurlo quando si verifica. Un forte stimolo doloroso può essere uno dei principali fattori nel decorso patologico del travaglio (debolezza del travaglio, disfunzione degli organi endocrini, aumento dell'eccitabilità neuropsichica, ecc.). La preparazione psicoprofilattica dovrebbe essere continuata nella sala maternità e, se necessario (per le donne con aumentata eccitabilità neuropsichica) - in caso di fallimento della preparazione fisiopsicoprofilattica, integrata con antidolorifici farmacologici, perché i forti dolori del travaglio spesso disorganizzano il travaglio; la loro eliminazione serve a prevenire le anomalie della contrazione uterina.