Эндоскопическое исследование горла. Эндоскопия при ЛОР-заболеваниях: обследование гортани Эндоскопическое обследование гортани и глотки

Симптомы рака гортани горла необходимо подтвердить объективными показателями, сравнить их с результатами анализов, тогда перед нами предстанет ясная картина болезни. Такое заболевание, как рак пугает своей неизлечимостью, ставится вопрос о том, сколько осталось жить больному. На самом деле, рак это ещё не приговор, потому что на ранних стадиях заболевания его научились успешно лечить.

Причины рака горла у женщин и мужчин включают:

• злоупотребление курением и алкоголем (профилактика рака горла предполагает отказ от этих привычек);
• профессиональную деятельность во вредных условиях труда (производство химикатов);
• высокие концентрации в воздухе табачного дыма, фенольных смол, бензола и прочих канцерогенных веществ;
• ряд хронических воспалительных патологий (фарингит, ларингит, ларинготрахеит, сифилис);
• доброкачественные новообразования (часто папиллома в горле приводит к раку).

Курение — частая причина рака

Нельзя точно сказать, сколько живут с раком горла, поскольку эта патология при раннем выявлении не вызывает значительного сокращения времени жизни. Если пациент вовремя обращается за медицинской помощью, то у него есть высокие шансы продолжить привычный образ жизни после коррекции состояния.

Виды

Симптомы зависят от места локализации злокачественного процесса.

В зависимости от участка поражения:

• рак верхнего отдела горла – опухоль локализуется над голосовыми связками;
• среднего отдела – злокачественное новообразование располагается на связках;
• нижнего отдела – локализуется под связками.

Чаще всего диагностируют плоскоклеточный рак, который возникает в большинстве случаев у курильщиков, в том числе пассивных.

Что вызывает подозрения на наличие онкологического заболевания горла

Онкологические заболевания, или опухоли (см. ), подразделяют на доброкачественные и злокачественные, с неконтролируемым ростом. Симптомы рака горла, например, рака гортани, важно вовремя заметить.

Именно раннее выявление этого опасного заболевания является задачей отоларингологов. Тогда новообразования лечатся, с помощью консервативных и оперативных методов.

Настораживающие признаки

Первые симптомы рака горла и гортани появляются у больного, когда опухоль только начинает образовываться.

Ещё неясно, что это такое, признаки неблагополучия проявляются в следующем:

• охриплость в голосе;
• болезненность при глотании;
• ощущение постороннего тела в горле;
• появление белых пятен на слизистой.

Субъективные ощущения

Таблица. Классификация неприятных проявлений в горле:

Рак горла и гортани симптомы проявляет не сразу, он развивается постепенно.Когда наблюдаются подобные явления, следует немедленно обратиться к врачу для подтверждения или опровержения подозрений на опухоль.

Клиническая картина

Какие проявления должны настораживать и стать поводом обращения к врачу? Различают ранние и поздние симптомы.

Ранние

К ранним клиническим признакам относятся:

• постоянные боли и дискомфортные ощущения при глотании;
• чувство комка;
• першение;
• простреливающая боль в горле с иррадиацией в ухо;
• постоянный сухой кашель или покашливание, преимущественно после еды;
• язвочки и белые пятна на слизистой оболочке глотки, которые иногда кровоточат.

Своими руками любой человек может прощупать шею на предмет наличия болезненных ощущений. Если при легком надавливании вы ощущается дискомфорт в области шеи и наличие «комка», то рекомендуется пройти обследование.

Поздние

К сожалению не каждый человек сразу обращается за медицинской помощью, если у него першит, даже если это дискомфортное состояние продолжается долгое время.

Поздние симптомы выражаются в следующем:

• постоянная боль при сглатывании;
• зубная боль – это обусловлено распространение онкологического новообразования на окружающие ткани глотки и ротовой полости;
• осиплость голоса или полная афония (отсутствие);
• одышка – это связано с тем, что новообразование достигает больших размеров и сдавливает дыхательные пути;
• ощущение комка в горле;
• непроходимость в глотке – опухоль настолько разрастается и сдавливает просвет глотки и пищевода, что невозможно принимать даже жидкую пищу, в большинстве случаев в такой ситуации пациента кормят в стационаре через гастростому (трубочку, вставленную в желудок через разрез передней брюшной стенки).

На видео в этой статье подробно рассказывается о том, что должно насторожить человека и когда нужно обратиться к врачу при подозрении на рак горла.

Внимание! При постоянном покашливании или першении нельзя заниматься самолечением и принимать без назначения врача какие-либо препараты. Это же подтверждает и инструкция к лекарствам. Самовольное применение различных лекарственных препаратов смазывает клиническую картину заболевания и оттягивает постановку верного диагноза, тем временем злокачественные ткани будет продолжать расти и прогрессировать.

Методы выявления злокачественных новообразований в горле

Выявление новообразования горла в форме рака гортани происходит вначале после жалоб больного на приёме у врача или при проведении профилактических обследований. Важно, для предупреждения развития раковых заболеваний, регулярные осмотры у отоларинголога, которые позволяют своевременно установить патологию.

Методы субъективного врачебного осмотра

Субъективно определяют наличие злокачественной опухоли в горле при первичном осмотре. Врач, на основании своего опыта и знаний, определяет своими руками наличие опухоли или её отсутствие.

При этом:

• больного располагают напротив врача;
• делают местное обезболивание инъекцией или опрыскиванием обезболивающим спреем;
• больному следует высунуть язык, врач придерживает его шпателем;
• в рот вводят зеркало, просят произнести протяжный звук «а», для раскрытия голосовой щели;
• при осмотре определяют размеры и состояние опухоли;
• расположение новообразования относительно других органов;
• оценивают характер дыхания и голосовые функции;
• пальпируют лимфоузлы на шее;
• уточняют место расположения новообразования, особенности роста.

Стадии развития злокачественных опухолей горла

Рак гортани и горла симптомы даёт на разных стадиях болезни.

Таблица 1: Стадии развития:

Важно! При прогрессирующем раке симптоматика на ранних этапах отсутствует, человек может не обращать внимание на першение или незначительное осиплость голоса. При сохранении подобных ощущений более 1 недели следует как можно скорее обратиться к врачу для обследования.

Врачебный осмотр позволяет определить опасные признаки заболевания, но не даёт полной гарантии верного диагноза. Поэтому больного посылают на дополнительное обследование и анализы.

Лабораторные методы

Для того чтобы убедиться в наличии злокачественной опухоли, проводят лабораторное исследование материала, полученного при ларингоскопии. Для этого, с помощью того же ларингоскопа отбирают образец ткани с гортани или лимфатического узла, который изменён болезнью. Далее, отобранные клетки ткани исследуют под микроскопом.

Метод биопсии вполне точный, им обнаруживают раковые клетки в 100% случаев. Этим способом устанавливают не только само заболевание, но и стадию, разновидность опухоли. Для получения биологического материала из лимфатических узлов, применяют его отбор с помощью иглы, которая вводится непосредственно в узел.

Аппаратные методы

Аппаратные методы обследования необходимы не только для диагностики онкологического заболевания, но и для уточнения расположения и размеров опухоли, её особенностей.

Как проводят аппаратную диагностику, показывает видео в этой статье:

• микроларингоскопия−позволяет определить визуально внешний вид и характерные особенности опухоли в её естественном виде, или отобрать материал для биопсии;
• фонетография−это методика оценки записи голоса, его акустический анализ, который позволяет сравнить рисунок «больного» и здорового голоса;
• электроглоттография−это ультразвуковая запись вибраций голосовых связок, она позволяет выявить насколько нарушена голосовая функция;
• стробоскопия−получение визуальной картинки характера колебаний голосовых связок, что позволяет уточнить диагноз;
• рентгенография−надёжный метод, позволяющий сделать чёткий снимок опухоли, где видны её размеры и местоположение;
• УЗИ шеи дополняет другие методы обследования и уточняет картину заболевания;
• МРТ томография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), чрезвычайно полезны для выявления заболевания первой и второй стадий.

Современные аппаратные методы обследования и диагностики остаются дополнительными, уточняющими, так как первое и последнее слово, при установлении диагноза: рак, принадлежит врачу отоларингологу. Симптомы рак гортани и горла показывают убедительные.

Методы лечения рака гортани

В прогнозе такого заболевания как рак гортани диагностика и лечение тесно взаимосвязаны. Раннее диагностирование опухоли предотвратит ее последующее прогрессирование.

Для улучшения прогноза пациента существуют стандартизованные методы лечения рака гортани, которые могут носить название «алгоритм» или «инструкция». Представляют собой четкий план по ведению онкологических больных с данной патологией.

Внимание! Ни в один протокол не входят народные средства лечения рака гортаноглотки, терапия требует использования лишь медикаментов с прочной доказательной базой.

Это:

1. Хирургический метод. Оперативный способ лечения рака гортани занимает ведущие позиции, особенно в начальных стадиях онкологического процесса. Его основной задачей является максимальное удаление патологического процесса с минимальным повреждением окружающих его тканей.

Поверхностный рак, ограниченный свободным краем голосовой связки может быть успешно удален путем ограниченной резекции или при помощи лазера. Опухоль I-IIстадии удаляется путем органосохраняющей операции, но обычно в случае неэффективности выполнить лучевую терапию (последняя позволяет лучше сохранить фонацию).

В случае запущенного процесса или диагностики на поздних стадиях иногда применяется радикальный хирургический метод – ларингоэктомия с последующей пластикой гортани.

1. Лучевой метод терапии. Обычно такому направлению поддаются опухоли неоперабельные, при которых риск от хирургического вмешательства преобладает над вероятностью успешной операции.

Кроме этого такой вид терапии используется при опухоляхI-IIстадий, которые не характеризуются серьезным поражением голосовых связок, а неинвазивный метод лечения в свою очередь способен сохранить фонацию.

1. Химиотерапия. Используется как в комплексе с лучевым и хирургическим лечением, так и как самостоятельный метод паллиативной терапии.

С этой целью используются такие препараты, как циспластин, 5-фторурацил в различных комбинациях. Все больше внимания обращают на себя медикаментозные средства, имеющие специфическую точку приложения в патологическом очаге, так называемые, таргетные препараты.

Внимание! Такое заболевание, как рак гортаноглотки и лечение народными методами – вещи несовместимые. При диагностировании злокачественного новообразования не старайтесь вылечить его своими руками.

Особенности профилактики

Профилактика заболеваний – достойное вложение в свое будущее и здоровье, цена которого высока.

В большинстве случаев, врачи разводят руками при вопросе пациента об этиологии возникновения ракового процесса, не могут быть неправы. Исключение составляют наличие известных пациенту профессиональных рисков, а также облигатных и факультативных форм предракового процесса.

К таковым относят следующие состояния:

• папиллома;
• лейкоплакия слизистой оболочки гортани (дискератоз);
• фиброма;
• контактная фиброма (развивается вследствие повышенной голосовой нагрузки).

Своевременное лечение подобных заболеваний, профилактическое посещение семейного врача 1 раз в год или 1 раз в полгода при наличии факторов риска к возникновению рака гортани, а также лечение хронических воспалительных процессов способно значительно снизить риск возникновения злокачественной опухоли в гортани.

Отказ от курения, ограничение или полное исключение воздействия профессиональных и бытовых вредностей также относится к списку профилактических методов.

Внимание! Лечение онкологического процесса – очень сложное дело, которым должен заниматься только отоларинголог-онколог. Не стоит консультироваться у знакомых, кто вылечил рак гортани, так как невозможно заменить мнения специалиста.

Прогноз после лечения рака

Первое, что беспокоит человека, который проходит лечение рака гортани или столкнулся с его диагностикой – это прогноз его терапии. Несомненно, отсутствие специфической терапии или такие методы, как использования полыни при лечения рака гортани не могут улучшить прогноз. Рак лечить нужно в обязательном порядке под контролем онколога.

Статистически вычислены средние продолжительности выживаемости пациентов в течении первых 1, 3 и 5 лет после выставления диагноза, и корригируются в зависимости от используемой терапии.

Проведение радикального лечения обеспечивает следующую пятилетнюю выживаемость:

• I стадия – 80-94%;
• II стадия – 55-75%;
• III стадия – 45-65%;
• IV стадия – не более 35%.

Внимание! Данные цифры свидетельствуют о достаточно хорошем прогнозе для пациента даже при наличии отдаленных метастазов (при 4й стадии).

Факторы, негативно влияющие на прогноз злокачественной опухоли гортани:

• низкая дифференциация опухоли;
• инфильтративный рост;
• рак нижнего (подсвязочного) отдела гортани.

Кроме всего прочего, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах ухудшает прогноз пациента минимум в 2 раза при использовании изолированного хирургического или комбинированного методов лечения. В заключение важно сказать, что меры профилактики опухолевых процессов всегда должны стоять на первом месте, так как лечить рак намного сложнее, чем постараться его предотвратить.

Показания и противопоказания к эндоскопии горла

Подготовка к эндоскопии горла и гортани

Эндоскопия гортани и горла не требует от пациента специфической подготовки. Ему достаточно воздержаться от потребления пищи и воды в течение трёх ‒ четырёх часов до её проведения, для того, чтобы свести к минимуму рвотный позыв. В случае, если у пациента имеются зубные протезы съёмного типа, их придётся снять.

Проведение эндоскопии горла и гортани

Пациенту предлагают принять положение сидя или лёжа и проводят местное обезболивание слизистых оболочек. На наконечник эндоскопа также наносят обезболивающий гель для того, чтобы процедура не вызвала неприятных ощущений.

После того, как анестезия подействовала, врач начинает вводить эндоскоп, наблюдая за изображением, которое при этом появляется на экране. Благодаря его увеличению во много раз, он имеет возможность внимательно осмотреть все анатомических структуры горла и выявить любые нарушения.

В случае, если имеются показания, процедура может сопровождаться забором образцов поражённой ткани для проведения цистологического или гистологического исследования. Могут, также, быть проведены простейшие хирургические манипуляции, направленные на удаление полипа или остановку кровотечения.

Эндоскопия горла и гортани детям

Эффективность эндоскопии горла и гортани у маленьких пациентов зависит от того, насколько спокойно они себя ведут. Для того, чтобы процедура заняла минимум времени и была максимально точной, родителям необходимо подготовить ребёнка к её проведению, пояснив для чего она нужна.

Диагносты клиник «Доктор рядом» также рассказывают ребёнку, как проводится исследование и что во время его проведения нужно быть спокойным и не мешать врачу, чтобы избежать неприятных последствий.

Что показывает эндоскопия горла и гортани?

Данный метод диагностики позволяет выявить и подтвердить целый ряд патологических состояний горла и гортани, а именно:

• Новообразования добро- или злокачественной природы;
• Ларингита;
• Гнойных процессов – абсцессов;
• Врождённых и приобретённых заболеваний голосовых связок.

Благодаря ей можно выявить ожоги разной природы и оценить степень поражения, а также обнаружить чужеродные тела, попавшие в гортань во время потребления пищи или по неосторожности.

Преимущества проведения эндоскопии горла и гортани в клинике «Доктор рядом»

Клиники сети «Доктор рядом» расположены во всех крупных районах столицы, что позволяет нашим пациентам добираться до них легко и быстро. У нас не бывает очередей, поскольку приём проводится по предварительной записи на удобное для пациента время.

У нас работают опытные диагносты, которые легко находят подход к самым маленьким пациентам. Приводя детишек к нам, Вы можете не переживать о том, что им будет больно, ведь мы используем эффективные анестезирующие препараты.

В системе человеческих органов горло играет важную роль. В здоровом состоянии слизистая гортани выглядит чистой и розовой, без воспалений, увеличения миндалин. При различных заболеваниях простудного, нервного, опухолевого, травматического характера, ткани реагируют определенными изменениями. Для их диагностики пользуются различными обследованиями. Самое информативное из них – эндоскопия гортани, которая позволяет уточнить и зафиксировать любые отклонения от нормы, а также взять образец ткани, если понадобится биопсия.

Для чего используют эндоскопию

Метод эндоскопии относится к сфере диагностических исследований при помощи гибких трубок, оснащенных приспособлениями свето-волоконной оптики. Область гортани входит в систему ЛОР-органов, проблемами которых занимается раздел медицины – отоларингология. Кроме визуального осмотра, в арсенале ЛОР-врача есть эндоскопический метод диагностики, назначаемый при проблемах с голосом, глотанием, при травмах. Существует несколько видов обследования, в зависимости от исследуемой области:

• фарингоскопию применяют для визуализации ротовой полости и состояния глотки;
• при ларингоскопии исследуют полость гортани;
• риноскопию используют для обзора носовых ходов;
• отоскопия необходима для обзора слухового хода вместе с наружным ухом.

Интересный факт: обследованием внутренних поверхностей уха, гортани и носа врачи занимаются уже более ста лет. Однако на заре эры эндоскопической диагностики пользовались рутинными инструментами – специальными зеркалами. Современную диагностику выполняют совершенными приспособлениями, оснащенными высокоточной оптикой с возможностью фиксации результатов.

Преимущества эндоскопической диагностики

При проблемах с голосом, ушных и горловых болях, кровохарканье, травмах гортани появляется необходимость обследовать гортань и голосовые связки методом ларингоскопии. Диагностический осмотр гортани выполняется жестко закрепленным либо гибким эндоскопом, позволяющим увидеть на экране монитора внутреннюю область органа в различных проекциях. Благодаря возможностям видеосистемы, врач может детально рассмотреть проблемные участки, записав результаты эндоскопического осмотра на диск.

Популярный в отоларингологии вид диагностики обладает целым рядом преимуществ:

• безвредность манипуляции из-за отсутствия электромагнитного воздействия;
• отсутствие выраженных признаков дискомфорта и болевого синдрома;
• эндоскопия обеспечивает достоверный результат и возможность забора образца ткани.

Диагностическое обследование выполняют в условиях современных медицинских центров, используя различные инструменты. В зависимости от типа ларингоскопии, пользуются виброволоконным эндоскопом или ларингоскопом при прямом виде диагностике. Визуальный осмотр выполняют системой зеркал, отражающих свет лампы для освещения гортани при непрямой эндоскопии. Микроларингоскопию осуществляют специальным операционным микроскопом для установления опухолевых поражений гортани.

Методики эндоскопического исследования

Обследованием занимается врач, который лечит заболевания ушей, носа проблем с горлом. Возможность инструментального исследования позволяет точно определить диагноз для назначения правильной схемы лечения людей разного возраста. Какие виды диагностики гортани назначают?

Непрямой вид эндоскопии гортани

Для исследования, которое проводится в затемненном помещении, пациент должен сидеть с широко открытым ртом и максимально высунутым языком. Ротоглотку врач осматривает при помощи вводимого в рот пациента гортанного зеркала, отражающего свет лампы, преломленный лобным рефлектором. Он закреплен у врача на голове.

Чтобы смотровое зеркало в полости горла не запотевало, оно должно быть подогретым. Во избежание рвотных позывов, осматриваемые поверхности гортани обрабатывают анестетиком. Однако пятиминутная процедура давно устарела и проводится редко из-за низкой информативности полуобратного изображения гортани.

Важное условие: перед назначением современного способа диагностики состояния гортани, пациента следует убедить в необходимости эндоскопии, ознакомить с особенностями подготовки к ней. Также необходимо выяснить информацию о проблемах со здоровьем обследуемого, нелишне успокоить человека, что ему не будет больно, нет опасности недостатка воздуха. Желательно объяснить, как проводится манипуляция.

Прямой способ исследования

Этот вид ларингоскопии бывает гибким, когда используется подвижный фиброларингоскоп. В случае использования жестко закрепленного аппарата, методику называют ригидной, а используют в основном при хирургическом вмешательстве. Внедрение современной аппаратуры облегчает постановку диагноза, позволяет достичь следующих целей:

• выявить причины изменения либо пропажи голоса, болевых ощущений в горле, затрудненного дыхания;
• определить степень повреждения гортани, причины кровохаркания, а также проблемы с дыхательными путями;
• удалить доброкачественную опухоль, избавить человека от инородного тела, попавшего в гортань.

При недостаточной информативности непрямой диагностики, актуален осмотр прямым методом. Эндоскопию выполняют натощак, но под местным наркозом после приема препаратов для подавления секреции слизи, а также седативных средств. Перед началом манипуляции, пациент должен предупредить врача о проблемах с сердцем, особенностях свертываемости крови, склонности к аллергии, возможной беременности.

Особенности прямой эндоскопии гортани

• Метод прямой гибкой эндоскопии

Диагностику выполняют под контролем группы медработников. По ходу манипуляции врач пользуется волоконно-оптическим фиброэндоскопом, оснащенным подвижным дистальным концом. Оптическая система с регулируемой фокусировкой и освещением обеспечивает широкий диапазон обозрения полости гортани. Во избежание рвотных позывов, глотку обрабатывают спреем с анестетиком. Для предупреждения травм слизистой носа, нос закапывают сосудосуживающими каплями, поскольку эндоскопическая процедура проводится путем введения ларингоскопа через носовой проход.

• Сложность ригидной эндоскопии

Исследование позволяет совместно с осмотром состояния гортани, а также голосовых связок, произвести удаление полипов, взять материал для выполнения биопсии. Диагностическая процедура, которая длится приблизительно 30 минут, считается особо сложной. Поэтому занимаются исследованием в операционной стационара. Когда пациент, лежащий на операционном столе, засыпает под действием наркоза, в его гортань через рот вводят клюв жесткого ларингоскопа, оснащенного осветительным прибором.

Важный момент: по ходу манипуляции возможен отек гортани, поэтому после исследования горло пациента обкладывают льдом. Если вмешательству подвергались голосовые связки, человеку придется долго молчать. Принимать пищу и жидкость разрешается не раньше, чем через два часа после того, как проводилась эндоскопия.

Вероятность появления осложнений

Использование современной медицинской техники при эндоскопической диагностике помогает врачу обнаружить патологию, установить степень ее развития, что особо важно для составления программы лечения. Кроме того, для пациента и его родственников это отличная возможность наглядно ознакомиться с проблемой, проникнуться необходимостью лечения.

При подозрениях на онкологию результаты аутофлюоресцентной эндоскопии становятся самой надежной диагностикой проблемы. Однако стоит учитывать, что любой вид эндоскопической диагностики связан с возможным риском для состояния пациента.

1. Последствием обработки анестетиком может стать трудность с глотанием, ощущение отечности корня языка, а также задней глоточной стенки. Не исключен определенный риск отечности гортани, что оборачивается нарушением дыхательной функции.
2. Недолгое время после эндоскопии гортани могут ощущаться симптомы тошноты, признаки охриплости и болевые ощущения в горле, болезненность в мышцах. Для облегчения состояния проводят регулярное ополаскивание горловых стенок раствором соды (теплым).
3. Если производился забор биоптата, после него может начаться кашель с кровавыми сгустками в мокроте. Состояние не считается патологическим, неприятные симптомы пройдут через несколько дней без дополнительного лечения. Однако риск кровотечений, инфицирования, травм дыхательных путей существует.

Опасность развития осложнений после эндоскопии возрастает из-за блокирования дыхательных путей полипами, возможными опухолями, воспалением хряща гортани (надгортанника). Если диагностический осмотр спровоцировал развитие непроходимости дыхательных путей из-за спазмов в горле, необходима экстренная помощь – трахеотомия. Для ее выполнения требуется продольное рассечение зоны трахеи для обеспечения свободного дыхания через вставляемую в разрез трубку.

Когда исследование под запретом

В современной отоларингологии ларингоскопию относят к наиболее продуктивным способам изучения подверженной заболеванию гортани. Хотя метод прямой диагностики обеспечивает ЛОР-врача исчерпывающей информацией о состоянии органа, процедуру не назначают в следующих ситуациях:

• при подтвержденном диагнозе эпилепсии;
• травмировании шейных позвонков;
• при заболеваниях сердца, инфаркте миокарда в острой фазе;
• в случае выраженного стенотического дыхания;
• при беременности, а также аллергии на лекарства для подготовки к эндоскопии.

Интересно: для детального обзора голосовых связок, а также общего состояния гортани используют микроларингоскопию. Деликатный осмотр выполняют при помощи ригидного эндоскопа, оснащенного камерой. Инструмент вводят через рот без дополнительного разреза по шейной зоне. Манипуляция обычно сопутствует микрохирургии гортани, выполняют ее под общим наркозом.

При флюоресцентной микроларингоскопии потребуется введение дополнительного препарата. Флюоресцеин натрия позволяет оценить состояние тканей гортани по разной степени поглощения флюоресцирующего вещества. Благодаря инновационным технологиям появился новый метод эндоскопии – фиброларингоскотш. Процедуру осуществляют фиброскопом с подвижным гибким концом, обеспечивающим обзор всех отделов гортани.

Является метод зеркальной (непрямой, или обратной) ларингоскопии (рис. 47, 48). Его в 1854 г. разработал испанский певец и известный преподаватель вокала Мануэль Гарсия. Через год эту методику стали использовать в своей практической деятельности другие врачи.

Зеркальная ларингоскопия осуществляется с помощью гортанного зеркала круглой формы, прикрепленного под углом 125° к прямому металлическому стержню. Чтобы зеркало во время осмотра не запотевало, его отражающую поверхность нужно слегка подогреть на спиртовке. Обратная поверхность зеркала не должна быть горячей, чтобы избежать ожога глотки . Врач контролирует это, прикладывая обратную поверхность зеркала к тыльной поверхности своей кисти.
Гортанное зеркало берут в правую руку, пальцами левой руки удерживают кончик языка через салфетку. При этом большой палец врача лежит сверху, средний палец - снизу кончика языка, а указательный - несколько отодвигает верхнюю губу. Зеркало вводят в ротовую полость и прижимают к мягкому небу. Не следует касаться зеркалом корня языка и задней поверхности глотки , чтобы не вызвать рвотный рефлекс. Проведение зеркальной ларингоскопии включает три основных момента: свободное дыхание, фонацию звуков «и» или «е», глубокий вдох. Во время первого из них обращают внимание на состояние надгортанника, черпалонадгортанных, преддверных и голосовых складок, грушевидных карманов, оценивают состояние корня языка, языковой миндалины, валекул.

Рис. 47.

Рис. 48.

Голосовая щель при этом имеет вид равнобедренного треугольника. Во время второго момента определяется смыкание голосовых складок. Изменение фонации и вдоха позволяет определить симметричность подвижности половин гортани. Во время третьего момента (глубокого вдоха) осматривают подскладочное пространство и верхний отдел трахеи.
У большинства лиц зеркальную ларингоскопию удается провести сравнительно легко.
Если из-за значительного глоточного рефлекса провести ларингоскопию не удается, то применяют следующий прием: осматривают пациента натощак (после еды глоточный рефлекс выражен в большей степени), а при необходимости проводят местную поверхностную анестезию глотки. Осмотр гортани только в том случае можно считать качественным, если хорошо просматривается ее передняя комиссура (передний угол голосовой щели). Для тщательного осмотра гортани необходимо шире применять местную поверхностную анестезию и отводить надгортанник вперед с помощью гортанного зонда или специально предложенного для этого элеватора.
Если непрямая ларингоскопия не удовлетворяет врача, проводят прямую ларингоскопию.
Суть метода прямой ларингоскопии состоит в том, чтобы клинком ларингоскопа выпрямить угол между ротовой полостью и полостью глотки, что даст возможность осмотреть гортань и трахею. Ларингоскопы, применяемые в оториноларингологии, можно разделить на 2 группы: 1-я - ларингоскопы, которые удерживаются рукой врача, проводящего прямую ларингоскопию; 2-я -ларингоскопы, которые удерживаются самостоятельно, а рука проводящего манипуляцию врача остается свободной. Такой вид ларингоскопии называется опорной, или подвесной (см. вклейку, рис.49).

Техника прямой ларингоскопии. Больной лежит на спине. Его голова слегка запрокинута назад, шея вытянута. Врач сидит возле его головы. Клинок ларингоскопа вводят строго по средней линии языка до появления надгортанника, затем его заводят за надгортанник и оттягивают кверху.

Микроларингоскопия - это метод исследования гортани с помощью хирургического микроскопа с фокусным расстоянием 300- 400 мм. Его можно применять как при зеркальной, так и прямой ларингоскопии (см. вклейку, рис.50). Благодаря микроларингоскопии получила развитие микрохирургия гортани.

Непрямую микроларингоскопию проводят в положении больного сидя. Этот способ исследования необходимо рекомендовать и для амбулаторной практики, что может способствовать более раннему выявлению рака гортани.

Прямая микроларингоскопия позволяет хирургу работать обеими руками и пользоваться прямым инструментом. Больной лежит на спине, выпрямив шею. После введения больного в наркоз выполняют прямую ларингоскопию. Ларингоскоп фиксируют с помощью специального устройства на груди больного. Микроскоп наводят на область гортани. В клинике оториноларингологии
Национального медицинского университета разработана (Л.П. Юрьев, 1978) и широко применяются световая и флюоресцентная микроларингоскопии. Световая микроларингоскопия - это исследование в свете разного спектрального состава (зеленого, желтого, без красного и красного). Малоконтрастные детали в определенном свете становятся более контрастными.

Флюоресцентная микроларингоскопия - это осмотр гортани после введения в организм пациента одного из флюорохромов, в частности флюоресцеин-натрия. Для наблюдения люминесценции флюоресцеи- на используют синий светофильтр. По данной методике исследования более интенсивно и четко определяются размер, форма сосудов, их атипия. Флюоресцеин по-разному поглощается тканями гортани.
Важное место в исследовании гортани занимает ларингостробоскопия. Метод заключается в осмотре гортани в прерывистом свете, что позволяет видеть отдельные колебания голосовых складок.
Разработана методика, предусматривающая использование операционного микроскопа в комбинации с электронным стробоскопом, - микроларингостробоскопия. Импульсную лампу стробоскопа располагают на месте обычной лампы накаливания микроскопа. В режиме непрерывного освещения лампой стробоскопа микроскоп можно использовать как обычный операционный.
Достижением медицинской техники последних лет является разработка фиброларингоскопии. Благодаря подвижности гибкого конца фиброскопа на 270° все отделы гортани становятся доступными для осмотра. Манипуляции проводят под местной анестезией. Фиброларингоскопия позволяет провести прицельную биопсию и выполнить высококачественную эндофотографию гортани.
Особое место среди методов исследования гортани занимает рентгенодиагностика. В оториноларингологической клинике используют обычную рентгенографию и томографию - в переднезадней и боковой проекциях.
Наибольшее распространение при рентгенографии гортани получили снимки в боковой проекции, которые дают возможность видеть главные детали гортани и окологортанных мягких тканей: надгортанник, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, заполненные воздухом гортанные желудочки, гортанную часть глотки и корень языка.

Томография является обязательным компонентом рентгенологического обследования больных, у которых подозревают опухоль гортани или имеется хронический стеноз гортани и трахеи. Томография позволяет получить фронтальные снимки гортани, на которых можно определить состояние надгортанника, черпалонадгортанных, вестибулярных и голосовых складок, гортанных желудочков, подскладочного пространства, а также шейного отдела трахеи.

При подготовке и проведении осмотра глотки и гортани обязательным является соблюдение принципов, указанных в начале данного раздела. При наружном осмотре обращается внимание на состояние кожных покровов и конфигурацию шеи. После этого пальпируют регионарные лимфатические узлы: подчелюстные, ретромандибулярные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках (рис. 3.3 а,б). Пальпация подчелюстных лимфатических узлов производится бимануально, при этом голова больного должна быть несколько наклонена вперед. Движения пальцев должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфатических узлов в ретромандибулярных ямках - перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпации справа правую руку кладут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя пациента, а правой - производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях. Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой.

Затем производят пальпацию гортани, её хрящей (перстневидного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани посредством смещения её в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

Глотку осматривают с помощью шпателя, для осмотра верхнего отдела глотки используют, кроме того, специальное носоглоточное зеркало. Более информативным является осмотр носоглотки с помощью ригидного эндоскопа или фиброскопа.

Осмотр гортани осуществляется двумя способами: 1) с помощью гортанного зеркала, введенного в ротоглотку, не касаясь её задней стенки – непрямая, или зеркальная ларингоскопия; 2) путем введения в гортанную часть глотки либо даже во вход в гортань прямой трубки, особого шпателя или специального оптического эндоскопа и непосредственного осмотра с помощью этих инструментов – прямая ларингоскопия. Такое же исследование возможно выполнить с помощью фиброскопа.

3.2.1. Оро- и мезофарингоскопия

Данный метод доступен для использования врачами различных специальностей. Проведение исследования возможно не только в специально оборудованной смотровой, но и у постели больного, а также в домашних условиях. Показанием является наличие жалоб со стороны органов головы и шеи, а также наличие общей симптоматики, например интоксикационного синдрома.

Осмотр полости рта и глотки производят в следующем порядке. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху (рис. 3.4). Правую руку кладут на темя обследуемого и просят его раскрыть рот. Затем выполняют ороскопию – осмотр полости рта. Освещая исследуемую область налобным осветителем или рефлектором Симановского и оттянув шпателем угол рта, осматривают преддверие полости рта. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки, зубов, десен, твердого неба, языка и выводных протоков околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез располагаются на дне полости рта. Чтобы их рассмотреть, просят обследуемого приподнять кончик языка или приподнимают его шпателем.

Затем производят осмотр ротовой части глотки - мезофарингоскопию . Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 3.5) Следует иметь в виду, что прикосновение к корню языка сразу вызывает рвотное движение. Подвижность мягкого неба определяют, попросив больного произнести протяжный звук «а-а…». В норме мягкое небо хорошо подвижно, слизистая оболочка язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. Если миндалина выстоит из-за дужки до 1/3 этого расстояния, констатируют ее гипертрофию I степени, до 2/3 ― II степени, более 2/3 ― III степени (рис. 3.6 а, б). Слизистая оболочка, покрывающая миндалину, в норме розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Чтобы определить наличие и характер содержимого тонзиллярных лакун, берут два шпателя ― в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины - в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсутствует (рис. 3.7.). Отдавливая язык, осматривают заднюю стенку глотку. В норме покрывающая ее слизистая оболочка розовая, влажная, на поверхности видны редкие гранулы - скопления лимфоидной ткани размером примерно 1×2 мм. Обращают внимание на выраженность боковых лимфоидных глоточных валиков.

Оценка информации, полученной при осмотре полости рта и глотки, требует большого клинического опыта в силу разнообразия патологических изменений в глотке. Нередко для оценки клинической ситуации требуется участие различных специалистов: отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, терапевта, гематолога, инфекциониста.