Дуоденальное зондирование желчного пузыря: подготовка и проведение. Подготовка пациента к дуоденальному зондированию и оценка результатов

Печень и жёлчный пузырь в человеческом организме выполняют множество функций, среди которых – непосредственное участие в процессах пищеварения за счёт выработки специальных ферментов, синтезирования и накопления желчи. Любые нарушения в этих органах, их строении, структуре или работе, сразу сказываются на самочувствии человека, проявляясь различными симптомами вроде изжоги, расстройств стула, потерь веса, болями. В некоторых случаях, патологические процессы в печени или жёлчном пузыре становятся причиной развития опасных заболеваний – цирроза печени, желчнокаменной болезни, воспаления желчевыводящих путей. Именно поэтому, при появлении тревожных симптомов в области брюшной полости не стоит затягивать с походом к доктору. В таком случае, одной из процедур, которые назначит врач для исследования состояния внутренних органов, может стать дуоденальное зондирование.

Что представляет собой дуоденальное зондирование, зачем его назначают

Дуоденальное зондирование является одним из способов функциональной диагностики в гастроэнтерологии. С его помощью медик получает возможность оценить состояние двенадцатиперстной кишки и жёлчного содержимого.

В процессе доктор использует специальный зонд – длинную эластичную полую трубку, на конце которой находится полая металлическая олива. Диаметр трубки – не более 5 миллиметров, её длина – 1,5 метра. Олива имеет форму небольшой оливки длиной 20 миллиметров, шириной – 5 миллиметров. Её округлая форма и небольшой размер должны облегчить пациенту процесс заглатывания зонда.

Что может показать процедура? Ещё десять-пятнадцать лет назад только с помощью проведения дуоденального зондирования можно было подтвердить наличие камней в жёлчном пузыре и его протоках. На сегодняшний день, такой диагноз не требует обязательного назначения зондирования – его можно выявить в процессе ультразвукового исследования. Специфическая процедура проводится с целью получить образец дуоденального содержимого из двенадцатиперстной кишки, а также для оценки состояния жёлчного пузыря, привратника желудка и сфинктера Одди.

Общие понятия об анатомии и функционировании печени и жёлчного пузыря

Печень вместе с жёлчным пузырём образуют особую систему – часть пищеварительного тракта. Кроме переработки пищи, печень относится и к иммунной системе, кроме того, осуществляет защитную функцию, частично – функцию кроветворения.

Анатомически печень расположена в брюшной полости, она образована двумя частями – левой и правой долями. Большая её часть находится в правой верхней части брюшины. Левая доля частично переходит в левую половину полости живота.

Местонахождение печени – под диафрагмой. Верхняя граница органа расположена на уровне груди, она выпуклая и повторяет форму диафрагмы. Нижний край – на 1-2 сантиметра ниже дуги рёбер, вогнутого вида, так как соприкасается с другими внутренними органами.

Правая доля печени больше левой примерно в 6 раз. Масса органа составляет от полутора до двух килограмм.

В средней части внутренней поверхности органа располагаются печёночные ворота – в этом месте в печень входит печёночная артерия, оттуда выходят воротная вена и печёночный проток, который выводит желчь из печени.

Под воротами органа “спрятался” жёлчный пузырь – небольшой полый орган, похожий на мешочек. Он прилегает к наружному краю печени и ложится на двенадцатиперстную кишку. Длина органа в норме – от 12 до 18 сантиметров. Строение пузыря представлено дном, телом и шейкой, которая переходит в пузырный проток.

Печень отвечает за выделение жёлчи – жидкости, которая осуществляет расщепление жиров, усиливает моторику кишечника и действие ферментов поджелудочной железы и кишечника. Жёлчь также способствует нейтрализации кислой среды пищевого комка, который выходит из желудка, помогает всасыванию холестерина, солей кальция и жирорастворимых витаминов.

Печень участвует во всех обменных процессах организма – в белковом, жировом, углеводном.

Орган также осуществляет продуцирование гормонов, стимуляцию выработки гормонов надпочечниками, щитовидной и поджелудочной железой.

Кроме того, печень – огромный защитный фильтр, который нейтрализует действие токсинов, ядов, лекарственных средств, аллергенов.

Выработанная печенью жёлчь переходит в жёлчный пузырь, где накапливается до того момента, пока в организм не попадёт пища, для переваривания которой она понадобится.

Какие виды процедуры могут проводиться

Дуоденальное зондирование может отличаться в зависимости от того, каким способом оно осуществляется. Медики выделяют:

• слепое зондирование, когда пациенту не приходится глотать зонд – для процедуры используется жидкость;
• фракционное или многомоментальное: в таком случае сбор содержимого кишки проводится с определённым интервалом, например, каждые пять минут;
• хроматическое зондирование подразумевает, что перед диагностикой пациенту внутрь вводится красящее вещество;
• минутированная процедура даёт возможность оценить состояние и работу сфинктеров.

Показания и противопоказания: когда необходимо и в каких случаях нельзя проводить зондирование

Процедура, в силу своей специфичности и дискомфорта, который она причиняет обследуемому, может проводиться только при наличии показаний к ней – особых симптомов или подозрения определённых заболеваний.

Показаниями к дуоденальному зондированию являются:

• чувство горечи в ротовой полости;
• боли и дискомфортные ощущения в правом подреберье;
• диагностированный по результатам УЗИ застой жёлчи;
• постоянная тошнота и приступы рвоты;
• изменение цвета мочи до жёлто-коричневого или бурого, обесцвечивание кала;
• необходимость установить первичный или подтвердить имеющийся диагноз;
• подозрение на воспалительный процесс в жёлчном пузыре;
• болезни желчевыводящих протоков, печени.

Процедура не проводится, если у пациента наблюдается:

• коронарная недостаточность;
• острый холецистит;
• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рак органов пищеварительного тракта;
• обострение хронического холецистита;
• варикозное расширение вен пищевода.

Беременным и кормящим женщинам также не рекомендуется проведение зондирования.

Особенности подготовки к диагностике

Процедура дуоденального зондирования может проводиться только строго натощак, поэтому за 8-10 часов до неё пациенту нельзя кушать, а за 3-4 часа следует воздержаться от употребления жидкости.

В рамках подготовки пациента, за пять дней до запланированной процедуры требуется введение диетических ограничений в рационе. Из меню необходимо исключить:

• фрукты и овощи с высоким содержанием , в сыром и приготовленном виде;
• хлеб, выпечку;
• кондитерские изделия;
• и молочные продукты;
• бобовые;
• жирные сорта мяса и рыбы.

Такая диета вводится для снижения уровня газообразования в кишечнике.

Подготовка к процедуре также требует в этот же период прервать принятие таких препаратов:

• желчегонных (Барберина, Циквалона, Аллохола, Фламина, Холосаса и прочих);
• спазмолитиков вроде Но-Шпы, Спазмалгона, Папаверина, Бешпана;
• слабительных;
• сосудорасширяющих;
• ферментсодержащих (Панкреатина, Креона, Фестала).

Накануне исследования пациенту необходимо принять 8 капель Атропина в растворе 0,1%. Вещество также можно ввести подкожно. Кроме того, можно выпить стакан тёплой с растворёнными 30 граммами ксилита.

От того, насколько тщательно больной будет соблюдать все требования подготовки, напрямую зависит объективность полученных результатов.

Как проводится исследование печени и жёлчного пузыря

Алгоритм осуществления процедуры может включать несколько техник выполнения диагностики:

• классическое дуоденальное зондирование;
• фракционное зондирование.

Первая методика подразумевает выполнение трёхэтапного исследования, и считается несколько устаревшей. Во время классического зондирования, порции жёлчи отбираются в три фазы:

• из двенадцатиперстной кишки;
• из жёлчных протоков и жёлчного пузыря;
• из печени.

Техника проведения состоит из фазы А, В и С.

Этап А. Пациента усаживают на стул, ему необходимо наклонить голову вперёд, широко открыть рот и высунуть язык. Врач, осуществляющий процедуру, кладёт на корень языка пациента металлическую оливу, которой заканчивается один конец зонда. Далее обследуемый должен осуществлять глотательные движения, а доктор в это время продвигает зонд в пищевод. Слюна, выделяющаяся у обследуемого, стекает в специальный лоток, который он держит в руках.

Чтобы понять, что зонд находится в пищеводе, а не в трахее, доктор предлагает пациенту сделать глубокие дыхательные движения. Если обследуемый может глубоко и свободно дышать, значит, зонд расположен правильно.

По отметкам на зонде медик понимает, насколько глубоко входит зонд, и когда олива достигает желудка. Содержимое зонда откачивается шприцем для проверки – если в шприц поступает мутноватая жидкость, значит, зонд расположился в желудке.

Чтобы переместить трубку зонда в двенадцатиперстную кишку, пациента нужно уложить на правый бок, положив под него тёплую грелку. Положение “на боку” требуется для того, чтобы выделяемая слюна не попадала в трахею.

Светло-жёлтая, чуть мутноватая жидкость, поступающая в полость трубки, свидетельствует о том, что зонд достиг двенадцатиперстной кишки. Этот момент является началом этапа А – из двенадцатиперстной кишки на анализ собирается содержимое. В его составе – жёлчь, ферменты кишечника и поджелудочной железы.

Примерно за пол часа в специальную ёмкость собирается от 15 до 40 миллилитров жидкости. Если зонд завернулся в желудке, содержимое собрать не удаётся. В таком случае, трубку зонда вытягивают до предыдущей отметки, после чего аккуратно вводят снова до достижения двенадцатиперстной кишки.

Этап В. После того, как завершается первый этап забора жидкости на анализ, в кишку вводят вещества, способствующие раздражению секреции желудка: сорбит, кислород, ксилит или сернокислая магнезия. На несколько минут трубка зонда пережимается. Через 7-10 минут зажим с зонда снимается, после чего, если все манипуляции сделаны правильно, в полость трубки поступает пузырное содержимое – густая жёлчь зелёно-жёлтого оттенка. Примерно за пол часа удаётся собрать до 60 миллилитров жидкости.

Этап С. Постепенно окрас жидкости в трубке становится ярко-жёлтым – значит, в него поступает печёночная жёлчь. Для анализа потребуется не более 10-15 миллилитров. По окончанию сбора секрета для анализа, зонд медленно извлекается из пищевода.

Техника осуществления фракционного дуоденального зондирования

В таком случае, откачивание дуоденального содержимого происходит каждые 5-10 минут. На первом этапе собирается порция жидкости из двенадцатиперстной кишки – в ней содержится жёлчь панкреатические и кишечные ферменты, частично желудочный сок. Этап длится около 20 минут.

На второй стадии в кишечник посредством трубки зонда подаётся раствор магния сульфата. Выделение жёлчи из спазма сфинктера Одди прекращается. Этот этап длится 4-6 минут.

На третьей стадии начинается выделение содержимого внутрипечёночных жёлчных путей в течение 3-4 минут.

Во время четвертой фазы происходит опустошение жёлчного пузыря, его содержимое (густая коричневая или буро-жёлтая жёлчь) собирается зондом.

По окончанию процесса отделения густого тёмного содержимого, наступает пятая фаза, когда жидкость в трубке зонда снова приобретает золотисто-жёлтый цвет. Сбор длится до получаса.

Что происходит с полученным содержимым: сбор и исследование дуоденальной жидкости

Каждая порция исследуемого вещества отправляется в отдельную стерильную пробирку, со строгим соблюдением при этом всех правил стерильности, в том числе, с обжиганием края пробирок на газовой горелке до и после сбора жёлчи.

Ёмкости с жидкостью необходимо направить в лабораторию на исследование как можно скорее после забора, так как протеолитические ферменты поджелудочной железы имеют свойство разрушать лейкоциты, кроме того, охлаждение жидкости затрудняет обнаружение лямблий в дуоденальном содержимом: при снижении температуры они прекращают движение.

Чтобы не допустить охлаждения, пробирки опускают в стакан с водой, которая имеет температуру 39-40 градусов Цельсия.

Расшифровка анализа осуществляется доктором-диагностом с соответствующей квалификацией. Все результаты заносятся в письменное заключение врача.

Если в собранной жидкости присутствует большое количество лейкоцитов, это может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса. В таком случае, диагносты проводят анализ с посевом жёлчи: вещество высевается на специальные питательные среды. Этот способ помогает определить кишечную или синегнойную палочку, и некоторых других возбудителей.
Наличие клеток эпителия в жёлчи говорит о том, что в желудке или двенадцатиперстной кишке присутствует патологический процесс.
Содержание эритроцитов показывает возможную микротравму внутреннего слоя органов, которая могла быть нанесена зондом.

Кристаллы билирубина и холестерина в норме не обнаруживаются в дуоденальном содержимом, но если они выявлены, значит, нарушены коллоидные свойства жёлчи, а у пациента может быть склонность к желчнокаменной болезни.

Слепое зондирование: особенности процедуры

Для осуществления слепого дуоденального зондирования пациенту не нужно заглатывать зонд. В этом случае ему понадобится приобрести жидкость, стимулирующую отделение жёлчи – для этой цели может использоваться отвар боярышника, минеральная вода Боржоми или Ессентуки, раствор сорбита или ксилита, английская соль или сернокислая магнезия.

Раздражающее средство принимается утром натощак. Человеку необходимо улечься на правый бок, подложив под него тёплую грелку, Выбранное средство необходимо медленно выпить. Обычно используется до полутора литров жидкости. Ноги необходимо согнуть в коленях и подогнуть под себя. Далее необходимо проделать несколько глубоких вдохов, надувая живот, а при выдохе – втягивая его. Длительность процедуры составляет от 40 минут до двух часов. Всё это время необходимо лежать в расслабленном состоянии, в идеале – уснуть.

Через пол часа после окончания разрешается позавтракать, при этом пища должна быть лёгкой. В этот день необходимо отказаться от жирных, острых и жареных блюд.

Что представляет собой хроматическое зондирование

Этот тип зондирования применяют для наиболее точного распознавания жёлчи из жёлчного пузыря. Примерно за 12 часов до начала исследования, обычно вечером перед сном, и не раньше, чем через 2 часа после последнего приёма пищи, пациенту необходимо выпить капсулу с 0,15 грамма метиленового синего.

Во время зондирования, жёлчь, собранная из пузыря, оказывается окрашенной в сине-зелёный цвет. В этом случае доктор-диагност обращает внимание на объём выделяющейся жёлчи, и время, которое проходит с момента введения раздражающего вещества до появления порции жёлчи, относящейся к этапу В.

Зондирование у детей: как проводится

Все процедуры с использованием зонда достаточно тяжело переносятся детьми. Порядок и техника проведения практически не отличаются от процедуры у взрослых, за исключением некоторых показателей.

У детей зондирование производится с использованием зонда меньшего диаметра. Новорождённым малышам трубка вводится на глубину примерно 25 сантиметров. Детям 6 месяцев от роду – на глубину 30 сантиметров. Годовалому ребёнку зонд вставляют на глубину до 35 сантиметров, от 2 до 6 лет – на 40-50 сантиметров, более старшим – до 55 сантиметров.

Количество сульфата магния, вводимого в кишку, рассчитывается по 0,5 миллилитров 25-процентного раствора на каждый килограмм массы тела.

Дуоденальное зондирование – неприятная для обследуемого процедура, более того, она длится, в некоторых случаях, по 40-50 минут. Обычно пациент находится в сознании, однако если у больного нет противопоказаний или аллергии на анестезию, зондирование может происходить под наркозом. Поэтому подготовительные мероприятия должны включать в себя не только физиологические медицинские мероприятия, но и психологическую подготовку.

Расстояние между ртом и двенадцатиперстной кишкой у новорожденных равно 26 см, у грудных детей - 30 см, у детей от 3 до 6 лет - 33-37 см, у детей от 10 до 14 лет - 40-47 см, у взрослых - в среднем 60 см.

Сок из зонда вытягивают спринцовкой. Желудочный сок кислый и бесцветный, а дуоденальный - щелочной и окрашенный в желтый цвет от примеси желчи. Характер извлеченной жидкости не является достоверным указанием на то, что зонд находится в двенадцатиперстной кишке (например, при регургитации желчи в желудок). Поэтому лучше всего проверить положение зонда рентгеноскопически. При помощи рентгена можно очень хорошо проследить движение зонда и металлической оливы.

Если зонд не в дуоденуме, его вытягивают см на 10 и вновь вводят. Если зонд опять не попадает в дуоденум, через него впрыскивают вещества, открывающие привратник.

При больших затруднениях можно ввести подкожно атропин. Пробуют также вводить зонд рукой перед рентгеновым экраном, приподнимая большую кривизну желудка. Если в продолжение 2 часов всеми указанными способами не удастся попасть в дуоденум, зондирование прерывается. Однако обычно, при правильной технике, зондирование удается.

Как только зонд попадает в дуоденум, извлекают находящийся в нем сок и собирают его в пробирки. Первой появляется светло-желтая жидкость - "желчь А". Это желчь из печени, смешанная с дуоденальным соком. После ее получения, через зонд вводят по 0,5 мл 30% теплого раствора сернокислого магния на килограмм веса. Сернокислый магний вызывает контракцию желчного пузыря. По прошествии 2 до 25 минут появляется темная желчь из пузыря - "желчь В". Ее можно получить также путем впрыскивания препаратов задней доли гипофиза. После этого вновь вытекает светлая желчь из печени - "желчь С".

Способы исследования желчи

Осадок для микроскопического исследования должен быть приготовлен из еще теплого дуоденального сока. В остывшем дуоденальном соке клеточные элементы начинают разрушаться.

Предложены различные методы для определения ферментов в дуоденальном соке. Ниже дано описание трех простых и доступных методов. Определение ферментов производят обыкновенно в желчи С.

1. Определение липазы в дуоденальном соке:
Принцип: в дуоденальном соке под действием липазы из оливкового масла отщепляются свободные жирные кислоты, которые определяются посредством титрования n/10 раствором едкого натра.

Ход определения: в две эрленмейеровские колбы емкостью в 200 мл наливают по 10 мл оливкового масла. Ставят на 15 минут в термостат при 37°С. Затем в первую колбу приливают 2 мл дуоденального сока, а во вторую - 2 мл воды. Содержание обеих колб взбалтывают до полной гомогенности и ставят на 60 минут в термостат при 37°С. От времени до времени взбалтывают, чтобы поддержать состояние эмульсии. Через 60 минут прибавляют 100 мл алкоголь-эфирной смеси (4:1) для прекращения ферментативного процесса и титруют n/10 раствором едкого натра, пользуясь в качестве индикатора фенолфталеином.

Разность между числом миллилитров едкого натра, израсходованного при титровании масла в первой и второй колбе, выражает липолитическую силу в относительных единицах. Нормальные показатели липолитической силы колеблются у грудных детей от 3 до 10, у детей старшего возраста от 4 до 20 и у взрослых от 10 до 30.

2. Определение трипсина в дуоденальном соке:
Принцип: активность трипсина испытывают на желатиновом слое рентгеновской пленки.

Ход определения. На кусок рентгеновской пленки, со стороны эмульсии, наносят по 1 капле различных разведений (от 1:10 до 1:500) дуоденального сока в 1% растворе соды. Для контроля наносят также одну каплю чистого раствора соды без дуоденального сока. Пленку помещают во влажную камеру (чашку Петри) и ставят на 60 минут в термостат при 37°С. После этого пленку промывают и отмечают, при каком разведении все еще происходит переваривание желатинового слоя. Нормально это бывают разведения более 1:100.

3. Определение амилазы в дуоденальном соке:
Определение производится по тому же способу, как и в моче (подробнее в статье Анализ мочи), с той разницей, что употребляют более высокие разведения.

Определение вискозности дуоденального сока производится в вискозиметре Оствальда, который стандартизован таким образом, что при 20°С показывает, для дистиллированной воды, 32-33 секунды. При этих условиях нормальные величины вискозности для дуоденального сока будут 1-1,5 мин.

Клиническое значение

Лейкоциты . Нормально в дуоденальном соке встречаются только единичные лейкоциты. Обнаружение их в большом количестве (особенно кучками) в желчи А указывает на воспалительный процесс в области дуоденума, панкреатического протока или желчных путей (холангит). Увеличение количества лейкоцитов в желчи В свидетельствует о воспалении желчного пузыря (холецистит).

Эпителиальные клетки . Единичные клетки в дуоденальном соке - нормальное явление. Комочки эпителиальных клеток указывают на воспаление дуоденума, а кучки больших многоядерных клеток с пикнотическими ядрами заставляют подозревать дуоденальную карциному.

Желчные пигменты . Билирубин и биливердин - важнейшие нормальные пигменты желчи. Количество билирубина в желчи А нормально колеблется от 2,3 до 18 мг%. Увеличение устанавливается при гемолитических желтухах, при выздоровлении от гепатита и пр. Уменьшение желчных пигментов вплоть до полного их исчезновения характерно для обструкционной желтухи и анемии.

Увеличенное выделение пигментов встречается при гемолитических желтухах.

Желчные соли и кислоты . Количество желчных солей и кислот в желчи А уменьшается при паренхимных поражениях печени и у дистрофических детей, плохо переносящих жиры.

Холестерин . Количество холестерина в желчи уменьшается при тяжелых паренхимных поражениях печени.

Уробилин и уробилиноген . Нормально в желчи уробилина и уробилиногена нет. Уробилиногенохолия устанавливается при воспалительных процессах желчных путей.

Белок . Альбуминохолия встречается при воспалении желчных путей. Однако она не имеет большого клинического значения.

Липаза . Липолитическая сила дуоденального сока понижается или отсутствует при фиброзе поджелудочной железы и при атрезии желчных путей, тогда как при кишечном инфантилизме наблюдаются нормальные показатели.

Трипсин . Активность трипсина понижается при острых инфекционных панкреатитах, при кистозном фиброзе поджелудочной железы, при токсикозах, дистрофиях и атрофиях. При целиакии она нормальна.

Амилаза . Амилолитическое действие дуоденального сока понижается при целиакии . При фиброзе поджелудочной железы устанавливаются чрезвычайно низкие показатели амилолитического действия.

Вискозность . Характерное увеличение - свыше трех минут - устанавливается у 87% детей больных кистозным фиброзом поджелудочной железы.

Бактерии . Нормальный дуоденальный сок исключительно беден бактериями. Находятся только единичные непатогенные зародыши. При воспалении желчных путей встречается большое количество стрептококков, стафилококков, диплококков, протеуса, кишечных бактерий и др.
Женский журнал www.

Дуоденальное зондирование позволяет определить актуальное состояние печени, желчевыводящих путей. Пройти процедуру можно в поликлинике, больнице, диагностическом центре, а расшифровкой результатов анализа должен заниматься квалифицированный доктор.

Что такое дуоденальное зондирование

– диагностический метод, при помощи которого производится обследование желчевыводящих путей, печени. Иногда его используют в лечебных целях для опорожнения жёлчного пузыря.

Манипуляция проводится при помощи специального оборудования – дуоденального зонда. Он выполнен в виде эластичной резиновой трубки. Её длина достигает 1,5 м, а диаметр составляет 3–5 мм. На конце трубки, вводимом внутрь организма, есть металлическая олива, поверхность которой покрыта отверстиями. Данным устройством, которое должно быть полностью стерильным, из двенадцатипёрстной кишки производится забор дуоденального содержимого, состоящего из желчи, а также смеси соков, выделяемых желудком, кишечником, поджелудочной.

Такая диагностика назначается для получения информации о внешнесекреторной активности поджелудочной железы, а также желчевыводящих путей, ёмкости жёлчного пузыря.

Основными показаниями к проведению процедуры являются частая тошнота, боли в подреберье с правой стороны, застой в жёлчном пузыре, подозрение на гельминтоз, горечь во рту.

Проведение дуоденального зондирования

Виды дуоденального зондирования:

1. Слепое зондирование или тюбаж – назначается с лечебной целью и проводится для отведения из жёлчного пузыря чрезмерного скопления жёлчи. Это позволяет избежать застойных процессов.
2. Многомоментное или фракционное зондирование – забор дуоденальных выделений производится с интервалом 5 минут. Процедура предусматривает проведение 5 фаз. После этого следует анализ собранного материала. Это наиболее современный и часто используемый вариант проведения процедуры.
3. Хроматическое зондирование – перед его проведением пузырная жёлчь окрашивается, после отбора она подвергается исследованию. С данной целью вечером, накануне процедуры, пациент выпивает капсулу, содержащую метиленовый синий краситель. Если в материале, отобранном во время анализа, отсутствует окрашенная жёлчь, диагностируется непроходимость протоков.
4. Трёхфазный или классический вариант зондирования – предусматривает забор 3 порций желчи: А, В и С.
5. Гастродуоденальное зондирование – для его проведение применяется 2-канальный зонд, который одновременно проводит зондирование желудка и двенадцатипёрстной кишки.

Чтобы получить точный результат, важно правильно подготовиться к процедуре и грамотно провести её. При несоблюдении правил обследования его результаты могут оказаться необъективными.

Существует ряд противопоказаний к проведению процедуры:

• острая форма болезней пищеварительного тракта;
• наличие камней в почках;
• острый холецистит;
• беременность;
• лактация;
• астма;
• гипертония;
• расширение вен пищевода.

Дуоденальное зондирование противопоказано при беременности

Алгоритм выполнения обследования

Рассмотрим технику выполнения фракционного зондирования, поскольку именно данный вариант диагностики предоставляет возможность получить наиболее точные результаты. Процедура проводится только натощак с утра.

Последовательный алгоритм проведения исследования:

• пациент садится, ему в рот кладут конец зонда с оливой, и он должен проглотить его;
• после этого начинается медленное его заглатывание;
• когда шланг достигает показателя 40 см, он заглатывается ещё примерно на 12 см, а затем к нему подсоединяют шприц, чтобы отобрать поступающий желудочный сок;
• дальше шланг погружается до отметки 70 см;
• когда зонд погружён до указанной отметки, пациент должен лечь на правый бок, при этом под ребро ему кладут тёплую грелку, а под таз желательно поместить подушку;
• у изголовья ставится штатив с пробирками для сбора выделений, в них опускается наружный конец шланга;
• в лежачем положении продолжается постепенное погружение зонда, пока будет достигнута отметка 90 см, этот процесс занимает 20–60 минут;
• когда олива зонда попадает в двенадцатипёрстную кишку, пробирка наполняется дуоденальным секретом жёлтого цвета;
• после прохождения всех 5 фаз зондирования шланг аккуратно извлекается.

Дуоденальное зондирование может занимать до 2 часов

Длительность проведения процедуры в среднем составляет 1,5–2 часа.

Фазы зондирования:

1. Первая фаза – в течение 10–20 происходит активное выделение дуоденального содержимого. Оно маркируется как порция «А», состоящая из смеси жёлчных выделений, желудочного, кишечного и панкреатического сока. Данная порция практически не имеет значения для диагностики. Эта фаза продолжается с момента проникновения зонда в двенадцатипёрстную кишку и до введения холецистокинетического вещества. В его роли может выступать 75 ед. холецистокинина, введённого внутривенно, либо 30-–0 мл раствора магния сульфата 33%, который вливается через зонд.
2. Вторая фаза – под воздействием холецистокинетического вещества происходит спазм сфинктера Одди, и жёлчь полностью перестаёт выделяться. Нормальная длительность данной фазы – 4–6 минут. Если жёлчь снова начинает выделяться раньше, это говорит о гипотонии сфинктера, а если спазм продолжается дольше, то о повышенном тонусе.
3. Третья фаза – спазм сфинктера проходит и на протяжении 3–4 минут выделяется сок из внепечёночных жёлчных протоков. Он имеет жёлто-золотистый цвет и маркируется как порция «А» либо «А1».
4. Четвёртая фаза – на данной стадии жёлчный пузырь опорожняется и начинает выделяться порция «В». Это пузырная жёлчь, она тёмно-жёлтая, ближе к коричневому цвету, и густая. В ней содержатся билирубин, холестерин и жёлчные кислоты.

Данный процесс происходит из-за сокращения жёлчного пузыря, спровоцированного введением холецистокинетического средства на фоне расслабления сфинктеров жёлчного пузыря и Одди. Нормальный период продолжения фазы – 20–30 минут. За это время в пробирку должно поступить 20–30 мл густых выделений.

Если спустя 30 минут после того, как было введено холецистокинетическое вещество, не началось выделение тёмной жёлчи, вводится спазмолитик. Это может быть подкожное введение 0,5 мл раствора атропина 0,1% либо 30 мл раствора новокаина 20% непосредственно через зонд. Когда это не помогает, повторно вводится холецистокинин.

Если и это не спровоцировало пузырный рефлекс, можно предположить закупорку протоков. Спровоцировать непроходимость протоков могут камни, опухоль или гельминты.

1. Пятая фаза – заключительная стадия, которая длится 30 минут. На протяжении данного периода снова начинает выделяться светлая жёлчь жёлто-золотистого оттенка. Это порция «С». Её собирают в пробирку, выдерживая интервал 10 минут.

Дуоденальное зондирование – процедура неприятная. Она сопровождается рвотными позывами. У некоторых людей они настолько сильные, что спазм мышц не даёт возможности провести диагностику.

Особенно сложно проходит эта процедура у детей. Чтобы сделать её, ребёнка нужно подготовить не только физиологически, но и психически. Глубина введения зонда зависит от возраста ребёнка. Новорождённым он погружается на 25 см, с 6 месяцев – на 30 см. Малышам, достигшим года, шланг вводится на 35 см, с 2 до 6 лет глубина увеличивается до 40–50 см. После 6 лет–– от 45 см. Это примерные параметры. Точную глубину введения доктор определяет индивидуально.

Важно знать, что на протяжении всей процедуры наблюдается повышенное выделение слюны. Её нельзя глотать.

Как проводится дуоденальный анализ, можно посмотреть на видео. Цена процедуры – от 950 руб.

Подготовка к дуоденальному зондированию

Прежде чем пройти процедуру, потребуется правильная подготовка. Минимум за 5 дней до назначенного анализа нужно полностью прекратить приём ферментных и жёлчегонных медикаментов, спазмолитиков, слабительных, а также сосудорасширяющих препаратов.

Также за 5–7 дней до процедуры важно начать придерживаться диеты. Необходимо исключить из рациона бобовые, молочные и жирные продукты, жареную пищу.

Непосредственно в день процедуры стоит избегать физических и эмоциональных нагрузок. Они могут негативно сказаться на объективности анализа.

Перед выполнением процедуры необходимо соблюдать особую диету

Для подтверждения либо опровержения диагноза гельминтоза дуоденальные выделения подвергаются бактериологическому исследованию и изучению под микроскопом. Для этого часть выделений отбирается в стерильные пробирки. Их края предварительно обрабатываются огнём. Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение нескольких часов.

Чтобы получить объективные результаты, диагностическую процедуру следует провести повторно с интервалом 5–7 дней. Это спровоцировано тем, что если гельминты не отложили яйца в день забора материала для анализа, можно получить ложноотрицательный результат.

Для объективных результатов через несколько дней необходимо повторно выполнить зондирование

Результаты анализа и расшифровка

Расшифровкой результатов анализов должен заниматься компетентный доктор.

Он учитывает:

• время протекания каждой фазы;
• объем и характеристики дуоденальных выделений;
• микробиологические показатели дуоденальных выделений (их нормы представлены в таблице).

Таблица нормальных показателей дуоденальных выделений

Все порции выделений должны быть прозрачными и не содержать слизь. Незначительное её количество допустимо только в порции «А».

Грамотно расшифровать результаты дуоденального исследования сможет гастроэнтеролог. При правильном проведении эффективность этого сложного диагностического метода составляет 90%. Данная процедура используется для уточнения многих диагнозов, связанных с нарушением функционирования желудочно-кишечного тракта. С её помощью часто удаётся установить наличие гельминтозов, которые не получается выявить другими лабораторными методами.

Классическое и фракционное дуоденальное зондирование – процедуры, при которых у пациента на анализ берут выделения желчи, используя зонд. Правильно проведенный забор жидкостей помогает определить патологии, обнаружить гельминтоз внутри желчного пузыря и печени с точностью до 90%. Процедура зондирования для больного проходит с рядом дискомфортных ощущений, поэтому нужно четко следовать указаниям врача.

Что такое дуоденальное зондирование

Процедура зондирования дуоденального представляет собой метод диагностики, который применяется для исследования печени и желчевыводящих путей. В лечебных целях медицинское мероприятие используется для вывода содержимого желчного пузыря. Проведение такой диагностической манипуляции становится возможным благодаря специальному оборудованию – дуоденальному зонду, который по внешнему виду представляет собой трубку из гибкого материала длиной 150 см и диаметром 3-5 мм. На кончике прибора располагается олива из металла, имеющая отверстия на поверхности.

Дуоденальный зонд может попасть внутрь организма через пищеварительную систему, поэтому трубка и другие его части должны быть абсолютно стерильными. С помощью устройства медики отбирают необходимое количество желчи, желудочного, кишечного и поджелудочного сока из двенадцатиперстной кишки. Дуоденальный метод диагностирования требуется при необходимости получения сведений об активности поджелудочной железы, состоянии печени, желчевыводящих путей и емкости желчного пузыря.

Показания к дуоденальному зондированию

Основными показаниями к зондированию печени и желчного пузыря служат следующие симптомы:

Очень важна правильная подготовка пациента к дуоденальному зондированию. Процесс представляет собой комплекс мер, состоящий из следующих действий:

• отмены приема желчегонных, слабительных, спазмолитических и ферментных лекарственных препаратов за 5 дней до предполагаемого зондирования;
• диеты, которую нужно начать соблюдать за 2-3 дня до исследования;
• отказа от пищи за 12 часов до процедуры – зондирование осуществляется натощак;
• очистки кишечника вечером перед дуоденальным исследованием.

Диета перед зондированием

Подготовка к дуоденальному зондированию предполагает соблюдение диеты. Ограничения в питании не являются строгими – накануне исследования пациенту разрешено есть обычную для него пищу. Специалисты рекомендуют ограничить потребление большого количества продуктов, которые стимулируют работу желчевыводящей системы. Следует есть меньше жирного и жареного, растительного масла, блюд, в состав которых входят яйца, супов на основе наваристых рыбных и мясных бульонов, сметаны, сливок, сладостей.

Не рекомендуется употреблять крепкий чай, кофе, газированные напитки, алкоголь. Сильное возбуждающее воздействие на желчный пузырь оказывают фрукты, овощи и ягоды. При употреблении этих продуктов существенно усиливается секреторная функция органа. Не стоит сочетать овощи с растительными маслами. Такой союз провоцирует желчевыделение. Диета должна соблюдаться пациентом на протяжении 2-3 дней перед дуоденальным исследованием.

Техника выполнения

Дуоденальное исследование с применением зонда может проводиться в двух вариантах: классическом и фракционном. Первая техника, состоящая из трех фаз, практически не используется, поскольку считается устаревшей. В результате процедуры специалист получает для изучения три вида желчи: дуоденальную, печеночную, пузырную. Эти жидкости отбираются из двенадцатиперстной кишки, желчных протоков и пузыря, печени.

Фракционная техника дуоденального зондирования состоит из 5 фаз откачивания секреции желчи, которые меняются каждые 5-10 минут:

• Первая фаза представляет собой выделение порции А. Отбирается жидкость на этапе попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до использования холецистокинетических средств. Продолжительность фазы зондирования составляет 20 минут, при этом откачивается дуоденальное содержимое, состоящее из панкреатического, желудочного и кишечного соков, желчи.
• На втором этапе дуоденального исследования специалист вводит сульфат магния, выделение желчи из спазма сфинктера Одди прекращается. Продолжительность этой фазы колеблется в промежутке 4-6 минут.
• Третий этап зондирования характеризуется забором содержимого внепеченочных желчных путей, длится 3-4 минуты.
• Четвертая фаза дуоденального исследования заключается в выделении порции В: содержимого желчного пузыря, секреции густой желчи темного желтого или коричневого оттенка.
• На завершающем этапе зондирования специалисты начинают откачивать желчь, имеющую золотистый оттенок. Процесс занимает около получаса.

Алгоритм

Дуоденальное исследование посредством зондирования предполагает последовательный алгоритм:

1. Пациент должен принять сидячее положение, выровняв спину. Специалист закладывает исследуемому в ротовую полость кончик зонда, на котором располагается олива – его нужно проглотить.
2. Затем зонт начинает погружаться глубже посредством медленного заглатывания.
3. Когда шланг для дуоденального исследования опустится внутрь на 40 см, необходимо продвинуть его еще на 12 см. на этом этапе к прибору присоединяют шприц, который помогает производить забор желудочного сока.
4. Следующим действием резиновую трубку для зондирования нужно заглотить до отметки 70 см.
5. Когда дуоденальный зонд погружен на такую глубину, пациенту следует лечь на правый бок. При этом специалист подкладывает под таз человека, проходящего зондирование, подушку, а под ребра помещается теплая грелка.
6. Наружный свободный конец дуоденального шланга опускается в пробирку на штативе, предназначенную, чтобы собирать выделения.
7. Погружение зонда продолжается до отметки 90 см. На осуществление этого этапа зондирования дуоденального отводится от 20 до 60 минут.
8. После попадания оливы внутрь кишки двенадцатиперстной происходит наполнение пробирки дуоденальной жидкостью желтого цвета;
9. Когда истекут все фазы процедуры, шланг для зондирования извлекается аккуратными движениями.

Как правильно глотать зонд

Зондирование печени и желчного пузыря пройдет успешно, если пациент сможет правильно проглотить трубку. Доктор должен аккуратно продвигать аппарат через пищевод и желудок до необходимых меток, которые находятся на шланге. Резкое заглатывание может спровоцировать сворачивание зонда, понадобится проводить повторное погружение, поэтому процесс необходимо осуществлять поступательно. При погружении трубки внутрь пищеварительной системы пациенту следует дышать через нос, чтобы облегчить дискомфорт.

Ощущения пациента

Дуоденальное исследование – неприятный для пациента процесс. При глотании трубки может возникать тошнота, аспирация из-за слюноотделения. Поэтому необходимо использовать позу лежа на боку – слюна будет стекать в специальный лоток или на пеленку. Состояние больного может ухудшиться при введении препаратов – наступает диарея или ощущение брожения в кишечнике. Неприятным симптомом часто становится падение артериального давления и изменение показателей пульса.

Осложнения во время процедуры

Появление осложнений во время проведения зондирования может быть спровоцировано недостаточной квалификацией доктора и непредвиденной реакцией пациента. Специалисты выделяют следующие возможные негативные последствия:

• интенсивное слюноотделение;
• образование внутренних кровотечений;
• травмы гортани, пищевода и других органов;
• постоянная рвота;
• редко возможны обмороки и коллапсы.

Результаты анализа и расшифровка

Иметь возможность давать оценку результатам дуоденального исследования может только компетентный врач. При этом специалист должен учитывать следующие показатели:

• длительность каждой фазы;
• количество и характерные особенности выделений;
• микробиологические показатели жидкостей, где учитываются интервалы нормы концентрации лейкоцитов, холестерина, билирубина, желчных кислот, белка, рН в дуоденальных пробах.

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ (лат. duodenum двенадцатиперстная кишка; зондирование) - введение зонда в двенадцатиперстную кишку с диагностической и лечебной целью.

Метод предложен в 1917-1919 гг. Мельтцером, Лайоном и Эйнгорном (S.J. Meltzer, В.В.V.Lyon, M.Einhorn).

Производят Д. з. с целью получения содержимого двенадцатиперстной кишки (см.), желчи (см.) и панкреатического сока (см. Поджелудочная железа) для исследования при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (рис.). Д. з. с леч. целью проводят для удаления содержимого двенадцатиперстной кишки, напр, при гипомоторных дискинезиях и вялотекущих воспалениях желчного пузыря, холестатических гепатитах. Д. з. применяют также для промывания полости двенадцатиперстной кишки и введения лекарственных средств, для трансдуоденального питания больных при лечении язвенной болезни, панкреатитов и т. д.

Противопоказания : тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность различной этиологии, циррозы печени с портальной гипертензией, острые холециститы и панкреатиты, выраженные обострения хрон, холецистита и панкреатита, обострения язвенной болезни.

Дуоденальное зондирование проводится с помощью обычного дуоденального зонда - упругой эластичной резиновой трубки с наружным диам. 4,5-5 мм и толщиной стенки в 1 мм, длиной 1400-1500 мм. Выпускается цельным и составным; в последнем случае резиновые части соединяются стеклянной трубкой с оплавленными краями. На зонде имеются три отметки: на 40-45 см (расстояние от резцов до кардиального отдела желудка), на 70 см (расстояние до привратника) и на 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки - фатерова). На конце зонда прикреплена металлическая олива с прорезями.

Среди моделей дуоденальных зондов известны двухканальный спиральный зонд Скуя, двухканальный зонд Лагерлефа и близкий к нему по конструкции зонд Крекнина, которые позволяют раздельно собирать желудочное и дуоденальное содержимое. Существуют трехканальный зонд Бартельхеймера - Мюллера - Виланда и зонды специального назначения, напр, дуоденальные Рн-зонды и эндорадиозонды (см. Зондирование желудка).

Д. з. проводится натощак, специальной подготовки не требует. При хроматическом Д. з. накануне исследования дают внутрь в желатиновой капсуле 0,15 г метиленового синего, окрашивающего в синий цвет пузырную желчь.

Больному в положении сидя предлагают проглотить дуоденальный зонд. По достижении зондом желудка (по продвижении его до отметки 45 см) больного укладывают на левый бок и откачивают желудочное содержимое в течение нескольких минут. Затем его поворачивают на правый бок и постепенно в течение ок. 15 мин. продвигают зонд приблизительно до 75 см. Новорожденным вводят катетер приблизительно на 25 см, детям 6 мес.- приблизительно на 30 см, 1 года - на 35 см, 2-6 лет - на 40-50 см, 6-14 лет -на 45-55 см. По появлению из зонда прозрачной желтой жидкости щелочной реакции судят о достижении зондом нижней части вертикального отдела двенадцатиперстной кишки. Нередко для этого необходим рентгенол. контроль. Можно проводить и пробу с воздухом, сущность к-рой заключается в появлении своеобразного звука, отдаленно напоминающего отрыжку при введении через зонд воздуха в желудок; введение воздуха в двенадцатиперстную кишку происходит беззвучно. Введенный воздух из желудка отсасывается легко, тогда как отсасывание его из двенадцатиперстной кишки представляет известную трудность. В отдельных случаях зонд длительно не проходит в двенадцатиперстную кишку из-за пилороспазма (см.), который устраняют введением через зонд теплого р-ра соды, а при отсутствии эффекта - инъекцией атропина. Иногда (напр., при поспешном проглатывании) зонд скручивается в желудке. В таких случаях рекомендуется извлечь его до отметки 70 см, а затем медленно проглатывать вновь в положении больного на правом боку.

При Д. з. получают три порции дуоденального содержимого. Первая порция - порция А, или дуоденальная (холедоходуоденальная) желчь, золотисто-желтого цвета, щелочной реакции. Она состоит из приблизительно равного количества желчи и панкреатического сока с примесью секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, небольшого количества еюнального сока и слюны. При попадании в первую порцию желудочного сока она мутнеет.

После получения порции А через зонд вводят один из раздражителей, необходимых для сокращения желчного пузыря (20-40 мл 33% или 40-50 мл 25% теплого р-ра сульфата магния, 30-40 мл 40% р-ра глюкозы, 40-50 мл 40% р-ра ксилита, 30-50 мл 30-40% р-ра сорбита или более сильное желчегонное средство - холецистокинин, питуитрин).

Через 5-25 мин. после введения раздражителя из зонда поступает темно-коричневая желчь - вторая порция - порция В, или пузырная желчь. Обычная методика Д. з. далеко не всегда позволяет отдифференцировать эту порцию от других, т. к. при холециститах нарушается концентрационная функция желчного пузыря, билирубин под влиянием нарушенных в процессе воспаления коллоидных свойств желчи может выпадать в осадок. Хроматическое Д. з., при к-ром пузырная желчь окрашивается в синий цвет, оказывается предпочтительным.

Фракционное (многомоментное) зондирование по Лопесу, Фуэнтесу, Прадо (1950) проводится с фракционным извлечением желчи:

1-я фаза - холедоховая. После попадания зонда в двенадцатиперстную кишку в течение 14-16 мин. поступает светло-желтая жидкость - содержимое общего желчного протока.

2-я фаза - период закрытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди). После введения р-ра сульфата магния выделение желчи обычно прекращается на 2-6 мин. При затянувшейся паузе (более 10- 15 мин.) через зонд вводят 10 мл 0,5-1% р-ра новокаина. Если после этого сразу появляется желчь, можно предполагать, что длительное прекращение поступления желчи обусловлено сокращением сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Продолжительность фазы 3-5 мин.

3-я фаза - желчь А - выделение светло-желтой желчи в период от момента открытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы после введения желчегонного средства и до сокращения желчного пузыря. В норме фаза продолжается 3-6 мин.

4-я фаза - желчь В (пузырная желчь) регистрируется от момента появления темно-коричневой желчи, к-рая выделяется в течение 20- 30 мин.

5-я фаза - желчь С (печеночная желчь). После окончания поступления темной пузырной желчи вновь начинает поступать бледно-желтая желчь из печеночных протоков.

Библиография: Диагностика заболеваний органов пищеварения, под ред. Ц. Г. Масе-вича и П. Н. Напалкова, Л., 1976; Л о-г и н о в А. С., Лиденбратен Е. П. и Г а л к и н В. С. Диагностика, клиника, лечение хронического холецистита, М., 1972; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, под ред. E. Н. Кост и Л. И. Смирновой, М., 1964; С к у я H. Н. Гастродуоденальное (дуоденальное) зондирование, Показания, техника и оценка результатов, Лаборат, дело, До 11, с. 643, 1975.

А. И. Хазанов.