Болезнь крона толстой кишки симптомы у детей. В чем особенность протекания и лечения болезни Крона у детей? Прогноз к выздоровлению

Частота болезни Крона у детей значительно вы­росла с 1970-х годов. Возраст начала заболевания такой же, как и язвенного колита, однако сущест­вует тенденция к некоторому «омоложению» паци­ентов с болезнью Крона, по сравнению с детьми с язвенным колитом.

Причины

Этиология болезни Крона у детей, как и язвенного ко­лита, неизвестна. Вероятно, при болезни Крона существует генетическая предрасположенность, так как семейные случаи этого заболевания встречаются более часто, чем язвенного колита.

Симптомы и диагностика

Диагноз болезни Крона у детей обычно ставится значительно позже, чем язвенного колита, а именно более чем через год от начала симптомов. На ранних стадиях заболевания симптомы весьма неопределенны. Наиболее частый симптом - неспе­цифические боли в животе. У большинства пациентов наиболее часты общие симптомы. Задержка роста и полового созревания значительно более час­то отмечается при болезни Крона, чем при язвенном колите. Проявления заболевания у детей обычно менее «локализованы», чем у взрослых.

Лечение

Не существует определенного специфического . Поскольку заболевание поражает весь желудочно-кишечный тракт, то нет и определен­ного хирургического метода лечения. В отличие от язвенного колита, хирургическое лечение болезни Крона у детей паллиативное по определению и в основном направлено на лечение осложнений заболевания.

Медикаментозное лечение

В течение последнего десятилетия большое значение приобретает медикаментозное лечение болезни Крона, основное направление которого - иммуносупрессивная терапия, причем это лечение различно в зависимости от «локализации» болезни. Говоря в общем - чем на большем протяжении и чем дистальнее поражение кишечника, тем более агрессивное требуется лечение. При преимущест­венном поражении подвздошной кишки применя­ются кортикостероиды, будесонид с преимущест­венно локальным действием и аминосалицилаты. Поражение толстой кишки часто требует назна­чения , таких как метронидазол или ципрофлоксацин, в добавление к лечению, которое применяется при поражении подвздошной кишки. Обострение, рецидив заболевания, а также случаи устойчивой к лечению болезни требуют более эф­фективной терапии - азатиоприн или циклоспорин часто помогают достичь ремиссии. Новые биоло­гические иммуномодуляторы, такие как инфликсимаб (антитела к TNF-a - туморнекротическому фактору-а), применяются для лечения упорных вариантов болезни Крона, а также случаев с образо­ванием свищей. Внутренние и ректоперинеальные свищи хорошо поддаются лечению инфликсимабом с довольно длительной ремиссией. Такие же благо­приятные результаты отмечаются у пациентов, ус­тойчивых к лечению обычными методами. Однако отдаленные результаты и безопасность биологи­ческого лечения болезни Крона все еще остаются неясными.

Очевидно, что развитие методов медикаментоз­ного лечения болезни Крона у детей снизит потребность в применении хирургических методов лечения.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению болезни Крона у детей ограничены случаями, не поддающимися консервативному ле­чению, а также когда эта терапия плохо переносит­ся. Показаниями к экстренной являются не поддающийся лечению токсический или острое кровотечение. К счастью, и то, и другое осложнения встречаются редко. Подострые или хронические состояния, которые могут потребовать хирургического вмешательства, включают стойкие стриктуры, внутренние и наружные свищи и внутрибрюшные абсцессы.

Главный принцип хирургического лечения бо­лезни Крона у детей - максимальное сохранение длины кишки. Резекция должна быть ограничена тем сег­ментом кишки, поражение которого вызывает сим­птоматику, Изолированные очаговые измененные сегменты не следует трогать, если они не вызыва­ют обструкцию. При внутренних свищах, которые обычно возникают в проксимальном участке пора­женного отдела, дистальный участок, как правило, «здоров», за исключением места фистулы. В таких случаях следует резецировать пораженный проксимальный отдел и ушить отверстие свища в дисталь­ном отделе. У взрослых при множественных фиб­розных стенозах эффективна стриктуропластика, отдаленные результаты которой в плане активности течения заболевания, риска рецидива и качества жизни очень схожи с результатами хирургическо­го вмешательства с резекцией кишки. Существует лишь несколько сообщений о стриктуропластике при болезни Крона у детей, но предварительные результаты такие же, как у взрослых.

Иногда при тяжелом и значительном по протя­женности поражении требуется обширная резекция. В этих случаях прямая кишка должна быть сохра­нена. Илеоанальный анастомоз с резервуаром или без него не показан, поскольку отдаленные результаты абсолютно непредсказуемы, нередко плохие и, более того, осложнения, связан­ные с наличием резервуара, очень часты.

Наиболее частой операцией, в которой нуждаются пациенты с этим заболеванием, является резекция ло­кальной стриктуры. Резецируют участок стриктуры с небольшим сегментом (не более нескольких сан­тиметров) прилежащей здоровой кишки. Анастомоз накладывают однорядный, отдельными рассасыва­ющимися швами.

У детей внутренние свищи часто образуются между подвздошной и сигмовидной кишкой. Подвздошная кишка обычно поражена, в то время как сигмовид­ная не изменена, за исключением отверстия свища.

Проксимальный сегмент резецируют с наложением анастомоза, на дистальной кишке иссекают отверс­тие свища и ушивают отдельными швами.

Стриктуропластика при множественных, ограни­ченных по протяженности стриктурах. Стриктуропластику можно комбинировать с резекцией значительных по протяженности стенозированных участков. В зоне стриктуры делают продольную эн­теротомию таким образом, чтобы разрез переходил на неизмененную кишку. Затем ушивают кишку в поперечном направлении отдельными швами.

Заключение

Оперативное лечение болезни Крона у детей проводят лишь при развитии осложнений на фоне устойчивого к консервативному лечению течения заболевания. Хотя после операции нельзя ожидать излечения, однако у многих пациентов наступает длительный период полной ремиссии и они могут вести обыч­ный образ жизни. Адекватное хирургическое лече­ние у отдельных пациентов может также уменьшить необходимость в иммуносупрессивной и потенци­ально «вредной» медикаментозной терапии, а по­рой полностью уйти от этой терапии на месяцы и даже годы.

Перианальные проявления болезни Крона очень часты у детей. Они включают кожные папилломы, трещины и свищи. В большинстве случаев пери­анальные проявления вызывают легкие симптомы или протекают бессимптомно. В этой ситуации оправдан консервативный подход, вопрос о хирур­гическом лечении должен обсуждаться лишь при тяжелых высоких ректоперинеальных или ректовагинальных свищах, которые не отвечают на лечение инфликсимабом или на усиление иммуносупрессив­ной терапии. Если при высоком перианальном сви­ще ставятся показания к хирургическому лечению, резекция наиболее пораженного сегмента (обычно локализующегося в левой половине толстой кишки) и временная колостомия могут увеличить шансы на успешное лечение свища. При очень тяжелом перианальном поражении, особенно при сочетании с выраженными ректальными проявлениями, проктэктомия может быть единственной возможностью обеспечить ребенку приемлемое качество жизни.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Болезнь Крона – это хроническое воспалительное заболевание аутоимунного характера. Оно затрагивает весь желудочно-кишечный тракт, доставляя пациенту множество неудобств. Традиционно недуг встречается у подростков, возрастом от 12 до 18 лет, реже – у детей до 7 лет. Болезнь Крона у детей имеет множество симптомов, но при этом ее можно и нужно лечить.

Свернуть

Данная болезнь имеет хроническую неспецифическую гранулематозную природу. Другими словами, это воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте. Недуг преимущественно поражает терминальный отдел тонкой кишки. Несмотря на хронический процесс, болезнь прогрессирует сравнительно быстро. С ее развитием в кишечнике появляются характерные узелковые изменения, гранулы на стенках. Очаги могут образовываться во всех отделах ЖКТ, включая желудок, хотя преимущественно встречаются именно в тонком кишечнике.

Болезнь характеризуется воспалительным процессом в кишечнике

Болезнь отличается тем, что снижает устойчивость местной микрофлоры к разного рода патогенным возбудителям. Вследствие этого развивается неконтролируемый воспалительный процесс, а это уже опасно не только для здоровья ребенка, но и его жизни.

Болезнь Крона провоцирует постепенное сужение просвета кишечника, из-за чего проходимость каловых масс усложняется. Отсутствие нервно-мышечной координации приводит к постоянной диарее. Появляются сильные боли, нарушается микрофлора кишечника. Воспаленные ткани пораженного органа неспособны впитывать воду и электролиты в должном количестве, что угрожает организму обезвоживанием.

Данный недуг достаточно просто диагностировать только тогда, когда воспалительный процесс уже развился. Это обусловлено тем, что в латентной форме он успешно маскируется под другие заболевания пищеварительного тракта. В таком своеобразном анабиозе болезнь может находиться от нескольких месяцев до трех лет.

Болезнь Крона трудно диагностировать пока не начался воспалительный процесс

Отсутствие своевременного лечения – это гарантия быстрого распространения воспалительного процесса на все органы желудочно-кишечного тракта.

Симптомы усиливаются, самочувствие больного значительно ухудшается. Кроме того, запущенные случаи гораздо сложнее лечить.

На сегодняшний день точная причина у детей изучена не до конца. Достоверно известно лишь то, что для этого существует соответствующая предрасположенность. В целом, в зоне риска находятся маленькие пациенты, у которых:

• плохая генетика (в роде уже кто-то болел этим заболеванием);
• питание неправильное, несбалансированное или низкокачественное;
• в кишечнике обнаружены микроорганизмы, которые по своей структуре схожи с палочками Коха – это бактерии, которые вызывают туберкулез;
• выявлены проблемы с родной флорой, в том числе и условно-патогенной, и что негативным образом сказывается на состоянии иммунной системы ребенка.

Течение заболевания

Болезнь Крона имеет три фазы, которые логическим образом сменяют друг друга.

Стадия	Название фазы	Описание
Первая	Инфильтрация	Другими словами, это процесс заражения. В подслизистом слое возникает воспаление. Внешне оно практически незаметно, соответственно, не вызывает никаких негативных симптомов. Поверхность слизистой становится матовой, сосудистый рисунок исчезает. По мере прогрессирования воспалительного процесса здесь появляются поверхностные эрозии, узелки, гранулемы. Их отличительной чертой является то, что содержимое включает в себя фибрины – особые белки крови, ответственные за локализацию воспаления и препятствование распространения токсинов по организму
Вторая	Образование язв и трещин	Повреждение слизистого слоя становятся все глубже, вследствие чего затрагивается и мышцы пораженного органа. Появляются язвы и трещины, ткани опухают. Все это приводит к тому, что в кишке сужается просвет
Третья	Рубцевание	Язвы и прочие структурные повреждения слизистой начинают рубцеваться. Вследствие этого формируется грубая соединительная ткань, лишенная эластичности. При ее разрастании возникает стеноз – сужение стенок органа, которое невозможно исправить. На внутренних стенках толстокишечного отдела формируются характерные неровности и бугры.

Симптомы болезни Крона у детей зависят от того, в каком именно месте локализуется воспалительный процесс. Тем не менее, существует также и общая симптоматика, на которую, в первую очередь, должны обращать внимание родители, поскольку ребенок, в силу специфичности проблемы, может скрывать ее от посторонних глаз.

К таким симптомам относят:

• сильную диарею. Чем сильнее поражен кишечник, тем чаще ребенок посещает уборную. В день он может ходить туда по десять раз. Все это негативным образом сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта, раздражает тонкую кишку, а также ухудшает психологическое состояние пациента. В стуле также можно наблюдать незначительные примеси крови – это говорит о том, что на слизистой уже образовались язвы и трещины;
• резкая потеря массы тела. Причина – существенное снижение способности кишечника всасывать полезные вещества. За короткий период ребенок может потерять до десяти килограмм живого веса;
• боли в животе. Это классический симптом для практически всех заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и болезни Крона. Боль может локализоваться в различных местах, в зависимости от того, какой орган поражен недугом. Болезненный синдром характеризуется приступообразностью, он может быть сильным или незначительным. С развитием болезни боль усиливается. Особенно сильно она проявляет себя, когда больной принимает пищу или посещает туалет. Если поражается желудок, то ребенок также чувствует тошноту, тяжесть в животе, иногда бывает рвота. Если проблему не лечить, то болевой синдром становится невыносимым, наблюдается вздутие живота;
• общая слабость, повышение температуры до субфебрильных значений – примерно 37,5 градуса;
• из-за повреждения слизистой кишечника ухудшается ее способность всасывать полезные вещества, такие как магний, железо, цинк, а также воду и электролиты. На фоне этого развивается железодефицитная анемия и дефицит витамина В12. Появляются отеки, у пациента наблюдается задержка в росте и развитии. Нарушается процесс обмена веществ – белков, жиров и углеводов.

Также присутствуют и внекишечные симптомы, то есть, такие, которые не относятся к проблемам с желудочно-кишечным трактом. Как правило, они появляются только при обострениях заболевания, или когда оно находится в крайней степени своего развития.

Основные симптомы: потеря веса и аппетита, боли в животе, общее недомогание

К такой симптоматике можно отнести:

• воспаление слизистой оболочки глаз;
• ощущение ломоты в теле, особенно в области позвоночника;
• развитие афтозного стоматита;
• поражения кожного покрова, преимущественно выраженные в эритеме узловатого типа.

Важно понимать, что столь частое посещение туалета неминуемо приведет к возникновению негативных симптомов в прямой кишке. Диарея провоцирует развитие таких проблем, как раздражение кожного покрова вокруг анального отверстия и слизистой прямой кишки, отечность складок ануса, образование свищей и .

Лечение данного заболевания носит исключительно комплексный характер. Добиться положительного результата с помощью лишь одной методики невозможно. Справедливости ради нужно отметить, что прогноз, при условии своевременного начала терапии и ее адекватности, в подавляющем большинстве случаев является положительным. Этому способствует и молодой, здоровый организм, растущий, а потому стремящийся избавиться от надоедливой проблемы.

Медикаментозное лечение болезни

Терапия должна включать в себя:

• медикаментозное лечение;
• психологическую помощь;
• полноценное питание;
• хирургическое вмешательство (лишь при необходимости).

Как правильно питаться при таком заболевании? Учитывая, что оно поражает пищеварительную систему, нет ничего странного в том, что питание обязательно должно быть безопасным, качественным и полезным. Это основа успешного лечения, соответственно, рацион разрабатывается при непосредственном участии лечащего врача. Выбор продуктов может быть разным, но общие положения всегда остаются неизменными:

• калорийность должна быть нормальной – не низкой и не высокой;
• в рацион нужно ввести рыбу и другие морепродукты;
• мясо можно употреблять, но оно должно быть средней жирности;
• настоятельно рекомендуется отказаться от злаковых – пшеницы, ржи, ячменя, кукурузы, овса и т.д.;
• нельзя употреблять любые молочные продукты.

Что касается медикаментозной терапии, то здесь предпочтение отдается глюкокортикостероидам и антибиотикам. В случае с детьми, наибольшую эффективность продемонстрировали такие препараты, как Дексаметазон, Гидрокортизон, а также Метронидазол. Терапия должна включать в себя пробиотики и ферменты, например, Панкреатин, иммунодепрессанты (Циклоспорин и другие), различные обезболивающие и спазмолитики.

Важно также успешно бороться с диареей, так как она влечет за собой обезвоживание организма. Для этого рекомендуется принимать антидиарейные препараты и особенно сорбенты, всасывающие в себя выделяемые при воспалительном процессе токсины.

Операция назначается только в том случае, если медикаментозная терапия вместе с правильным питанием не дали желаемого результата. Цель операции заключается в иссечении воспалительного очага в желудочно-кишечном тракте, расширении суженого просвета и полном восстановлении функциональности пораженного органа.

Болезнь Крона у детей – тяжелое и крайне неприятное заболевание, которое с трудом поддается лечению, особенно у грудничков. У ребенка она появляется в любом возрасте. Выявить патологию сложно, потому что симптомы похожи на другие детские заболевания, например, язвенный колит. Лечение без точной диагностики становится затруднительным.

Чтобы определить данное заболевание у ребенка и начать эффективное лечение, нужно обратиться к врачу. Причиной для беспокойства может стать задержка в росте и развитии – так проявляет себя болезнь у детей. Врачи и родители путают данную патологию и язвенный колит. На самом деле – это разные болезни, хотя симптомы похожи, и до сих пор ведутся дискуссии о природе этих заболеваний.

Язвенный колит отличается комплексом признаков и факторов:

• поражает только прямую и толстую кишку, а болезнь Крона распространяется на область пищеварения, даже затрагивает язык и горло. Если язвенный колит наносит комплексный удар сразу по толстой кишке, то вторая болезнь хитрая – здоровые области чередуются с зараженными очагами;
• Язвенный колит не образует свищей, пациент страдает от диареи, содержании крови в кале, повышенной температуры. При болезни Крона перечисленные симптомы возникают редко;
• Болезнь Крона мучает своих жертв запором, сильными болями, потерей аппетита и веса, тошнотой и рвотой. Язвенный колит не имеет перечисленные симптомы;
• Признак кроновского заболевания – трещины, язвы, ранки в анальном канале, язвенный колит редко вызывает подобные симптомы.

Таким образом –это два разных заболевания и лечение тоже необходимо индивидуальное. Не старайтесь сами определить заболевание и назначать лечение – спешите к врачу.

Причины

До конца не выяснено, отчего возникает кроновское заболевание, но есть предположения. У каждого врача свои теории, но точных причин не найти. Как и у другой патологии основными причинами считают наследственность и иммунитет. Если в роду были похожие заболевания, то вероятность появления у ребенка данной патологии резко повышается.

Сильный иммунитет способен защитить человека от вирусов и бактерий, сопротивляемость инфекции будет усилена. Еще одна причина, которая по данным исследователей является основной – если родители заядлые курильщики, то у ребенка будут проблемы с желудком.

Симптоматика

Симптомы заболевания многочисленны и схожи с другими, например: , геморрой. Поэтому для эффективного лечения нужно вовремя обратиться к врачу. Болезнь Крона ремиссионна – затихает, пропадает, тогда симптомы проходят и возникает ощущение, что ребенок выздоровел – это хитрое заболевание через некоторое время вернется с новой силой.

Специфические симптомы:

• Белки глаза приобретают желтоватый оттенок за счет поражения печени;
• Заживляемость ран снижается;
• Запор и трудности с дефекацией, сильные болевые ощущение, появление крови;
• Зрение падает;
• Интенсивная боль в животе, вокруг пупка;
• Мочевая болезнь;
• На деснах и на слизистой оболочке рта появляются язвы, воспаления;
• Изменение температуры на один-два градуса;
• или рвота, иногда сопровождается кровяными выделениями;
• Сильная усталость, снижение аппетита и как следствие – потеря веса;
• Сильные боли в суставах;
• Трещины и язвы в заднем проходе.

Диагностика и лечение

Первый этап борьбы с заболеванием – точная диагностика местоположения, характера и фазы развития. От этих трех пунктов будет зависеть дальнейшее лечение.

Особенность болезни заключается в том, что ее легко перепутать с другими желудочными патологиями.

Для начала необходимо сдать общий и биохимический анализ крови и мочи – это позволит определить специфику заболевания, отличить от неспецифического язвенного колита, рака. Затем потребуется рентген желудка, кишечника, горла для определения дислокации болезни. Может быть несколько воспаленных очагов, тогда лечение будет комплексным.

Современный метод диагностики этого специфического заболевания – колоноскопия. С ее помощью предоставляется возможным определить местоположение воспаления и его стадию. Колоноскопия позволит отличить болезнь Крона от других, выявить его особенность и специфику. Иногда помимо перечисленных операций врачи назначают УЗИ или компьютерную томографию, чтобы выяснить, каково состояние остальных органов.

Лечение зависит от степени развитости заболевания. Различные стадии требуют особенного внимания, специфического подхода к состоянию пациента.

• 1 стадия. Малая активность. Пациенту необходим покой, как физический, так и психический. Обыкновенно назначают сульфасалазин от воспалительных процессов. Данное лекарство обязательное при лечении данного заболевания. Пациентам нужно соблюдать диету. Избегать жирного мяса, копченых продуктов, яиц, молока, всего острого и соленого, сильногазированных напитков. Также стоит отказаться от капусты, огурцов, редиса, редьки, хрена и репы.
• 2 стадия. Болезнь прогрессирует. Врачи назначают сильнодействующие препараты: гормональные, чтобы замедлить процесс образования воспалений. Иммунодепрессанты – не позволят развиваться заболеванию, и антибактериальные таблетки – которые не допустят новых инфекций.
• 3 стадия. Поражаются все новые участки, очагов воспаления больше Необходимые лекарства вводят внутривенно для быстрого усвоения и немедленного воздействия. Диету ужесточают, запрещают мучное, колбасные изделия и сладкое.
• 4 стадия. Тяжелое состояние пациента, клиническая картина мрачная, требуются срочные меры. В таком состоянии необходимо хирургическое вмешательство. Доктор удаляет воспаленный участок, а пациенту назначают витаминные комплексы и антивоспалительные лекарства.

Если не уделять должного внимания болезни, то она будет стремительно развиваться, поражая всё новые отделы ЖКТ.

Чем раньше вы обратите внимание на состояние ребенка и чем быстрее пойдете к врачу – тем легче устранить само заболевание и его возможные последствия.

Профилактика

Практически любое заболевание можно предотвратить, если уделять повышенное внимание собственному здоровью и здоровью своего ребенка. Те, кто планирует стать родителями, должны как можно сильнее заботиться о своем здоровье, ведь на них лежит ответственность за жизнь и состояние нового человека. Нельзя:

• Употреблять острую и жирную пищу;
• Испытывать сильный стресс;
• Перенапрягаться.

• Употреблять в пищу питательные и полезные вещества;
• Фрукты;
• Овощи;
• Витамины;
• Свежие соки;
• Много гулять;
• Дышать свежим воздухом;
• Радоваться жизни;
• Заботиться о своем здоровье и о будущем малыше.

В комплексную профилактику входит ведение здорового образа жизни, тогда лечение не понадобится. Следите за тем, чтобы ваш ребенок соблюдал режим труда и отдыха, правильно питался.

Вовремя вылечивайте инфекционные желудочные болезни. Не забывайте обследоваться у врача раз в год.

Пациент должен требуется к доктору при обнаружении симптомов болезни Крона. Врач выдаст рекомендации и назначит лечение.

Болезнь Крона представляет собой хроническое прогрессирующее неспецифическое гранулематозное трансмуральное воспаление желудочно-кишечного тракта, при котором поражается преимущественно терминальный отдел тонкой кишки.

Однако, в патологическом процессе может быть задействован любой отдел ЖКТ от языка до заднего прохода.

Нередко это заболевание называют «гранулематозный илеит», «терминальный илеит» и пр. , но чаще всего от нее страдает возрастная группа от тринадцати до двадцати лет.

Происхождение этого заболевания до сих пор не определено, а его клиническая картина весьма разнообразна. Для него характерно постепенное начало, многолетнее течение, перемежаемое периодическими обострениями. Наблюдаются и острые формы болезни.

Симптомы болезни Крона у детей

У детей основным признаком заболевания является упорная, до десяти раз в сутки, диарея, при этом в стуле периодически наблюдается примесь крови. Интенсивность диареи тем выше, чем более поражена тонкая кишка, при этом болезнь сопровождается синдромом мальабсорбции.

Еще одним обязательным симптомом для детей являются боли в животе, от незначительных до интенсивных и схваткообразных. С течением заболевания боли усиливаются. Они связанны с употреблением пищи и дефекацией. Если поражается желудок, то боли сопровождаются ощущением тяжести, тошнотой и рвотой. Интенсивность болей со временем возрастает до больших значений, наблюдается и вздутие живота.

Общими признаками болезни являются:

• потеря веса,
• общая слабость и лихорадка.

Значительное поражение тонкой кишки приводит к нарушению всасывания и метаболизма углеводов, белков, жиров, фолиевой кислоты, витамина В 12 , электролитов, магния, железа, цинка и т.д. Вследствие гипопротеинемии появляются отеки. Начинаются задержки в половом развитии и росте.

К числу внекишечных проявлений болезни Крона относятся:

• артралгии,
• сакроилеит,
• моноартриты,
• узловатая эритема,
• увеит,
• иридоциклит,
• эписклерит,
• холестаз,
• перихолангит и сосудистые расстройства.

Осложнения

При болезни Крона бывают осложнения, которые проявляются в образовании различной локализации абсцессов и свищей, перфорации кишки, перитоните, острой токсической дилатации толстой кишки и непроходимости кишечника.

Диагностика

При болезни выявляют анемию (снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита), лейкоцитоз, ретикулоцитоз, возрастание СОЭ, а биохимический-гипоальбуминемию, гипопротеинемию, гипокалиемию, уменьшение содержания микроэлементов, возрастание уровня щелочной а2-глобулина,фосфатазы, С-реактивного белка и эти биохимические изменениязависят от тяжестиболезни.

Фазы заболеваия

Разделяют три фазы заболевания:

• инфильтрации,
• язв-трещины,
• рубцевания.

В фазе инфильтрации происходит локализация процесса в подслизистой оболочке, которая приобретает вид «стёганого одеяла» с матовой поверхностью, и в ней не определяется сосудистый рисунок. Затем возникают эрозии (афты) с фибринозными наложениями и отдельными поверхностными изъязвлениями.

В фазе язв-трещин заметны продольные глубокие язвенные дефекты, которые затрагивают и мышечный слой стенки кишки. Пересечение трещин врачи сравнивают с булыжной мостовой. Заметный отек слизистой оболочки, и поражение глубоких слоев кишечной стенки приводит к сужению просвета кишки.

В фазе рубцевания возникают участки необратимого стеноза кишки. В толстой кишке появляются изъязвления и неровности.

В период обострения следует соблюдать постельный режим, после чего — щадящий. Диета — стол № 4 по Певзнеру, она зависит от протяженности и расположения поражений кишечника, а также от фазы протекания заболевания.

Лечение болезни Крона

Самыми действенными лекарственными препаратами являются Сульфасалазин и Месалазин, при этом следует употреблять фолиевую кислоту и поливитамины. При обострении и тяжелых осложнениях назначают Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон и иные глюкокортикоиды, а Циклоспорин, Азатиоприн и иные иммунодепрессанты назначают реже.

Для лечения болезни Крона назначают также широкого спектра действия антибиотики, Пробиотики, Метронидазол, Панкреатин и другие ферменты, антидиарейные средства, Смекту и пр., энтеросорбенты, симптоматические препараты. Возможно и хирургическое лечение, которое заключается в иссечении свищей, удалении пораженных отделов кишки и наложении анастомоза с целью восстановления проходимости.

Для выздоровления прогноз неблагоприятный, а для жизни он зависит от тяжести и характера заболевания, осложнений. Существует возможность достижения продолжительной клинической ремиссии.

4611 0

Консервативное лечение

Большинство детей с болезнью Крона может длительно получать амбулаторное лечение, один из главных компонентов которого — высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и исключением грубой пищи. При непереносимости молока оно также исключается. В случаях стеатореи показана диета с низким содержанием жира и добавлением триглицеридов. Полезно между обычными приемами пищи употреблять легкую закуску («слегка перекусить»).

Применяют сульфасалазин (азульфидин), хотя при болезни Крона он менее эффективен, чем при ЯК. Стероиды назначают в следующих случаях:

• когда проводимая консервативная терапия не позволяет достичь улучшения состояния, однако показаний к хирургическому лечению еще нет;
• при поступлении больного в стационар в состоянии тяжелого обострения с симптомами токсикоза; (3) у пациентов, страдающих внекишечными проявлениями заболевания (артралгии, кожные поражения), не поддающимися консервативному лечению другими методами; (4) у больных с тяжелым распространенным иноперабильным энтеритом.

Для лечения хронической формы заболевания используют азатиоприн (имуран), хотя контрольные исследования показывают, что этот препарат может быть лишь слегка эффективнее, чем плацебо. Кроме того, у 5% пациентов, длительно получающих азатиоприн и преднизон, развиваются новообразования — это в 80 раз выше частоты их возникновения в общей популяции. Циклоспорин также применялся при неэффективности других методов консервативной терапии и притом с несколько более выраженным эффектом, чем азатиоприн.

При длительном использовании этих препаратов могут отмечаться серьезные побочные эффекты, в частности токсическое поражение почек и повышение восприимчивости больных к инфекционным заболеваниям. У некоторых пациентов при обострениях возможно применение низких доз антибиотиков, таких как метронидазол (флагил), обладающих минимальными побочными эффектами. После резекции подвздошной кишки для лечения диареи может быть использован холестерамин.

При тяжелом течении болезни Крона или нарастании нарушений питания, несмотря на амбулаторно проводимую терапию, ребенка необходимо госпитализировать. Парентеральное питание, отмена кормлений, ликвидация электролитных нарушений, дефицита витаминов и микроэлементов позволяют в большинстве случаев добиться улучшения состояния больных.

Оперативное лечение

Хотя хирургическое лечение болезни Крона редко приводит к выздоровлению и, кроме того, связано с высокой частотой рецидивов заболевания, однако у некоторых больных операция дает значительное клиническое улучшение и позволяет уменьшить дозы лекарственных препаратов или вообще прекратить их применение. Оперативное лечение показано при осложнениях болезни Крона (включая кишечную непроходимость), задержке роста, неэффективности консервативной терапии, наличии кишечных (наружных или внутренних) свищей, периректальных свищей или абсцессов, кишечном кровотечении, болях в животе и абсцессах брюшной полости. Полная отмена кормления и тотальное парентеральное питание как до, так и после операции, способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений и позволяют восстановить состояние здоровья большинству пациентов настолько, что они могут вести нормальную активную жизнь.

В течение 23-летнего периода (1967—1990 гг.) в Медицинском Центре UCLA 70 пациентов (49 мужского и 21 женского пола) в возрасте до 19 лет оперированы по поводу болезни Крона и ее осложнений. Средняя продолжительность болезни до операции составляла 3,2 года (от 3 месяцев до 12 лет). Воспалительные заболевания кишечника у непосредственных ближайших родственников пациентов (братья—сестры, родители, тети—дяди) отмечались в 11 наблюдениях из 70 (16%). 7 из этих родственников имели болезнь Крона. В течение того же 23-летнего периода еще 56 детей с болезнью Крона лечились консервативно без хирургических вмешательств, не считая доступов в вены.

Хотя болезнь Крона поражает преимущественно тонкую и слепую кишку, однако у 70 оперированных больных показалось целесообразным выделение трех вариантов патологии. У 39 пациентов выявлена илеоцекальная форма — поражение терминального отдела подвздошной кишки и слепой (иногда с захватом восходящей). У 24 больных изменения локализовались в толстой и прямой кишке — колоректальная форма.

В 7 наблюдениях была поражена только тонкая кишка. Во время первой операции средний возраст больных с илеоцекальной формой составил 17,3 года, в то время как пациенты с колоректальным поражением были, как правило, несколько моложе (средний возраст 15,2 года).

Наиболее частым показанием к операции у детей с илеоцекальной формой была кишечная непроходимость (90%), в то время как у больных с колоректальным поражением это осложнение потребовало операции всего в трех случаях (13%). Длительная диарея была основным и наиболее выраженным симптомом лишь у 8 из 39 детей с илеоцекальной формой и практически у всех больных с колоректальным поражением. Кровотечение из прямой кишки отмечалось только при колоректальной форме (5 больных). Отставание в росте и задержка развития вторичных половых признаков отмечены у 32% детей с илеоцекальной формой и у 46% — с колоректальной. Поскольку почти половина пациентов получала стероидную терапию в течение более, чем 2 лет до операции, то трудно говорить определенно, с чем была связана задержка роста — с хроническим воспалением (т.е. собственно с болезнью Крона), с проводившейся медикаментозной терапией или с обоими этими факторами.

Первичные или вторичные наружные кишечные свищи возникли у 8 из 39 пациентов с илеоцекальной формой заболевания и у 3 из 24 — с колоректальной. В двух наблюдениях эти свищи появились через 2 года после аппендэктомии. 6 детей с илеоцекальной формой имели внутренние (межкишечные) свищи, у одного из этих пациентов фистула была между кишкой и мочевым пузырем. При колоректальном поражении внутренний свищ встретился только в одном случае.

Нередко первыми проявлениями болезни Крона были анальные абсцессы, свищи или вяло текущие трещины, которые у больных с колоректальной формой встречались почти в 17 раз чаще, чем при илеоцекальной поражении.

У 19 из 23 пациентов производилось вскрытие и дренирование периректальных абсцессов или иссечение язв промежности, однако только в двух случаях местное хирургическое лечение было эффективным. Один больной трижды оперирован на промежности, прежде чем был установлен диагноз болезни Крона. Промежностные дренирующие операции (до резекции кишки или операции низведения) у большинства пациентов производились неоднократно (в среднем 1,6 вмешательств на одного больного).

9 из 39 детей с илеоцекальной формой (23%) и 8 из 24 с колоректальным поражением (33%) до операции страдали артралгией коленных, тазобедренных, локтевых или плечевых суставов. У 8 из 70 пациентов отмечалась узловатая эритема, у троих — легкий увеит и еще у троих — нефролитиаз (оксалатный).

При тонкокишечной форме заболевания в 3 случаях из 7 операция производилась в связи с кишечной непроходимостью и заключалась в резекции ограниченного участка подвздошной кишки. Еще у трех пациентов с поражением при болезни Крона подвздошной кишки остро возникли боли в животе, и дети оперированы с диагнозом «аппендицит». На операции обнаружено воспаление подвздошной кишки без признаков кишечной непроходимости, произведена аппендэктомия. Все больные получали консервативное лечение с хорошим эффектом.

Показания к первичной операции у 70 больных представлены в таблице. В некоторых случаях возникало не одно, а несколько показаний. Наиболее часто (38 операций из 138) вмешательство предпринималось в связи с кишечной непроходимостью, сопровождавшейся болевым синдромом, нарушениями питания и лихорадкой. Задержка роста, обычно с постоянной диареей, болями и лихорадкой, явилась показанием к хирургическому лечению в 26 случаях. 23 пациента оперированы по поводу перианальных свищей или абсцессов, сопровождавшихся постоянным воспалением прямой кишки, в связи с чем больные постоянно испытывали крайне неприятные ощущения.

Всем этим пациентам, кроме двух, в конечном счете наложена илеостома или осуществлена проктоколэктомия. При внутренних межкишечных свищах (11 детей) с локальными абсцессами и кишечной непроходимостью (или без этих осложнений) произведена резекция несущего свищ участка кишки. Лапаротомия с иссечением наружных кишечных свищей осуществлена у 5 детей: в двух случаях как первичное вмешательство и в трех — после предшествовавших операций, осложнившихся несостоятельностью анастомоза.

Внутривенная гипералиментация проводилась у 59 из 70 больных и в последние 16 лет обязательно применялась абсолютно у всех детей как в до-, так и в послеоперационном периоде. 17 пациентов получали домашнее парентеральное питание в течение различных промежутков времени. Адренокортикостероиды, азульфидин или комбинация этих препаратов включались в комплекс лекарственной терапии в предоперационном периоде у 68 из 70 детей. Большинство пациентов поступали на операцию на фоне уже проводившегося лечения стероидами.

В течение 23-летнего периода 70 детям в общей сложности произведено 138 операций. Наиболее частым вмешательством было дренирование или иссечение перианальных свищей или абсцессов, предпринятое в 36 случаях. Из абдоминальных операций чаще всего производилась резекция подвздошной кишки (дистального отдела) и восходящей с наложением анастомоза — 38 пациентов.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер