Билиарный цирроз печени этиология. Первичный билиарный цирроз печени, симптомы, лечение, причины, признаки Причины возникновения цирроза

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Первичный билиарный цирроз печени

Что такое Первичный билиарный цирроз печени

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - хроническое деструктивно-воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию холестаза.

Что провоцирует Первичный билиарный цирроз печени

ПБЦ представляет собой заболевание неизвестной этиологии, при котором постепенно разрушаются внутрипеченочные желчные протоки. В 1826 г, Rayer в своей работе "Кожные заболевания" опубликовал первое сообщение о ксантомах и ксантелазмах, встречающихся у женщин среднего возраста. Впервые заболевание было описано в 1851 г. Аддисоном и Галлом, которые обнаружили связь между состоянием кожи (бугристые ксантомы) и гепатопатией. Термин "ПБЦ" неточен, так как на ранних стадиях патологического процесса имеются признаки хронического негнойного деструктивного холангита.

Распространенность. Средняя распространенность ПБЦ составляет 40-50 случаев на 1 млн взрослого населения. Заболевание описано практически во всех географических регионах. Встречается преимущественно у женщин (соотношение пораженных мужчин и женщин составляет 6: 10 соответственно) среднего возраста (35-60 лет) и может иметь семейный характер. Вероятность развития болезни у ближайших родственников в 570 раз выше, чем в популяции. Ежегодно ПБЦ заболевают от 4 до 15 человек на 1 млн жителей.

Патогенез (что происходит?) во время Первичного билиарного цирроза печени

Существует связь между заболеваемостью ПБЦ и антигенами гистосовместимости: в частности, В8, DR3, DR4, DR2 характерны для различных аутоиммунных заболеваний. Кроме того, часто обнаруживают антиген HLA-DRW8, DRB1х0301HLA, DRB1х0803HLA. Эти данные показывают значительную роль иммуногенетического фона, обусловливающего наследственную предрасположенность. В развитии ПБЦ необходимо учитывать факторы внешней среды. На роль триггерного фактора претендуют различные бактерйаль ные агенты, которые могут запускать иммунные реакции благодаря молекулярной мимикрии с Ег-субъединицей пируватдегидрогеназы, являющейся мишенью для АМА, и пептидами рецептора HLA класса II. Яе исключена роль гормональных факторов, с учетом соотношения числа заболевших женщин и мужчин.

Заболевание обусловлено выраженными иммунными нарушениями, приводящими к разрушению желчных протоков. В настоящее время рассматриваются три возможных механизма иммунной деструкции билиарного эпителия при ПБЦ:

• Индукция Т-клеточного ответа вследствие взаимодействия между антигенпрезентирующими клетками и Т-хелперами 1-го типа.
• Непосредственное взаимодействие Т-хелперов с антигенными МНС (major histocompatibility complex) II класса, экспрессированными на холангиоците. В обоих случаях деструкция может осуществляться как Т-лимфоцитами-эффекторами, так и NK-лимфоцитами с участием антител в реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности.
• Повреждение клеток растворимыми провоспалительными цитокинами, секретируемыми при взаимодействии антигенпрезенти-рующих клеток (АПК) с Т-хелперами. Непосредственным признаком гибели клеток желчного эпителия служит апоптоз, который может осуществляться как Т-хелперами 1-го типа, несущими Fas-лиганд, так и секретируемыми этой клеточной субпопуляцией цитокинами (ИФН-у, ИЛ-2). В настоящее время дискутируется вопрос, могут ли клетки билиарного эпителия сами осуществлять презентацию антигенов Т-лимфоцитами CD4+ или для этого требуется помощь профессиональных АПК. Аберрантная экспрессия антигенов гистосовместимости II класса (HLA-DR и DQ) и межклеточных молекул адгезии (ICAM-1) на холангиоцитах больных ПБЦ свидетельствует в пользу первого механизма. В дальнейшем развитии ПБЦ происходит химическое повреждение гепатоцитов вследствие нарушения дренирования желчи, обусловленное деструкцией мелких желчных протоков. Уменьшается число внутрипеченочных желчных протоков, что способствует задержке желчных кислот, билирубина, холестерина, меди, других веществ, в норме секретируемых или экскретируемых в желчь. Высокая концентрация желчных кислот, других веществ усугубляет дальнейшее повреждение клеток печени.

При ПБЦ реакция, подобная отторжению трансплантата, может быть специфичной для дисфункции цитотоксических Т-лимфоцитов. Эпителия и желчных протоков инфильтрирован цитотоксическими Т-лимфоцитами и СБ4-лимфоцитами Цитокины, вырабатываемые активированными Т-лимфоцитами, способствуют повреждению клеток эпителия желчных протоков (дуктул) При этом количестьо и функциональная активность Т-супрессоров значительно снижаются. Усиление выработки антигенов HLA класса I и экспрессия антигенов HLA класса II д0. казывают роль иммунной системы в разрушении протоков. Наблюдается утрата толерантности к тканям, несущим большое количество антигенов гистосовместимости. По многим характеристикам ПБЦ представляет реакцию "трансплантат против хозяина".

Следует обратить внимание на продукцию изогемагглютининов, которые определяются в более высокой концентрации в сыворотке пациентов с ПБЦ, чем в сыворотке больных другими заболеваниями печени.

Впатогенезе ПБЦ существенную роль отводят митохондриальным антигенам и АМА. Непосредственным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит апоптоз, который может осуществляться Т-хелперами 1-го типа, несущими Fas-лиганд, цитокинами ИФН-у, ИЛ-2 Вероятно, основной аутоантиген связан с митохондриями. Специфические АМА выявляются у 35 % больных и служат индикатором аутоиммунных механизмов ПБЦ. У 20-50 % больных выявляются ANA. Для ПБЦ характерным является наличие АМА, располагающихся на внутренней мембране митохондрий, специфичных для комплексов дегидрогеназ 2-оксокислот, расположенных на внутренней мембране митохондрий. При ПБЦ наиболее часто обнаруживаются аутоантите-ла к Ег-компоненту пируватдегидрогеназного комплекса (PDC-E2) АМА подавляют активность PDC-Ег, выступающего в роли иммунодо-минантной мишени. Антитела представлены IgG3IgM и обнаруживаются в сыворотке и желчи больных. Установлена зависимость между активностью процесса и уровнем ПБЦ-специфичных В-клеток в сыворотке крови. Мишенью для развития воспалительной реакции и иммунного ответа являются желчные протоки АМА связываются с апикальной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков, на поверхности которых находятся белки главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса II. Дальнейшая экспрессия происходит на поздних стадиях развития заболевания. Наличие активированных Т-клеток связано с протекающим некровоспалительным процессом в желчных протоках. Молекулы адгезии, усиливающие иммунный ответ, обнаружены на клетках билиарного эпителия и на лимфоцитах Ведущую роль в повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Т-лим-фоциты. В периферической крови и печени больных ПБЦ обнаруживаются СБ4-положительные РБС-Е2-специфические Т-хелперы (Txi и ТХ2). В печени больных преобладают Txi, стимулирующие клеточный иммунный ответ посредством продукции ИЛ-2 и ИФН-у. У больных антимитохондриальные антитела (АМА) выявляются в крови в 95 % случаев. Установлено, что митохондрии являются основным продуцентом свободных. Радикалов в организме, образование которых возрастает при высокой внутриклеточной концентрации желчных солей. Свободные радикалы запускают активацию каспаз, осуществляющих апоптозный кад, что в конечном итоге ведет к гибели билиарного эпителия. Активация Т-лимфоцитов с последующим привлечением В-лимфоцитов и выработкой антител может привести к разрушению клеток эпителия желчных протоков. АМА перекрестно реагируют с субклеточными компонентами грамотрицательных и грамположительных бактерий.

Хорошо известен провоспалительный эффект лейкотриенов. Эндотоксины высвобождают лейкотриены (LTC-4, LTD-4 и LTE-4), что может привести к молниеносному гепатиту в течение 6 ч. Способностью продуцировать лейкотриены обладают 3 вида клеток печени: звездчатые купферовские клетки, тучные клетки и, возможно, гепатоциты Увеличение лейкотриенов при ПБЦ может быть вызвано двумя причинами: с одной стороны, имеются отчетливые моноцитарные и макрофагальные инфильтраты, которые продуцируют лейкотриены, с другой - выделение лейкотриенов с желчью может быть затруднено вследствие типичных билиарных изменений. Таким образом, задержка лейкотриенов может привести к тяжелым повреждениям структуры органа.

Симптомы Первичного билиарного цирроза печени

Особенности клинических проявлений :

Выделяют бессимптомное, медленное и быстропрогрессирующее течение заболевания. Женщины составляют 90 % больных ПБЦ. Средний возраст больных составляет 35-60 лет, но могут наблюдаться колебания от 20 до 80 лет. У мужчин течение патологического процесса аналогичное. У четверти больных заболевание протекает бессимптомно. Часто при исследовании у таких лиц выявляют повышение активности ЩФ, ГГТП, увеличение содержания холестерина, выявляются АМА в диагностическом титре при нормальных показателях функциональных печеночных тестов. Заболевание начинается внезапно, чаще всего появляются слабость, кожный зуд, не сопровождающийся желтухой. Как правило, больные вначале обращаются к дерматологу. Желтуха может отсутствовать в начале заболевания, но появляется через 6 мес-2 года после возникновения зуда. В 25 % случаев оба симптома возникают одновременно. Появление желтухи перед зудом наблюдается крайне редко. Больных довольно часто беспокоят боли в правом верхнем квадранте живота.

У 15 % больных выделяют бессимптомное течение ПБЦ, характеризующееся отсутствием специфической клинической симптоматики Приблизительно у 30 % пациентов может определяться гепатомегалия без спленомегалии. Очень ранний диагноз можно поставить, если повышены индикаторные ферменты холестаза и антимитохондриальные антитела либо уже развилось какое-либо осложнение. Продолжительность заболевания характеризуется бессимптомном течении составляет в среднем 10 лет, а при наличии клинических проявлений - 7 лет.

Усиление зуда при малосимптомной стадии заболевания часто приводит пациентов к дерматологу, легкие психологические изменения - к психиатру. Психоактивные таблетки могут усилить симптомы. Дополнительно к усталости могут присоединиться суставные боли. Около 50 % пациентов имеют гепатомегалию, но селезенка у большинства не увеличена. Кровотечения из расширенных вен пищевода на этой стадии наблюдаются редко.

Главным симптомом манифестной безжелтушной стадии является зуд, усиливающийся в ночное время, препятствующий нормальной жизни. Расчесы покрывают спину, руки и бедра. Ксантелазмы и ксантомы могут приводить к парестезиям в конечностях за счет развития периферической полиневропатии. Наблюдаются "паучьи пятна", или спайдеры, пальмарная эритема, а иногда пальцы приобретают форму барабанных палочек. Гепатомегалия выявляется у 70-80 % пациентов, а спленомегалия - у 20 %. Почечный канальцевый ацидоз и локальный гломерулонефрит редки. Пациенты имеют повышенную чувствительность к лекарствам, особенно к фенотиазинам, снотворным и анаболическим стероидам. Перечисленные факторы индуцируют или усиливают холестаз и клинические проявления. Если желтуха беременных сохраняется после беременности, это обычно указывает на возможность формирования ПБЦ. Назначение клофибрата из-за повышенных цифр сывороточного холестерина и триглицеридов может привести к формированию камней в желчном пузыре в результате повышенной секреции холестерина в желчь.

Усиление или неэффективность лечения кожного зуда говорит о неблагоприятном прогнозе. Многие из этих больных не живут и 5 лет Сывороточный билирубин обычно больше 5 мг%. Гемералопия (ночная слепота) может явиться результатом сниженного всасывания витамина А. Изменения в костях в виде остеопороза развиваются как осложнение хронического холестаза и особенно выражены при желтухе. Описаны спонтанные переломы, скользящие межпозвоночные диски и генерализованная костная боль. Считается, что причиной вышеназванных состояний является сниженное всасывание витамина D. Нарушения всасывания витамина К могут приводить к изменению свертывания крови. В некоторых случаях наблюдаются повышение концентрации меди в плазме и увеличение выделения меди с мочой.

Среди других клинических проявлений могут наблюдаться диарея, стеаторея. Часто образуются язвы в двенадцатиперстной кишке, осложняющиеся кровотечением. Кровотечение из ВРВ пищевода может быть первым проявлением заболевания. На этой стадии портальная гипертензия является пресинусоидальной. Наблюдается сочетание ПБЦ почти со всеми известными аутоиммунными заболеваниями, особенно часто с системными заболеваниями соединительной ткани, в частности с ревматоидным артритом, дерматомиозитом, системной красной волчанкой, склеродермией и CREST-синдромом. Встречается кератоконъюнктивит, синдром Сегрена. К другим кожным проявлениям относятся иммунокомплексный капиллярит и красный плоский лишай. Аутоиммунный тиреоидит развивается примерно в 20 % случаев, часто встречается диффузный токсический зоб. Существует возможность развития при ПБЦ аутоиммунной тромбоцитопении и появление аутоантител к рецепторам инсулина. Со стороны почек отмечается развитие IgM-ассоциированного мембранозного гломерулонефрита. В результате отложения меди в дистальных почечных канальцах может развиваться почечный канальцевый ацидоз. Снижение оттока желчи и иммунное повреждение поджелудочной железы способствуют развитию ее недостаточности. Со стороны дыхательной системы наблюдается интерстициальный фиброз. Часто наблюдается развитие опухолевого процесса различной локализации.

На финальной стадии мы видим развернутую картину цирроза печени. Желтуха может сопровождаться отложением меланина в коже. Увеличиваются ксантелазмы, ксантомы и пальмарная эритема. Асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, сепсис или печеночная кома в конце концов приводя к смерти.

Диагностика Первичного билиарного цирроза печени

Особенности диагностики:

Важным в диагностике ПБЦ является выраженная гипербилирубинемия, отражающая процесс декомпенсаций и, наряду с другими показателями печеночной недостаточности, являющаяся неблагоприятным прогностическим фактором течения заболевания. Наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), как правило, более чемв 4 раза, АсАТ в 2 раза; титр АМА составляет 1: 40 гипергаммаглобулинемия.

Микроглобулины обнаруживаются преимущественно у больных ПБЦ, страдающих сухим кератоконъюнктивитом, и в слюне больных с сидромом Сегрена. Микроглобулин взаимосвязан с концентрацией IgG и зависит от индивидуальной гистологической стадии, что хорошо прослеживается в реакциях отторжения трансплантата при пересадке печени.

Иммуноглобулин М является важным биохимическим показателем в диагностике ПБЦ. Он встречается в виде мономера и обладает физико-химическими свойствами, отличными от полимерного IgM у здоровых людей. У больных с мономерным IgM отмечается повышение криоглобулинов и иммунных комплексов. У пациентов с ПБЦ IgM синтезируются в печени и тонком кишечнике.

У больных хроническим гепатитом и ПБЦ секреторный IgA повышен. При электронной микроскопии IgA может быть выявлен в эндотелиальных клетках желчных протоков мелкого калибра. Тем не менее недостаток IgA, хотя и очень редко, может диагностироваться при ПБЦ (только у 0,3 % общей популяции). Недостаток IgA обнаруживается и при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Сегрена и сходных с данными состояниями заболеваниях.

У 50 % больных ПБЦ концентрация IgG в крови повышена.

Антимитохондриальные антитела обнаруживаются в подгруппе с высоким содержанием IgG-З. Еще в 1965 г. Walker и соавт. описали антимитохондриальные антитела (АМА), которые у больных ПБЦ взаимодействовали с митохондриями печени крыс, почками мыщей и сердцем быка. После разделения внутренней и внешней митохон-дриальных мембран было выявлено, что антитела образовывались к антигенам внутренней мембраны. Этот специфичный для ПБЦ трип-синчувствительный антиген был назван М-2. С клинической точки зрения интересно, что в зависимости от наличия антимитохондри-альных антител больные ПБЦ могут быть подразделены на 3 группы: первая группа обладает только анти-М-2 антителами, вторая анти-М-2 и анти-М-8 и третья - анти-М-2, анти-М-4 и анти-М-8 антителами.

В зависимости от методики определения у 10-40 % больных ПБЦ выявляются и антинуклеарные антитела (AHA). У 40 % больных ПБЦ - антитела к мембранам гепатоцитов. Все они принадлежат к IgM.

Кроме того, у больных ПБЦ найдены антитела к микрофиламен-там, промежуточным филаментам и микротрубочкам, которые обнаруживаются в цитоплазме и формируют так называемый цитоскелет.

Очень чувствительным показателем является псевдохолинэстераза, которая синтезируется только печеночными клетками. Если ее уровень выше 1000 ME в конечной стадии заболевания, это может указывать на плохой прогноз. С увеличением холестаза повышается концентрация меди в печеночной ткани. Уровень меди может достигать 1000 мг/г сухого вещества, что эквивалентно концентрации, обнаруживаемой при болезни Вильсона или детском индийском циррозе печени. Медь обнаруживается в повышенной концентрации в сыворотке, моче и почках, особенно в канальцах, где она вовлекается в развитие почечного канальцевого ацидоза. Отложение меди является вторичным. В настоящее время существует мнение, что медь не играет этиологической роли в развитии заболевания. Печеночная медь накапливается в лизо-сомах гепатоцитов. Некоторые авторы описывают гипоцинкемию, другие - повышение цинка в крови.

Лабораторные тесты не позволяют различить внутрипеченочныи и внепеченочный холестаз, поэтому используют дополнительные методы исследования, имеющие вспомогательное значение, такие как ультрасонография, радионуклеидная диагностическая гепатобилисцинти-графия (ГБСГ), внутривенная холангиография, транспеченочная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографиЯ (ЭРХПГ), компьютерная томография. ЭРХПГ особенно важна при проведении дифференциальной диагностики с ПСХ. Перечисленные методы дают возможность охарактеризовать состояние билиарной системы, желчного пузыря, тем самым позволяя исключить внепеченочный холестаз.

При проведении гистологического исследования гепатобиоптата выделяют 4 морфологические стадии ПБЦ.

Стадия I (портальная) характеризуется воспалительной деструкцией междольковых и септальных желчных протоков. Изменения носят фокальный характер. Воспаление сопровождается некрозами перядуктальной области, наблюдаются расширение и инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, эозинофилами. Среди клеток, инфильтрирующих портальные тракты, встречаются сформированные лимфоидные фолликулы. Паренхима печеночной дольки в этой стадии остается интактной. Гистологические признаки холестаза не определяются.

Стадия II (перипортальная) проявляетсяпролиферацией желчных протоков. Воспалительный инфильтрат распространяется за пределы портальных трактов. Количество междольковых и септальных желчных протоков по мере их деструкции уменьшается. Появляются "пустые" портальные тракты, воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков. В связи с редукцией желчных протоков в печени обнаруживаются признаки холестаза (в перипортальных гепатоцитах определяются орсеин-положительные гранулы, включения желчного пигмента, цитоплазма гепатоцитов становится набухшей, вакуолизированной, появляются тельца Мэллори).

Стадия III (септальная) отличается фибротическими изменениями без образования узлов регенерации. Появляются соединительнотканные тяжи, отходящие от портальных трактов и соединяющие между собой соседние тракты (портопортальные септы), центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). Воспалительная инфильтрация распространяется по соединительнотканным тяжам. Усугубляется пролиферация желчных протоков, проявления холестаза распространяются не только на перипортальную, но и на центральную область. Прогрессирует редукция междольковых и септаль-ных желчных протоков. Увеличивается содержание меди в ткани Печени (см. рис. XVIII цветной вклейки).

Стадия IV (цирроз) - морфологическая картина выраженного мик-Ронодулярного цирроза с нарушением архитектоники печени и формованием регенераторных узлов на фоне выраженных фибротитых изменений; признаки периферического и центрального холестаза.

Диагностические критерии ПБЦ:

• Интенсивный кожный зуд, внепеченочные проявления (сухой синдром, ревматоидный артрит и т. д.).
• Повышение в 2-3 раза активности ферментов холестаза.
• Отсутствие изменений со стороны внепеченочных желчных ходов
• Наличие АМА в титре 1-40 и выше.
• Повышение уровня IgM в сыворотке крови.
• Характерные морфологические изменения в пунктате печени.

Диагноз ПБЦ вероятен при наличии 4-го и 6-го критериев или 3-4 указанных признаков.

ПБЦ дифференцируют с обструкцией внепеченочных желчных ходов, первичным склерозирующим холангитом, холангиокарциномой, аутоиммунным гепатитом, лекарственным холестазом, хроническим вирусным гепатитом С, саркоидозом.

Для дифференциальной диагностики ПБЦ с обструкцией внепеченочных желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом, гипоплазией внутрипеченочных желчных протоков, наряду с определением АМА, целесообразна визуализация билиарного дерева (эндоскопическая сонография, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холангиография). Исключить аутоиммунный гепатит позволяет определение таких иммунологических маркеров, как АМА класса М-2, преобладание в сыворотке крови IgM, в биоптатах печени превалирование поражения желчных протоков над изменениями паренхимы, деструкция междольковых и септальных желчных протоков. В разграничении ПБЦ с лекарственным холестазом, сопровождающимся маркерами аутоиммунизации, помогает обнаружение в биоптатах печени в этих случаях эпителиоидно-клеточных и гигантоклеточных гранулем, отличающихся от гранулем при ПБЦ большим количеством эозинофильных лейкоцитов.

Лечение Первичного билиарного цирроза печени

Особенности лечения ПБЦ:

В настоящее время достаточно эффективной специфической терапии ПБЦ нет.

Диета включает адекватный прием белка и поддержание необходимой калорийности пищи. При наличии стеатореи прием нейтральных жиров ограничивается до 40 г/сут.

В лечении кожного зуда применяют препараты:

• холестирамин, доза препарата составляет 12 г/сут; холестипол по 5-30 г/сут (при плохой переносимости холестирамина);
• урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) 13-15 мг/кг в сутки;
• фенобарбитал 0,05 г (индуктор печеночного микросомального окисления);
• антагонист опиатов налоксон в дозе 0,4 мг 3 раза в сутки (парентерально),
• антагонист 5-гидрокситриптаминовых рецепторов 3-го типа ондан-сетрон;
• рифампицин 300-450 мг/сут;
• фозамакс (алендронат) по 10 мг в сутки и презомен по 0,6 мг в сутки.

Среди препаратов патогенетической терапии доказана эффективность глюкокортикостероидов и цитостатиков.

Применение бифосфонатов у больных, леченных глюкокортико-стероидами, значительно стабилизирует плотность костной ткани позвоночника.

Колхицин подавляет синтез коллагена и усиливает его разрушение. Препарат улучшает синтетическую функцию печени. Циклоспорин А облегчает симптомы и улучшает биохимические показатели, но вместе с тем обладает нефротоксичностью и гипертензивным эффектом.

Метотрексат в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю также способствует уменьшению выраженности симптомов и снижению биохимической активности. Основным побочным эффектом его может быть развитие легочного фиброза, что обусловливает усугубление исходно имеющихся фибротических изменений легких.

Препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), обладающая холеретическим, цитопротективным, антиапоптическим, иммуномодулирующим и гипохолестеринемическим эффектами. Длительный прием УДХК улучшает биохимические показатели, включая уровень сывороточного билирубина, улучшает выживаемость, замедляет гистологическое прогрессирование, развитие цирроза и портальной гипертензии.

В настоящее время предпринимаются попытки использования комбинации различных препаратов, в частности УДХК с метотрексатом, будесонидом, колхицином и др. Препарат применяют внутривенно в Дозах 400-800 мг. Адеметионин принимает участие в процессах переметилирования и пересульфурирования. При этом адеметионин выступает как донор метильной группы или как индуктор ферментов. Препарат, участвуя в реакциях трансмелирования, одной из которых является синтез фосфотидилхолинов повышает подвижность мембран, увеличивает их поляризацию, в свою очередь, способствует улучшению функционирования транспортных систем желчных кислот, связанных с мембранами гепатоцитов.

При выявлении гиповитаминоза D назначают заместительную терапию:

• витамин D в дозе 50 000 ME внутрь 3 раза в неделю или 100 000 ME внутримышечно 1 раз в месяц.
• при лечении остеомаляции с наличием симптомов методом выбора является пероральное или парентеральное введение 1,25-дигидроок-сивитамина D3, дитронела (этидроната) по 400 мг в течение 14 дней с последующим приемом препаратов кальция по 500 мг в сутки в течение 2,5 мес.
• при сильных болях в костях эффективно внутривенное применение кальция (15 мг/кг в сутки в виде глюконата кальция в 500 мл 5 % раствора глюкозы) в течение 7 дней.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции используются при рефрактерном зуде, сочетающемся с гиперхолестеринемиеи и ксантома-тозной нейропатией.

Фототерапия в виде УФ-облучения по 9-12 мин ежедневно может уменьшить зуд и пигментацию.

Трансплантация печени является единственным средством лечения больных циррозом, осложнившимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, рефрактерным асцитом, печеночной энцефалопатией, тяжелым остеопорозом со спонтанными переломами костей, кахексией. Тем не менее считается, что трансплантация должна быть проведена до начала функциональной декомпенсации печени, а окончательное решение об операции должно приниматься коллегиально, врачом общей практики и хирургом. Всесторонние исследования подтвердили, что трансплантацию следует проводить как можно раньше, и это действительно может привести к увеличению продолжительности жизни. Рецидив ПБЦ после трансплантации наблюдается у 10-15 % больных. Используемые в настоящее время в посттрансплантационном периоде иммуносупрессоры препятствуют прогрессированию заболевания. Значительную проблему после трансплантации печени представляет реакция отторжения трансплантата, но она успешно поддается лечению стандартным циклоспорином А и преднизолоном. К сожалению, лечение циклоспорином А сопровождается высоким уровнем нефротоксичности и гипертензией, что существенно ограничивает его использование, В данной ситуации, возможно, может помочь сочетание с УДХК.

– хронический прогрессирующий деструктивно-воспалительный процесс аутоиммунного генеза, поражающий внутрипеченочные желчные протоки и приводящий к развитию холестаза и цирроза. Первичный билиарный цирроз печени проявляется слабостью, кожным зудом, болью в правом подреберье, гепатомегалией, ксантелазмами, желтухой. Диагностика включает исследование уровня печеночных ферментов, холестерина, антимитохондриальных антител (АМА), IgM, IgG, морфологическое исследование биоптата печени. Лечение первичного билиарного цирроза печени требует проведения иммуносупрессивной, противовоспалительной, антифибротической терапии, приема желчных кислот.

Общие сведения

В развитии первичного билиарного цирроза печени не исключается пусковая роль бактериальных агентов и гормональных факторов, инициирующих иммунные реакции.

Стадии первичного билиарного цирроза печени

В соответствии с происходящими гистологическими изменениями выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза печени: дуктальную (стадию хронического негнойного деструктивного холангита), дуктуллярную (стадию пролиферации внутрипеченочных протоков и перидуктального фиброза), стадию фиброза стромы и стадию цирроза.

Дуктальная стадия перевичного билиарного цирроза печени протекает с явлениями воспаления и деструкции междольковых и септальных желчных протоков. Микроскопическая картина характеризуется расширением портальных трактов, их инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами. Поражение ограничено портальными трактами и не распространяется на паренхиму; признаки холестаза отсутствуют.

В дуктуллярной стадии, соответствующей пролиферации холангиол и перидуктальному фиброзу, отмечается распространение лимфоплазмоцитарной инфильтрации в окружающую паренхиму, снижение числа функционирующих внутрипеченочных протоков.

В стадии фиброза стромы на фоне воспаления и инфильтрации печеночной паренхимы отмечается появление соединительнотканных тяжей, соединяющих портальные тракты, прогрессирующая редукция желчных протоков, усиление холестаза. Происходит некроз гепатоцитов, нарастают явления фиброза в портальных трактах.

В четвертой стадии развивается развернутая морфологическая картина цирроза печени.

Симптомы первичного билиарного цирроза печени

Течение первичного билиарного цирроза печени может быть бессимптомным, медленным и быстропрогрессирующим. При бессимптомном течении заболевание обнаруживается на основании изменений лабораторных показателей – повышения активности щелочной фосфатазы, увеличения уровня холестерина, выявления АМА.

Наиболее типичным клиническим проявлением первичного билиарного цирроза печени служит кожный зуд, который предшествует появлению желтушного окрашивания склер и кожи. Кожный зуд может беспокоить в течение нескольких месяцев или лет, поэтому часто пациенты все это время безуспешно лечатся у дерматолога . Беспокоящий зуд приводит к множественным расчесам кожи спины, рук и ног. Желтуха обычно развивается спустя 6 месяцев-1,5 года после начала кожного зуда. У пациентов с первичным билиарным циррозом отмечаются боли в правом подреберье, гепатомегалия (селезенка чаще всего не увеличена).

Гиперхолестеринемия довольно рано приводит к появлению на коже ксантом и ксантелазм . К кожным проявлениям первичного билиарного цирроза печени также относят сосудистые звездочки , «печеночные» ладони, пальмарную эритему. Иногда развиваются кератоконъюнктивит, артралгии , миалгии, парестезии конечностей, периферическая полиневропатия , изменение формы пальцев по типу «барабанных палочек».

В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печени появляется субфебрилитет, нарастает желтуха, ухудшение самочувствия, истощение. Прогрессирующий холестаз вызывает диспепсические расстройства – диарею, стеаторею. Осложнениями первичного билиарного цирроза печени могут служить желчнокаменная болезнь , язвы 12-перстной кишки , холангиокарциномы.

В поздней стадии развивается остеопороз , остеомаляция, патологические переломы, геморрагический синдром, варикозное расширение вен пищевода . Гибель пациентов наступает от печеночноклеточной недостаточности, которая может провоцироваться портальной гипертензией, желудочно-кишечными кровотечениями , асицтом .

Диагностика первичного билиарного цирроза печени

Ранними диагностическими критериями первичного билиарного цирроза печени служат изменения биохимических показателей крови. При исследовании печеночных проб отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, уровня билирубина, аминотрансфераз, рост концентрации желчных кислот. Характерно увеличение содержания меди и снижение уровня железа в сыворотке крови. Уже на ранних стадиях определяется гиперлипидемия – увеличение уровня холестерина, фосфолипидов, b-липопротеидов. Определяющее значение имеет выявление титра антимитохондриальных антител выше 1:40, повышение уровня IgM и IgG.

По данным УЗИ печени и МРТ печени внепеченочные желчные протоки не изменены. Для подтверждения первичного билиарного цирроза показано проведение биопсии печени с морфологическим исследованием биоптата.

Первичный билиарный цирроз печени дифференцируют от заболеваний, протекающих с обструкцией гепетобилиарного тракта и холестазом: стриктурами, опухолями печени, конкрементами, склерозирующим холангитом , аутоиммунным гепатитом , карциномой внутрипеченочных протоков, хроническим вирусным гепатитом С и др. В ряде случаев с целью дифференциальной диагностики прибегают к проведению ультрасонографии желчных путей, гепатобилисцинтиграфии , чрескожной чреспеченочной холангиографии , ретроградной холангиографии .

Лечение первичного билиарного цирроза печени

Терапия первичного билиарного цирроза печени включает назначение иммуносупрессивных, противовоспалительных, антифибротических препаратов, желчных кислот. Диета при первичном билиарном циррозе печени требует достаточного употребления белка, поддержания необходимой калорийности пищи, ограничения жиров.

К препаратам патогенетической терапии относятся глюкокортикостероиды (будесонид), цитостатики (метотрексат), колхицин, циклоспорин А, урсодезоксихолевая кислота. Длительный и комплексный прием препаратов позволяет улучшить биохимические показатели крови, замедлить прогрессирование морфологических изменений, развитие портальной гипертензии и цирроза.

Симптоматическая терапия первичного билиарного цирроза печени включает мероприятия, направленные на уменьшение кожного зуда (УФО , седативные препараты), потери костной массы (прим витамина D, препаратов кальция) и др. При рефрактерных к основной терапии формах первичного билиарного цирроза показана как можно более ранняя трансплантация печени.

Прогноз первичного билиарного цирроза печени

При бессимптомном течении первичного билиарного цирроза печени продолжительность жизни составляет 15-20 и более лет. Прогноз у пациентов с клиническими проявлениями значительно хуже – гибель от печеночной недостаточности наступает примерно в течение 7-8 лет. Значительно отягощает течение первичного билиарного цирроза печени развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, остеомаляции , геморрагического синдрома.

После трансплантации печени вероятность рецидива первичного билиарного цирроза достигает 15-30%.

Е.Н. Широкова

Эпидемиология. Заболевание встречается с частотой 19-151 на 1.000.000 населения. Ежегодно регистрируется 4-15 новых случаев заболевания на 1.000.000. В структуре мировой смертности от всех циррозов печени доля первичного билиарного цирроза (ПБЦ) составляет почти 2%.

ПБЦ болеют люди всех рас. Среди больных 90-95% составляют женщины. Заболевание обычно начинается в возрасте 30-70 лет.

Генетика. Генетические факторы, очевидно, играют определенную роль в возникновении ПБЦ, хотя заболевание не наследуется по доминантному или рецессивному типу. Описаны семейные случаи заболеваемости ПБЦ. Вероятность заболевания в семьях, где имеется больной ПБЦ, в 1000 раз больше, чем в общей популяции.

Данные об отсутствии развития ПБЦ у одного из близнецов, если второй болен, позволяют предположить необходимость запускающего фактора у генетически восприимчивого индивидуума. Имеется слабая связь между ПБЦ и антигенами гистосовместимости HLA DR8 и геном DQB1.

Иммунологические нарушения. Большое число иммунных нарушений у больных ПБЦ указывает на то, что заболевание вызвано некоторыми нарушениями иммунной регуляции. Однако прямого подтверждения этой гипотезы нет.

Антимитохондриальные антитела (АМА) обнаруживаются у 95% больных ПБЦ. Они не оказывают влияния на течение заболевания и не являются специфичными для ПБЦ, т.к. встречаются у некоторых больных с аутоиммунным и лекарственным гепатитом.

АМА - это семейство антител, которое взаимодействует с различными антигенами митохондрий. Специфичными для ПБЦ считаются анти-М2. Они направлены непосредственно против дигидролипоилацетилтрансферазы (Е2) пируватдегидрогеназного комплекса внутренней мембраны митохондрий (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Схема пируват - дегидрогеназного комплекса

У больных ПБЦ также определяли другие АМА: анти-М4, анти-М8 и анти-М9. Однако недавно проведенные исследования с использованием в качестве антигенов высоко очищенных клонированных человеческих белков митохондрий не подтвердили существование этих антител. Они могут быть артефактами ранее используемых технологий.

Связь между АМА и иммунным повреждением желчных протоков остается неясной. Е2 антигены пируватдегидрогеназного комплекса стимулируют продукцию интерлейкина 2 мононуклеарами периферической крови и Т-клетками, клонированными из биопсийного материала печени больных ПБЦ. Молекула с некоторыми антигенными признаками Е2 компонента пируватдегидрогеназного комплекса аберрантно экспрессируется на поверхности эпителия желчных протоков больных ПБЦ, но не обнаруживается в контрольной группе или у пациентов с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Пируватдегидрогеназный Е2 компонент начинает экспрессироваться эпителиальными клетками желчных протоков до экспрессии двух других антигенов, которые необходимы для цитотоксичности Т-лимфоцитов: антигенов HLA II-го класса и фактора ВВ1/В7.

Митохондриальные антигены не являются специфичными для определенного типа ткани. Не установлено корреляции между титром АМА и тяжестью течения ПБЦ. Высокие титры АМА могут быть воспроизведены у экспериментальных животных путем иммунизации чистой человеческой пируватдегидрогеназой. Однако у этих животных не развивается заболевание печени.

У больных ПБЦ обнаруживают и другие циркулирующие антитела: антинуклеарные, антитиреоидные, лимфоцитотоксичные, к ацетилхолиновым рецепторам, к тромбоцитам, к антирибонуклеопротеиновому антигену Ro, антигистоновые, антицентромерные.

Определяются высокие уровни сывороточного иммуноглобулина М (IgM), отличающегося высокой иммунной реактивностью и криопреципитацией. Тесты на иммунные комплексы могут быть ложноположительными из-за высоких уровней иммуноглобулинов сыворотки.

ПБЦ может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями: с тиреоидитом, гипотиреозом, ревматоидным артритом, CREST синдромом (C - кальциноз, R - синдром Рейно, E - нарушение моторики пищевода, S - склеродактилия, T - телеангиоэктазии), синдромом Шегрена, склеродермией.

У больных имеются изменения клеточного иммунитета: нарушение Т-клеточной регуляции, уменьшение циркулирующих Т-лимфоцитов, секвестрация Т-лимфоцитов внутри печеночных портальных триад, отрицательные кожные пробы гиперчувствительности замедленного типа.

Патогенез. По-видимому, существуют два взаимосвязанных процесса, вызывающих повреждение печени и проявляющихся клиническими признаками ПБЦ (схема 14.1).

Схема 14.1. Предполагаемый патогенез ПБЦ

Первый процесс - это хроническая деструкция мелких желчных протоков, очевидно, вызываемая активированными лимфоцитами. Вероятно, начальное повреждение обусловлено цитотоксическими Т-лимфоцитами. Клетки желчных протоков у больных ПБЦ экспрессируют повышенное количество антигенов I-го класса комплекса гистосовместимости HLA-A, HLA-B, HLA-C и антигенов II-го класса HLA-DR, по сравнению с нормальными клетками желчных протоков. Повреждения желчных протоков сходны с нарушениями, вызываемыми цитотоксическими Т-лимфоцитами, такими как болезнь трансплантат против хозяина и реакция отторжения аллогенного трансплантата.

Второй процесс - химическое повреждение гепатоцитов в тех областях печени, где дренирование желчи нарушено вследствие повреждения мелких желчных протоков и проявляется уменьшением их числа. Происходит задержка желчных кислот, билирубина, меди и других веществ, которые в норме секретируются или экскретируются в желчь. Увеличенная концентрация некоторых из них, таких как желчные кислоты, может вызвать дальнейшее повреждение клеток печени.

Симптомы ПБЦ обусловлены длительно существующим холестазом. Разрушение желчных протоков, в конечном счете, ведет к портальному воспалению, фиброзу, и в итоге к циррозу и печеночной недостаточности.

Морфология. Макроскопически печень по мере нарастания холестаза приобретает зеленоватую окраску, на стадии цирроза становится мелкобугристой, окрашенной в темно-зеленый цвет.

ПБЦ - длительно текущее заболевание, которое характеризуется деструкцией внутрипеченочных желчных протоков с уменьшением их числа, пролиферацией холангиол (как попытка компенсации утраты желчных протоков), воспалительной клеточной инфильтрацией портальных трактов и долек печени, образованием гранулем, а в дальнейшем развитием холестаза, деструкции печеночной ткани, нарастанием фиброзных изменений с формированием мелкоузлового цирроза в финале.

Выделяют четыре морфологические стадии ПБЦ:

• I - хронического негнойного деструктивного холангита (дуктальная стадия),
• II - пролиферация холангиол и перидуктального фиброза (дуктулярная стадия),
• III - фиброза стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени,
• IV - цирроза печени.

В I стадию происходит разрушение междольковых желчных протоков в зоне гранелематозного воспаления. Разрушающиеся желчные протоки в виде муфт окружены клетками воспалительного инфильтрата, преимущественно лимфоцитами, портальные тракты густо инфильтрированы лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, в небольшом количестве эозинофилами (рис. 14.2).

Рис. 14.2. Первичный билиардный цирроз печени (биоптат печени, окраска г/э, х400). Деструктивный холангит. Рядом с протоком - гранулема, лимфоидный инфильтрат

Во II стадию продолжающаяся деструкция желчных протоков приводит к уменьшению их числа, появляются портальные тракты без желчных протоков (“пустой” портальный тракт), вокруг сохранившихся протоков разрастается волокнистая соединительная ткань. Уменьшение числа желчных протоков в портальных трактах - важный диагностический признак ПБЦ. Происходит также пролиферация холангиол. Возникают признаки холестаза. Развитие портальной гипертензии в этот сравнительно ранний период (I - II стадии ПБЦ) объясняют фиброзом и клеточной инфильтрацией портальных трактов (рис. 14.3).

Рис. 14.3. Первичный билиардный цирроз печени (биоптат печени, окраска г/э, х100). Фиброзные изменения и воспалительная клеточная инфильтрация, желчные протоки не выявляются (дуктопения)

В III стадии усиливается химическое повреждение, некроз гепатоцитов вследствие нарушения внутрипеченочного оттока желчи и воспалительная клеточная инфильтрация долек, появляются порто-портальные и порто-центральные септы, которые окружают формирующиеся ложные дольки.

IV стадия, которая может наступить спустя много лет от начала заболевания, выявляется сформированный мелкоузловой цирроз печени.

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Классификация цирроза печени:

1) по этиологии :

а) алкогольный – занимает 1-ое место в РБ

б) вирусный – как исход ХВГ В, С, D

в) аутоиммунный (люпоидный)

г) лекарственный (токсический)

д) первичный (холестатический) и вторичный (при обструкции внепеченочных желчных ходов) билиарный

е) застойный – возникает при венозном застое в печени (прежнее название – кардиальный)

ж) метабоилческий – обусловлен генетически (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова)

и) криптогенный – неизвестной или неустановленной этиологии

2) по морфологическим признакам :

А) макронодулярный (крупноузловой) – нерегулярно расположенные крупные узлы до 5 см в диаметре, разделенные различной ширины тяжами соединительной ткани; чаще вирусного генеза

Б) микронодулярный (мелкоузловой) – регулярно расположенные мелкие узлы 1-3 мм в диаметре, разделенные сетью рубцовой ткани; чаще алкогольного генеза

В) микро-макронодулярный (смешанный)

3) По клиническим особенностям :

а) стадия процесса: начальная, выраженных клинических проявлений, терминальная

б) фаза процесса: активная (минимальная, умеренная, высокоактивная) и неактивная

в) степень функциональных нарушений: легкая, средняя, тяжелая (гепатергия)

г) выраженность (скрытая, умеренная, резко выраженная) и тип (подпеченочная, внутрипеченочная, надпеченочная) портальной гипертензии

д) наличие гиперспленизма: отсутствует или выражен

Патогенез цирроза печени:

Некроз гепатоцитов ® активизация регенерации, гиперобразование коллагеновых волокон ® перицеллюлярный фиброз, фиброзное сдавление венозных сосудов, формирование соединительно-тканных септ, соединяющих центральные вены с портальными полями и содержащими сосудистые анастомозы ® сброс крови в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек, по новообразованным сосудистым анастомозам ® нарушение кровоснабжения гепатоцитоз, развитие портальной гипертензии ® некроз гепатоцитов (патологический круг)

Клинико-лабораторные синдромы при циррозе печени:

1) мезенхимально-воспалительный синдром – выражен менее, чем при ХГ; обусловлен сопутствующим циррозу воспалением гепатоцитов

2) цитолитический синдром – цифры гиперферментемии на порядок ниже, чем при ХГ (т. к. при циррозе уже резко снижена синтетическая функция печени)

3) диспепсический синдром – боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды, тошнота, рвота, горечь во рту, вздутие живота и чувство переполненного желудка после приема любой пищи

4) астеновегетативный синдром с прогрессирующим похуданием и признаками полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании

5) синдром желтухи и холестаза – характерен для билиарных циррозов печени (желтушность кожи и склер, выраженный кожный зуд, расчесы на коже)

6) синдром портальной гипертензии (варикозно-расширенные вены пищевода, кардии желудка, прямой кишки, передней бршной стенки – «голова медузы», олигурия, асцит)

7) синдром малых признаков (обусловлен гиперэстрогенемией) – «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии) на коже верхней половины туловища, пальмарная эритема («печеночные ладони», «руки любителей пива») – ярко-красная окраска ладоней в области тенара, гипотенара, фаланг пальцев, лакированный язык, карминово-красная окраска губ, гинекомастия у мужчин, атрофия половых органов и уменьшение выраженности вторичных половых признаков

8) спленомегалия (из-за венозного застоя) и Гиперспленизм (повышенное разрушение форменных элементов крови в селезенке с развитием панцитопении, анемического и геморрагического синдромов)

9) гепаторенальный синдром – возникает при декомпенсации цирроза печени, характеризуется азотемией и признаками почечной недостаточности (при этом морфологические изменения почек не выявляются)

10) токсическая энцефалопатия (нарушение сна, головные боли, снижение памяти, парестезии, дрожание конечностей, апатия)

11) синдром печеночно-клеточной недостаточности вплоть до печеночной комы – развивается в исходе цирроза печени

Пальпаторно печень увеличена, плотная («каменистая), бугристая с острым краем.

Клиническая триада цирроза печени : признаки портальной гипертензии + плотная «каменистая» печень при пальпации + печеночные стигмы.

Осложнения цирроза печени:

1) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

2) печёночная энцефалопатия и кома

3) эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

4) тромбоз воротной вены

5) цирроз-рак

6) асцит-перитонит

7) печёночная нефропатия (гепаторенальный синдром)

Диагностика :

1. ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина

2. БАК: билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, активность АСТ и АЛТ, ЩФ, ГГТП, органоспецифичные ферменты печени (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза), ХС, ТАГ, фракции ЛП, мочевая кислота, глюкоза, фибрин, серомукоид, сиаловые кислоты, тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма

3. Иммунограмма крови: содержание В – и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующих ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёров гепатита B, C, D

5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки

6. Радиоизотопное сканирование печени

7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени

Лечение цирроза печени:

1) ограничение физических и психических нагрузок, исключение гепатотоксических ЛС и алкоголя, стол № 5 (ограничение животных жиров, соли, жидкости), разгрузочные дни (тыква, ягоды, фрукты, творог)

2) при обнаружении вирусов гепатита в фазе репликации – антивирусная терапия (интерферон как при ХВГ)

3) улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, витамин В12; липолевая кислота; гепатопротекторы (эссенциале, лив-52, карсил)

4) лечение отёчно-асцитического синдрома (лазикс до 80 мг/сутки, гипотиазид до 100 мг/сутки, верошпирон до 200 мг/сутки); при неэффективности – парацентез

5) иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса (40-60 мг/сутки с постепенным снижением дозы, курс до 6 месяцев)

6) дезинтоксикационная терапия: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл эссенциале или 4 мл 0,5% р-ра липоевой кислоты; в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузии

7) лечение печеночной энцефалопатии: лактулоза 30 мг 3-5 раз/день после еды, гепа-Мерц, уросан, урсофальк и др.

8) при возникновении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка: строгий постельный режим, холод на эпигастральную область, инфузии полиглюкина, 5% глюкозы в/в, вазопрессин 20 ЕД в 100-200 млл 5% глюкозы за 15-20 мин в/в капельно + нитроглицерин сублингвально, общая гемостатическая терапия, местный гемостаз (лазеротерапия, эндоскопическая склеротерапия), балонная тампонада

9) трансплантация печени – показана при: 1) терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольном циррозе 2) нарушении метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцитов 3) острой печёночной недостаточности 4) нерезектабельных очаговых заболеваниях печени