Беременность и воспалительные заболевания органов малого таза. Заболевания органов малого таза

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

(воспаление железы преддверия влагалища ) встречается реже. Отдельное воспаление маточной трубы (сальпингит) или воспаление только яичников (оофорит) встречается очень редко, чаще воспалительный процесс распространен и на трубы, и на яичники (сальпингоофорит) и может сочетаться с воспалением матки (эндометритом), воспалением шейки матки (цервицитом). Это происходит потому, что половые органы в малом тазу очень тесно связаны и воспаление одного ведет за собой воспаление другого органа.

Причины воспалительных заболеваний органов малого таза

Обычно воспалительный процесс в малом тазу имеет инфекционное происхождение. Часто, начавшись во влагалище, воспалительный процесс переходит выше - в матку и маточные трубы, яичники. Поэтому так важно своевременно и правильно лечить вульвовагинит , не дав ему развиться в более серьезные заболевания. Неспецифический (негоноррейный) воспалительный процесс вызывается патогенными (хламидии, спирохета, вирусы) и условно-патогенными микроорганизмами, то есть присутствующими в норме на слизистых половых органов и активизирующимися, например, при снижении иммунитета (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы, микоплазма, гарднерелла и др). Чаще всего инфекция смешанная.

Отметим тот факт, что воспалительные заболевания женских половых органов могут возникать и при аллергии на какой-либо компонент спермы после незащищенного полового акта.

Переохлаждение может стать причиной воспаления матки, придатков и яичников только косвенно, провоцируя снижение иммунитета, при котором ранее попавшие в половые пути микробы начинают интенсивно размножаться. Это же касается и приема лекарств, вызывающих гибель одних микроорганизмов и провоцирующих рост других. Также воспаление придатков и яичников могут спровоцировать осложненные роды, аборты , выскабливания , ГСГ , гистероскопия , ВМК, хронические эндокринные заболевания, глисты.

К условиям, нарушающим барьерные механизмы защиты от проникновения инфекции в половые пути и вызывающим развитие воспалительного процесса, относятся:

Родовые травмы промежности, вызывающие зияние половой щели и способствующие беспрепятственному проникновению во влагалище патогенных микроорганизмов с наружных половых органов.
Выпадение стенок влагалища.
Механические, химические, термические факторы, оказывающие повреждающее действие на эпителий слизистой оболочки влагалища. К ним относятся нарушение гигиенических правил, частые спринцевания, введение химических противозачаточных средств во влагалище и др. При этом происходят повышенная десквамация поверхностного слоя эпителия или дистрофические изменения в нем. В таких случаях снижается количество гликогена, необходимого для жизнедеятельности палочек Дедерлейна, уменьшается кислотность влагалищного содержимого, нарушается образование факторов секреторного иммунитета.
Разрывы шейки матки, обусловливающие зияние наружного зева или возникновение эктропиона, при этом нарушаются бактерицидные свойства цервикальной слизи. Такое же значение имеет истмико-цервикальная недостаточность (органическая или травматическая).
Роды, аборты, менструация. При этом происходит вымывание кровью цервикальной слизи, содержимого влагалища вместе с факторами иммунной защиты и кисломолочными бактериями, происходит ощелачивание влагалища. Микроорганизмы, беспрепятственно проникающие в матку, находят оптимальные условия для своей жизнедеятельности на обширной раневой поверхности.
Усугубляющее действие оказывает применение при родах и абортах дезинфектантов, которые полностью уничтожают сапрофитную аутофлору влагалища и создают благоприятные условия для внедрения патогенных микроорганизмов.
Внутриматочные контрацептивы. Имеются данные о нарушении бактерицидных свойств цервикальной слизи, при этом инфекция проникает в цервикальный канал и полость матки по нитям внутриматочных средств.
Применение тампонов во время менструации. Адсорбируя кровь, они создают оптимальные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов и угнетения защитных механизмов влагалища. Особенно опасно использование этих тампонов в странах с жарким климатом, там это в ряде случаев приводит к развитию молниеносного сепсиса.

Симптомы и признаки воспалительных заболеваний органов малого таза

Симптомы воспаления вульвы и влагалища

покраснение, иногда отечность и зуд , бели (выделения из влагалища). Уже по характеру выделений из влагалища косвенно можно предположить возбудителя воспаления.

Симптомы воспаления придатков

Если воспаление придатков возникает впервые или при обострении хронического воспаления первый симптом - сильная боль внизу живота . Боль при воспалении придатков и яичников часто сопровождается повышенной температурой , плохим самочувствием, могут возникнуть расстройства мочеиспускания и стула, повышенное газообразование в кишечнике. Симптомы воспаления иногда сопровождаются симптомами интоксикации - слабость, головная боль , головокружение . При осмотре на гинекологическом кресле трубы и яичники сильно болезненны. Симптомы острого воспаления придатков и яичников можно спутать с острым аппендицитом, перитонитом, опухолями кишечника, кишечной или почечной коликой. Острое воспаление придатков может закончиться полным выздоровлением без осложнений только в случае незамедлительного адекватного лечения !

Симптомы воспаления эндометрия матки

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза

При вульвовагините лечение амбулаторное. При остром воспалении придатков и эндометрия или обострении хронического воспаления с тяжелыми симптомами лечение в стационаре. При легких формах воспаления лечение проходят дома.

Медикаментозное лечение воспаления женских половых органов

Лечение антибиотиками назначают в зависимости от выявленных возбудителей, но чаще всего антибактериальное лечение в острый период воспаления проводят с учетм всех возможных возбудителей. Лечение сальпингоофорита в больнице начинают с внутривенного введения препаратов, позже переходят к антибиотикам (препаратам, принимаемым вовнутрь). Если лечение назначено амбулаторно (дома), чаще назначают таблетки или "уколы".

Если сильно болит живот, назначают анальгетики, по показаниям - местные противовоспалительные препараты в виде свечей и мазей, лед на живот.

Курс лечения антибиотиками и противовоспалительными препаратами нужно пройти обязательно в полном объеме и именно столько дней, сколько назначит врач. При незавершенном лечении или снижении рекомендуемых дозировок лекарств на фоне отсутствия симптомов, воспаление вскоре начнется снова.

Также в некоторых случаях необходимо проходить курс противорецидивного лечения с использованием санаторно-курортного лечения и физиопроцедур.

При обнаружении инфекции обязательно обследование партнера и при необходимости - его лечение. На время лечения воспаления в любом случае от интимной жизни рекомендуется воздержаться.

Некоторые антибиотики нельзя принимать вместе с алкоголем. Воздержитесь от алкоголя на время лечения.

Немедикаментозное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза (воспаления влагалища, придатков, матки)

Немедикаментозное лечение проводят только при хроническом течении воспаления или после лечения острого воспаления. Используют для лечения магнитотерапию, электрофорез, диадинамические токи, радоновые ванны, талассотерапию. При стабилизации состояния после консервативного лечения проводят фонофорез с кальцием, медью или магнием

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний органов малого таза (воспаления влагалища, придатков, матки)

Хирургическое лечение сальпингоофорита проводят при отсутствии эффекта от консервативного лечения и при выявлении гнойных образований труб и яичников. На начальном этапе используют лапароскопию.

Женских половых органов.

Осложнения воспалительных заболеваний органов малого таза

Нелеченный вульвовагинит переходит в эндометрит или сальпингоофорит , грозный своими осложнениями:

После перенесенного сальпингоофорита в 5-10 раз выше шанс внематочной беременности из-за образования спаек и сужений маточных труб;
После преренесенного сальпингоофорита, особенно хронического, выше шанс возникновения бесплодия. Воспалительный процесс приводит не только к образованию спаек, но и к нарушению секреции (производства) яичниками половых гормонов;
Могут возникнуть гнойные осложнения, при которых необходимо хирургическое вмешательство, вплоть до удаления маточных труб и матки!

Профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза

Наиболее частая причина воспаления органов малого таза - это возбудители инфекций, передающихся половым путем (грибы, вирусы, гноеродная микрофлора, патогенные и условно-патогенные микроорганизмы). Поэтому профилактика воспаления - это безопасный секс с использованием презерватива, верность полового партнера, соблюдение личной гигиены и посещение гинеколога для профилактических осмотров с целью раннего выявления возбудителей воспаления.

Будте осторожны в сауне - многие микроорганизмы долго сохраняют жизнеспособность в теплой влажной среде. Не используйте чужих средств личной гигиены - полотенца, зубные щетки. Некоторые микроорганизмы, например, грибы кандида, часто передаются во время орального секса.

Народные средства лечения воспалительных заболеваний органов малого таза

Народные средства лечения воспаления применяются только вне обострения и только после или параллельно медикаментозному лечению. Ниже перечислены только одобренные врачами народные средства от воспаления для приема внутрь и спринцевания. Ни в коем случае не используйте народные средства лечения до постановки врачем диагноза! Это может затруднить диагностику или вовсе сделать невозможным определить возбудителя воспаления. Ни одно из известных народных средств не способно уничтожить патогенные микроорганизмы внутри организма! Действие народных средств лечения воспаления направлено на облегчение симптомов воспаления, снятие боли, зуда, повышение иммунитета, это лечение профилактическое и восстанавливающее.

Сборы лекарственных трав для приема внутрь, спринцеваний, влагалищных тампонов и ванночек при воспалительных заболеваниях женских половых органов, белях (кольпит, вульвит, цервицит).

Дозировка указана в "частях"

Народное средство от воспаления с ромашкой и лапчаткой гусиной: Ромашки цветки - 1, лапчатки гусиной трава - 1.
1 столовую ложку смеси залить 1 л кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Для спринцеваний и ванночек при вульвовагините.

Народное средство от воспаления вяжущий: Дуба кора - 1, ромашки цветки - 1, крапивы листья - 3, горца птичьего трава - 5.
2 ст. ложки смеси залить 1 л кипятка, настоять, процедить. Для спринцеваний, влагалищных ванночек и тампонов.

Народное средство от воспаления: Мальвы цветки - 1, дуба кора - 1, шалфея листья - 1,5, ромашки цветки - 1,5, ореха грецкого листья - 2,5
2 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, настоять, процедить. Для спринцеваний, влагалищных ванночек и тампонов.

Народное средство от воспаления: Липы цветки - 2, ромашки цветки - 3
4 столовые ложки смеси залить 200 мл кипятка, настаивать 15-20 мин, остудить, процедить. Применять для спринцеваний утром и вечером.

Народное средство от воспаления: Шалфея листья - 1, мальвы лесной цветки - 1, бузины черной цветки - 1, дуба кора - 1
5 столовых ложек смеси залить 1 л кипятка, настаивать 15-20 мин, остудить, процедить. Применять для спринцеваний утром и вечером.

Народное средство от воспаления: Дуба кора - 3, липы цветки - 2
4 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, настаивать 2-3 мин, остудить, процедить. Применять для спринцеваний утром и вечером.

Народное средство от воспаления: Ивы кора - 3, липы цветки - 2
4 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, настаивать 2-3 мин, процедить, остудить. Применять для спринцеваний утром и вечером.

Народное средство от воспаления: Дуба кора - 6, душицы трава - 4, алтея листья - 2 (или алтея корень -1)
5 столовых ложек смеси залить 200 мл кипятка, настаивать 2-3 мин, процедить, остудить. Применять для спринцеваний.

Народное средство от воспаления: Розмарина листья - 1, шалфея листья - 1, тысячелистника трава - 1, дуба кора - 2.
5 столовых ложек смеси залить 1 л кипятка, настаивать 15-20 мин, остудить, процедить. Для спринцеваний.

Народное средство от воспаления: бессмертника корзинки - 2, березы листья - 2, земляники лесной листья - 2, мяты перечной трава - 2, тысячелистника трава - 2, фасоли створки - 2, крапивы листья - 3, череды трава - 3, шиповника плоды - 3, рябины плоды - 1.
2 ст. ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в сутки.

Народное средство от воспаления: Березы листья - 1, бузины черной цветки - 1, дуба кора - 3, земляники лесной листья - 2, липы цветки - 1, рябины плоды - 1, фиалки трехцветной цветки - 1, шиповника плоды - 3
2 ст. ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 часов, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в сутки.

Народное средство от воспаления для спринцеваний при трихомонадном кольпите. Лаванды трава-1, черемухи цветки- 1, полыни трава- 1, календулы цветки - 2, дуба кора - 2, сушеницы трава - 2, березы листья - 2, шалфея трава - 2, ромашки цветки - 3
1 столовую ложку смеси залить 1 л кипятка, настаивать 2 ч, процедить. Применять для спринцеваний перед сном в течение 2 недель.

Сборы трав для влагалищных тампонов при воспалении органов малого таза:

Сбор № 45. Шалфея листья - 1, мальвы цветки - 1, бузины черной цветки - 1.
2 ст. ложки смеси залить 1 л кипятка, остудить, процедить. Применять для влагалищных тампонов.

Сбор № 46. Алтея корень - 1, ромашки цветки - 1, мальвы цветки - 1, донника трава - 1, льна семя - 3.
1 ст. ложку смеси залить 200 мл кипятка и поместив в марлю, вводить в теплом виде во влагалище на ночь.

Сбор №47. Ромашки цветки - 1, донника трава - 1, алтея листья - 1
2 ст. ложки смеси залить 200 мл кипятка и поместив в марлю, вводить в горячем виде во влагалище на ночь.
Другие лекарственные формы:
♦ сок каланхое - флаконы 10 мл, 100 мл - орошение, ванночки, тампоны;
♦ настойка календулы - спринцевание;
♦ новоиманин - препарат из зверобоя 1% спиртовой раствор в разведении 1: 5-1: 10 для орошений, влагалищных тампонов;
♦ облепиховое масло - влагалищные тампоны.

Сборы трав, народные средства, улучшающие кровообращение в малом тазу и обладающие антисептическим и десенсибилизирующим свойствами

Сбор № 48. Солодки корень - 1, череды трава - 1, аралии маньчжурской корень - 1, хвоща полевого трава - 2, шиповника плоды- 3, бессмертника корзинки- 1, девясила корень - 1, ольхи соплодия - 1
2 столовые ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить 5 мин, настаивать 10 часов, процедить. Пить по 50 мл настоя 3 раза в день после еды.

Сбор № 49. Шалфея трава - 1, лагохилуса листья - 1, календулы цветки- 1, крапивы трава- 1, зверобоя трава- 1, тысячелистника трава - 2
3 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2-х месяцев.

Сбор № 50. Чебреца трава - 2, мать-и-мачехи листья - 2, аира корневище- 2, крапивы трава- 1, зверобоя трава- 1, крушины кора - 1
4 ст. л. смеси кипятить 5 мин в 1 л воды, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2-х месяцев.

Сбор № 51. Донника цветки - 1, мать-и-мачехи листья - 1, золототысячника трава - 1, крапивы трава - 1, тысячелистника трава - 2
1 ст. л. смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Сбор № 52. Валерианы корень - 2, мелиссы листья - 2, манжетки трава - 3, крапивы глухой цветки - 3
2 чайные ложки смеси залить 200 мл кипятка, остудить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Сбор № 53. Ивы кора - 1, березы почки - 1, лагохилуса трава- 2
1 столовую ложку смеси кипятить 5 мин в 500 мл воды, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Воспалительный процесс органов малого таза подразумевает под собой не одно какое-то конкретное заболевание, а группу патологический течений в организме. К таковым можно отнести:

Воспалительный процесс маточных труб у женщины – сальпингит;
Тяжелое воспаление яичников – оофорит;
Сальпингоофорит – это воспалительный процесс матки, маточных труб и яичников;
Вагинит (кольпит) – воспалительный процесс в слизистой оболочке влагалища;
Бартолинит – патология, при которой происходит воспаление входа (преддверия) влагалища;
Вагиноз, вызванный проникновением во влагалище патогенных бактерий;
Параметрит – воспалительный процесс околоматочной клетчатки;
Воспалительный процесс брюшной полости под названием пельвиоперитонит.

Все эти патологии относятся к тяжелым острым воспалительным процессам органов малого таза. За каждой из этих патологий идут свои последствия, которые отражаются на общем самочувствии женщине, репродуктивной функции, половой жизни и т.д.

Симптоматика воспалительных процессов

Если у вас возник, хотя бы один из нижеперечисленных симптомов, это означает, что необходимо в срочном порядке обратиться к лечащему врачу. Ни в коем случае не допускается самолечение или же игнорирование болезни. Последствия от невылеченных воспалительных процессов органов малого таза действительно могут быть крайне тяжелыми, начиная от нарушения менструального цикла, заканчивая бесплодием.

Перечислим основные симптомы воспалительных заболеваний органов малого таза:

Отек половых органов, увеличение в размерах-
Покраснение половых губ-
Зуд во влагалище-
Неприятные тянущие боли в нижней части живота, отдающие в поясницу и внутреннюю часть бедер-

Видео: Лечение органов малого таза фитотерапией

Болевые ощущения во время полового акта- кровянистые выделения после полового акта-

Из влагалища начинает обильно выделяться слизь с примесью крови, гноя. Запах из влагалища неприятный зловонный. Выделения влагалища могут иметь желтоватый или зеленый окрас. Если во влагалище проникла инфекция, то выделения будут мутные и с пузырьками газа. При воспалительном процессе выделения творожистые, густые, неприятные, обильные.

Зуд и жжение во влагалище, порой настолько невыносимые, что женщине тяжело выполнять стандартные бытовые дела.

Гнойные слизистые выделения из влагалища сопровождаются болью в нижней части живота.

Сопутствующими симптомами воспалительного процесса являются нерегулярные месячные у женщин или же полное нарушение менструального цикла. При этом может наблюдаться боль при мочеиспускании, резь в уретре. На фоне общего недомогания, у женщины может открыться рвотный рефлекс, диарея, понос. Физическое состояние усталости, слабости, повышается температура.

Причины воспалительного процесса

Почему же у женщины могут развиться воспалительные процессы во влагалище? Давайте обратимся с основным причинам данного явления.

Воспалительный процесс может начать развиваться после недавно проведенного хирургического аборта, тяжелых родов (с осложнениями). В некоторых случаях, инфекция может проникнуть во влагалище из воспаленного инфицированного аппендикса, из пораженной прямой кишки.

Такое патологическое течение, как вульвит – появляется по причине механических повреждений (это может быть расчес влагалища из-за сильного зуда, как следствие – появление ссадин, расчесов). В открытую рану, как известно, быстрее проникает инфекция и поражает окружающие ткани.

Видео: Китайские тампоны. Принцип действия

Эндометрит, который классифицируют как острый воспалительный процесс в слизистой оболочке матки, появляется у женщины после медикаментозного или хирургического аборта, выскабливания слизистой из матки по медицинским показаниям.

Факторы, влияющие на возникновение воспалительного процесса

Основными факторами, которые влияют на течение воспалительного процесса, являются:

Видео: 69 Лечение заболеваний органов малого таза.

Проведение нескольких абортов в течение 1-2 лет;
Внутриматочные вмешательства;
Длительное ношение внутриматочной спирали;
Хирургическое выскабливание матки;
Постоянная смена половых партнеров;
Недолеченные ранее воспалительные процессы органов малого таза;
Тяжелая родовая деятельность;
Нарушение правил личной гигиены (использование чужих полотенец, мыла, нечастые подмывания в течение дня).

Диагностика воспалительного процесса матки

При возникновении неприятных симптомов в области половых органов у женщины, необходимо в ближайшее время обратиться к врачу-гинекологу. Не стоит тянуть с этим, иначе это может привести к тяжелым последствиям в виде бесплодия.

Опытный гинеколог может определить наличие воспалительного процесса у пациентки во время обычного осмотра и опроса симптомов. Когда врач начнет дотрагиваться до матки, то могут возникнуть болезненные ощущения, которые женщине достаточно сложно терпеть.

Чтобы подтвердить наличие воспалительного процесса необходимо будет сдать мазки слизи из влагалища, а также шейки матки. При инфекционно-воспалительном процессе у женщину во влагалищной слизи будут обнаружены возбудители заболевания – вирусы, инфекции, гарднерелла, грибковые микроорганизмы, трихомонада, гонококки, уреплазма, микоплазма, кишечная палочка и не только.

Видео: Симонова Татьяна Викторовна - Воспалительные заболевания органов малого таза

Также нужно будет сдать анализ крови – по результатам анализом при воспалительном процессе будет обнаружен лейкоцитоз. Согласно исследованию УЗИ у пациентки будет обнаружено патологическое увеличение яичников, размеров придатков, а также образование очагов гнойного скопления, инфицирования и воспаления.

Лечение воспалительного процесса во влагалище

Если пациентке поставлен диагноз – вульвовагинит, то в таком случае лечение будет исключительно амбулаторное. Если же воспалительный процесс протекает в легкой форме, то в таком случае лечение может протекать в домашних условиях с помощью медикаментозной терапии.

Для устранения воспалительного процесса чаще всего используют медикаменты Метронидазол, Клиндамицин, Тинидазол. При обнаружении у женщины воспаления во влагалище, лечение должен пройти и ее партнер, иначе такая терапия не будет иметь смысла.

Все интересное

Что такое опущение стенок влагалища? В медицине это явление определяют как пролапс или же выпадение стенок влагалища. Если объяснить это явление простыми словами, то при пролапсе у женщины происходит смещение матки или же какой-то части влагалища…

У каждой женщины есть выделения из половых органов. В норме они не очень обильные, без постороннего запаха. Причем, они не провоцируют раздражение кожи и слизистых оболочек женщины. Если же выделения приобретают водянистую консистенцию, становятся…

Спаечные процессы в малом тазу характеризуются образованием спаек (сгустков крови и эпителия), локализованных в брюшной полости. К сожалению, данное заболевание является достаточно распространенным в гинекологической практике и страдает от него…

Влагалище женщины представлено уникальной микрофлорой, которая направлена на полноценную защиту половых органов и всей половой системы от различных инфекций и бактерий. Вредные патогенные микроорганизмы могут проникнуть в половую сферу женщины через…

У вас начались водянистые выделения из влагалища, и вы не знаете – норма это или патология? Что делать, когда выделения вдруг стали неприятными и водянистыми? В этой статье мы рассмотрим причины возникновения водянистых выделений, а также –…

Воспалительный процесс матки – это серьезное патологическое течение, которое поражает органы малого таза женщины. Воспаление матки возникает по причине проникновения в организм бактерий и инфекций. Врачи-гинекологи отмечают, что чаще всего,…

Довольно часто женщине приходится обращаться к гинекологу с воспалением маточных труб, яичников. В данной ситуации необходимо своевременное лечение, иначе все может закончиться плачевными последствиями. Воспалительный процесс спровоцирован грибками,…

Воспаление придатков – это болезненный хронический процесс, который достаточно часто сопровождает женщин в их жизни. В этой статье мы рассмотрим, что такое воспаление придатков у женщин? Чем характеризуется это заболевание? Рассмотрим причины и…

Воспалительные процессы во влагалище у женщины – это достаточно распространенная проблема, которая возникает у каждой представительницы слабого пола как минимум 1 раз в жизни. Нередко запущенная форма воспалительного процесса во влагалище (если ее…

Интимная сфера жизни женщин – это то, о чем не принято говорить, но, если уж начинается какая-то болезнь, то на помощь приходят все (интернет, подруги и т.д.) – кроме врача-гинеколога. Это и является наиболее распространенной ошибкой всех пациенток.…

Знать симптомы воспалительного процесса влагалища должна каждая женщина, чтобы своевременно проконсультироваться с гинекологом. Симптоматика может быть разной, она в большинстве случаев зависит от причины, которая спровоцировала воспаление. Когда…

Воспалительный процесс маточных труб у женщины – сальпингит;
Тяжелое воспаление яичников – оофорит;
Сальпингоофорит – это воспалительный процесс матки, маточных труб и яичников;
Вагинит (кольпит) – воспалительный процесс в слизистой оболочке влагалища;
– патология, при которой происходит воспаление входа (преддверия) влагалища;
Вагиноз, вызванный проникновением во влагалище патогенных бактерий;
Параметрит – воспалительный процесс околоматочной клетчатки;
Воспалительный процесс брюшной полости под названием пельвиоперитонит.

Симптоматика воспалительных процессов

Перечислим основные симптомы воспалительных заболеваний органов малого таза:

Отек половых органов, увеличение в размерах;
Покраснение половых губ;
Неприятные тянущие боли в нижней части живота, отдающие в поясницу и внутреннюю часть бедер;
Болевые ощущения во время полового акта; кровянистые выделения после полового акта;
Из влагалища начинает обильно выделяться слизь с примесью крови, гноя. Запах из влагалища неприятный зловонный. Выделения влагалища могут иметь желтоватый или зеленый окрас. Если во влагалище проникла инфекция, то выделения будут мутные и с пузырьками газа. При воспалительном процессе выделения творожистые, густые, неприятные, обильные.
Зуд и , порой настолько невыносимые, что женщине тяжело выполнять стандартные бытовые дела.
Гнойные слизистые выделения из влагалища сопровождаются болью в нижней части живота.

Причины воспалительного процесса

Факторы, влияющие на возникновение воспалительного процесса

Основными факторами, которые влияют на течение воспалительного процесса, являются:

Проведение нескольких абортов в течение 1-2 лет;
Внутриматочные вмешательства;
Длительное ношение внутриматочной спирали;
Хирургическое ;
Постоянная смена половых партнеров;
Недолеченные ранее воспалительные процессы органов малого таза;
Тяжелая родовая деятельность;
Нарушение правил личной гигиены (использование чужих полотенец, мыла, нечастые подмывания в течение дня).

Диагностика воспалительного процесса матки

Чтобы подтвердить наличие воспалительного процесса необходимо будет сдать мазки слизи из влагалища, а также шейки матки. При инфекционно-воспалительном процессе у женщину во влагалищной слизи будут обнаружены возбудители заболевания – вирусы, инфекции, грибковые микроорганизмы, трихомонада, гонококки, уреплазма, микоплазма, кишечная палочка и не только.

Лечение воспалительного процесса во влагалище

К воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) относят воспаление матки, её труб, яичников, параметрия и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих образований в клинической практике встречается крайне редко изза их анатомического соседства и функционального единства.

СИНОНИМЫ

В англоязычной литературе эти заболевания обозначают как pelvic inflammatory disease. В отечественной литературе наиболее употребляемый термин в отношении ВЗОМТ - «сальпингит» или «сальпингоофорит».

КОД ПО МКБ-10
N70 Сальпингит и оофорит (в т.ч. абсцесс маточной трубы, тубоовариальный, яичника, пиосальпинкс, сальпингоофорит, тубоовариальная воспалительная болезнь).
N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (в т.ч. абсцесс матки, метрит, миометрит, пиометра, эндо(мио-)метрит).
N72 Воспалительные болезни шейки матки (исключены эрозия и эктропион шейки матки без цервицита).
N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов.
N74 Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Воспалительные заболевания - наиболее частая патология внутренних гениталий в детском возрасте. Они составляют от 1 до 5% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей, занимая по частоте третье место после острого аппендицита и кишечной непроходимости. Существует несколько возрастных пиков заболеваемости ВЗОМТ:
в 3–5, 11–13 и 18–20 лет. Первые два совпадают с возрастными максимумами заболевания аппендицитом, последний - с дебютом половой жизни. В связи с частым сочетанием воспаления аппендикса и ОВЗПМ выделяют аппендикулярно- генитальный синдром.

По данным отечественных и зарубежных учёных, наиболее подвержены риску воспаления девушки 15–19 лет. В этом возрасте незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию инфекционных, коканцерогенных и канцерогенных агентов. Сложившееся положение обусловлено свободой полового поведения, частой сменой половых партнеров, незнанием или нежеланием использования барьерной контрацепции, наркоманией.

Каждый год в мире медицинский аборт проводят 4% женщин в возрасте от 15 до 44 лет. У 12,25–56% пациенток после искусственного прерывания беременности развивается эндометрит.

В России в 2002 г. зарегистрировано 1 782 млн абортов. Из них 10,3% пришлось на подростков и девушек в возрасте 15–19 лет.

СКРИНИНГ

Проводят при обращении к гинекологам и педиатрам, при профилактических осмотрах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По топографии поражения макроорганизма можно выделить воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит.

Воспалительные процессы по длительности подразделяют на острые и хронические. Острыми считают воспалительные процессы длительностью до 4–6 нед, в большинстве случаев острое воспаление завершается в течение 1,5–2 нед. В клинической практике принято различать острое, подострое и хроническое течение ВЗОМТ. Под острым воспалением подразумевают впервые возникшее заболевание, имеющее яркую клиническую картину.

В настоящее время согласно предложению G.Monif (1983) выделяют четыре стадии острого воспалительного процесса:

I стадия - острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
II стадия - острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;
III стадия - острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования;
IV стадия - разрыв тубоовариального образования.

В.И. Краснопольский (2002) выделяет следующие формы ВЗОМТ:

неосложнённые формы (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит);
осложнённые формы (пиосальпинкс, абсцесс яичника (пиовар), гнойное тубоовариальное образование);
тяжёлые гнойносептические заболевания (панметрит, параметрит, межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы,
генитальные свищи, гнойноинфильтративный оментит, разлитой перитонит, сепсис).

ЭТИОЛОГИЯ

Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококку. Роль анаэробов как копатогенов общепризнана, однако её не следует переоценивать.

При ВЗОМТ чаще всего обнаруживают стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Большое значение в последние годы придают оппортунистической инфекции, под которой подразумевают преимущественно эндогенные микроорганизмы, проявляющие патогенные свойства в основном на фоне нарушения механизмов противоинфекционной защиты организма. Развитию оппортунистических инфекций способствуют: нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов; оперативные вмешательства; различные инвазивные медицинские процедуры; нарушение целостности тканей и местного иммунитета влагалища в результате первичной инфекции и пр.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфицирование внутренних половых органов может происходить:

лимфогенно при аппендиците, холецистите, перигепатите, плеврите, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением на брюшину поддиафрагмальной области (абдоминальный синдром Fitz–Hugh–Curtis);
гематогенно, о чём свидетельствуют экстрагенитальные осложнения (например, поражение суставных сумок при хламидиозе);
каналикулярно (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления острого воспаления внутренних половых органов: высокая температура тела, боли внизу живота, может быть тошнота, рвота, нарушение общего состояния, выраженная интоксикация, изменения в крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление Среактивного белка).

Подострое воспаление - впервые возникший процесс с менее выраженными симптомами, чем при остром воспалении внутренних половых органов: субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, небольшой болевой реакцией, невысоким лейкоцитозом и умеренно повышенной СОЭ в крови. Этот процесс отличается затяжным течением. Очевидно, что деление это условно, так как оценка проявлений воспалительного процесса весьма субъективна.

Хронические ВЗОМТ могут быть следствием острых воспалений, не излеченных до конца, а также иметь первично хронический характер. Хронические ВЗОМТ часто текут волнообразно с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Принято различать хронический сальпингоофорит в стадии обострения, первично хронический сальпингоофорит и остаточные явления (рубцовоспаечный процесс) хронического сальпингоофорита.

Инфекция может распространяться восходящим или нисходящим путём. Следует различать первичный и вторичный сальпингит. При первичном сальпингите инфекция поднимается из нижних отделов половых путей путём распространения цервикальной или перианальной флоры на маточные трубы (могут играть значение диагностические и терапевтические процедуры). При вторичном сальпингите воспаление развивается вследствие проникновения возбудителя из близлежащих органов, в частности из поражённого аппендикса.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на наличие экстрагенитальных (аппендицит, холецистит, перигепатит, тонзиллит и т.п.) и генитальных (вульвит) очагов хронической инфекции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При бимануальном ректоабдоминальном исследовании в области расположения придатков матки отмечается болезненность, незначительное их увеличение. При формировании тубоовариальной опухоли воспалительного генеза определяется образование в области придатков матки, которое может достигать больших размеров. При наличии тазового ганглионеврита отмечают болезненность в области выхода тазовых нервов и отсутствие анатомических изменений внутренних половых органов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на ВЗОМТ проводят клиническое исследование крови (обращают внимание на лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, появление в крови Среактивного белка), микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого содержимого из половых путей, уретры. Также проводят исследование методом ПЦР на наличие хламидийной и гонококковой инфекции.

При просмотре результатов УЗИ органов малого таза в ряде случаев обнаруживают свободную жидкость в полости малого таза. Чувствительность данного метода - 32–42%, специфичность - 58–97%, что позволяет его отнести к вспомогательным методам диагностики при ВЗОМТ. УЗИ должно быть выполнено при подозрении на наличие тубоовариальных образований. В этой же ситуации желательно выполнение МРТ органов малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Воспалительные заболевания внутренних гениталий часто протекают под маской ОРВИ, острой абдоминальной патологии (чаще всего острого аппендицита), что нередко требует проведения диагностической лапароскопии для уточнения состояния аппендикса и придатков матки. ВЗОМТ необходимо дифференцировать с маточной и внематочной беременностью у сексуально активных подростков или при подозрении на сексуальное насилие. В этом случае проводят УЗИ, определяют уровень ХГЧβ в сыворотке крови. Кроме того, сходную клиниколабораторную картину с ВЗОМТ имеют овуляторный синдром, апоплексия яичников и перекрут придатков матки.

При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование со специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хирургом - для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости, фтизиатром - для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Острый правосторонний сальпингоофорит.

ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ДЕВОЧЕК

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Предотвращение дальнейшего развития воспалительного процесса, профилактика нарушений репродуктивной функции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

1. Температура тела выше 38 °С.
2. Выраженная интоксикация.
3. Осложнённые формы ВЗОМТ (наличие воспалительного конгломерата - тубоовариального образования).
4. Беременность.
5. Наличие ВМК.
6. Неустановленный или сомнительный диагноз, наличие симптомов раздражения брюшины.
7. Непереносимость препаратов для приёма внутрь.
8. Отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии через 48 ч.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При остром сальпингоофорите физиолечение проводят только в комплексе с адекватной антибактериальной, детоксикационной и прочей лекарственной терапией. Начать лечение можно сразу после установления диагноза.

Противопоказания к применению физических факторов состоят из общих для физиотерапии и специальных при патологии половых органов. При остром сальпингите, оофорите показана низкочастотная магнитотерапия, терапия постоянным магнитным полем; при подостром воспалении придатков проводят СВЧтерапию дециметровыми волнами, магнитолазеротерапию, лазеротерапию, электорофорез ЛС импульсными токами.

В период стойкой ремиссии возможно применение преформированных физических факторов: ТНЧ и ультразвуковой терапии, терапии низкочастотным электростатическим полем, электроимпульсной с помощью аппаратнопрограммного комплекса «АндроГин», лазеротерапии, неспецифической электротермотерапии, интерференцтерапии, электрофореза ЛС импульсными токами. Оптимальный срок начала физиотерапии - 5–7-й день менструального цикла.

При хроническом воспалительном процессе в придатках матки, особенно в сочетании с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями, патогенетически оправдан плазмаферез, т.к. во время процедуры происходит не только элиминация токсических субстанций, Аг, АТ, иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, но и деблокирование собственных систем детоксикации, иммунной системы. Максимальной эффективности плазмафереза удаётся достичь при проведении его в I фазу менструального цикла (сразу после прекращения менструального кровотечения).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВЗОМТ

Дозировку препаратов подбирают с учётом возраста, массы тела ребенка и выраженности клинической картины заболевания.

Антибактериальные препараты или их сочетание подбирают с учётом возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам.

При лёгкой форме заболевания базовая терапия состоит из антибактериальных препаратов, производных нитроимидазола, противогрибковых и антигистаминных препаратов. Дополнительно используют НПВС, иммуномодуляторы.

При хламидийной и микоплазменной этиологии ВЗОМТ предпочтительно использование антибиотиков, способных к кумуляции в поражённых клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. К таким препаратам относят тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин).

В современной терапии острого неосложнённого хламидийного или микоплазменного сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:

азитромицин;
доксициклин.

При сальпингоофоритах, вызванных гонококками, применяют «защищенные» пенициллины - комбинацию антибиотика с веществами, разрушающими β-лактамазу, учитывая, что 80% штаммов гонококка вследствие продукции βлактамазы устойчивы к препаратам пенициллина. Не менее эффективны препараты группы цефалоспоринов, особенно III–IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.), и фторхинолонов.

В современной терапии острого неосложнённого гонококкового сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:

цефтриаксон;
амоксициллин + клавулановая кислота;
цефотаксим;
фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин);
спектиномицин.

В острой стадии воспалительного процесса при отсутствии технической или клинической возможности забора материала и определения вида возбудителей заболевания ex juvantibus применяют сочетание нескольких антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 7–10 дней.

Схемы возможных комбинаций антимикробных препаратов:

амоксициллин + клавулановая кислота и доксициклин;
доксициклин и метронидазол;
фторхинолон и линкозамид;
фторхинолон и метронидазол;
макролид и метронидазол.

При тяжёлом течении, наличии пельвиоперитонита и септического состояния, гнойных образований у девочек рекомендуют следующие режимы антибактериальной терапии:

цефалоспорин III–IV поколения + доксициклин;
тикарциллин + клавулановая кислота (или пиперациллин + тазобактам) и доксициклин (или макролид);
фторхинолон и метронидазол (или линкозамид);
карбапенем и доксициклин (или макролид);
гентамицин и линкозамид.

При необходимости лечебнодиагностической лапароскопии терапию антибиотиками можно начинать за 30 мин до либо во время вводного наркоза или сразу после хирургического лечения. При тяжёлом течении заболевания предпочтителен парентеральный путь введения ЛС.

Обязательно включение в схемы лечения синтетических (азолов) или природных (полиенов) противогрибковых препаратов для системного, а при необходимости и местного применения. Из азолов системного действия применяют флуконазол и итраконазол, кетоконазол ввиду высокой токсичности практически не используют. Противогрибковые средства следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями функции печени. Нет наблюдений использования итраконазола у детей до 14 лет. Профилактическое применение полиеновых антимикотиков нистатина и леворина неэффективно, в настоящее время из полиеновых препаратов чаще используют натамицин. При кандидозном сальпингоофорите используют те же противогрибковые препараты, сочетая местную и общую терапию.

Из антимикотиков наиболее часто используют флуконазол (для детей до 12 лет и массой менее 50 кг доза препарата составляет 3–12 мг/кг массы, для детей старше 12 лет и массой тела более 50 кг - 150 мг однократно во 2-й и последний день приёма антибактериальных препаратов); итраконазол (для детей старше 14 лет по 100 мг или 5 мг/кг массы тела (при массе менее 50 кг) 2 раза в день в течение 3 дней за 5 дней до окончания применения антибиотиков) или натамицин (по 100 мг 2–4 раза в сутки в течение приёма антибиотиков).

Антибактериальную терапию можно проводить в сочетании с плазмаферезом с малым объёмом плазмоэксфузии. Возможно также проведение курса плазмафереза последовательно после окончания антибактериальной терапии. Для экстракорпоральной детоксикации, кроме плазмафереза, проводят также облучение аутокрови ультрафиолетом, лазером, озонотерапию.

Показано применение блокаторов синтеза ПГ - нимесулида (для детей старше 12 лет назначают разовую дозу 1,5 мг/кг массы тела, но не более 100 мг, 2 раза в день, максимальная суточная доза 5 мг/кг) или диклофенака (для детей 6–15 лет используют только таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 0,5–2 мг/кг массы тела, разделённой на 2–3 приёма; подросткам старше 16 лет можно назначать по 50 мг 2 раза в сутки перорально или в свечах ректально в течение 7 дней).

Возможно использование и других НПВС. Необходимо с осторожностью применять диклофенак внутрь пациенткам с заболеваниями печени, почек и ЖКТ, а индометацин - пациенткам с заболеваниями печени, почек и эрозивноязвенными поражениями ЖКТ.

Среди антигистаминных препаратов предпочтительно назначение клемастина, хифенадина, мебгидролина, хлоропирамина, лоратадина, кетотифена.

Целесообразно включение в терапевтический комплекс препаратов ИФН, индукторов ИФН, а также иммуноактиваторов. Виферон © назначают ректально (у детей до 7 лет применяют свечи виферон1 ©, старше 7 лет и взрослым - виферон2© - 2 раза в сутки в течение 10 дней), циклоферон © внутрь или в/м (по 0,25 г на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й, 29-й день лечения). Возможно использование кипферона© ректально по 1 свече 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней.

Для нормализации микрофлоры кишечника (особенно после лечения антибиотиками) могут быть использованы такие препараты, как бактисубтил © (детям старше 3 лет по 3–6 капсул в сутки в течение 7–10 дней, старше 3 лет, в том числе взрослым, - по 4–8 капсул в сутки внутрь за час до еды), хилак форте © (детям грудного возраста по 15–30 капель 3 раза в сутки, детям старшей возрастной группы по 20–40 капель 3 раза в сутки внутрь в небольшом количестве жидкости).

Наряду с этим целесообразно применение антиоксидантов, витаминных препаратов, адаптогенов (сапарал©, экстракт элеутерококка, настойка аралии, пантокрин©, настойка лимонника, настойка женьшеня и т.п.) и эубиотиков. Из эубиотиков девочкам допубертатного периода следует назначать бифидопрепараты (бифидумбактерин ©, бифиформ © и т.д.). Девочкам старшего возраста назначают биопрепараты, содержащие как бифидо так и лактобактерии.

Альтернативный метод

Препараты антигомотоксической терапии используют в качестве дополнительной терапии. Для профилактики побочных эффектов антибиотиков, а также для достижения противовоспалительного, десенсибилизирующего, иммунокорригирующего эффекта на фоне приёма антибактериальных препаратов может быть рекомендован следующий комплекс ЛС:

траумель С © по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день или по 2,2 мл 3 раза в день в/м;
хепель
лимфомиозот © по 20 капель 3 раза в день;
гинекохель

Приём комплекса прекращают вместе с приёмом антибактериальных препаратов.

Затем в течение 20 дней принимают гинекохель © по 10 капель 2 раза в день (предпочтительно в 8 и 16 ч), мукоза композитум © по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м - 5 инъекций на курс, хепель © по 1 таблетке 3 раза в день за исключением дней приёма мукоза композитум ©. Для профилактики развития спаечного процесса и обострений воспалительного процесса рекомендуют проведение в течение 3 месяцев курса антигомотоксической терапии:

гинекохель © по 10 капель 3 раза в день;
траумель С © по по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день;
галиумхель © по 10 капель 3 раза в день.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВЗОМТ

В течении хронического сальпингоофорита выделяют фазы обострения и ремиссии. Болезнь в стадии обострения может протекать по двум различным вариантам: при одном развивается истинное обострение воспаления, т.е. повышается СОЭ, преобладают болезненность в области придатков, лейкоцитоз, гипертермия, экссудативный процесс в придатках матки.

При другом, более частом варианте острофазные сдвиги в клинической картине и формуле крови не выражены, происходит ухудшение самочувствия, наблюдают неустойчивое настроение, невротические реакции, отмечают симптомы невралгии тазовых нервов.

Терапию обострения, протекающего по первому варианту, проводят аналогично терапии острого сальпингоофорита (классы и дозировки лекарственных препаратов см. в разделе «Лечение острых ВЗОМТ»).

Энзимные препараты (вобэнзим ©, флогэнзим ©, трипсин ©, химотрипсин © и др.) играют важную роль в патогенетической терапии ВЗОМТ. Вобэнзим © назначают по 3 таблетки 3 раза в день детям до 12 лет и по 5 таблеток 3 раза в день детям старше 12 лет внутрь за 40 мин до еды с большим количеством жидкости (250 мл). Этот препарат с осторожностью назначают пациенткам с высоким риском возникновения кровотечения и выраженными нарушениями функции почек и печени.

При обострении сальпингоофорита, протекающем по второму варианту, антибактериальные препараты используют редко, лишь при усилении признаков воспалительного процесса. В комплексной терапии применяют факторы физического воздействия, препараты, активирующие кровообращение, ферментные и витаминные препараты.

Альтернативный метод

Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии подострого и первого, инфекционнотоксического варианта обострения хронического сальпингоофорита включает в себя:

траумель С © по 1 таблетке 3 раза в день;
хепель © по 1 таблетке 3 раза в день;
гинекохель© по 10 капель 3 раза в день;
спаскупрель© по 1 таблетке 3 раза в день и/или вибуркол по 1 свече ректально 3 раза в день в течение 3–4 недель.

Антигомотоксическая терапия в комплексе реабилитационных мероприятий ВЗОМТ в дни менструаций в течение 3 циклов включает в себя:

траумель С © по 1 таблетке 3 раза в день;
гинекохель © по 10 капель 2 раза в день (в 9–10 и 15–16 ч).

Для профилактики спаечного процесса в течение 3 циклов (за исключением менструаций) применяют:

лимфомиозот© по 10 капель 3 раза в день;
галиумхель© по 10 капель 3 раза в день.

Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии при втором варианте обострения хронического сальпингоофорита включает в себя следующие препараты:

траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день 7–10 дней или эхинацея композитум С© по 2,2 мл 1–2 раза в день в/м 3–5 дней;
гинекохель© по 10 капель 3 раза в день 7–10 дней, затем по 10 капель 2 раза в день (в 9–10 и 15–16 ч);
нервохель© по 1 таблетке 3 раза в день;
мукоза композитум© по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м №5;
хепель© по 1 таблетке 1 раз в день между 16 и 20 ч за исключением дней приёма мукоза композитум©;
лимфомиозот© по 15 капель 3 раза в день 14 дней.

При нарушениях менструального цикла (скудные кровяные выделения), в сочетании с атрофическим эндометрием по данным УЗИ и/или данным гистологического исследования назначают последовательные эстрогенгестагенные препараты (фиксированная комбинация):

в I фазу принимают эстроген (эстрадиол);
во II фазу - эстроген в сочетании с гестагеном:

Эстрадиол + эстрадиол и дидрогестерон (фемостон 1/5©);
- конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерон (премелла цикл©) ежедневно по 1 таблетке без перерыва в течение 3–6 мес;
-эстрадиол + медроксипрогестерон (дивина©);
-эстрадиол / эстрадиол+левоноргестрел (климонорм©);
-эстрадиол / эстрадиол +ципротерон (климен©);
-эстрадиол / эстрадиол+норгестрел (циклопрогинова©) по 1 драже ежедневно в течение 21 дня, затем - перерыв 7 дней и новый цикл в течение 3–6 циклов.

В этих случаях также применяют эстрогены в течение 21 дня:

эстрадиол (в трансдермальной форме: гели эстрожель© 0,06% и дивигель© 0,1% - 0,5–1,0 г/сут, пластыри климара© 1 раз
в неделю, в виде назального спрея октодиол©, в таблетированной форме эстримакс©, эстрофем© по 1 таблетке в день,
прогинова© по 1 таблетке в день);
конъюгированные эстрогены (К.Э.С.©, премарин© по 1 таблетке в день);
в сочетании с гестагенами во II фазу цикла с 12-го по 21-й день:
дидрогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки);
прогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки, в трансдермальной форме - гель наносят на кожу 1 раз в сутки).

Альтернативный метод

Препараты антигомотоксической терапии:

гинекохель© по 10 капель 5–7 раз в день в течение первых 3 дней до улучшения состояния, затем по 10 капель 3 раза в
день;

В период ремиссии для профилактики нежелательной беременности сексуально активным подросткам назначают монофазные КОК.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение проводят при неэффективности консервативной терапии, как правило, в случае формирования тубоовариальных гнойных образований.

Острый сальпингоофорит, сопровождающийся перитонитом, также является показанием для оперативного лечения, предпочтительнее лапароскопическим доступом, при этом следует стремиться к органосохраняющим операциям.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, консультирование хирургом - для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости (чаще всего аппендицита), фтизиатром - для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Срок нетрудоспособности при остром ВЗОМТ или в период обострения хронического воспалительного процесса составляет 7–14 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После окончания терапии в амбулаторных или стационарных условиях основного заболевания проводят коррекцию биоценоза кишечника и половых органов, восстановление менструального цикла. У сексуально активных подростков проводят коррекцию полового поведения (использование КОК в сочетании с барьерными методами на период не менее 3 месяцев). При отсутствии признаков воспалительного процесса осмотр и исследование клинических и биохимических показателей крови проводят через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев в первый год, далее 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Девочек с ВЗОМТ (и их родителей) необходимо информировать, что при ухудшении общего самочувствия, появлении болей в низу живота, повышении температуры тела, появлении выделений из половых путей с неприятным запахом необходимо обратиться к врачу. При наличии очагов хронической инфекции (хронические воспалительные заболевания ротоглотки, мочевыводящей системы, ЖКТ) необходимо наблюдение специалистами соответствующего профиля. После перенесённого острого ВЗОМТ или при сформировавшемся хроническом воспалении внутренних гениталий необходимы регулярные профилактические обследования детским гинекологом.

ПРОГНОЗ

При адекватном лечении и реабилитации прогноз благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ВЗОМТ у девочек младшего возраста неспецифична и заключается в санации очагов хронической инфекции. Кроме того, снизить заболеваемость у сексуально активных подростков удаётся благодаря использованию механических средств контрацепции, сокращению числа половых партнеров, борьбе с наркоманией, сокращению приёма алкогольсодержащих напитков. Необходимо также регулярное исследование на наличие ИППП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - СПб.: Фолиант, 2002. - С. 195–229.
Брянцев А.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии внутренних половых органов у девочек: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.35 / НЦЗД РАМН; Брянцев Александр Владимирович; науч. рук. Л.М. Рошаль, Е.В. Уварова. - М., 1999. - 179 с.
Кулаков В.И. Пути совершенствования акушерскогинекологической помощи в стране: Млы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - 620 с.
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н. Репродуктивные аспекты гинекологической практики / Под ред. профессора А.Л. Тихомирова. - Коломна, 2002.
Трубина Т.Б., Трубин В.Г. Инфекционные осложнения медицинского аборта // Журн. акушерства и женских болезней. - 1998. - Спец. вып. - С. 38–39.
Фролова И.И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки
матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т. 2, №1. - С. 78–86.
Boardman L.A., Peipert J.F., Brody J.M. et al. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection // Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 90. - Р. 54.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002 // Morb Mortal Wkly Rep. - 2002. - N51(RR6):1.
Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., Danielsson D. Programmes to reduce pelvic inflammatory disease - the Swedish experience // Lancet. - 1998. - Vol. 351 (Suppl. 3). - P. 25–28.
Pletcher J.R.; Slap Y.B. Pelvic inflammatory disease // Pediatr Rev. - 1998. - Vol. 19, N 11. - Р. 363–367.
HenrySuchet J. Laparoscopic treatment of tuboovarian abscess: thirty years experience // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2002. - Vol. 9, N 3. - Р. 235–237.

Оригинал взят у gynlex в Воспалительные заболевания органов малого таза. Лечим правильно.

В моей электронной почте множество подписок. Есть статьи free, есть с платным доступом, есть с ограниченным временем ознакомления. Это норма для цивилизованного мира. Но даже в случае "закрытой" публикации тебе позволяют оценить качество материала, оставляя часть статьи для свободного доступа. В последнее время все чаще российская действительность стала "перенимать опыт". И мне на почту некоторые фармфирмы как манну небесную стали скидывать ссылки с ограниченным доступом. Открывать, так сказать, ворота к знаниям. Одна из последних "калиток" - видеолекция, не буду говорить кого, по ВЗОМТ. Минуты три на экране аршинными буквами - предупреждения об авторском праве, о наказании за копипасту и прочие жестокости. Меня это несколько удивило. Собственных разработок отечественная гинекология не имеет, а гайдлайны, что американские, что европейские спокойно так себе лежат в свободном доступе. Читай, переводи, адаптируй.

Поскольку в теме я достаточно хорошо ориентируюсь, решила оценить, что такого "закрытого" и нового мне может предложить отечественная гинекология, за распространение которого грозят карами небесными. Первая треть - литературное изложение короткой выжимки из нескольких резонансных медицинских статей (правильно, я тоже так делаю, когда пишу свои посты - много-много читаю и делаю свои умозаключения). Далее - совсем интересно. Вместо подробного освещения имеющихся в мире рекомендаций и "подводных камней" в виде различия в микробиологической карте на различных территориях, сначала мягкий, потом таки жесткий прессинг в сторону рекламы одного единственного препарата - моксифлоксацина. Хороший препарат, не спорю. В международных рекомендациях он фигурирует. Но на равных с прочими, но гораздо более дешевыми для пациента. Поэтому решила я опубликовать в свободном доступе все то, что написала год назад ввиде лекции. И даже дважды сумела прочитать для определенного круга врачей. Может кому-то из врачей (или пациенток) это поможет в реальной жизни. Буду рада. Мой ЖЖ не подразумевает возможности вставки презентации. А жаль. Очень старалась. Она просто красивая). Поэтому - скрины со слайдов как иллюстрации.

Инфекции органов женской репродуктивной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний гинекологического профиля - до половины всех диагнозов. И препаратом первой линии для лечения всегда был, есть и будет Его Величество Антибиотик. Потому как инфекция - состояние борьбы между микро и макроорганизмами. Не будет микробов - не будет и ВЗОМТ.

Мы купаемся в море из антибиотиков. В 2009 году расходы на антибактериальные средства в мире, среди всех фармакологических групп препаратов, заняли почетную третью строчку. А в целом, антибиотики на втором месте из лекарственных препаратов в мире по назначаемости врачами. Около 40% стационарных пациентов получают антибиотики. На амбулаторном уровне в 2010 году в США, в среднем, приходилось 0,8 назначений антибактериальных средств на 1 человека. И в половине случаев назначение антибиотиков было сделано ненадлежащим образом.

Нужно запомнить всего лишь пять основных правил для назначения антибактериальной терапии:

Выбор препарата.
Выбор дозы.
Путь введения.
Продолжительность курса.
Индивидуальные соматические факторы.

Неправильное назначение влечет за собой множество неблагоприятных последствий, прежде всего, для пациента. Короткий тест (не заглядывая в гугл): как рассчитать суточную дозировку гентамицина у пациентки с ожирением? *ответ на вопрос - в конце поста.

Отсутствие эффекта от применения, токсическое действие, развитие суперинфекций, вплоть до Clostridium difficile, которые, уже в свою очередь, ставят вопрос о том, чем лечить. Резистентность для пациентов отделений интенсивной терапии чревата летальным исходом. Напоминаю, помимо того, что Cl. Difficile резистентен практически ко всем антибиотикам, так он ещё и устойчив к дезинфицирующим средствам на спиртовой основе. Вот именно поэтому необходимо мыть руки с мылом и носить перчатки.
В глобальном масштабе - резистентность - становится все более актуальной проблемой, так как разработка новых антибиотиков в мире практически остановилась. И антибиотики являются в настоящее время ценным ресурсом, способным сохранить жизнь и здоровье отдельного человека. В помощь практикующим гинекологам всего мира создано множество стандартов, руководств и рекомендаций, что порождает ещё одну проблему: в чрезмерном информационном изобилии непросто сориентироваться. Давайте попробуем разобраться.

ВЗОМТ - одна из наиболее распространенных групп инфекционных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, включающих в себя, в том числе, и любую из комбинаций эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абцесса и тазового перитонита.

Т.е. это может быть как изолированный патологический процесс, так и комбинация нескольких, в зависимости от степени распространенности процесса.

МКБ-10 позволяет выставлять диагнозы: хр.сальпингит и оофорит, а вот про хронический эндометрит умалчивает.

ВЗОМТ является острым инфекционным процессом. Определение же «хронический» относится к последствиям острого воспалительного процесса: спайки, рубцы, непроходимость маточных труб. В отечественной клинической практике принят диагноз «хронический эндометрит», но в его основе подразумевают аутоиммунный генез, поэтому без доказанной персистенции причинно значимого инфекта, антибактериальная терапия не назначается. Что, не противоречит и мировой практике и тактике, обрисованной в гайдлайнах.

Первые зарубежные практические руководства по ВЗОМТ были изданы ещё в 1999 году и представляли собой рекомендации по диагностическим тестам, схемам лечения и принципам профилактики и восстановления качества жизни, необходимых для эффективного управления данной группой заболеваний и, самое главное, для предотвращения последствий ВЗОМТ.

Ссылки: http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2012/PID_Treatment_Guidelines-Europe2012v5.pdf
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=25586
Выход следующего обзора клинических рекомендаций по ВЗОМТ в Европе предполагается в июне 2015 года.

Отдаленные последствия включают в себя: бесплодие, наступающее с частотой 20%; в 6 - 10 раз увеличивается частота внематочной беременности; и другие последствия, которые значительно ухудшают качество жизни женщины и могут потребовать, в свою очередь, оперативного лечения: хронические тазовые боли, диспареунию, пиогидросальпинкс, спайки между органами малого таза.

Каждая четвертая женщина, перенесшая острый сальпингит, имеет одно или более отдаленное последствие перенесенного заболевания. При чем, пациентки с гонококковым сальпингитом имеют лучший прогноз в отношении будущей беременности в сравнении с теми, у кого заболевание вызвано другой флорой. Это объясняется тем, что клиника гонококковой инфекции более отчетлива, она чаще распознается и лечение начинается достаточно рано. Основная проблема - время!

Причины:
ВЗОМТ являются следствием эпидемии ЗППП у молодых женщин (вспоминаем слайд с информацией о распространенности). До 80% связаны с гонококками и хламидиями. Однако, в настоящее время считается, что этиология ВЗОМТ является полимикробной. И в случае микробных ассоциаций в 70% присутствуют ещё и анаэробы. Вот на эти три вида этиологических агентов и должна быть направлена терапия. Кроме того, ЦМВ, уреа-микоплазменная группа так же могут быть в некоторых случаях этиологическими агентами, но в основном они выполняют функцию комменсалов (попутчиков) и ведущей роли не имеют.

В зарубежных исследовательских центрах были попытки вызвать сальпингиты путем непосредственного введения в маточные трубы обезьян культур микоплазм. Вызвать этим развитие заболевания не удалось. Другим подтверждающим фактом отсутствия ведущей роли в этиологии ВЗОМТ микоплазм являются исследования, проведенные по послеродовым эндометритам. Да, в определенном проценте микоплазмы высевались при посеве лохий. Да, поднимался титр АТ. Но когда эти эндометриты начинали лечить антибиотиками, которые принципиально не могли воздействовать на микоплазмы, например, цефалоспоринами или аминогликозидами, то воспалительный процесс быстро купировался. К началу 90х годов дискуссия в мире о патогенном влиянии мико-уреаплазм завершилась.

Уреамикоплазмы присутствуют в половых путях каждой второй женщины активно живущей половой жизнью. Их влияние, как кофакторов развития воспаления, больше относится к микоплазме genitalium. Единственная из микоплазм, являющаяся абсолютным патогенном. То есть там, где она присутствует, развивается воспалительный процесс. Но тропность ее приложения - цервикальный канал и уретра. С развитием, соответственно, цервицитов и уретритов. А вот уже поражение слизистой цервикального канала снижает эффективность ее барьерной функции и делает возможным восходящее инфицирование верхних отделов половых путей другими микроорганизмами. Кроме того, микоплазмы способны стимулировать пролиферацию окружающих тканей. А ВПЧ может размножаться только в делящихся клетках. Ещё один механизм кофакторности, но уже онкогенного процесса. К чему я так подробно рассказываю о уреамикоплазмах? Согласно практическим рекомендациям ВСЕ женщины с клиническими проявлениями ВЗОМТ должны быть обследованы на гонорею и присутствие хламидий, а так же на ВИЧ. Однако отрицательный тест на гонорею и хламидии НЕ ИСКЛЮЧАЕТ диагноз ВЗОМТ. Выявление других микроорганизмов для назначения лечения НЕ ПОКАЗАНО. Тем более не показаны ИФА методы по выявлению АТ к уреамикоплазмам. С одной стороны - уреамикоплазмы слишком широко распространены, с другой стороны - процесс АТобразования к ним непостоянен, т.е. уреаплазмы могут быть, а АТ могут не определяться.

Важные замечания:

Присутствие патогенного микроорганизма в эндоцервиксе не является абсолютным доказательством его причинной связи с инфекцией верхних половых путей;

Культуральное исследование перитонеальной жидкости и содержимого маточных труб, полученных при лапароскопии, указывает на слабую связь микрофлоры из эндоцервикса и флоры, высеваемой из брюшной полости. Отсюда и проблемы с терапией ВЗОМТ и отсутствие единой оптимальной схемы лечения.

Особое внимание хотела бы обратить на курение - рост (в 2 раза чаще ВЗОМТ, никотин в цервикальной слизи). Половые контакты во время менструации (механизм понятен - устраняется механический барьер для восходящей инфекции в шейке матки). Инвазивные вмешательства (биопсия эндометрия, выскабливания полости матки, гистероскопии, введения ВМК) - примерно 15% ВЗОМТ является следствием инвазивных вмешательств.

Диагностика.

Ни один анамнестический, физический или лабораторный признак не является абсолютно патогномоничным для ВЗОМТ. Многие женщины с ВЗОМТ имеют слабовыраженные, неясные, субклинические симптомы, которые не распознаются врачом: т.н. «немой», атипичный вариант заболевания, но в половине случаев трубного бесплодия подобная форма заболевания является его причиной. Отсюда трудности в диагностике.

Диагноз ВЗОМТ устанавливается на основании клинических данных.

Стандарты диагностики:
Существуют три основных диагностических симптома ВЗОМТ:
1. Боль в нижних отделах живота или болезненность при пальпации с наличием перитонеальных симптомов или без них;
2. Болезненность при тракциях за шейку матки;
3. Болезненность при пальпации области придатков матки, возможно с одной стороны, болезненность при пальпации тела матки.
В настоящее время, учитывая катастрофические отдаленные последствия не леченного ВЗОМТ, эмпирическое лечение ВЗОМТ должно быть начато при наличии ДВУХ из трех основных симптомов, обязательным из которых является боль внизу живота, если нет никаких других причин для появления тазового болевого синдрома.
Присутствие одного из дополнительных критериев увеличивает точность диагностики ВЗОМТ и позволяет избежать не нужного лечения:

Если слизисто-гнойные выделения из цервикального канала отсутствуют, или результат влагалищного мазка в пределах нормы, то диагноз ВЗОМТ маловероятен и нужно искать другие причины болевого синдрома.<

. Внематочная беременность - беременность должна быть исключена у всех женщин с подозрением на ВЗОМТ
. Острый аппендицит - тошнота и рвота возникают у большинства пациентов с аппендицитом, но только в 50% случаев у пациенток с ВЗОМТ. Болезненность при тракциях шейки матки будет наблюдаться у четверти женщин с аппендицитом.
. Эндометриоз - отношения между симптомами и менструального цикла может быть полезным в установлении диагноза.
. Осложнения кисты яичника (например, подкрут или разрыв) - внезапность начала боли.
. Инфекции мочевыводящих путей - часто ассоциируется с дизурией и / или учащенным мочеиспусканием
. Функциональная боль - давность болевого синдрома.

Лечение ВЗОМТ.

Эмпирическое, с широким охватом спектра возбудителей.

Проведение плацебо-контролируемых испытаний при лечении ВЗОМТ, из-за серьезности последствий отдаленных осложнений, неэтично. В связи с этим приходится оценивать ретроспективно проведенную терапию

Как я уже указывала выше, из-за полимикробности этиологичесих причин, лечение ВЗОМТ представляет собой достаточно серьезную задачу. И одной, универсальной на все случаи жизни, схемы не существует. Для лечения используют несколько различных комбинаций лекарственных препаратов, и нет каких-то жестких критериев выбора той или иной схемы, по умолчанию считается, что все режимы имеют сходную эффективность и аналогичные показатели переносимости и токсичности, если иное не указано отдельно. Поэтому врач руководствуется при назначении тяжестью состояния, местными эпидемиологическими данными о наиболее часто встречающейся микрофлоре и чувствительности к тем или иным антибиотикам, стоимостью лечения, предпочтениями пациенток и их приверженности к лечению.

Амбулаторное лечение у пациенток с легкой и средней тяжестью течения ВЗОМТ так же эффективно, как и лечение в стационаре.

Метронидазол включается в схемы для охвата анаэробного спектра. Анаэробы имеют более значимую роль у пациенток с тяжелыми формами ВЗОМТ. Прием метронидазола может быть прекращен у пациенток с легкой и умеренной формой ВЗОМТ и низкой переносимости данного препарата.

Как я уже говорила, с точки зрения эффективности все схемы одинаковы. Разберем преимущества и недостатки первой схемы:
Цефтриаксон + доксициклин + метронидазол.

Преимущества :цена. Можно уложиться в 200 рублей.

Недостатки :
1. Цена. Исходя из психологии пациента, чем серьезнее заболевание, тем дороже его лечение. Учитывая современные цены, лечение за 200 рублей у многих из пациенток вызывает определенные сомнения в эффективности лечения. Когда покупается формула, то покупается только формула. Если посмотреть в аннотацию, то там мелким шрифтом указаны вспомогательные вещества, которые во многом и определяют эффективность действия препарата. Что-то из вспомогательных веществ создает оптимальную кислотность, что-то транспортную систему доставки. Отсюда врач должен руководствоваться при назначении прежде всего критериями: безопасность, эффективность и только потом цены.
2. Комплаентность (приверженность) пациенток к лечению. По мере улучшения состояния и продолжительности приема препарата комплаентность серьезно падает из-за необходимости двукратного приема в течение 14 дней.
3. Резистентность m.genitalis. Вспоминаем, что я говорила ранее о микоплазмах. По мере увеличения продолжительности лечения, повышается вероятность развития резистентности m.genitalium к доксициклину. А, учитывая, что доксициклин в настоящее время назначается по любому поводу, то вероятность встречи с исходно резистентным штаммом очень велика. И если мы видим пациентку с признаками изменений на шейке матки, то стоит несколько раз подумать о применении данной схемы.
4. Переносимость.
- риск раздражения и изъязвления слизистой ЖКТ (доксициклин). Необходимо предупреждать пациентку о необходимости запивать прием препарата большим количеством жидкости.
- фоточувствительность. Лечение должно быть прекращено при появлении эритемы кожи. Необходимо предупреждать пациентку в периоды высокой солнечной активности о применении солнцезащитного крема или крема от загара.
5. Тератогенность.
Один из главных вопросов при назначении препаратов, доказано наносящих вред эмбриону, который задает гинеколог пациентке: Возможна ли беременность? Чаще всего получает ответ - Нет! Нет! Доктор, что вы, что вы, абсолютно невозможно. Но мы то с вами опытные доктора. Сразу вспоминаем доктора Хауса, с его сакраментальным «все врут» или шефа гестапо Мюллера: «верить в наше время нельзя никому. Порой даже самому себе». Поэтому, исходя из соотношения с последними месячными, соотносим информацию о том, что все тетрациклины формируют стабильные комплексы с солями кальция в любой функционирующей костной ткани. Этим и обусловлен эмбриотоксический эффект, который можно оценить по уменьшению темпов роста малой берцовой кости плода. Если в итоге все-таки подтверждается беременность, то пациентка должна быть об этом информирована. А лучше всего, избегая возможных проблем в будущем, при малейшей даже призрачной возможности беременности данную схему не назначать.

Разберем вторую схему . Цена вопроса разная: от 200 до 1500 руб.

Чем хороши фторхинолоны при лечении ВЗОМТ? Тем, что они «два в одном» - обладают воздействием и на гонококки, и на хламидии. Другой вопрос, что чувствительность гонококков в последнее время к фторхинолонам значительно упала. Поэтому, при высоком риске гонококковой природы ВЗОМТ (например: у партнера выявлена гонорея, выраженная тяжесть состояния, после сексуального контакта за рубежом), следует предпочесть первую схему для лечения (избегать назначения офлоксацина).
Все фторхинолоны быстро всасываются в ЖКТ. При этом прием пищи несколько замедляет всасывание, но не влияет на полноту всасывания. Фторхинолоны достаточно долго циркулируют в организме людей, что позволяет назначать их 1 или 2 раза в сутки. Характеризуются хорошим проникновением в ткани. При чем концентрации во многих из них могут превышать сывороточные. Хорошо проникают в нейтрофилы и макрофаги, где содержатся в концентрациях в несколько раз превышающих внеклеточные. Отсюда избирательная концентрация в зоне воспаления. При этом НЕ ВЛИЯЮТ на лакто- и бифидобактерии. В лабораторных условиях доказано отсутствие тератогенного эффекта, однако исследований на беременных женщинах не проводили (не этично!), поэтому препарат противопоказан при беременности. Очень важное преимущество - резистентность бактерий к фторхинолонам развивается относительно медленно. При отсутствии контакта препарата с микробной клеткой спонтанные мутанты нередко вновь становятся чувствительными. Важное замечание: фторхинолон фторхинолону рознь. При лечении ВЗОМТ ципрофлоксацин применяться НЕ МОЖЕТ, поскольку его воздействие на хламидийную инфекцию менее 50%. Преимущества офлоксацина - наиболее высокая активность среди фторхинолонов 1 поколения в отношении хламидий и микоплазм.

Левофлоксацин является L-изомер офлоксацина и имеет преимущество по употреблению: один раз в сутки (500 мг один раз в день в течение 14 дней). Он может быть использован как более удобная альтернатива офлоксацина.

Замена внутримышечного введения цефтриаксона на пероральное введение цефалоспоринов (например, цефиксим) не рекомендуется, так нет доказательств преимуществ в его применении, а уровень концентрации в тканях будет значительно ниже, что может повлиять на эффективность. Доклады, говорящие об уменьшении восприимчивости гонококков к цефалоспоринам также поддерживают использование парентерального пути введения, при подозрении на гоноккоковую этиологию воспаления (достичь максимальной концентрации препарата в тканях, тем самым преодолеть низкую восприимчивость гонококка к антибиотику).

Альтернативные схемы

Внутримышечные цефтриаксон 500 мг сразу, а затем азитромицин 1 г / неделю в течение 2 недель (класс А )

Клиническое испытание доказательства этого режима ограничено, но оно может быть использовано, когда вышеуказанные схемы не подходят, например из-за аллергии или плохой переносимости.

Оральный моксифлоксацин 400 мг один раз в день в течение 14 дней (класс А ).

Отдельно остановлюсь на анаэробах. Bacteroides fragilis составляет 40% от всей анаэробной флоры. И именно он ответственен за формирование абсцесса. Этот микроб - универсальный фактор абсцедирования. В настоящее время спектр препаратов против анаэробов ограничен всего тремя группами препаратов. Группа линкозамидов (клиндамицин, далацин, линкомицин). Проявляют высокую активность за счет активного проникновения в полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги. Давно и неизменно фигурируют в комбинированных схемах лечения ВЗОМТ. Однако, все больше и больше появляется клиндамицинрезистентных штаммов. Левомицетин . Замечательный препарат к которому не вырабатывается резистентность. Но в 1 из 100 000 случаев применения может развиться осложнение в виде поражения костного мозга, вплоть до летального исхода. Безопасной считается концентрация препарата в крови до 25 мкг\мл. Метронидазол - не является антибиотиком. Это химиопрепарат, но проявляет очень высокую активность по отношению к анаэробам. И у них практически не вырабатывается к нему резистентность. Хотя с современными микробами уже сложно о чем-то говорить с абсолютной уверенностью. Определенной проблемой является плохая переносимость. Орнидазол - производное нитроимидазола, отличается от метронидазола вдвое большим периодом элиминации, большей активностью в отношении трихомонад и не ингибирует альдегиддегидрогеназу. Поэтому совместим с употреблением алкогольных напитков.

Альтернативные схемы:

Клиническое исследование доказательств для следующих схем является более ограниченной, но они могут быть использованы, когда лечение указанное выше не может быть осуществлено из-за аллергии или плохой переносимости:

Внутривенно офлоксацин 400 мг два раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 14 дней (класс B )

Внутривенно ципрофлоксацин 200 мг дважды в день + доксициклин 100 мг дважды в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 14 дней (класс B )

Обращаю ваше внимание на продолжительность лечения как для амбулаторного, так и для стационарного этапов - 14 дней. Распространенное заблуждение, при выявлении хламидий, что ее нужно лечить 3 - 4 недели. Хламидии хорошо поддаются лечению - 2-3 дня и хламидия погибает. Ее жизненный цикл не более 72 часов. Основу для мифа создала лабораторная диагностика ПЦР, амплифицируя мертвый геном погибших хламидий.

Ещё один важный временной критерий-промежуток от 48 до 72 часов - оценка эффективности проводимой терапии у пациенток с крайней формой ВЗОМТ - тубоовариальным абцессом.

Если не наблюдается улучшение состояния, нарастает степень остроты процесса: повышение температуры тела и выраженности лейкоцитоза, - показано хирургическое лечение с максимальным сохранением репродуктивной функции. В случае тубоовариального абцесса микрофлора представлена аэробно-анаэробными ассоциациями: Е.coli, B.fragilis, Prevotella bivius, P.disiens, анаэробными стрептококками, пептококками, пептострептококками. Анаэробы встречаются в 68 - 100% всех посевов, гонококки - РЕДКО (3-4%), хламидии - НИКОГДА.

В случае тубоовариального абцесса к назначаемым антибиотикам предъявляют особые требования: они должны легко проникать в гнойную полость и сохранять свою стабильность в щелочной среде (гной). Что так же выводит в «лидеры» офлоксацин в связи с его избирательной концентрацией в месте воспаления. Офлоксацин оказывает выраженное бактерицидное действие как на быстрорастущие, так и на медленно растущие бактерии, практически не оставляет персистирующих микроорганизмов и не вызывает параллельной выработки устойчивости к другим антибактериальным препаратам. После него есть чем лечить в дальнейшем! У офлоксацина практически нет антагонистического эффекта с другими антибактериальными препаратами.

Риск неэффективности консервативного лечения возрастает при двусторонних образованиях или при размерах тубоовариальных абцессов более 8 см.

Лапароскопия может помочь скорейшему разрешению заболевания путем деления спаек и дренирования тазовых абсцессов, но ультразвук менее инвазивен и может быть таким же эффективным. Ультразвук создает колебания соизмеримые с длиной микробной клетки. Поэтому когда ультразвук воздействует на среду, в которой содержатся микробные тела, наступает их гибель. Из-за эффекта кавитации повышается температура на границе микробного тела и среды. Микроб как бы разрывается изнутри. А почему не гибнут человеческие клетки? Разница в размерах. На человеческие клетки ультразвук действует массирующее, улучшая обменные процессы.

При осложненных формах ВЗОТ на первое место выходят анаэробы и их ассоциации. Поэтому в терапии тяжелых, особенно септических состояний существуют два «золотых» правила:

1. Использование антибиотиков, которые действуют, в том числе, и на анаэробную флору.

2. Сразу выходить на максимально допустимые для пациентки данного веса дозы. НЕ ПРИМЕНЯТЬ малые дозы. Мы теряем время, а иногда его упускаем.

Отсюда возникает проблема переносимости терапии пациенткой и при наличии определенных факторов риска, включая наличие заболеваний ЖКТ, следует вспомнить и о полусинтетических пенициллинах, защищенных ингибиторами β-лактамаз.

Вполне легитимна будет схема амоксициллин\клавунат 2,4 гр 3 раза в сутки (в\в) + азитромицин 0,5 (per os) в 1 и 8 день терапии.

И снова напоминаю…Внутривенная терапия осуществляется ограниченное количество времени - до появления клинического улучшения и в течении последующих 24 часов с обязательным последующим переходом на таблетированные препараты. Амоксициллин/клавунат 0,875 2 раза в сутки. С продолжением ее до 14 дней.

И ещё один нюанс.

Более 50% женщин в течении своей жизни сталкиваются хотя бы с одни эпизодом инфекции мочевыводящих путей. Основные диагностические критерии: дизурические проявления (болезненное, учащенное мочеиспускание), измененный анализ мочи в отсутствии патологических выделений из влагалища. Однако, достаточно часто в своей практике мы сталкивается с сочетанной урогенитальной инфекцией. И на первое место в этих случаях выступают этиологические агенты, вызывающие заболевания мочевыводящих путей.
95% циститов вызваны кишечной палочкой. Оставшиеся 5% энтеробактерии и сапрофитные стафилококки (особенно у сексуально активных женщин). Роль энтерококков остается недооцененной. Если эти организмы игнорировались 10 лет назад, но сейчас их следует рассматривать как главный фактор гнойного воспаления. Экспериментальные данные свидетельствуют, что энтерококки выступают как копатогены с E.coli.

В клинических протоколах после препаратов первой линии (нитрофурантоин (фурадонин), триметаприма (бисептол), фосфомицина и пивмециллина (не доступен ни в США, ни в России), препаратами второй линии указаны фторхинолоны. С середины 80х годов активно используются в лечении инфекций мочевыводящих путей. И так же перекрывают спектр возбудителей ВЗОМТ. Казалось бы, проблема решена, в случае сочетанной урогенитальной инфекции. Где балом так же правит кишечная палочка. Но все не так просто. E.coli постоянно присутствует в кишечнике и не вызывает никаких заболеваний. До поры до времени. А вот когда она попадает в сосудистое русло и попадает в большом количестве из очагов деструкции (тубоовариальное образование!) она становится смертельной опасностью. Почему? Потому что в просвете кишечника она постоянно контактирует со всеми антибиотиками, которые употреблял за свою жизнь макроорганизм и у нее формируется устойчивость к большинству из препаратов антибактериальных групп. 30 апреля 2004 г. в Женеве ВОЗ опубликовал достаточно устрашающий доклад о проблеме устойчивости к противомикробным препаратам на глобальном уровне. В котором указывается, что во многих странах более половины случаев инфекций мочевыводящих путей уже не чувствительны к фторхинолонам. Поэтому в случае сочетания ВЗОМТ и ИМВП, стоит опять таки вспомнить об амоксициллине\клавунате. Который обладает большей скоростью разрушения, чем препараты первой-второй линии для лечения ИМВП, но перекрывают нужный нам спектр микробов воздействующих как на половую сферу, так и на мочевыводящие пути. Поэтому его применение не ограничивается 4-5 днями терапии. А должно проводится в течении 14 дней. Опять-таки напоминаю, парентеральное введение показано только при осложненных формах и последующим переходом на таблетированные препараты.

Заканчивая, хочу сказать, что любые практические рекомендации - это всего лишь практические рекомендации. Это полезная информация, на которую накладывается наше клиническое мышление и способность видеть пациента комплексно. Единым организмом. Со всеми его особенностями. Как писал Уильям Ослер: «Медицина - это наука неопределенностей и искусство вероятностей». И да, возвращаясь к апрельскому 2014 г. докладу ВОЗ. Мы находимся на пороге новой эры. Эры пост-антибиотиков. Поскольку достигли той фазы, когда из-за бесконтрольного и неправильного использования антибиотиков мы вырастили множество устойчивых штаммов и обычные инфекции и небольшие травмы, которые можно было излечивать в течение многих десятилетий, сейчас могут снова убивать.

Надеюсь сегодняшняя информация была для вас полезной.

***** Ответ на тест в начале поста: 5 мг\на кг у взрослого и 2,5 мг\кг для детей. При ожирении вес пациентки, используемый для рассчетов, должен быть идеальный + 4-% от лишнего веса.
/div>