Аномалии сократительной деятельности матки. Биорегуляция в профилактике нарушений сократительной деятельности матки

К группе повышенного риска развития аномалий родовой дея­тельности относятся первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, а также беременные и роженицы, у которых имели место:

Частые острые инфекционные заболевания, хронические инфекционно-аллергические заболевания;

Позднее и раннее наступление менархе, нарушения менстру­ального цикла;

Нарушение генеративной функции;

Воспалительные заболевания половых органов;

Эндокринопатии, нарушение липидного обмена (особенно ожирение III и IV степени);

Осложненное течение предыдущих родов (аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение и др.);

Осложненное течение настоящей беременности (угроза преры­вания, гестоз, многоводие, многоплодие, крупный плод, частые интеркуррентные заболевания, отсутствие признаков готовности ор­ганизма женщины к родам);

Расположение плаценты в дне матки и по передней ее стенке.

К аномалиям сократительной деятельности матки относятся: па­тологический прелиминарный период, слабость родовой деятельно­сти, чрезмерная и дискоординированная родовая деятельность.

Патологический прелиминарный период

Критериями диагностики патологического прелиминарного пе­риода служат:

Длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающие­ся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины;

Отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «не­зрелая» шейка матки);

Появление признаков гипоксии плода.

Ведение беременных с патологическим прелиминарным перио­дом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» ро­довых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолити­ков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилак­тику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологическо­го прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.

Медикаментозный сон-отдых беременной обеспечивают при­менением препаратов по нижеприведенным схемам.

Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)

Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).

Sol. Natrii oxybutyratis (внутривенно 10 мл 20 % раствора в 10 мл 20 % раствора глюкозы)

Sol Phentanyli (2 мл 0.005 % раствора внутривенно)

Sol Pipolpheni (2 мл 2.5 % раствора вну1ривенно)

Tab. Phenobarbitali (по 0,1 г перорально)

Sol Promedoli (2 мл 2 % раствора внутривенно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутривенно)

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, ганглерон, галидор, апрофен) вводят внутривенно или внутримышечно в ранее указанных дозах.

Регуляция сократительной деятельности матки достигается внутривенным введением одного из перечисленных ниже β-адреномиметиков (в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в минуту) в сочетании с пероральным его применением:

Sol Giniprali (10 мкг-2 мл)

Sol Partusisteni (10 мл 0,005 % раствора)

Sol. Bricanyli (1 мл 0,05 % раствора)

Sol Astmopenti (Alupenti) (1 мл 0,05 % раствора)

За 20-30 мин до начала инфузии β-адреномиметиков необходим прием 80 мг финоптина.

При наличии противопоказаний к лечению β-адреномиметиками применяют антагонисты кальция - финоптин или коринфар (по 10 мг 3 раза с интервалом 15 мин).

Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.

Слабость родовой деятельности

Критериями диагностики слабости родовой деятельности служат

Регулярные, недостаточные по силе и продолжительности схватки, с удлиненными интервалами; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки 35-20 мм рт. ст. и ниже;

Замедление (прекращение) раскрытия шейки матки (менее 1 см в час у первородящих и 2-3 см в час у повторнородящих);

Замедление (прекращение) продвижения предлежащей части плода.

Для назначения адекватного лечения необходимо выявить при­чины слабости родовой деятель-ности (крупный плод, многоводие, многоплодие, неправильные вставления головки и др.) и установить противопоказания (рубец на матке, крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, начавшаяся гипоксия плода и др.) к приме­нению родостимулирующей терапии. Лечение проводят с учетом ин­дивидуальных особенностей организма женщины и акушерско-ги-некологического анамнеза. Оно включает: предоставление медика­ментозного сна при усталости роженицы, создание энергетического фона, введение утеротоников и профилактику гипоксии плода.

При лечении утеротониками слабости родовой деятельности следует учитывать состояние родовых путей и длительность родо­вого акта. При усталости роженицы, раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см и при целом плодном пузыре показан медикаментоз­ный сон-отдых в течение 2-4 ч. При раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см, отсутствии плодного пузыря (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод) и усталости роженицы показано внутривенное капельное введение простагландинов (энзапрост, простин F 2α, простенон). При недостаточной родовой деятельности, несмотря на введение простагландина, возможно, их сочетанное применение с окситоцином (в половинных дозах).

При раскрытии шейки матки на 3-4 см и более показана амниотомия с последующим наблюдением за характером схваток. При отсутствии родоускоряющего эффекта в течение часа после амниотомии и отсутствии противопоказаний применяют родостимуляцию - внутривенное капельное введение утеротоников.

Во втором периоде родов при слабости схваток-потуг показана стимуляция родовой деятельности (внутривенное капельное введе­ние окситоцина).

Методика применения утеротоников

1 мл окситоцина или энзапроста растворяют в 400 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Введение начинают с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличившая их число (не более 40 капель в минуту) каждые 30 мин до получения эффективной родовой дея­тельности. Продолжительность введения раствора составляет 3-4 ч

После окончания введения утеротоника проводят оценку эф­фективности родостимулирующей терапии для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения родов. При отсутствии эффекта или появлении осложнений (гипоксия плода, обострение гестоза и др.) показана операция кесарева сечения.

Профилактика гипоксии плода в первом периоде родов прово­дится по той же схеме, что и при патологическом прелиминарном периоде. Во втором периоде родов внутривенно медленно вводят сигетин, унитиол, пирацетам по указанным ниже схемам

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Критериями диагностики чрезмерной родовой деятельности яв­ляются:

Внезапно развившиеся, быстро нарастающие сильные схватки с короткими интервалами (более 5 схваток в течение 10 мин); по данным КТГ, базальный тонус матки составляет 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки - более 50 мм рт. ст.;

Быстрое раскрытие маточного зева;

Быстрое продвижение плода по родовому каналу.

Быстрые и стремительные роды часто осложняются гипоксией плода и родовым травматизмом матери и новорожденного.

Причины чрезмерной родовой деятельности:

Повышенная возбудимость нервной системы женщины (не­врастения, истерия, базедова болезнь и др.);

Соматические заболевания (пороки сердца, особенно с нару­шением кровообращения, гипертоническая болезнь, заболевания почек и печени, острые инфекционные заболевания

Тяжелые формы гестоза;

Преждевременные роды;

Неправильное применение утеротонических средств.

Лечение чрезмерной родовой деятельности должно быть на­правлено на ее регуляцию и предусматривает применение спазмо­литиков, анальгетиков и β-адреномиметиков.

β-Адреномиметики (гинипрал, бриканил и др.) вводят внутри­венно струйно или капельно по ранее указанным схемам.

Антагонисты кальция (коринфар, финоптин и др.) назначают по 1 таблетке через 15 мин 3 раза; более эффективны при раскрытии маточного зева до 4-5 см.

Спазмолитики и анальгетики используют при раскрытии маточ­ного зева до 4 см; можно внутривенно вводить сернокислую магне­зию (10 мл 25 % раствора).

Применяют также ингаляционный наркоз фторотаном (обяза­тельна профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродо­вом периодах) и пудендальную анестезию во втором периоде родов (с целью профилактики разрыва промежности и уменьшения травматизации рождающейся головки).

Дискоординированная родовая деятельность

Критериями диагностики дискоординированной родовой дея­тельности служат:

Резко болезненные, хаотичные, разной интенсивности схватки с уменьшением интервала между ними (более 5 схваток в течение 10 мин). Гипертонус матки сохраняется вне схватки. По данным КТГ, базальный тонус матки более 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки более 40 мм рт. ст.;

Незначительные структурные изменения шейки матки с замед­ленным темпом ее раскрытия;

Отсутствие продвижения плода по родовому каналу. Причины дискоординированной родовой деятельности:

Пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);

Поражения ограниченных участков матки вследствие воспали­тельных, дегенеративных и опухолевых процессов (миома матки);

Нарушение иннервации матки;

Дистоция шейки матки (ригидность, атрезия, рубцовые изме­нения, опухоли и др.);

Плоский плодный пузырь;

Клинически узкий таз;

Расположение плаценты в дне матки;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Неправильное использование утеротоников.

При ведении родов, осложненных дискоординированной родо­вой деятельностью, необходимо исключить причины развития этого осложнения, которые требуют оперативного родоразрешения и при которых медикаментозная терапия не показана (рубцовые изменения шейки матки, клинически узкий таз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Лечение дискоординированной родовой деятельности включает: седативную терапию, предоставление медикаментозного сна-от­дыха во время родов, вскрытие плодного пузыря (при плоском пу­зыре, многоводии), обезболивание и регуляцию родовой деятельно­сти. Лечение проводят в положении роженицы на боку, соответ­ствующем позиции плода.

При дискоординированной родовой деятельности противопока­зано введение утеротоников. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода.

Медикаментозная терапия дискоординированной родовой дея­тельности включает:

Введение (3-адреномиметиков по ранее указанным схемам;

Введение спазмолитиков;

Обезболивание (баралгин, трамал или промедол внутримы­шечно или внутривенно в сочетании с транквилизаторами - реланиумом, седуксеном или сибазоном и антигистаминными средства­ми - димедролом, пипольфеном или дипразином);

Длительную эпидуральную анальгезию (при раскрытии маточ­ного зева не менее чем на 3-4 см).

При неэффективности лечения или появлении дополнительных осложнений (гипоксия плода, клинически узкий таз и др.) роды за­канчивают операцией кесарева сечения.

Травматические повреждения мягких родовых путей

Наиболее частыми травматическими повреждениями мягких родовых путей в родах являются разрывы шейки матки и промеж­ности.

Разрывы шейки матки

Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки (I и II степени) характеризуется нередко бессимптомным течением. При глубоких разрывах (III степень), доходящих до свода и перехо­дящих на него, наблюдается, как правило, обильное кровотечение с возможным образованием гематомы в параметрии. Диагностируют разрывы шейки матки и влагалища в основном при осмотре с по­мощью зеркал, который проводится как у первородящих, так и у повторнородящих в течение первого часа после родов.

Ушивание разрывов шейки матки I и II степени проводят в та­кой последовательности:

Сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого шва выше угла разрыва;

Наложение остальных кетгутовых лигатур до наружного зева;

Проверка гемостаза.

Ушивание разрывов шейки матки III степени выполняют под внутривенным наркозом, при этом алгоритм действий акушера должен быть следующим:

Осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;

При разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов на­кладывают выше угла раны и пальцем контролируют правильность наложенного шва;

При разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обяза­тельно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента; при отсутствии разрыва матки ушивают разрыв шейки матки узловыми кетгутовыми швами под контролем пальцев;

Проверка гемостаза.

Разрезы и разрывы промежности

Диагностика степени повреждения промежности проводится на основании данных визуального осмотра. Целость промежности должна быть восстановлена под местной инфильтрационной ане­стезией (0,25-0,5 % раствор новокаина или 1 % раствор тримекаина) или внутривенным наркозом анестетиками короткого действия после обработки наружных гениталий родильницы.

Последовательность действий акушера при восстановлении це­лости промежности зависит от степени повреждения промежности.

1. Ушивание разрыва промежности I степени (повреждены зад­няя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влага­лища):

Наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до входа во влагалище;

Наложение 1-2 узловых шелковых (лавсановых) швов на кожу промежности;

Обработка швов йодонатом.

2. Ушивание разрыва промежности II степени или перинеотомии (повреждены кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности):

Наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища;

Наложение узловых кетгутовых швов на мышцы тазового дна;

Обработка раны йодонатом.

3. Ушивание разрыва промежности III степени (повреждены кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинк­тер прямой кишки и иногда стенка прямой кишки). При наличии повреждений прямой кишки восстановление целости промежности начинают с ушивания стенки прямой кишки и ее сфинктера, а затем приступают к ушиванию стенки влагалища и мышц промежности:

Обработка обнаженного участка слизистой оболочки кишки спиртом или раствором хлоргексидина;

Наложение шелковых лигатур на поврежденный участок пря­мой кишки (через всю толщу стенки кишки);

Замена перчаток и инструментов;

Восстановление наружного сфинктера прямой кишки наложе­нием кетгутовых швов;

Наложение кетгутовых швов на стенку влагалища;

Ушивание мышц тазового дна;

Наложение шелковых швов на кожу промежности;

Обработка швов йодонатом.

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

неполное предлежание плаценты;

задержка в полости матки последа вследствие спазма внут­реннего зева;

гипотония матки;

разрывы мягких родовых путей;

коагулопатии.

Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, кото­рую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Присту­пать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и про­должающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наруж­ными приемами). Операция показана также и при отсутствии кро­вотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.

Последовательность действий акушера при кровотечении в по­следовом периоде:

оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери пе­ред началом операции;

начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;

обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;

провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;

при выведении руки из полости матки внутривенно одномо­ментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изо­тонического раствора);

осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;

оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);

продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в те­чение не менее 1 ч после операции;

осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;

перевести родильницу в послеродовое отделение после нор­мализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:

после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;

пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;

проводят обследование полости матки, удаляют сгустки кро­ви, обрывки оболочек и плацентарной ткани;

оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем то­нусе стенки матки обхватывают руку);

выводят правую руку из полости матки;

осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

осложнения последового периода;

нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);

разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);

врожденные и приобретенные коагулопатии.

Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обяза­тельно проводят на фоне введения утеротоников.

Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:

Оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;

Наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);

Внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30-40 капель в минуту);

Одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

Ручное обследование полости матки под внутривенным нарко­зом анестетиками короткого действия;

Осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);

Повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;

Возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показа­телей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; со­отношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1: 0,2: 1: 1).

При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение - шва по Лосицкой). Отсут­ствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышаю­щая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.

Ручное обследование полости матки проводят в малой операци­онной под внутривенным наркозом после соответствующей подго­товки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:

Сомнение в целости последа;

Задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;

Наличие рубца на матке;

Проведенные в родах акушерские операции (наложение щип­цов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;

Разрыв шейки матки III степени;

Преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы в периоде изгнания.

Алгоритм выполнения этой операции следующий.

1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подклад­ную на передней брюшной стенке.

2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки пла­центарной ткани и оболочек.

3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномо­ментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).

4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.

5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.

6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чрево­сечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией и выполняется в интересах здоровья мате­ри и плода по абсолютным и совокупности относительных показа­ний. Женщинам из группы риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде необходимо с профи­лактической целью вводить антибиотики: цефазолин (однократно внутривенно 2 г и 100 мл метрогила после пережатия пуповины), аугментин (1,2 г внутривенно в начале операции) или амоксиклав (1,2 г внутривенно после пережатия пуповины).

Выделяют следующие этапы операции.

1-й этап. Чревосечение выполняют поперечным разрезом по Пфанненштилю (разрез длиной 12 см по нижней складке живота, вскрытие апоневроза в поперечном направлении, разведение пря­мых мышц живота в стороны, рассечение брюшины в продольном направлении) или продольным разрезом (нижнесрединная лапаротомия).

2-й этап. Рассечение пузырно-маточной складки проводят после вскрытия брюшной полости, приподнимая пузырно-маточную складку пинцетом и надсекая ее на границе перехода на матку, за­тем в поперечном направлении рассекают ее в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см.

3-й этап. Вскрытие полости матки производят с осторожностью в нижнем сегменте матки небольшим поперечным разрезом на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук, бережно в поперечном на­правлении расширяют ее до 10-12 см и вскрывают плодный пузырь (если он цел).

4-й этап. Извлечение плода. Рукой, введенной в полость матки, выводят головку плода, надавливая на дно матки через переднюю брюшную стенку. Затем извлекают плод т подмышечные впадины. При тазовых предлежаниях в рану выводят газовый конец, за кото­рый извлекают плод. При поперечном положении плод извлекают за ножку. После пересечения пуповины ребенка передают акушерке.

5-й этап. Удаление последа. Его проводят рукой или подтягива­нием за пуповину с последующей контрольной ревизией стенок матки салфеткой или большой кюреткой.

6-й этап. Ушивание раны матки. Ее необходимо начинать с уг­лов через все слои матки. Рану на матке обычно ушивают двумя рядами узловых кетгутовых мышечно-мышечных швов с расстоя­нием между швами не более 1 см. Она также может быть ушита викрилом непрерывным однорядным (двухрядным) швом.

Далее производится перитонизация шва брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается непрерывным кетгутовым швом (на 1,5-2 см выше разреза на матке) к висцеральной брюши­не, покрывающей матку. Этот шов часто называют третьим рядом швов на матке.

7-й этап. Ревизия брюшной полости. По окончании перитонизации проводят проверку гемостаза, туалет и ревизию брюшной по­лости с оценкой состояния яичников, маточных труб, задней по­верхности матки, червеобразного отростка и других органов брюш­ной полости.

8-й этап. Ушивание передней брюшной стенки наглухо с нало­жением асептической повязки.

9-й этап. Удаление кровяных сгустков из влагалища и обработка его дезинфицирующим раствором.

На протяжении всей операции кесарева сечения оценивают то­нус матки. Для профилактики кровотечения после извлечения плода и последа внутривенно вводят утеротоники. После окончания операции необходимо оценить объем кровопотери, количество вы­деленной мочи и ее цвет.

Ведение родильниц после операции кесарева сечения

В послеоперационном периоде оценивают общее состояние ро­дильницы, гемодинамические показатели, суточный (почасовой) диурез, становление лактации, инволюцию матки и функцию ки­шечника.

Лабораторные исследования (биохимический и клинический анализ крови с определением гематокрита, анализ мочи) проводят на 1-2-е и 5-7-е сутки после операции, перед выпиской родильницы (на 8-9-е сутки) при неосложненном течении послеоперационного периода. Перед выпиской родильнице должно быть проведено УЗИ.

Лекарственная терапия после операции кесарева сечения вклю­чает антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, утеротони­ки и препараты для профилактики пареза кишечника.

Антибактериальную терапию проводят в течение 5-7 дней по нижеприведенным схемам.

Схема 1. Ампициллин (2 г внутривенно 2 раза в день в течение 3 дней, с последующим внутримышечным введением препарата) в сочетании с гентамицином (по 80 мг внутримышечно 3 раза в день).

Схема 2. Аугментин (ко-амоксиклав) (по 1,2 г внутривенно 2 раза в день в 200 мл изотонического раствора в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,375 г 2- 3 раза в день).

Схема 3. Цифран (100 мл 0,2 % раствора внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,25 г 2-4 раза в день).

Инфузионную терапию в объеме 1-1,2 л применяют в течение 3 дней с целью устранения гиповолемии, улучшения реологических свойств крови, коррекции гемодинамических показателей и мета­болических нарушений. Введение альбумина и гемотрансфузию проводят при наличии показаний. Инфузионную терапию можно проводить по следующим схемам.

Обезболивание проводится в первые 2-3 сут после операции по назначению анестезиолога.

Профилактика субинволюции матки включает локальную гипо­термию (лед на низ живота 2-3 раза в день на 20-30 мин) и внутри­венное капельное или внутримышечное введение окситоцина (1 мл 1-2 раза в день в течение 3-5 сут).

Профилактику пареза кишечника начинают на 2-е сутки после операции. Она включает внутривенное введение препаратов калия (100-200 мл 4 % раствора калия хлорида, 10-20 мл панангина), 40-50 мл 10% гипертонического раствора натрия хлорида и подкож­ное введение 1 мл 0,05 % раствора прозерина 2 раза в с>тки. Через 30 мин после введения прозерина ставят гипертоническую клизму, на 3-й сутки - очистительную клизму.

С целью повышения иммунитета родильнице может быть на­значен тактивин (0,01 % 1 мл) или интерферон (по 0,5 мл 2 раза в день эндоназально).

Под аномалиями родовых сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушениюмеханизма раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу. Эти расстройства могут касатьсялюбого показателя сократительной деятельности - тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала,ритмичности, частоты и координированности сокращений.

КОД ПО МКБ-10
O62.0 Первичная слабость родовой деятельности.
O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности.
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности.
O62.3 Стремительные роды.
O62.4 Гипертонические, нескоординированные и затянувшиеся сокращения матки.
O62.8 Другие нарушения родовой деятельности.
O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточнённое.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аномалии сократительной деятельности матки в родах встречаются у 7–20% женщин. Слабость родовойдеятельности отмечается в 10%, дискоординированная родовая деятельность в 1–3% случаев от общего количествародов. Данные литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 8–10%, а вторичная - у 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у первородящих старшего возраста встречаетсяв два раза чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет. Чрезмерно сильная родовая деятельность, относящаяся кгипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, встречается относительно редко (около 1%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первую классификацию, основанную на клиникофизиологическом принципе, в нашей стране в 1969 г. создалИ.И. Яковлев (табл. 52-5). В основу его классификации положены изменения тонуса и возбудимости матки. Авторрассматривал три разновидности тонического напряжения матки в родах: нормотонус, гипотонус и гипертонус.

Таблица 52-5. Формы родовых сил по И.И. Яковлеву (1969)

Характер тонуса	Характер сокращений матки
Гипертонус	Полный спазм мускулатуры (тетания)
	Частичный спазм мускулатуры в области наружного или внутреннего зева (в начале I периода) и нижнего сегмента (в конце I и начале II периодов)
Нормотонус	Нескоординированные, асимметричные в разных отделах схватки, сменяющиеся их остановкой
	Ритмичные, координированные, симметричные схватки
	Нормальные схватки, сменяющиеся слабыми (вторичная слабость)
	Очень медленное нарастание интенсивности схваток (первичная слабость)
	Схватки, не имеющие выраженной тенденции к нарастанию (вариант первичной слабости)

В современном акушерстве при разработке классификации аномалий родовой деятельности сохранился взгляд набазальный тонус матки как на важный параметр оценки её функционального состояния.

С клинической точки зрения, рационально выделять патологию сокращений матки перед родами и во время родовогоакта.

В нашей стране принята следующая классификация аномалий сократительной деятельности матки:
·Патологический прелиминарный период.
·Первичная слабость родовой деятельности.
·Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как её вариант).
·Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов.
·Дискоординированная родовая деятельность.

ЭТИОЛОГИЯ

Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, можно разделить на 5 групп:

·акушерские (преждевременное излитие ОВ, диспропорция между размерами головки плода и родового канала,дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи смноговодием, многоплодием и крупным плодом, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода,гестоз, анемия беременных);

·факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов,возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения,искусственные аборты в анамнезе, невынашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительныезаболевания женской половой сферы);

·общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различногогенеза, диэнцефальная патология;

·плодные факторы (ЗРП, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод,иммунологический конфликт во время беременности, плацентарная недостаточность);

·ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неадекватноеобезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Каждый из этих факторов может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности каксамостоятельно, так и в различных сочетаниях.

ПАТОГЕНЕЗ

Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных ПГ и утеротоников и чувствительностью миометрия к ним. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры - гипофизарная зона гипоталамуса - передняя доля гипофиза - яичники - матка с системой плод - плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода–плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Патогенез этих нарушений обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Важная роль, как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершённость развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также ХГЧ. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез ПГ-Е2 и ПГ-F2a. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са2+) из внеклеточных или внутриклеточных запасов. Накопление кальция внутри клеток происходит в цистернах саркоплазматического ретикулума. Ферментативное фосфорилирование (или дефосфорилирование) лёгких цепей миозина регулирует взаимодействие актина и миозина. Повышение внутриклеточного Са2+ способствует связыванию кальция с кальмодулином. Кальций-кальмодулин активирует лёгкую цепь миозинкиназы, которая самостоятельно фосфорилирует миозин. Активация сокращения осуществляется путём взаимодействия фосфорилированного миозина и актина с образованием фосфорилированного актомиозина. При уменьшении концентрации свободного внутриклеточного кальция с инактивацией комплекса «кальцийкальмодулинлёгкая цепь миозина», дефосфорилировании лёгкой цепи миозина под действием фосфатаз происходит расслабление мыщцы. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенным балансом. Уменьшение образования и «плотности» специфических a- и b-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена. В настоящее время установлено, что координация сократительной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. «Щелевые контакты» формируются к доношенному сроку беременности и их количество увеличивается в родах. Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активном периоде родов.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Одна из частых форм аномалий сократительной деятельности матки - патологический прелиминарный период, характеризующийся преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам. Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз патологического прелиминарного периода ставят на основании данных:
·анамнеза;
·наружного и внутреннего обследования роженицы;
·аппаратных методов обследования (наружная КТГ, гистерография).

ЛЕЧЕНИЕ

·Коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам b-адреномиметиками и антагонистами кальция, нестероидными противовоспалительными препаратами:
- инфузии гексопреналина 10 мкг, тербуталина 0,5 мг или орципреналина 0,5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида;
- инфузии верапамила 5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида;
- ибупрофен 400 мг или напроксен 500 мг перорально.
·Нормализация психоэмоционального состояния женщины.
·Регуляция суточного ритма сна и отдыха (медикаментозный сон в ночное время суток или при утомлениибеременной):
- препараты бензадиазепинового ряда (диазепам 10 мг 0,5% раствора в/м);
- наркотические анальгетики (тримеперидин 20–40 мг 2%раствора в/м);
- ненаркотические анальгетики (буторфанол 2 мг 0,2% или трамадол 50–100 мг в/м);
- антигистаминные препараты (хлоропирамин 20–40 мг или прометазин 25–50 мг в/м);
- cпазмолитики (дротаверин 40 мг или бенциклан 50 мг в/м);
·Профилактика интоксикации плода (инфузии 500 мл 5% раствора дексрозы+димеркаптопропансульфонат натрия0,25 г+аскорбиновой кислоты 5% - 2,0 мл.
·Терапия, направленная на «созревание» шейки матки:
- ПГ-Е2 (динопростон 0,5 мг интрацервикально).

При патологическом прелиминарном периоде и оптимальной биологической готовности к родам при доношеннойбеременности показана медикаментозная стимуляция родов и амниотомия.

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности - наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил.
В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому даннаяпатология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки вотдельных её частях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительнымисхватками с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность ичастота схваток не нарастают, либо увеличение этих параметров выражено незначительно.

Для первичной слабости родовой деятельности характерны определённые клинические признаки.
·Возбудимость и тонус матки снижены.
·Схватки с самого начала развития родовой деятельности остаются редкими, короткими, слабыми (15–20 сек):
Gчастота за 10 мин не превышает 1–2 схватки;
Gсила сокращения слабая, амплитуда ниже 30 мм рт.ст.;
Gсхватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий.
·Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки (менее 1 см/ч).
·Предлежащая часть плода долгое время остаётся прижатой ко входу в малый таз.
·Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный).
·При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз основывают на:
·оценке основных показателей сократительной деятельности матки;
·замедлении темпа раскрытия маточного зева;
·отсутствии поступательного движения предлежащей части плода.

Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (рис. 52-29).

Рис. 52-29. Партограмма: I – первородящие; II – повторнородящие.

Латентной фазой считают промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений вшейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см).

В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4–0,5 см/ч, у повторнородящих - 0,6–0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около7 ч, у повторнородящих - 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточногозева замедляется (менее 1–1,2 см/ч). Обязательное диагностическое мероприятие в подобной ситуации - оценкасостояния плода, которая служит методом для выбора адекватного ведения родов.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечениязависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии,продолжительности родового акта.

В состав лечебных мероприятий входят:
·амниотомия;
·назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников;
·введение препаратов непосредственно увеличивающих интенсивность схваток;
·применение спазмолитиков;
·профилактика гипоксии плода.

Показанием для амниотомии служит неполноценность плодного пузыря (плоский пузырь) или многоводие. Главноеусловие для данной манипуляции - раскрытие маточного зева на 3–4 см. Амниотомия может способствоватьвыработке эндогенных ПГ и усилению родовой деятельности.

В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрытии маточного зева 4 см и более,целесообразно использовать ПГ-F2a (динопрост 5 мг). Препарат вводят внутривенно капельно, разведённый в 400 мл0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный контроль за характеромсхваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствораможно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, так как передозировка ПГ-F2a можетпривести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки.

Следует помнить, что ПГ-F2a противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе, при гестозе. При БА егоприменяют с осторожностью.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительнореже, чем первичная. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностьюпроисходит её ослабление. Обычно это происходит в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Вторичная слабость родовой деятельности осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующиеособенности:

·отягощённый акушерско- гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты,невынашивание, осложнённое течение родов в прошлом, заболевания половой системы);

·осложнённое течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммунологический конфликт во время беременности,плацентарная недостаточность, перенашивание);

·соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции иинтоксикации);

·осложнённое течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежаниеплода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается впериоде раскрытия и изгнания, несмотря на то, что латентная и, возможно, начало активной фазы могут протекать вобычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналурезко замедляется, а в ряде случаев прекращается.

ДИАГНОСТИКА

Оценивают схватки в конце I и во II периоде родов, динамику раскрытия маточного зева и продвижения предлежащейчасти.

ЛЕЧЕНИЕ

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При раскрытия 5–6 см для завершенияродов требуется не менее 3–4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ-F2a (динопрост 5 мг). Скорость введения препарата обычная: начальная - 2,5 мкг/мин, но не более 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удаётся добиться необходимого стимулирующего эффекта, то инфузию ПГ-F2a можнокомбинировать с окситоцином 5 ЕД. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельноевведение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при раскрытииматочного зева 7–8 см.

Для того, чтобы своевременно корректировать тактику ведения родов, необходимо проводить постоянныймониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. На изменениетактики врача оказывают влияние 2 основных фактора:
·отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной стимуляции родов;
·гипоксия плода.

В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: КС,полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, перинеотомия.

Нарушение сократительной активности миометрия может распространиться на последовый и ранний послеродовойпериод, поэтому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное введение утеротонических средствдолжно быть продолжено в III периоде родов и в течение первого часа раннего послеродового периода.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активностиматки. Для неё характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки.

КЛИНИКА

Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерны:
·чрезвычайно сильные схватки (более 50 мм рт.ст.);
·быстрое чередование схваток (более 5 за 10 мин);
·повышение базального тонуса (более 12 мм рт.ст.);
·возбуждённое состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса идыхания, подъёмом АД. Возможны вегетативные нарушения: тошнота, рвота, потливость, гипертермия.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточноплацентарного и плодовоплацентарногокровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плодамогут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы идр.

ДИАГНОСТИКА

Необходима объективная оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода породовому каналу.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой цельюприменяют фторотановый наркоз или внутривенное капельное введение b-адреномиметиков (гексопреналин 10 мкг,тербуталин 0,5 мг или орципреналин 0,5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида), которое имеет ряд преимуществ:
·быстрое наступление эффекта (через 5–10 мин);
·возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;
·улучшение маточноплацентарного кровотока.

Введение b-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошемэффекте инфузию токолитиков можно прекратить, перейдя на введение спазмолитиков и спазмоанальгетиков(дротаверин, ганглефен, метамизол натрия).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, b-адреномиметикипротивопоказаны. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистовкальция (верапамил).

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижаетсократительную активность матки.

Обязательный компонент ведения таких родов - профилактика гипоксии плода и кровотечений в последовом ираннем послеродовом периодах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различнымиотделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки.

Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:
·распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическаясегментарная дистоция тела матки);
·отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
·спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организмаженщины к родам, в том числе, при незрелой шейке матки.

КЛИНИКА

·Резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже - внизуживота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха).
·Отсутствует динамика раскрытия шейки матки.
·Предлежащая часть плода длительно остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз.
·Повышен базальный тонус.

ДИАГНОСТИКА

Оценивают характер родовой деятельности и её эффективность на основании:
·жалоб роженицы;
·общего состояния женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также отвегетативных нарушений;
·наружного и внутреннего акушерского обследования;
·результатов аппаратных методов обследования.

При влагалищном исследовании можно обнаружить признаки отсутствия динамики родового акта: края маточного зеватолстые, часто отёчные.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждают с помощью КТГ, наружноймногоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные почастоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. КТГ,проводимая до родоразрешения в динамике, позволяет не только наблюдать за родовой деятельностью, но иобеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Роды, осложнённые дискоординацией сократительной деятельности миометрия, можно проводить черезестественные родовые пути или завершать операцией КС.

Для лечения дискоординированной родовой деятельности используются инфузии b-адреномиметиков, антагонистовкальция, спазмолитиков, спазмоаналгетиков. При раскрытии маточного зева более 4 см показана длительнаяэпидуральная аналгезия.

В современной акушерской практике для быстрого снятия гипертонуса матки чаще используют токолиз болюснойформы гексопреналина (25 мкг внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Режим введениятоколитического средства должен быть достаточным для полной блокады сократительной деятельности и сниженияматочного тонуса до 10–12 мм рт.ст. Затем токолиз (10 мкг гексопреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида)продолжают 40–60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения b-адреномиметиков невосстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают введение капельное ПГ-F2a.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода обязательна.

Показания к абдоминальному родоразрешению
·отягощённый акушерскогинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности,неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);
·сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и другие заболевания) иакушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки,крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.);
·первородящие старше 30 лет;
·отсутствие эффекта от консервативной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику аномалий сократительной деятельности нужно начинать с отбора женщин группы высокого риска поданной патологии. К ним относят:
·первородящих старше 30 лет и моложе 18 лет;
·беременных с «незрелой» шейкой матки накануне родов;
·женщин с отягощённым акушерскогинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие,невынашивание, осложнённое течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты, рубец на матке);
·женщин с патологией половой системы (хронические воспалительные заболевания, миома, пороки развития);
·беременных с соматическими заболеваниями, эндокринной патологией, ожирением, психоневрологическимизаболеваниями, нейроциркуляторной дистонией;
·беременных с осложнённым течением настоящей беременности (гестоз, анемия, хроническая плацентарнаянедостаточность, многоводие, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание плода);
·беременных с уменьшенными размерами таза.

Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояниешейки матки, степень её зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В качествеэффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки вклинической практике используют ламинарии, препараты ПГ-Е2 (динопростон).

Факторы, приводящие к развитию АСДМ

Акушерские (несвоевременное излитие вод, перерастяжение матки, узкий таз, тазовые предлежания плода, поздние гестозы и пр.)

Патология репродуктивной системы (инфантилизм, критический репродуктивный возраст, аномалии половых органов, миома матки, НМФ)

- Общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации

- Плодовые (крупный плод, ЗВУР, ВУИ, пороки развития, ФПН, иммуноконфликт)

- Ятрогенные

Причины аномалий СДМ

Недостаточная выработка гормонов и биологически активных веществ, необходимых для физиологического течения родового акта

- Нарушение рецепции на периферии при достаточной выработке гормонов и биологически активных веществ

Классификация АСДМ

Патологический прелиминарный период

Слабость родовой деятельности

- Первичная

- Вторичная

Слабость потуг

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность

Группы риска. Пациентки:

1. В возрасте до 18 лет либо старше 30

2. С измененным нервно-психическим статусом (слабый тип НС, отрицательные эмоции)

3. С эндокр.заболеваниями (диэнцефал.синдром, нарушения менстр.функции)

4. С изменением структуры миометрия (рубцы, пороки развития, перерастяжение)

3. Задача

Ранний послеродовый период.

Серозный мастит левой молочной железы площадью 3*4 см с локализацией в верхнее-наружнем квадранте.

Лечение консервативное.

1. Медикаментозное прекращение лактации (парлодел, достинекс)

2. Сцеживание молока

3. Антибактериальное лечение (антибиотики широкого спектра. Клиндамицин +метронидазол)

4. Противогистаминные препараты (супрастин, димедрол)

5. Физические методы лечения (микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи)

Восстановление лактации возможно при полном купировании клинических проявлений.

Билет 5

1) Лактационный мастит:

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована.

Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является комплексное применение антибиотиков. Перед началом антибактериальной терапии производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез на флору. В настоящее время золотистый стафилококк обнаруживает наибольшую чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицину фузидину и аминогликозидам (гентамицин, канамицин).

При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль - по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Помимо антибактериальной терапии, важное место в лечении начинающихся маститов принадлежит мероприятиям, направленным на уменьшение лактостаза в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия.

При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Профилактикой

является грамотное и своевременное расцеживание. С этой целью в Курортной клинике женского здоровья применяют ультразвуковые аппараты последнего поколения и магнитолазерную терапию. Ультразвук позволяет эмульгировать капли жира (сделать молоко однородным), расширить и освободить млечные ходы от закупоривших их жировых капель, что позволяет хорошо и практически безболезненно расцедить молочную железу. Магнитолазерная терапия оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действия, позволяя купировать воспалительный процесс без применения антибиотиков.

Родовые спинальные и краниоспинальные травмы

Причины и патогенез

Основная причина поражения головного мозга у плода и новорождённого - гипоксия, развивающаяся при неблагополучном течении беременности, асфиксии, а также сопровождающая родовые травмы, гемолитической болезни новорожденных, инфекционные и другие заболевания плода и новорождённого. Возникающие при гипоксии гемодинамические и метаболические нарушения приводят к развитию гипоксически-ишемических поражений вещества головного мозга и внутричерепных кровоизлияний. В последние годы большое внимание в этиологии перинатального поражения ЦНС уделяют внутриутробным инфекциям. Механический фактор в перинатальном поражении головного мозга имеет меньшее значение.

Основная причина поражений спинного мозга - травмирующие акушерские пособия при большой массе плода, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании, чрезмерных поворотах головки при её выведении, трак-ции за головку и т.д.

Профилактика

Очень важны принципы антенатальной охраны плода и мониторинг его состояния в родах, совершенствование акушерской тактики. Существует старый афоризм «вся наша жизнь - компромисс с акушером». Н.М.Максимович-Амбодик в 1785 году писал: «Поистине счастливы жены, кои с пособием природы рожают детей благополучно сами, не имея нужды в помощи чужой», а А.Ю.Ратнер (1991) говорил еще более резко: «Счастлив ребенок, к которому не прикоснулась рука акушера».
В настоящее время считается, что избыточная активность акушерки вредна: женщина должна рожать по возможности самостоятельно, а акушерка - не извлекать плод, а лишь поддерживать его, чтобы он не провисал во время рождения, не стремясь «защитить промежность», изменить естественный ход событий. Целостность промежности нередко сохраняется ценой травмы ребенка (особенно часто позвоночника). Не следует разгибать, поворачивать голову ребенка, тянуть за нее, нужно чаще проводить оперативное расширение вульварного кольца, аккуратнее извлекать ребенка при кесаревом сечении, не тянуть время с принятием решения о нем.

Диагноз: Беременность 39-40 недель.

Преэклампсия.

Преждевременная отслойка плаценты.
Острая гипоксия плода.

План: ИВЛ, экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Интенсивная терапия гестоза: инфузионная, гипотензивная терапия.

Билет 6

Этиология

Инфекционно токсический шок – состояние, которое развивается на фоне тяжёлого инфекционного поражения организма. Инфекционно токсический шок может быть вызван различными видами бактерий, вирусов, грибков, риккетсий при генерализации инфекционного процесса. Инфекционно токсический шок часто развивается при чуме, сибирской язве, менингитах, брюшном тифе. И если эти болезни в современной жизни достаточно редко встречаются, то бета гемолитический стрептококк, распространён очень широко.Инфекционно токсический шок , может возникать при сепсисе, который может развиваться при осложнённом течении инфекции вызванной БГСА (ангина, хронический тонзиллофарингит). Инфекционно токсический шок обусловлен воздействием эндотоксинов (токсины выделяемые бактерией при её распаде), которые выделяют инфекционные агенты (бактерии, вирусы, грибки и так далее) в кровоток. Безусловно, кроме токсинов в процессе развития инфекционно токсического шока большое значение имеет ответ организма, происходящий на фоне снижения защитных сил. Токсины, выделяемые бактериями, влияют на сердечно сосудистую систему, запуская каскад патологических реакций, которые вытекают одна из другой, образуя порочный круг.

Клиника

I фаза (компенсации): общая гиперестезия , боль в мышцах, суставах, животе, без определенной локализации, резкая головная боль, беспокойство, одышка, тахикардия, гиперемия лица, бледность кожи, акроцианоз, возможно рвота и судороги. АД в пределах нормы или незначительно повышено, снижение диуреза. Конечности теплые на ощупь.

II фаза (субкомпенсации): критическое снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, гипотермия, бледность, цианоз кожи, нарастание частоты дыхания, заторможенность, апатия. Кожа холодная на ощупь, возможна геморрагическая сыпь .

III фаза (декомпенсации): снижение АД, нарастание тахикардии. Пульс слабый, аритмичный. Тоны сердца глухие, прогрессирует одышка, заторможенность, олигоанурия, возможны кровотечения.

ІVфаза (поздняя стадия шока): понижение температуры до субнормальной, кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна , анурия, пульс нитевидный, нарушение сознания, сопор, кома.

Лечение

Неотложная помощь

1. Положить под ноги грелку (ноги приподнять до 30°), дать увлажненный кислород. Немедленно сообщить врачу.

2. По назначению врача ввести:
- реополиглюкин – 10-15 мл/кг внутривенно капельно;
- 20% раствор альбумина 100-150 мл;
- кристаллоидные растворы (лактосоль, квартосоль) ;
- 10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы) в объеме до 1500 мл под контролем АД и диуреза.

3. Ввести контрикал – 1000 ЕД/кг или гордокс – 7000 ЕД/кг внутривенно.

4. Ввести раствор дофамина 0,5% – 15 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно медленно (18-20 капель в 1 мин).

5. Гепарин – 500 ЕД/кг в сутки, внутривенно капельно.

6. 5% раствор аскорбиновой кислоты – 4,0 внутривенно струйно.

7. 0,05% раствор строфантина – 0,5 внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия.

8. 2,5% раствор пипольфена – 2 мл внутривенно струйно.

9. Кокарбоксилаза – 100 мг внутривенно на 10% растворе глюкозы.

10. 4% раствор натрия гидрокарбоната – 200,0 внутривенно капельно.

11. 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно струйно после нормализации АД.

12. 5% раствор аминокапроновой кислоты – 250 мл внутривенно капельно.

13. Трентал – 2-4 мг на 1 кг массы внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.

14. Лазикс – 4,0 внутривенно струйно.

15. Антибактериальные средства внутривенно:
- цефалоспорины – 100 мг на 1 кг массы в сутки;
- аминогликозиды – 10 мг на 1 кг массы в сутки.

2) Первичный туалет новорожденного:

Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсооналом сразу после рождения ребенка. Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса.

Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами.

Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка а так же уменьшает потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то-есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку
Чистяковой.

Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточнная первородная смазкаи и слизь. Не мало важным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореии. она проводиться 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в прервые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствара под конъюктивы нижниних век. Повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрацеклинувую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра.

К аномалиям сократительной деятельности матки относятся отклонения от нормы таких показателей как базальный тонус матки, определяющий частоту и силу схваток. Аномалии сократительной деятельности во время родов приводят к нарушению механизма раскрытия шейки матки, продвижению плода по родовому каналу.

Эпидемиология
Частота аномальной родовой деятельности составляет от 10 до 30% от общего числа родов и является основной причиной гипоксически-травматического повреждения плода, разрывов родовых путей, акушерских кровотечений. Каждое третье кесарево сечение производят в родах по поводу аномалий родовой деятельности.

Частота аномальной родовой деятельности проявляется слабостью родовой деятельности по отношению ко всем родам (10%), реже наблюдается дискоорди-нация родовой деятельности (1-3%) и еще реже - чрезмерно сильная родовая деятельность (менее 1%).

Классификация
В нашей стране принята следующая классификация аномалий родовой деятельности:
- патологический прелиминарный период;
- первичная слабость родовой деятельности;
- вторичная слабость родовой деятельности;
- чрезмерно сильная родовая деятельность, приводящая к быстрым и стремительным родам;
- дискоординация родовой деятельности

Этиология и патогенез
Эффективность родовой деятельности определяет процессы раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу, которые, в свою очередь, ассоциированы с внутриамниотическим (внутримиометральным) давлением и сопротивлением нижнего полюса матки (нижний сегмент, внутренний зев, шейка матки).

Сопротивление это может быть высоким из-за спастического состояния мышечных тканей и слабым, что может вызвать быстрые и стремительные роды

Факторы, способствующие развитию аномальной родовой деятельности:
Акушерские факторы:
- преждевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее);
- диспропорция размеров головки плода и таза матери (клинически узкий таз);
- перерастяжение матки (многоводие, крупный плод);
- многоплодная беременность;
- преждевременные и запоздалые роды;
- тазовые предлежания пода;
- препятствия к раскрытию шейки матки и продвижению пода, функционально неполноценный плодный пузырь.

Факторы, связанные с патологией репродуктивной системы:
- инфантилизм; гипоплазия, мальформация сосудов матки;
- аномалии развития матки (седловидная, двурогая);
- многократные роды (>3);
- поздний возраст первородящей (>35 лет);
- нейроэндокринные заболевания;
- операции на матке (наличие рубца);
- миома матки, аденомиоз;
- генетическая предрасположенность.

Общесоматические заболевания, хронические инфекции, интоксикации, метаболический синдром, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани.
Плодные факторы (задержка развития плода, хроническая гипоксия, пороки развития, плацентарная недостаточность)
Ятрогенные факторы: неадекватная корригирующая терапия, чрезмерное при-менение обезболивающих и спазмолитических средств; родовозбуждение при недостаточно зрелой шейке матки.

Все указанные факторы разделены условно, поскольку во время беременности и родов организмы матери и плода соединены плацентой в единую функциональную систему множеством гормональных, гуморальных и нейрогенных связей.

При аномалиях родовой деятельности в матке происходит дезорганизация проводящей системы, построенной на щелевых контактах с межклеточными каналами.

Нарушение в проводящей системе и смещение центра образования и генерации электрических импульсов («водитель ритма» схваток) вызывает некоординированную, асинхронную родовую деятельность, когда отдельные зоны мио-метрия сокращаются и расслабляются в разном ритме и в разные временные отрезки, что сопровождается резкой болезненностью схваток и отсутствием эффекта. Роды практически останавливаются.

При слабости родовой деятельности имеет место снижение цАМФ, угнетение цикла трикарбоновых кислот, повышение содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе слабости родовой деятельности играет роль снижение образования α-адренорецепторов, ослабление функции адренергического механизма миометрия, снижение эстрогенного баланса. Уменьшение «плотности» специфических α- и β-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеро-тоническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности в матке накапливаются недоокислен-ные продукты нарушенного обмена, изменяется система тканевого дыхания - аэробный гликолиз заменяется неэкономным анаэробным.

Быстро истощаются запасы гликогена и глюкозы.

Нарушение кровотока в миометрии, которое сочетается с гипотонической и/или гипертонической дисфункцией матки, иногда приводит к столь глубоким метаболическим расстройствам, что может произойти разрушение синтеза α- и β-адренорецепторов. Развивается столь упорная инертность матки, что многократная и длительная родостимуляция становится абсолютно безуспешной. Аномалиям родовой деятельности нередко предшествует патологический прелиминарный период, наличие которого свидетельствует о нарушении сократительной деятельности матки.

Патологический подготовительный (прелиминарный) период как предвестник аномалий родовой деятельности
В англо-американской литературе патологическим прелиминарным периодом называют «фальшивые роды» (false labour), или «фальшивые схватки» («ложные схватки»), встречается в 10-17%, совпадая с частотой аномальной родовой деятельности.

Патологический прелиминарный период характеризуется спастическим сокращением круговых мышечных волокон в перешейке. Никаких структурных изменений шейки матки при этом не происходит, но каждое сокращение матки ощущается женщиной как боль.

При патологическом прелиминарном периоде шейка к сроку родов остается длинной, плотной, наружный зев раскрыт, шейка матки расположена по отношению к оси таза эксцентрично (кпереди или кзади).

Патологический прелиминарный период характеризуется следующими клиническим признаками.

Подготовительные (прелиминарные) сокращения матки возникают не только ночью, но и днем, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять от 1 до 3-5 сут. Впрочем, длительность патологического прелиминарного периода не установлена, патогенез не изучен.
Отсутствует должное развертывание нижнего сегмента, в который (при зрелой шейке) должна вовлекаться и надвлагалищная порция шейки матки, поэтому предлежащая головка плода не прижимается ко входу малого таза.
Возбудимость и тонус матки повышены. Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена.
Сокращения матки долгое время носят монотонный характер: их частота не увеличивается, сила не возрастает. Поведение женщины (активное или пассивное) не оказывает на них какого-либо влияния (не усиливает и не ослабляет).
Ппатологический прелиминарный периода нарушает психоэмоциональное состояние женщины, расстраивает суточный ритм, приводит к утомлению, нарушению сна.
Нерегулярные сокращения матки ухудшают кровоснабжение плода, что особенно неблагоприятно при хронической плацентарной недостаточности, переношенной беременности.

Ппатологический прелиминарный период переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток и нередко сопровождается выраженными вегетативными нарушениями (потливость, тахикардия, нестабильность артериального давления, боязнь родов, тревога за их исход, раздражительность, нервозность, нарушение функции кишечника, повышенное и болезненное шевеление плода).

Характерным осложнением патологического прелиминарного периода является дородовое излитие околоплодных вод, которое уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом шейка матки имеет достаточную зрелость, сократительная деятельность матки может нормализоваться и перейти в нормальную родовую деятельность.

Неэффективность лечения (применение обезболивающих и спазмолитических средств), наличие других отягощающих факторов со стороны матери (переношенная беременность, преэклампсия, узкий таз) и плода (гипоксия, задержка развития плода, крупные размеры) являются достаточным основанием для родоразрешения путем кесарева сечения. Первичная слабость родовой деятельности характеризуется тем, что схватки с самого начала устанавливаются короткими, редкими, слабыми, малоэффективными, при этом базальный тонус матки снижен. Неэффективные схватки остаются таковыми в течение всех периодов родов. Роды принимают затяжной характер, их длительность продолжается 17-19 часов и более.

Для первичной слабости родовой деятельности характерны следующие клинические признаки:
- возбудимость и тонус матки снижены, тонус матки 10 мм рт.ст. и менее (в норме12-14 мм рт.ст.);
- частота схваток 1-2 за 10 мин составляет не только в начале родовой деятельности, в латентную фазу, но и в активную фазу родов, когда в норме скорость раскрытия маточного зева должна составлять 2-2,5 см/ч, частота схваток 3-5 за 10 мин.;
- длительность схваток не превышает 20 с, их сила (амплитуда) сокращения регистрируется в пределах 20-25 мм рт.ст., длительность систолы схватки короткая, диастолы - также уменьшена, паузы между схватками - до 4-5 мин и более;
- суммарный эффект действия схваток уменьшен из-за сниженного внутриматочного (внутриамниотического) давления. Структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие шеечного канала) протекают замедленно. Предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз и далее долго задерживается в каждой плоскости малого таза. Синхронность процессов раскрытия маточного зева и одновременного продвижения плода по родовому каналу нарушена;
- плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный);
- при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами (но не силой схватки) и остаются таковыми долгое время;
- слабая сократительная активность матки, возникшая в первом периоде родов, может продолжиться в периоде изгнания плода, в последовом периоде (что нарушает процесс отделения последа) и в раннем послеродовом периоде, сопровождаясь нередко гипотоническим кровотечением.

Преждевременное излитие околоплодных вод (в 35-48%) удлиняет безводный промежуток, что угрожает развитием восходящей инфекции, гипоксией плода и даже его интранатальной смертью.

Диагностика
Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливается на основе характерной клинической картины, выявляемой при наблюдении в течение 3-4 часов. Схватки не нарастают, их частота, сила и продолжительность существенно не увеличиваются. Должного раскрытия шейки матки (маточного зева) не происходит. На партограмме (графическое изображение родов) удлиняется латентная и активная фаза родов.В установлении диагноза важную роль играет отсутствие должной динамики раскрытия шейки матки, перехода латентной фазы в активную фазу родов, низкая эффективность родовой деятельности, слишком медленное продвижение плода по родовому каналу.

Следует внимательно относиться к жалобам роженицы на болезненность схваток. Необходимо сравнить динамику изменений шейки матки: как происходит открытие маточного зева через 2-3 ч родовой деятельности, как изменилась длина шейки матки (укоротилась, сгладилась). Скорость открытия маточного зева каждый час должна составлять 0,5-1,0 см в латентную и 2-2,5 см/час в активную фазу родов. При установлении диагноза «первичная слабость родовой деятельности» следует приступить к родостимуляции. Но прежде всего, следует исключить неблагоприятную акушерскую ситуацию, при которой стимуляция родовой деятельности противопоказана.

К ней относятся:
- узкий таз;
- неполноценность миометрия (рубец на матке, миома, эндометрит);
- неудовлетворительное состояние плода и/или матери.

Лечение
При установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности следует приступить к лечению. Способы усиления родовой деятельности: искусственное вскрытие плодного пузыря (амниотомия), введение утеротонических средств (окситоцин, простагландины).

Алгоритм действий перед назначением родостимуляции:
- уточнить диагноз слабости родовой деятельности. Провести дифференциальную диагностику с дискоординацией родовой деятельности, при которой стимулирующая матку терапия противопоказана;
- оценить факторы риска у матери и плода при затяжном течении родов и родостимулирующей терапии: преэклампсия, артериальная гипертензия, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, гипоксия, возможность неполноценного миометрия (аборты, крупный плод, операции на матке);
- обратить внимание на характер околоплодных вод: присутствие мекония, признаки инфицирования;
- при влагалищном исследовании распознать предлежание, вставление головки плода для исключения ситуации, когда роды через естественные родовые пути невозможны или крайне затруднительны (лобное предлежание, заднетеменной асинклитизм, высокое прямое вставление, клиновидное вставление и др.).

С целью родостимуляции используют окситоцин и простагландины (энзапрост). Одновременно решают вопрос об адекватном обезболивании. Если роженица устала, то к стимуляции родовой деятельности приступают после предоставления ей кратковременного медикаментозного сна - отдыха.

Родостимуляция окситоцином
Внутривенное введение окситоцина - самый распространенный известный и испытанный метод стимуляции синдрома мышечной дистонии. Он повышает тонус матки, синхронизирует взаимодействие различно расположенных гладкомышечных пучков, пластов и слоев миометрия, стимулирует образование и синтез простагландинов на границе соприкосновения плодных оболочек и децидуальной оболочки.

При недостаточной плотности специфических адренорецепторов на гладко-мышечных клетках миометрия родостимуляция окситоцином может быть неэффективной. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре, он является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при открытии маточного зева на 4 см и более.

Прежде чем выбирать именно этот метод родостимуляции, необходимо знать его отрицательные свойства:
- экзогенно вводимый окситоцин снижает продукцию собственного эндогенного окситоцина. Прекращение его внутривенного введения может привести к ослаблению родовой деятельности. Окситоцин обладает антидиуретическим эффектом, способствует водной интоксикации и снижению диуреза;
- длительное многочасовое введение окситоцина располагает к гипертензивному эффекту. Родовозбуждение и родостимуляция окситоцином противопоказаны при тяжелой преэклампсии, выраженной артериальной гипертензии и почечной недостаточности.

Окситоцин не оказывает неблагоприятного влияния на здоровый плод. При хронической гипоксии (задержка развития плода, переношенная беременность) окситоцин снижает содержание эндорфинов мозга плода, повышает его болевую чувствительность, подавляет образование сурфактантной системы легких плода, что в свою очередь способствует внутриутробной аспирации околоплодных вод, нарушению плодового кровотока, гипоксическому поражению центральной нервной системы, снижению антистрессовой устойчивости плода.

Передозировка окситоцина может быть причиной разрывов родовых путей, разрыва матки, гематом малого таза. Окситоцин вводят внутривенно капельно, строго дозировано, методом титрования. Приготовление раствора для инфузомата. 1 мл окситоцина, содержащего 5 ЕД, разводят в 20,0 мл изотонического раствора для инфузомата. Для капельницы окситоцин разводят в 400 мл стерильного 5% раствора или в 0,9% растворе натрия хлорида. Затем пунктируют вену и к игле присоединяют инфузомат или капельницу с раствором. Введение окситоцина через инфузомат проводится со скоростью 5 ЕД за 3 ч. Внутривенное капельное введение раствора начинают медленно по 8 кап/мин. При отсутствии эффекта через 30 минут количество капель увеличивают на 5 и так - до получения необходимого эффекта 3-5 схваток за 10 мин.

Введение окситоцина не прекращают до окончания родов. Эффективна стимуляция родов окситоцином при раскрытии шейки матки не менее 2 см/ч и, наблюдаемом продвижении предлежащей части плода. Продолжительность стимуляции не должна превышать 4-5 часов. За это время следует решить, можно ли вести далее роды через естественные родовые пути.

Для стимуляции родов с успехом применяют простагландины F2a и Е2 (про-стенон, энзапрост), 5 мг простагландина разводят в 500 мл физиологического раствора и вводят внутривенно, начиная с 10 кап/мин, увеличивая дозу до 40 кап в зависимости от эффекта. Тономоторное действие простагландина на матку проявляется в первые 30 мин инфузии.

В настоящее время используется синтетический аналог простагландина - 15-метил-простагландин Е2, сокращающее действие которого в 10 раз сильнее, чем у окситоцина, и следовательно, доза в 10 раз меньше (0,5 мг). К родостимуляции необходимо относиться с большим вниманием и осторожностью, так как возможны серьезные осложнения (преждевременная отслойка плаценты, дистресс и интранатальная смерть плода, разрыв матки, глубокие разрывы родовых путей, кровотечение). Для эффективности родостимуляции и своевременной диагностики возможных осложнений следует предусмотреть:
- информированное согласие роженицы;
- постоянный контроль за роженицей и плодом;
- введение спазмолитиков (при необходимости);
- проведение адекватного обезболивания.

Вторичная слабость родовой деятельности
При вторичной слабости родовой деятельности первоначально вполне нормальные активные схватки ослабевают, становятся реже, короче и постепенно могут прекратиться. Тонус и возбудимость матки понижаются. Чаще всего вторичная слабость развивается в активную фазу родов или во втором периоде при изгнании плода. Раскрытие маточного зева, достигнув 6-7 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза. Длительное стояние головки в одной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения и образование свищей.

Вторичная слабость родовой деятельности нередко является следствием усталости роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды. После определенного периода попыток преодолеть препятствие сократительная активность матки - ее механическая работа - ослабевает и может прекратиться на некоторое время вообще. Вторичная слабость родовой деятельности может быть ассоциирована с неполноценностью стенки матки в родах.

Причины вторичной слабости многочисленны. Среди них выделяют:
- усталость, утомление роженицы;
- крупный плод;
- переношенная беременность, запоздалые роды;
- препятствия для продвижения плода (низко расположенная миома матки, экзостозы малого таза, нарушение биомеханизма родов и др.).

Лечение
Стимуляция родовой деятельности проводится окситоцином или простагландинами. Целесообразно сочетать окситоцин с одним из препаратов простагландина в половинной дозировке. Продолжительность корригирующей терапии при вторичной слабости родовой деятельности не должна превышать 2-3 ч. На изменение тактики ведения родов оказывают влияние следующие факторы:
- отсутствие или недостаточный эффект от стимуляции родовой деятельности;
- гипоксия плода;
- ухудшение состояния роженицы.

В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод родо-разрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение).

Стремительные роды
«Стремительные» - «быстрые роды» или «очень быстрые» роды (partus praecipitatus) строго не разграничиваются друг от друга и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны.Понятия стремительных и быстрых родов применяются как синонимы, роды продолжаются 2-3 ч.

Очень быстрые роды застают женщину неожиданно. Изгнание плода может произойти на улице, в транспорте, т. е., в самом неожиданном месте. Как правило, этого не бывает у женщин в лежачем положении, а наступает при активном поведении в положении стоя, сидя, при ходьбе.

Стремительные роды являются для женщины стрессовой ситуацией. Практически отсутствуют клинические проявления схваток и потуг, а также болезненные ощущения. Важным фактором в короткой продолжительности родов является отсутствие сопротивления со стороны внутреннего зева шейки матки, что чаще наблюдается у многорожавших женщин и при истмико-цервикальной недостаточности.

Стремительные роды нередко сопровождаются обширными разрывами родовых путей (шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности), гипоксически-травматическим повреждением плода и новорожденного (травмы, кровоизлияния в мозг, отрыв пуповины), а также большой кровопотерей (гипо- или атоническое кровотечение).

Стремительные роды характеризуются крайней повышенной возбудимостью миометрия, высокой частотой схваток (более 5 за 10 мин). Амплитуда схватки повышается с 70 до 100 мм рт.ст., внутриматочное давление возрастает до 200 мм рт.ст. и выше, при этом периоды расслабления матки (диастола схватки) укорочены в 2 раза и более по сравнению с нормой. Общая сократительная активность матки превышает 300 ед. Монтевидео. Стремительные роды могут привести к угрожающему разрыву матки, интранатальной смерти плода. Стремительные роды опасны для здоровья матери и плода не только тяжелыми осложнениями, связанными с акушерским травматизмом, но и тем, что их трудно устранять.

Этиология
Чрезмерно сильное воздействие на матку утеротонических веществ, медиатороввегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин).
Снижение тонуса, а следовательно, сопротивления нижнего сегмента матки, несостоятельность запирательной функции внутреннего маточного зева как следствие старых глубоких разрывов шейки матки, наличия истмико-цервикальной недостаточности.
Одномоментное излитие большого количества околоплодных вод сопровождается резким уменьшением объема полости матки. В этот момент возникает каскадный выброс простагландинов, окситоцина, медиаторов, катехоламинов.
Ятрогенные причины, связанные с гиперстимуляцией родов (несоблюдение правил родостимуляции, чрезмерно большие дозы вводимых препаратов тоно-моторного действия, необоснованное сочетание сильных стимуляторов, потенцирующих действие друг друга и т. д.).

Клиническая картина
Поведение роженицы - беспокойное. Может произойти даже отрыв циркулярного фрагмента шейки матки, который рождается вместе с головкой плода. Этот вариант сократительной деятельности матки следует дифференцировать от угрозы разрыва матки и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Лечение
В настоящее время, кроме применения релаксантов миометрия (β-адреномиметики, токолитики), отсутствуют другие методы. Противопоказано какое-либо механическое противодействие стремительно продвигающейся головке плода, так как это может привести к разрыву матки, внутричерепному кровоизлиянию у плода. Основным методом лечения является внутривенное введение токолитиков, адреномиметиков с избирательным действием на β-адренорецепторы миометрия, которые снижают концентрацию кальция в миофибриллах: гинипрал, фенотерол, партусистен.

Гинипрал - раствор для инфузии, в 1 мл содержится 5 мкг действующего начала гексопреналина сульфата. Для острого токолиза (быстрое подавление схваток) вводят внутривенно медленно в дозе 10 мкг (в 10,0 мл раствора натрия хлорида или глюкозы) в течение 20-30 мин. При применении токолитиков необходимо контролировать пульс и артериальное давление у роженицы, проводить кардиомониторинг плода.

Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов, достаточно снизить возбудимость миометрия, нормализовать тонус матки, уменьшить частоту схваток, увеличить промежуток между схватками. Обязательным компонентом является профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в раннем послеродовом периоде с помощью введения ме-тилэргометрина (1 мл внутривенно сразу после изгнания плода) с последующим капельным введением окситоцина.

Дискоординация родовой деятельности
Дискоординация - это такая аномальная родовая деятельность, при которой нарушаются координированные сокращения между верхними и нижними отделами, или между всеми отделами матки.

Формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические и патогенетические варианты. Наиболее частые из них:
- дискоординация схваток (дискоординация родовой деятельности);
- дистоция шейки (гипертонус нижнего сегмента матки), «жесткая шейка»;
- судорожные схватки (тетания матки);
- контракционное кольцо.

Все варианты объединяет один общий фактор - гипертонус миометрия, на фоне которого искажается физиология сокращения матки. При дискоординации родовой деятельности тонус матки, в том числе нижнего сегмента, внутреннего зева матки повышен. Ритм схваток неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие. Амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные; схватки отличаются неадекватной болезненностью. Поведение роженицы беспокойное.

Возможно дискоординация синдрома мышечной дистонии встречаются чаще, чем слабость родовой деятельности, но реже диагностируются. Их формы более разнообразны по клиническому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для диагностики.

Этиология
Этиология этой патологии изучены недостаточно, тем не менее можно выделить основные факторы. К ним относятся:
- нарушения функционального равновесия вегетативной нервной системы (вегетоневрозы, вегетативная дисфункция);
- неустранимое препятствие для раскрытия маточного зева (миома матки, рубцовая деформация ткани), затрудненное продвижения плода (узкий таз);
- ослабление регулирующей роли центральной нервной системы (стрессы, переутомление, например: попытка родить ребенка между двумя экзаменами, страх перед родами);
- недостаточное обезболивание родов, приводящее к общему мышечному напряжению;
- гиперстимуляция сокращающими средствами (окситоцин, простин Е и F, простагландины Е1);
- структурная патология миометрия и шейки матки:
- пороки развития матки, длинная плотная шейка матки;
- чрезмерная плотность плодных оболочек (функциональная неполноценность плодного пузыря).

Патогенез
Патогенез гипертонической дисфункции неизвестен, но предполагают нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Имеет место дисфункция симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) вегетативной нервной системы.

Сущность дискоординации родовой деятельности заключается в нарушении нейрогенной и миогенной регуляции. Исчезают периодичность сокращения и расслабления тела и нижнего сегмента матки; синхронность взаимодействия различно расположенных мышечных пучков, слоев, отделов матки; реципрокность взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной системы.

Преобладают:
- гипертонус матки (гипертоническая дисфункция (синдром мышечной дистонии);
- уплотнение внутреннего зева матки в схватку, который пальпируется в виде плотного валика;
- образование дистоции шейки матки вследствие нарушения крово- и лимфообра-щения. Шейка определяется плотной, толстой, ригидной, отечной и неравномерно уплотненной;
- формирование двойного, тройного ритма схваток, при которых матка не расслабляется и схватки наслаиваются друг на друга.

Схватки болезненные, частые, длительные; в диастолу и паузу между схватками матка почти не расслабляется. В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше «водителя ритма». Поскольку оба «водителя ритма» обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно. Импульсы сокращения матки распространяются не сверху вниз, а снизу вверх. Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15-20 мм рт.ст., а иногда и больше. Вариантов дискоординации сокращений много, вплоть до тетануса матки, на фоне которого схватки становятся редкими, слабыми, но резко болезненными. Создается реальная угроза гисто-патического разрыва матки.

Клиника
Схватки частые, активные, нерегулярные, неравномерные через 1-2-5-2 мин, иногда имеет место наслоение схваток друг на друга.
Матка между схватками расслабляется недостаточно.
Обращает на себя внимание повышенный тонус миометрия, предлежащая часть определяется с трудом.
Шейка плотная, толстая, ригидная, в схватку не растягивается, а уплотняется на отдельном участке (симптом Шиккеле).
Развитию родовой деятельности нередко предшествует длительный патологический прелиминарный период.
Из-за гипертонуса нижнего сегмента головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз, не фиксируется в плоскости входа в соответствии с биомеханизмом родов.
Часто имеет место преждевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) при незрелой шейке матки.
Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида, который плотно охватывает плод.
Нередко имеет место маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью (задержка развития плода).

Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу родов. Жалобы роженицы характерны:
- разламывающие боли в области крестца и поясницы, вегетативные расстройства;
- затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия (при катетеризации мочевого пузыря моча легко выводится в большом количестве);
- изменение характера раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны размозжения шейки, скальпированные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени;
- нарушение синхронности продвижения плода в соответствии с раскрытием маточного зева. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода (непродуктивные потуги) при некрупных размерах плода;
- частое нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента.

Нередко образуется задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположения плода. Из-за постоянного или неравномерного повышения тонуса матки, повышенного внутриамниотического давления нередко имеет место выпадение пуповины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.
- частое возникновение ранних потуг как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, так и результат длительного спазма, отека шейки, влагалища.
- раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).
- шейка матки утолщенная, отечная, плотной структуры, в процессе схваток не раскрывается или разрывается с переходом на нижний сегмент матки (при попытке повысить эффективность родовой деятельности с помощью стимуляции).

Плодный пузырь при некоординированных схватках, как правило, функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Амнион не отслоен от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежит к головке плода. Вне схватки плодный пузырь остается напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные. Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.

Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несгла-женной еще шейке матки и малом ее открытии). Раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать родовую деятельность матки. Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт.ст. в амниотической полости или интравиллезном пространстве может привести к тяжелым осложнениям, как эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты.

Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом (аборты), массивные, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Диагностика
Для оценки характера родовой деятельности следует контролировать:
- динамику структурных изменений шейки матки в соответствии с прошедшими часами родовой деятельности, учитывая паритет родов (первые, повторные);
- открытие шейки (маточного зева) в сантиметрах, состояние краев шейки матки (мягкие, податливые; плотные, ригидные, плохо растяжимы; толстые - тонкие), в том числе состояние краев маточного зева во время схватки (мягкие, но уплотняются по всей окружности или на отдельном участке);
- функциональную полноценность плодного пузыря (наливается в схватку) или неполноценность (плоская форма, оболочки натянуты на головке), характеристику оболочек (плотные, шероховатые, эластичные). Отметить повышенное напряжение плодного пузыря во время и вне схватки, а также количество околоплодных вод (мало, много, нормальное).

Для уточнения диагноза аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию и внутреннюю токографию.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика патологии сокращения матки при дискоординации и слабости родовой деятельности представлена в таблице.

Лечение
Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, течения беременностей, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.

При выборе корригирующей терапии дискоординации родовой деятельности следует исходить из ряда положений.

К неблагоприятным факторам относятся:
- поздний возраст первородящей;
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, ЭКО, рождение больного ребенка с гипоксическими, ишемическим, геморрагическим повреждением центральной нервной системы или спинного мозга);
- наличие у женщин заболевания, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;
- преэклампсия, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке;
- несвоевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки или при малом открытии маточного зева;
- нарушение приспособительного биомеханизма родов, не соответствующего аномальной форме суженного таза;
- хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 2500 г) или крупные (4000 г и более) размеры; тазовое предлежание, задний вид, снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

При дискоординации родовой деятельности у роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, соче-танные гипотонические и коагулопатические кровотечения. Поэтому при этой патологии целесообразно провести родоразрешение путем кесарева сечения.

Стимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоорди-нации родовой деятельности, категорически противопоказана. Эффективность многокомпонентной терапии для коррекции дискоординации схваток (спазмолитики, токолитики) не доказана. При других вариантах дискоординированной родовой деятельности следует предпочесть кесарево сечение. При отсутствии эффекта при кесаревом сечении методом выбора лечения дискоординации родовой деятельности является регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная).

Профилактика
Профилактику аномалий сократительной деятельности матки нужно начинать с отбора женщин группы высокого риска по данной патологии.

К ним относят:
- первородящих старше 30 лет и моложе 18 лет;
- беременных с «незрелой» шейкой матки накануне родов;
- женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (нарушениеменструального цикла, бесплодие, невынашивание, осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты, рубец на матке);
- женщин с патологией половой системы (хронические воспалительные заболевания, миома, пороки развития);
- беременных с соматическими заболеваниями, эндокринной патологией, ожирением, психоневрологическими заболеваниями, нейроциркуляторной дистонией;
- беременных с осложненным течением настоящей беременности (преэклампсия, анемия, хроническая плацентарная недостаточность, многоводие, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание плода;
- беременных с уменьшенными размерами таза.

Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используют ламинарии, препараты ПГ-Е2.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
АНОМАЛИЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ

К аномалиям относят варианты сократительной деятельности, при которых
нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность, про­
должительность, интервал, ритмичность, частота и координированность сокра­
щений).
Среди осложнений родового акта на долю аномалий родовых сил приходится
от 10 до 20%.

К л а с с и ф и к а ц и я

Первую классификацию, основанную на клинико-физиологическом принципе, в нашей стране создал И. И. Яковлев (1969). В дальней­
шем она подвергалась усовершенствованию, уточнению и адаптации к клиниче­
ским условиям.
С клинической точки зрения рационально выделять патологию сокращений
матки перед родами и во время родового акта. Перед родами аномальные схват­
ки определяют клиническую картину патологического прелиминарного периода.
Во время родов выделяют 4 вида аномалий родовой деятельности: 1) первич­
ная слабость родовой деятельности; 2) вторичная слабость родовой деятельно­
сти; 3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным
течением родов; 4) дискоординированная родовая деятельность.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з

Характер и течение родов определяются со­
вокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма
беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное
время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от мо­
мента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути
роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме
беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возни­
кают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, ко­
торые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное,
как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: це­
ребральные структуры - гипофизарная зона гипоталамуса - передняя доля гипо­
физа - яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уров­
нях этой системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к
отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется
нарушением сократительной деятельности матки (СДМ). Патогенез этих наруше­
ний обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении
аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой
матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные
факторы.

Важная роль как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду.
Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения
плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из
организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетен­
тных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в час­
тности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция орга­
низма матери к плоду как к аллотрансплантату. В фетоплацентарном комплексе
меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих
чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагланди-
ну. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой
деятельности.
При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации
структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изме­
нению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных
процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, разви­
тие гипоксии и метаболического ацидоза.
Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности явля­
ется гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала
с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных кле­
ток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При
слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что
связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повыше­
нием содержания в миоцитах лактата и пирувата.
В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабле­
ние функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстро­
генами.
При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологи­
ческие и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти
дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, со­
провождающихся накоплением конечных продуктов обмена.
Клинигеские факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых
сил, делят на 5 групп:
1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция
между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические
и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение
матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты,
тазовые предлежания плода, поздний ):
2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфанти­
лизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и
моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения,
искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания
женских половых органов):
3) общесоматические заболевания, инфекции, , органические
заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология,
анемия;
4) факторы, исходящие от плода ( плода, внутриутробные инфек­
ции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуно-
конфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение
родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, не­
своевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипу­
ляции).
Каждый из этих факторов может действовать как самостоятельно, так и в
различных сочетаниях.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а

патологического прелиминарного периода ха­
рактеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями
в низу живота и в области крестца, которые беспокоят беременную более 6 ч.
Боли могут временно прекратиться, затем возвращаются вновь. Такое состояние
может продолжаться до 24-48 ч и более, если женщине не оказывается акушер­
ская помощь.
Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный
статус беременной, расстраивает суточный режим сна и бодрствования, утом­
ляет ее. Появляются признаки гипоксии плода. Продолжающиеся некоордини­
рованные и нерегулярные сокращения матки не приводят к структурным изме­
нениям шейки матки, свидетельствующим о готовности к родам или о начале
родовой деятельности: шейка, как правило, остается «незрелой». Об отсутствии
готовности организма беременной к родам говорят кольпоцитологические ис­
следования, указывающие на эстрогенную недостаточность (I и II цитотипы
мазка).

Д и а г н о с т и к а.

Патологический прелиминарный период диагностируют
на основании данных опроса беременной, результатов наружного и внутреннего
акушерского обследования и дополнительных методов исследования.
Женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота,
крестце и пояснице, продолжающиеся более 6 ч боли, нарушение сна, утомляе­
мость.
При наружном акушерском обследовании беременной определяется повы­
шенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая
часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие
части плода из-за повышения тонуса матки пальпируются плохо. Сердцебие­
ние плода нередко меняется, что связано с длительностью течения прелими­
нарного периода и сопутствующей акушерской и соматической патологией.
При влагалищном обследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц
тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Шейка матки «незрелая»,
отсутствуют «структурные» изменения, свидетельствующие о начале периода
раскрытия.
При гистерографии выявляются схватки разной силы, продолжительности и
частоты, а также обнаруживается нарушение тройного нисходящего градиента.
Исследование ФКГ плода необходимо для оценки состояния плода, которое
может повлиять на выбор метода родоразрешения.

Л е ч е н и е.

Применяют , седативные и спазмолитические пре­
параты, эстрогены, p-адреномиметики. В качестве анальгетика используют про-
медол. Спазмолитическое действие оказывают , папаверин, апрофен. Се­
дуксен с пипольфеном или димедролом оказывает на беременную седативный

или снотворный эффект. Если беременная не засыпает на фоне применения этих
препаратов, добавляют натрия оксибутират (ГОМК).
Эстрогенные препараты ускоряют процесс «созревания» шейки матки. Токо-
литическое действие p-адреномиметиков (бриканил, партусистен), вводимых ка-
пельно в вену, снимает болезненные, дискоординированные сокращения матки,
способствует подготовке шейки матки к родам.
Благоприятный результат лечения сказывается либо в спонтанном начале ре­
гулярной родовой деятельности, либо в создании готовности организма к родам.
В этом случае при «зрелой» матке вскрывают плодный пузырь, в течение 2 ч
ждут начала регулярных схваток, а в случае их отсутствия проводят родовозбуж-
дение внутривенным капельным введением простагландинов.
Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамне­
зом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными забо­
леваниями, ОПГ-гестозом или появлением признаков гипоксии плода служит
показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Это наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил,
преимущественно возникающая у первородящих. Она осложняет течение родов
у 8-9% рожениц.

Слабость родовой деятельности характеризу­
ется длительностью родов, превышающей 12 ч и даже 18 ч («затяжные роды»),
при средней продолжительности родов у первородящих - 11-12 ч, у повторно­
родящих - 7-8 ч. Признаком данной патологии является наличие редких, сла­
бых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала I периода
родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и
частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо происходит очень
медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Слабые, короткие,
редкие схватки приводят к замедленному сглаживанию шейки матки и раскры­
тию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части
по родовому каналу.
Через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая уста­
лость роженицы, через 16 ч исчерпываются энергетические ресурсы материн­
ского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу.
слабость часто сопровождается преждевременным или ранним
излитием околоплодных вод, что может способствовать инфицированию плода
и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже его гибели.
слабость родовой деятельности при отсутствии лечения или при
неправильном лечении может продолжаться весь период раскрытия и перехо­
дить в слабость потуг. Часто у рожениц с первичной слабостью родовых сил
наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового перио­
дов. Медленнее происходит инволюция матки в послеродовом периоде, нередко
развиваются эндометрит и инфекционные процессы. Чаще наблюдаются небла­
гоприятные для плода исходы родов.

Д и а г н о с т и к а.

Слабость родовой деятельности можно диагностировать
после 2-3 ч наблюдения за роженицей. Традиционными методами определя­
ют динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты

и продолжительности схваток фазе родового акта: латентная, активная.
За раскрытием маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по
высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего
обследования. Использование гистерографии облегчает и ускоряет диагностику.
При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность и
частоту, также наблюдается снижение тонуса матки.
Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от патологи­
ческого прелиминарного периода, так как коррекция этих состояний проводится с
принципиально разных позиций. Нерегулярный характер схваток и отсутствие
«структурных» изменений шейки матки являются главными отличиями патоло­
гического прелиминарного периода.

Л е ч е н и е.

При первичной слабости родовой деятельности следует начи­
нать лечение как можно раньше. Чтобы создать благоприятный фон для дей­
ствия родостимулирующих средств, роженице вводят эстрогены (эстрадиола
дипропионат, этинилэстрадиол), аскорбиновую кислоту, витамин Вг кальция
хлорид, рибоксин, фосфолипиды (эссенциале), спазмолитики (например, соче­
тание центральных и периферических н-холинолитиков - спазмолитин и ган-
глерон).
При многоводии или маловодии на фоне раскрытия шейки матки 3-4 см
вскрывают плодный пузырь. Эта манипуляция может способствовать усилению
родовой деятельности.

Дальнейшая терапия определяется конкретной акушерской ситуацией: утом­
лена или бодра роженица, в какое время суток происходят роды.
Если роженица утомлена, рожает ночью, ей предоставляется кратковремен­
ный сон (отдых). Для этой цели используют натрия оксибутират, который
вводится внутривенно из расчета 50 мг на 1 кг массы тела роженицы. Натрия
оксибутират обладает антигипоксическим действием. При выраженном боле­
вом синдроме введению натрия оксибутирата предшествует введение промедо­
ла или пипольфена в средних дозах. Обычно сон продолжается 2-3 ч. После
пробуждения нередко хорошая родовая деятельность устанавливается спон­
танно. При отсутстии самостоятельного усиления схваток проводится родости-
муляция.
Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное
время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. В современном акушер­
стве предпочтение отдается сокращающим матку средствам, вводимым внутри­
венно. Действие таких препаратов наступает быстро, а сила и частота схваток
хорошо программируются. Наибольшее распространение в акушерстве нашли ок­
ситоцин и простагландины.
Окситоцин является гормоном задней доли гипофиза. Его основным фар­
макологическим свойством является способность вызывать сильные сокраще­
ния мускулатуры матки. Для внутривенного введения 5 ЕД (1 мл) окситоцина
разводят в 500 мл изотонического раствора . Начинают с 6-
9 кап/мин, затем каждые 10 мин число капель увеличивают на 5 (но не более
40 кап/мин’). Если эффекта нет, то не следует продолжать вливание препарата
более 2 ч.
Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно использовать
трансбуккальную форму окситоцина - дезаминоокситоцин. Таблетки (25 ЕД)
каждые 30 мин вводят за щеку; при недостаточном эффекте дозу дезаминоокси-
тоцина увеличивают вдвое.
Простагландины - биогенные физиологически активные вещества, явля­
ющиеся «местными» гормонами, активно влияют на сократительную актив­
ность гладкой мускулатуры. В акушерстве нашли применение простагландины

Е 2 И р 2а-
Внутривенное введение простагландина Е2 (1 мг) и F2a (5 мг) осуществляют
капельным путем, предварительно разведя в 500 мл изотонического раствора
. Начинают введение с 6-8 кап/мин и доводят до 30 кап/мин в
зависимости от получаемого эффекта. Простагландин Е2 используют в латентную,
а простагландин F- - в активную фазу I периода родов.
Окситоцин (2,5 ЕД) можно комбинировать с простагландином F2a (2,5 мг).
Тогда их действие потенцируется, поэтому дозы снижают вдвое.
Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3-4 ч проводят
профилактику гипоксии плода, назначают спазмолитические средства и обезбо­
ливающие препараты (промедол); при длительном (более 12 ч) безводном про­
межутке добавляют антибактериальные препараты.
Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении
всего родового акта и заканчивается через 30-40 мин после рождения после­
да.
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показа­
нием для оперативного родоразрешения. У ряда рожениц кесарево сечение произво­
дят сразу, как только установлен диагноз первичной слабости родовой деятельно­
сти, без попыток консервативного лечения, которое им противопоказано. В эту

группу входят женщины с узким тазом, рубцами на матке и рубцовыми изменени­
ями на шейке матки, при наличии крупного плода, при неправильных положениях
и предлежаниях, гипоксии плода, отягощенном акушерском анамнезе и старшем
возрасте первородящей.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Эта патология встречается значительно реже, чем . Она осложняет
2% родов. При указанной патологии имеет место вторичное ослабление схва­
ток - обычно в конце периода раскрытия или в период изгнания. До проявления
данной аномалии родовая деятельность развивается в хорошем или удовлетвори­
тельном темпе.

Э т и о л о г и я.

Причины развития вторичной слабости родовой деятельно­
сти часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагопри­
ятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Кроме
того, вторичная слабость схваток может быть следствием препятствия продви­
жению плода (несоответствие размеров плода и малого таза роженицы, непра­
вильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом
тазу). плода, запоздалое вскрытие плодного пузыря, эндо­
метрит часто сопровождаются вторичной слабостью.
Вторичная слабость родовой деятельности может иметь ятрогенное проис­
хождение: беспорядочное назначение сокращающих, обезболивающих и спазмо­
литических препаратов.
Слабость родовой деятельности, проявляющуюся непродуктивными поту­
гами, некоторые акушеры выделяют в отдельный вариант родовой деятельно­
сти. Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожав-
ших, грыжи белой линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной
системы (, миастения, травмы позвоночника), ожирение - все
это может нарушать развитие потуг. Нередко слабость потуг зависит от харак­
тера предлежащей части: тазовый конец не оказывает должного давления на
нервные окончания в малом тазу. Слабость потуг может наблюдаться в случае
усталости роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры
матки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.

Вторичная слабость родовой деятельности
проявляется ослаблением силы схваток, урежением и укорочением их, удлине­
нием интервалов между схватками. Увеличивается продолжительность перио­
да раскрытия, замедляется или приостанавливается продвижение предлежащей
части. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза (более 2 ч)
может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мо­
чевых и каловых свищей. Отмечается выраженное утомление роженицы. Мо­
гут появиться симптомы присоединившегося хорионамнионита и (или) гипок­
сии плода.

Д и а г н о с т и к а.

Вторичная слабость родовой деятельности диагностирует­
ся на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения пред­
лежащей части. Динамичное наблюдение за этими параметрами с помощью на­
ружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет свое­
временно поставить правильный диагноз. Однако гистерография и кардиомони-
торный контроль дают больше объективной информации о характере схваток и

одновременно помогают обнаружить малейшие признаки неблагополучия плода,
что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.
Очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родо­
вой деятельности и клиническим несоответствием между размерами таза матери
и головки плода.

Т а к т и к а в е д е н и я р о д о в.

Тактика зависит от степени раскрытия
маточного зева, положения головки в малом тазу, состояния плода и сопутству­
ющей акушерской или соматической патологии.
Во всех ситуациях лечение вторичной слабости родовой деятельности следу­
ет начинать с энергетического обеспечения организма и профилактики гипоксии
плода (инъекции глюкозы, витаминов В1(В6, С, сигетина, препаратов кальция,
вдыхание кислорода).
Если плодный пузырь цел, то лечение начинают с его вскрытия. Возможно,
это приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не
потребуется.
Когда вторичная слабость диагностируется у утомленной роженицы в I пери­
оде родов при головке плода, прижатой или фиксированной малым сегментом
во входе в малый таз и хорошем состоянии плода, лечение начинают с предос­
тавления короткого отдыха (сна). После пробуждения начинают родостимуля-
цию внутривенным введением сокращающих матку средств.
Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой
или узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, родости­
мулирующую терапию назначают сразу. Чем выше стоит головка, тем актив­
нее должна быть стимуляция (внутривенное введение простагландина F2a и
окситоцина). Если головка стоит в узкой части полости малого таза или в
выходе из малого таза, можно ограничиться подкожными инъекциями окси­
тоцина.
Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулиру­
ющей терапии может заставить врача изменить тактику ведения родов на актив­
ную. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации производят кесарево
сечение, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, производят
перинео- или эпизиотомию. При наличии сопутствующей акушерской и экстра-
генитальной патологии кесарево сечение осуществляют сразу после установле­
ния диагноза вторичной слабости родовой деятельности, не прибегая к родости­
мулирующей терапии.